Cette thèse aborde les processus nationaux d'Evaluation des Technologies de la Santé (HTA) en Europe, en Australie et au Canada, avec comme point de référence le processus proposé par le National Institute for Health and Care Excellence (NICE) en Angleterre. Une attention particulière est portée sur la façon dont les décisions sont prises dans la gestion des soins de santé, sur quelles considérations ces décisions sont fondées, et sur la valeur des différents éléments d'évidence disponibles pour correctement évaluer les implications d'une mise en oeuvre d'un point de vue pratique. Cette thèse analyse le développement de recommandations dans la gestion des soins de santé afin de permettre l'accès aux traitements les plus efficaces d'un point de vue clinique et économique. Ces recommandations sont réalisées à partir des meilleures évidences disponibles et d'un consensus entre cliniciens, scientifiques, économistes de la santé, gestionnaires des services de soin et patients. La pertinence d'une évaluation en continu des différentes étapes de la gestion d'un problème de santé est également abordée durant cette thèse. L'objectif serait de permettre la production optimale de bénéfices de santé publique en reliant l'évaluation des différents stades d'une maladie. Ainsi, on obtiendrait une appréciation générale qui prendrait en considération que certaines recommandations de soin peuvent appeler à plus de flexibilité ou de contraintes selon les différents stades d'une maladie. Appliquée à la gestion de la dépendance à l'alcool, les abus d'alcool et conséquences attribuables, cette thèse contextualise et analyse le développement optimal d'évidences d'efficacité, d'efficience et d'économie de la santé, le choix de méthodologies appropriées et la manière d'interpréter et d'analyser leurs résultats pour la production optimale de bénéfices de santé publique / The current thesis discusses national processes of Health Technology Assessment (HTA) in Europe, Australia and Canada, with a central reference to the one proposed by the National Institute for Health and Care Excellence (NICE) in England. This is with a focus on the manner decisions about healthcare technologies are taken, based on which considerations and evidence, and with which weight the evidence elements are interlinked with regard to public health implications. The thesis analyses the development of recommendations of care to allow access to the most clinicallyand cost-effective treatments available, based on the best and most up-to-date evidence, and on the consensus from collaboration between clinicians, scientists, health economists, health service managers, as well as patients. Additionally, is discussed the value of covering all components of a disease evolution in assessing in continuum the different steps of disease management. This aims to allow the optimal generation of public health benefits in interlinking appraisals across different stages of disease for a generalist assessment of care, considering that recommendations in some aspects of care can call for more flexibility or constraints in other aspects. With an application to the management of alcohol use disorders, alcohol dependence and attributable harmful consequences, the thesis contextualizes and analyses decisions in the development of health economics and outcomes research evidence, the choice of methodology and directions taken, and their interpretation for optimal generation of public health benefits

Cette thèse étudie les facteurs d’offre et de demande associés au recours au dépistage du cancer du sein. Parmi les facteurs d’offre, j’examine comment la coexistence du dépistage organisé au côté du dépistage individuel influence le contenu de l’examen de dépistage ainsi que le recours régulier au dépistage. En plus des facteurs de demande tels les caractéristiques socioéconomiques, une attention particulière est portée à la possibilité d’expliquer le recours régulier au dépistage par les préférences face au risque et temporelles ainsi que les perceptions. À partir de régularités psychologiques identifiées dans les travaux d’économie comportementale et de psychologie, trois interventions de type nudge sont testées dans le cadre d’une expérience randomisée sur le terrain visant à augmenter le taux de dépistage dans le programme national. / This thesis explores supply and demand factors associated with the use of breast cancer screening. Among the supply factors, I examine how the coexistence of organized and opportunistic screenings influences the content of the screening exam and screening regularity. Besides the usual demand factors such as socioeconomic characteristics, a special attention is being given to the possibility of explaining screening regularly by individuals’ risk and time preferences and perceptions. Based on psychological patterns identified in the literature in behavioral economics and psychology, three nudge interventions are tested in a randomized field experiment to increase the national program uptake rate.

Les psychothérapies structurées sont des traitements des troubles de santé mentale recommandées par les guides de bonne pratique internationaux et dont l’efficacité et leur impact positif sur les coûts pour les régimes de santé ont été largement démontrés. Toutefois, actuellement en France, les psychothérapies effectuées par les professionnels de santé mentale non médecins exerçant en libéral, ne sont pas remboursées. L’évaluation financière de la prise en charge des psychothérapies a été effectuée à partir de la méthodologie du programme anglais Improving Access for Psychological Therapies 2005. Le coût de la séance a été estimé à 41€, le taux de remboursement par le régime obligatoire à 70% et 60% pour soigner les personnes de 18 à 75 ans souffrant de troubles de santé mentale courants chroniques et/ou sévères. Le coût de la prise en charge psychothérapeutique annuelle s’élèverait à 514 millions d’euros (entre 308 et 347 M€ pour le régime obligatoire), pour traiter 1,033 million de français, soit 2,3% de la population. Pour 1€ investi dans le traitement psychothérapeutique, le ratio coût-bénéfice s’élèverait, selon la symptomatologie, entre 1,14€ et 1,95€ épargnés par ce traitement. La France dispose des 14.300 professionnels nécessaires et habilités à effectuer des psychothérapies, pour traiter cette population. / Structured psychotherapies are treatments for mental health disorders that are recommended by international good practice guidelines. Their positive impact on the costs to healthcare funding bodies has been widely demonstrated. Nevertheless, in France today, psychotherapies delivered by non-medical mental health providers in private practice settings are not reimbursed to patients by health cover systems. A financial evaluation of covering the cost of psychotherapies was performed using the methodology of the British programme Improving Access for Psychological Therapies (2005). The cost of a session was estimated at 41€, the reimbursement rate by the compulsory health insurance system at 70% and 60% for the care of individuals aged 18 to 75 presenting common, chronic and/or severe mental disorders. The yearly cost for the cover of psychotherapeutic care was 514 million Euros (between 308M and 347M€ for the compulsory systems) to treat 1.033 million individuals in France, or 2.3% of the population. In terms of the cost-benefit ratio, 1€ invested in psychotherapeutic treatment could, depending on patient profile, save from 1.14€ to 1.95€. France has the 14 300 professionals qualified to deliver the psychotherapies required to treat this population.

Dans un contexte d’augmentation constante des dépenses de santé, la création et l'utilisation des technologies innovantes en chirurgie mini-invasive est de plus en plus tributaire de notre capacité à démontrer leur efficacité et évaluer leurs impacts. À ce jour, comme nous le montrons tout au long de cette thèse, la littérature en sciences économiques ne fournit pas aux décideurs et aux évaluateurs les outils adéquats pour réaliser de telles évaluations.Notre travail combine les meilleurs aspects de l'économie de la santé et de l'économie de l'innovation afin d’établir un cadre méthodologique commun pour l'évaluation des innovations chirurgicales hybrides. En utilisant l'institut de chirurgie guidée par l'image (IHU Strasbourg) comme fondation pour nos analyses, nous créons les bases pour une évaluation coût-bénéfice globale couvrant aussi bien ses activités de soin que de R\&D.L'utilisation des outils développés dans cette thèse permettra à l'IHU, ou tout autre institut chirurgical, de justifier l’intérêt de ces types d'activités en démontrant que les impacts socio-économiques d'une innovation chirurgicale peuvent, éventuellement, compenser le coût supplémentaire qu'elle génère pour le système de santé. / With constant rises in healthcare expenditures, the creation and use of innovative technologies in Minimally Invasive Surgery (MIS) is increasingly dependent on our ability to demonstrate their efficiency and evaluate their impacts. To date, as we show throughout this thesis, the economic literature has not provided decision makers and analysts with the adequate tools to perform such evaluations.Our work combines the best aspects of health economics and economics of innovation to establish a common methodological framework for the evaluation of hybrid innovations in MIS. Using the Institute of Image Guided Surgery (IHU Strasbourg) as a base for our investigations, we create the groundwork for a comprehensive cost-benefit evaluation covering the institute’s patient care and R\&D activities.The use of the tools developed in this thesis will allow the IHU, or any other surgical institute, to provide advocacy for these types of activities by demonstrating that the socio-economic impacts of a surgical innovation can possibly outweigh the additional cost it incurs to the healthcare system.

Cette thèse s’intéresse à plusieurs questions posées par l’introduction et la généralisation, en France, d’incitatifs économiques de type P4P appliqués à la médecine générale. Ces schémas incitatifs (CAPI, ROSP) ont pour objectif d’améliorer la qualité des soins, mais ils sont débattus en termes d’efficience et d’effets indésirables potentiels. Dans un premier temps, nous évaluons l’impact du CAPI sur différents indicateurs de la qualité des soins : la durée de la consultation et le dépistage des cancers. Puis, nous étudions les modalités d’une meilleure implication du médecin généraliste (MG) dans le dépistage des cancers, en appliquant la méthodologie des choix discrets. Enfin, nous analysons la relation entre motivations intrinsèques et extrinsèques des MGs français. Nous montrons que le CAPI n’a pas eu d’impact significatif sur les indicateurs de qualité considérés et que les MGs seraient sensibles à d’autres dispositifs non monétaires potentiellement moins coûteux. Enfin, nous mettons en évidence une relation de substituabilité entre motivations intrinsèques et extrinsèques. Ces résultats invitent à davantage de prudence dans la définition des incitatifs économiques en médecine générale. / This thesis addresses several issues raised by the introduction in France of economic incentives such as pay-For-Performance applied to general practice. These incentive schemes are designed to improve the quality of care, but they are discussed both in terms of effectiveness and potential side effects. Initially, we assess the impact of the CAPI scheme on various indicators of quality of care: the consultation length and cancers screening. Then, using the discrete choice experiment methodology, we reveal general practitioners (GPs) preferences for devices aimed at improving the early detection of cancers. Finally, we analyse empirically the relationship between French GPs' intrinsic and extrinsic motivations. We show that the CAPI has not had a significant impact on the selected quality indicators. In addition, GPs would be sensitive to potentially less costly nonmonetary devices. Eventually, we highlight a negative relationship between GPs' intrinsic and extrinsic motivations. Our results call for greater caution in the definition of economic incentives in general practice.

Les maladies cardiovasculaires (MCV) ont une prévalence élevée dans le monde et sont considérées comme la deuxième cause de mortalité chez la population canadienne. Les statines sont reconnues comme le traitement par excellence dans la prévention des MCV. Toutefois, les statines ne conviennent pas à tous les patients, potentiellement, en raison de la survenue d’effets secondaires et du manque d’efficacité. Avec l’avancement de la science, de nouvelles thérapies voient le jour dans le milieu cardiovasculaire. Les inhibiteurs de la proprotéine convertase subtilisine-kexine de type 9 PCSK9 (iPCSK9) constituent un traitement efficace pour réduire les évènements cardiovasculaires. Cependant, ces thérapies sont dispendieuses pour le système de santé. Cette thèse a pour but d’explorer la pharmacoéconomie des thérapies dispendieuses ayant démontrées une efficacité clinique importante dans le traitement préventif des MCV. La pharmacoéconomie est un outil d’évaluation destiné aux décideurs ayant comme objectif d’optimiser l’utilisation des ressources humaines et financières. Tout d’abord, dans un premier article, nous avons évalué l’efficacité maximale d’une thérapie hypolipémiante à partir des grilles de risque cardiovasculaires. Selon les résultats obtenus, l’efficacité maximale qu’il est raisonnable d’espérer a correspondu à une diminution du risque relatif variant entre 0,46 et 0,66. Ensuite, dans un deuxième article, nous avons estimé l’efficacité d’une thérapie dispendieuse dans un contexte différent puisque les études cliniques étaient en cours. Avec l’aide d’un modèle de Markov, la propension à payer a été fixée à deux seuils distincts, alors que le coût d’acquisition de la thérapie est demeuré fixe. Nos résultats ont estimé que pour atteindre les seuils de propension à payer de 50 000 $ et 100 000 $ par année de vie ajustée pour la qualité, l’efficacité devrait être de 0,58 et 0,78 respectivement. Finalement, l’étude randomisée contrôlée établissant l’efficacité clinique des iPCSK9 a été publiée. Nous avons donc pu évaluer le coût-utilité réel des iPCSK9 avec une nouvelle méthode de simulation, nommée Conditions et évènements discrètement intégrés. Cette étude est l’objet 2 de mon troisième article. Les résultats de cet article ont estimé que l’iPCSK9 n’est pas coût-efficace selon l’efficacité obtenue dans les études cliniques. En conclusion, suite aux résultats présentés dans cette thèse rédigée par articles, il serait envisageable d’intégrer dans le modèle pharmacoéconomique l’option d’un test génétique afin d’individualiser le traitement de chaque patient. / Cardiovascular diseases (CVD) have a high prevalence worldwide and are considered the second leading cause of death in the Canadian population. Statins are recognized to be the gold standard treatment in the prevention of CVD. However, statins are not suitable for all patients, potentially because of side effects and lack of efficacy. With the advancement of science, new therapies are emerging in the cardiovascular field. Inhibitors of proprotein convertase subtilisin-kexin type 9 (iPCSK9) have been shown to be effective in reducing cardiovascular events. However, these therapies are expensive. This article-based thesis aims to explore the pharmacoeconomics of expensive therapies that have demonstrated significant clinical efficacy in the preventive treatment of CVD. Pharmacoeconomics is an evaluation tool for decision-makers with the objective of optimizing the use of human and financial resources. In the first publication, we evaluated the maximum effectiveness of lipid-lowering therapy from cardiovascular risk grids. According to our results, this maximum expected benefit fluctuates between 0.46 and 0.66. In the second publication, we estimated the effectiveness of an expensive therapy. At the time of our second publication, the results of the randomized controlled trial evaluating the clinical efficacy of iPCSK9 had not been published yet. Therefore, we used a Markov model to estimate the necessary clinical efficacy of PCSK9 inhibitors to reach two arbitrarily selected willingness-to-pay (WTP) thresholds. Our results showed that an efficacy of 0.58 and 0.78 were necessary to reach WTP thresholds of $50,000 and $100,000 per quality-adjusted life years respectively. Once the clinical efficacy of iPCSK9 was published, we evaluated their cost-utility. This was the object of our third article and a new simulation method named Discretely Integrated Condition was used. Our results suggested that at the current price, the PCSK9 inhibitors were not cost-effective. Following the results presented in this article-based thesis, it would be of interest to integrate the option of a hypothetical genetic test into the pharmacoeconomic model. This genetic test would be able to identify good responders in order to optimize the treatment of each individual patient.

OBJECTIF : L’hypertension est une maladie chronique pour laquelle seulement 68 % des patients étaient contrôlés en 2013. Les pharmaciens de la province de Québec ont récemment obtenu l’autorité législative pour ajuster la dose des antihypertenseurs lorsqu’une cible thérapeutique est entendue avec le médecin. Cette étude économique vise à estimer le ratio coût- utilité incrémental (RCUI) de ce nouveau modèle de soin au Québec. MÉTHODE : Un modèle de Markov a été développé pour extrapoler l’impact de cette pratique pharmaceutique sur les accidents vasculaires cérébraux (AVC), sur les infarctus du myocarde aigus et sur la mortalité. Les équations du modèle de risque de Framingham ont été utilisées pour estimer l’impact du contrôle de la pression artérielle sur la survenue d’AVC et d’infarctus. L’efficacité de l’intervention a été estimée à partir des résultats de l’essai clinique RxAction, conduit en Alberta. L’efficacité de l’intervention pharmaceutique est exprimée via la proportion de patients contrôlés. La perspective du payeur public a été utilisée et seulement les coûts directs des soins de santé ont été intégrés. L’issue principale observée par le modèle est le gain en années de vie ajustées par la qualité (AVAQ). Les AVAQ et les coûts ont été actualisés à un taux annuel de 1,5 %. Le modèle a simulé une cohorte de 1000 patients âgés de 65 ans, sur un horizon temporel de 20 ans en utilisant des cycles d’un an. RÉSULTATS: Le modèle a généré 0,051 AVAQs de plus par patient dans le groupe d’intervention pour une dépense supplémentaire de 268 $ par patient. Le RCUI est de 5 223 $/AVAQ gagnée. Si le seuil de volonté à payer du tiers public se tient à 50 000 $/AVAQ, cette intervention serait dite coût-efficace. Les résultats de cette simulation étaient surtout sensibles à l’efficacité de l’intervention pharmaceutique ainsi qu’à l’utilité attribuée à l’hypertension. CONCLUSION: Permettre aux pharmaciens d’ajuster la dose des traitements antihypertenseurs à l’intérieur du modèle de rémunération actuel apparaît coût-efficace. L’obtention de données d’efficacité issue d’une étude clinique conduite au Québec nous permettrait d’augmenter la validité externe de cette modélisation économique. / OBJECTIVE: Hypertension is a chronic disease for which only 68% of treated patients were controlled in Canada in 2013. Pharmacists in the province of Québec recently received legislative authority to adjust the dosage of antihypertensive drugs if there is an agreement with the prescriber of the therapeutic target. This research aims to estimate the incremental cost- utility ratio (ICUR) of this new model of care in Québec. METHODS: A Markov model was developed to extrapolate the impact of this pharmacy practice on strokes, myocardial infarctions and mortality. Framingham Risk Equations were used to derive the impact of blood pressure control on strokes and myocardial infarctions. The efficacy of the intervention was derived from the RxAction clinical trial, conducted in Alberta. Efficacy was expressed as the proportion of patients with controlled blood pressure. The model used the payer perspective and direct costs only. The main clinical outcome was expressed as the number of quality-adjusted life years (QALYs) gained. Both QALYS and costs were discounted at a 1.5% annual rate. A cohort of 1000 patients entered the model at 65 years old. The model used a 20 years time horizon, with a 1-year cycle length. RESULTS: The model yielded 0.051 QALYs per patient in the intervention group for an incremental expense of $268 per patient. The ICUR was 5,223 $/QALY. At a willingness-to- pay threshold of $50,000/QALY, the intervention is cost-effective. The results were sensitive to the comparative efficacy of the pharmacist intervention against usual care and to the utility of hypertension. CONCLUSION: Providing pharmacists the ability to adjust the dosage of antihypertensive drugs within the actual fee-for-service rational appears to be cost-effective. Obtaining data on the efficacy of this pharmacy practice from a trial conducted in Québec would provide better data to inform this economic evaluation.

L'objectif principal de ce travail est d’étudier en profondeur certaines techniques biostatistiques avancées en recherche évaluative en chirurgie cardiaque adulte. Les études ont été conçues pour intégrer les concepts d'analyse de survie, analyse de régression avec “propensity score”, et analyse de coûts. Le premier manuscrit évalue la survie après la réparation chirurgicale de la dissection aigüe de l’aorte ascendante. Les analyses statistiques utilisées comprennent : analyses de survie avec régression paramétrique des phases de risque et d'autres méthodes paramétriques (exponentielle, Weibull), semi-paramétriques (Cox) ou non-paramétriques (Kaplan-Meier) ; survie comparée à une cohorte appariée pour l’âge, le sexe et la race utilisant des tables de statistiques de survie gouvernementales ; modèles de régression avec “bootstrapping” et “multinomial logit model”. L'étude a démontrée que la survie s'est améliorée sur 25 ans en lien avec des changements dans les techniques chirurgicales et d’imagerie diagnostique. Le second manuscrit est axé sur les résultats des pontages coronariens isolés chez des patients ayant des antécédents d'intervention coronarienne percutanée. Les analyses statistiques utilisées comprennent : modèles de régression avec “propensity score” ; algorithme complexe d'appariement (1:3) ; analyses statistiques appropriées pour les groupes appariés (différences standardisées, “generalized estimating equations”, modèle de Cox stratifié). L'étude a démontrée que l’intervention coronarienne percutanée subie 14 jours ou plus avant la chirurgie de pontages coronariens n'est pas associée à des résultats négatifs à court ou long terme. Le troisième manuscrit évalue les conséquences financières et les changements démographiques survenant pour un centre hospitalier universitaire suite à la mise en place d'un programme de chirurgie cardiaque satellite. Les analyses statistiques utilisées comprennent : modèles de régression multivariée “two-way” ANOVA (logistique, linéaire ou ordinale) ; “propensity score” ; analyses de coûts avec modèles paramétriques Log-Normal. Des modèles d’analyse de « survie » ont également été explorés, utilisant les «coûts» au lieu du « temps » comme variable dépendante, et ont menés à des conclusions similaires. L'étude a démontrée que, après la mise en place du programme satellite, moins de patients de faible complexité étaient référés de la région du programme satellite au centre hospitalier universitaire, avec une augmentation de la charge de travail infirmier et des coûts. / The main objective of this work is to study in depth advanced biostatistical techniques in adult cardiac surgery outcome research. The studies were designed to incorporate the concepts of survival analysis, regression analysis with propensity score, and cost analysis. The first manuscript assessed survival, and cardiovascular specific mortality, following surgical repair of acute ascending aortic dissection. The statistical analyses included survival analyses with multiphase parametric hazard regression and other parametric (exponential, Weibull), semi-parametric (Cox) or non-parametric models (Kaplan Meier), comparison with the survival of a matched cohort for age, gender and race using State lifetables, and modelization with bootstrapping and multinomial logit models. The study showed that the early and late survival following surgical repair has improved progressively over 25 years in association with noticeable changes in surgical techniques and preoperative diagnostic testing. The second manuscript focused on outcomes following isolated coronary artery bypass grafting in patients with a history of percutaneous coronary intervention. The statistical analyses included multivariable regression models with propensity score, complex matching algorithm (1:3) and appropriate statistical analyses for matched groups (standardized differences, generalized estimating equations, and survival analyses with stratified proportional hazards models). The study showed that remote prior percutaneous coronary intervention more than 14 days before coronary artery bypass grafting surgery was not associated with adverse outcomes at short or long-term follow-up. The third manuscript evaluated the financial consequences and the changes in case mix that occurred at an academic medical center subsequent to the implementation of a satellite cardiac surgery program. The statistical analyses included two-way ANOVA multivariable regression models (logistic, linear or ordinal), propensity score, and cost analyses using Log-Normal parametric models. “Survival” analyses models were also explored, using “cost” instead of “time” as the outcome of interest, and led to similar conclusions. The study showed that, after implementation of the satellite cardiac surgery program, fewer patients of lower complexity came to the academic medical center from the satellite program area, with a significant increase in nursing workload and costs.

L'objectif principal de ce travail est d’étudier en profondeur certaines techniques biostatistiques avancées en recherche évaluative en chirurgie cardiaque adulte. Les études ont été conçues pour intégrer les concepts d'analyse de survie, analyse de régression avec “propensity score”, et analyse de coûts. Le premier manuscrit évalue la survie après la réparation chirurgicale de la dissection aigüe de l’aorte ascendante. Les analyses statistiques utilisées comprennent : analyses de survie avec régression paramétrique des phases de risque et d'autres méthodes paramétriques (exponentielle, Weibull), semi-paramétriques (Cox) ou non-paramétriques (Kaplan-Meier) ; survie comparée à une cohorte appariée pour l’âge, le sexe et la race utilisant des tables de statistiques de survie gouvernementales ; modèles de régression avec “bootstrapping” et “multinomial logit model”. L'étude a démontrée que la survie s'est améliorée sur 25 ans en lien avec des changements dans les techniques chirurgicales et d’imagerie diagnostique. Le second manuscrit est axé sur les résultats des pontages coronariens isolés chez des patients ayant des antécédents d'intervention coronarienne percutanée. Les analyses statistiques utilisées comprennent : modèles de régression avec “propensity score” ; algorithme complexe d'appariement (1:3) ; analyses statistiques appropriées pour les groupes appariés (différences standardisées, “generalized estimating equations”, modèle de Cox stratifié). L'étude a démontrée que l’intervention coronarienne percutanée subie 14 jours ou plus avant la chirurgie de pontages coronariens n'est pas associée à des résultats négatifs à court ou long terme. Le troisième manuscrit évalue les conséquences financières et les changements démographiques survenant pour un centre hospitalier universitaire suite à la mise en place d'un programme de chirurgie cardiaque satellite. Les analyses statistiques utilisées comprennent : modèles de régression multivariée “two-way” ANOVA (logistique, linéaire ou ordinale) ; “propensity score” ; analyses de coûts avec modèles paramétriques Log-Normal. Des modèles d’analyse de « survie » ont également été explorés, utilisant les «coûts» au lieu du « temps » comme variable dépendante, et ont menés à des conclusions similaires. L'étude a démontrée que, après la mise en place du programme satellite, moins de patients de faible complexité étaient référés de la région du programme satellite au centre hospitalier universitaire, avec une augmentation de la charge de travail infirmier et des coûts. / The main objective of this work is to study in depth advanced biostatistical techniques in adult cardiac surgery outcome research. The studies were designed to incorporate the concepts of survival analysis, regression analysis with propensity score, and cost analysis. The first manuscript assessed survival, and cardiovascular specific mortality, following surgical repair of acute ascending aortic dissection. The statistical analyses included survival analyses with multiphase parametric hazard regression and other parametric (exponential, Weibull), semi-parametric (Cox) or non-parametric models (Kaplan Meier), comparison with the survival of a matched cohort for age, gender and race using State lifetables, and modelization with bootstrapping and multinomial logit models. The study showed that the early and late survival following surgical repair has improved progressively over 25 years in association with noticeable changes in surgical techniques and preoperative diagnostic testing. The second manuscript focused on outcomes following isolated coronary artery bypass grafting in patients with a history of percutaneous coronary intervention. The statistical analyses included multivariable regression models with propensity score, complex matching algorithm (1:3) and appropriate statistical analyses for matched groups (standardized differences, generalized estimating equations, and survival analyses with stratified proportional hazards models). The study showed that remote prior percutaneous coronary intervention more than 14 days before coronary artery bypass grafting surgery was not associated with adverse outcomes at short or long-term follow-up. The third manuscript evaluated the financial consequences and the changes in case mix that occurred at an academic medical center subsequent to the implementation of a satellite cardiac surgery program. The statistical analyses included two-way ANOVA multivariable regression models (logistic, linear or ordinal), propensity score, and cost analyses using Log-Normal parametric models. “Survival” analyses models were also explored, using “cost” instead of “time” as the outcome of interest, and led to similar conclusions. The study showed that, after implementation of the satellite cardiac surgery program, fewer patients of lower complexity came to the academic medical center from the satellite program area, with a significant increase in nursing workload and costs.

Résumé Le taux de mortalité infantile est un indicateur de santé des populations et de l'efficacité des systèmes de santé. Il est également capable d'estimer l'ampleur des inégalités sociales et en matière de santé entre populations. Au cours des 30 dernières années, le Brésil a enregistré des réductions significatives des taux de mortalité infantile. Entre 1990 et 2017, le taux de mortalité des moins de cinq ans est passé de 53,7 décès pour mille naissances vivantes à 15,6. Une réduction de 71% sur la période. La moyenne nationale de réduction était de 6% par an dans les années 90, passant à 4,8% dans les années 2000 et à 3,2% par an entre 2011 et 2015. De nombreux facteurs ont été signalés comme la cause de ces améliorations. Malgré la mise en œuvre de politiques sociales et de santé qui ont eu un impact positif sur la santé des populations brésiliennes au cours des dernières décennies, depuis 2009 le pays a connu une lente diminution de la baisse de la mortalité infantile qui est restée à des niveaux élevés, enregistrant de grandes disparités régionales. Après une crise économique qui a évolué vers une période troublée de crise politique, le pays a enregistré en 2016 une augmentation de la mortalité infantile chez les moins d'un an et de cinq ans, qui est passé de 12,43 à 12,72 décès pour mille naissances vivantes et de 14,28 décès à 14,89 décès pour mille naissances vivantes, respectivement. Ces éléments attirent l'attention sur l'impact possible des déterminants sociaux de la santé sur les taux de mortalité infantile au Brésil après la mise en œuvre de ces politiques sociales et de santé. Cette anomalie observée dans la tendance de la mortalité infantile, combinée aux disparités régionales et à une lente diminution de la baisse des taux de mortalité infantile est préoccupante. Elle soulève des questions sur l'impact de ces politiques sociales et de santé, sur la capacité du pays à maintenir une réduction du taux de mortalité infantile à long terme, et sa capacité à rejoindre les taux des pays développés, ainsi quels sont les déterminants de la mortalité infantile au Brésil après la mise en œuvre de ces politiques publiques? L'objectif premier de cette thèse était d'identifier les déterminants de la mortalité infantile au Brésil après la mise en œuvre du programme Stratégie Santé Famille et du Programme Bolsa Família afin de formuler des hypothèses plausibles, relatives au ralentissement du taux de mortalité chez les moins d’un an et de cinq ans, aux disparités régionales et à l’anomalie observée dans la tendance à la baisse du taux de mortalité infantile au Brésil. Pour atteindre cet objectif, nous avons effectué trois études: 1) un examen de la portée qui visait à identifier et à résumer les déterminants de la mortalité infantile au Brésil sous l'influence de ces programmes, en vue de formuler des hypothèses relativement à l’évolution récente des taux de mortalité infantile au Brésil et d’identifier les lacunes, en termes de recherche, concernant les déterminants de la mortalité infantile dans le pays; 2) une analyse descriptive rétrospective, dans une optique de santé publique et des inégalités en matière de santé, en adoptant le cadre analytique proposé par la Commission de l'OMS sur les déterminants sociaux de la santé, en utilisant les données du taux de mortalité chez les enfants de moins d'un an et des possibles déterminants de la mortalité infantile au Brésil selon les conclusions de notre examen de la portée (article 1); 3) une proposition de méthodologie pour faire face aux défis liés au développement d'un modèle de données de panel en utilisant des données agrégées des 26 états brésiliens et des différentes sous-régions, selon le « Conceptual Model of Health Capability » , afin d'inférer des associations possibles entre nos variables indépendantes et les taux de mortalité infantile au Brésil et pour vérifier l'hypothèse soulevée dans l'examen de cadrage sur les récents changements des indicateurs de mortalité infantile du pays. Les résultats globaux de ces études ont démontré qu'à la lumière du « Conceptual Model of Health Capability » et des déterminants sociaux de la santé, les disparités régionales liées aux inégalités, notamment aux niveaux du revenu, de l'éducation, de l'emploi, du taux de fécondité, de l'accès et de la qualité des services de santé, expliquent les inégalités en termes de taux de mortalité infantile, en particulier dans les macro-régions du nord et du nord-est du pays, ce qui freine probablement la baisse du taux de mortalité infantile. Ces inégalités expliqueraient à la fois la lenteur de la réduction du taux de mortalité infantile et sa tendance à demeurer à des niveaux relativement élevés. Les résultats ont également montré que les variations de ces facteurs, pour des raisons liées à la crise économique et politique, ont probablement perturbé la tendance à la baisse des taux de mortalité infantile. À cet égard, les résultats suggèrent qu'une forte réduction du taux d'emploi, observée entre 2014 et 2015 entre autres facteurs, pourrait avoir eu un impact différé sur le TMI en 2016. Les résultats ont également permis d’établir une association entre l'emploi et différents indicateurs de mortalité infantile, le taux d'emploi pouvant avoir un impact sur la mortalité infantile jusqu'à trois ans. Enfin, les études ont démontré qu'il existe un seuil de revenu des ménages, qui agit comme facteur de protection contre la mortalité infantile, en dessous duquel plus la proportion de ménages est élevée, plus le risque d'augmentation de la mortalité infantile est élevé. / Abstract The infant mortality rate is an indicator of population health and the effectiveness of health systems that is also capable of estimating the extent of social and health inequalities between populations. Over the last 30 years, Brazil has recorded significant reductions in child mortality rates. Between 1990 and 2017, the under-five mortality rate dropped from 53.7 to 15.6 deaths per thousand live births, a 71% reduction over the period. The national reduction average was 6% per year in the 1990s, decreasing to 4.8% in the 2000s and to 3.2% per year between 2011 and 2015, and many factors have been reported as the cause of these improvements. Even after the implementation of health and social policies that positively affected the health of the populations in Brazil in the last decades, since 2009 the country has experienced a slow decrease in the decline in infant mortality that remained at high levels, registering great regional disparities. After an economic crisis that evolved into a troubled period of political crisis, in 2016 the country recorded increases in under-one-year infant mortality and under-five-year infant mortality rates, that raised from 12.43 deaths to 12.72 deaths per thousand live births and from 14.28 deaths to 14.89 deaths per thousand live births, respectively. These facts call attention to the possible impact of social determinants of health on infant mortality rates in Brazil after the implementation of these health and social policies. This anomaly in the trend of child mortality, particularly when combined with regional disparities and a slow decrease in the decline in infant mortality rates is of great concern and raise questions about what is the extent of these health and social policies on the country’s ability to maintain a longer-term decline in the infant mortality rate, is it capable of placing this rate at the level of developed countries and what are the determinants of infant mortality in Brazil after the implementation of these public policies. The overarching goal of this thesis was to identify the determinants of infant mortality in Brazil after the implementation of the Family Health Strategy and the Bolsa Família programs in order to raise plausible hypotheses for the slowdown, the regional disparities, and the anomaly observed in the trend of declines in the infant mortality rate in Brazil. To attain this objective, we conducted three research papers: 1. a scoping review that aimed at identifying and summarizing the determinants of infant mortality in Brazil under the influence of Family Health Strategy and Bolsa Família programs, with a view of raising hypothesis for the recent changes in the infant mortality rates in Brazil and identifying gaps in terms of research concerning the determinants of infant mortality in the country, 2. a descriptive retrospective analysis according to the perspective of Public Health and health inequalities by adopting the analytical framework proposed by the World Health Organization’s Commission on Social Determinants of Health, using data from under-one-year old infant mortality rate and from possible determinants of infant mortality in Brazil according to the findings of our scoping review (article 1), and 3. a methodological proposal in order to overcome the challenges to developing a panel data model using aggregated data from the 26 Brazilian states and different subregions according to the Conceptual Model of Health Capability, with a view of inferring possible associations between our independent variables and infant mortality rates in Brazil, aiming at reviewing the hypothesis raised in the scoping review about the recent changes in the country's infant mortality indicators. The global results of these studies demonstrated that in the light of the Conceptual Model of Health Capability and the social determinants of health, regional disparities related to inequalities in factors such as income, education, employment, fertility rate, access, and quality of health services, account for inequalities in infant mortality rates, especially in the north and Northeast macro-regions of the country, which likely hamper further reductions of infant mortality. Those inequalities would explain both the slowdown in the reduction and the tendency of the infant mortality rate to remain at relatively high levels. Results also demonstrated that variations in those factors for reasons relating to the economic and political crisis, likely have interrupted the secular trend of declining infant mortality rates. In this regard, results suggest that a sharp reduction in employment rate observed between 2014 and 2015, among other factors, may have had a delayed impact on infant mortality rates in 2016. The results also identified an association between employment and different infant mortality indicators, with employment rate possibly impacting child mortality up to three years. Finally, the studies have shown that a household income threshold acts as a protective factor against child mortality, the bigger the proportion of households below this income bracket, the greater the risk of an increase in child mortality.