À l’heure du plein exercice d’une médecine à la logique technoscientifique, fondée sur les preuves et le factuel, appelée aussi Evidence Based Medicine, reposant sur les principes scientifiques de quantification, de visualisation et d’universalité de la biomédecine ; à l’heure d’une santé désormais définie par la statistique, de la souffrance humaine étalonnée sur le modèle du simple fonctionnement cérébral, l’homme postmoderne se trouve pris dans une hyper-médicalisation de l’existence. Ce présent travail de thèse souhaite rendre compte d’une réalité clinique du soin en milieu gérontologique. La logique de rentabilité obsédante, l’évaluation chiffrée systématisée, leur alliance avec la pulsion de mort et les dérives qui en résultent, tant dans leurs discours que dans leurs mises en actes, ainsi que le défi éthique lancé à la société qu’elles représentent devront être analysées. La seule valeur marchande que le patient peut représenter dans la recherche de rendement et de bénéfice nous pousse à interroger directement le devenir de la subjectivité et à poser inévitablement les questions relatives à l’ontologie, à l’anthropologie d’un sujet vivant la postmodernité et réduit, en tant que patient, à incarner ce qu’Hannah Arendt a nommé l’« Œuvre ». Car en effet : cette postmodernité dont nous sommes contemporains, via le progrès scientifique rejette purement et simplement le manque structural fondateur de tout sujet, pour viser une certaine artificialisation de l’être. Il s’agit alors de démontrer que la psychanalyse peut encore, de par sa méthode et son herméneutique, répondre aux exigences éthiques actuelles. Dès lors, s’engager dans une écoute des signifiants que le malade adresse équivaut à garantir, dans un tel contexte, ce que Michel Foucault appelait « un processus de re-subjectivation » et occasionne la réintroduction d’une « errance éthique minimale » désormais indispensable afin d’éviter toute clôture définitive du sujet malade. In fine accepter de considérer qu’un autre discours subjectif subsiste, même paré des traits de l’erreur a priori, et qu’il ne constitue pas un « néant de savoir au vrai » mais un savoir intuitif cherchant à se constituer du côté du sujet malade selon sa propre logique, atteste que cette éthique psychanalytique est de nature pleinement anthropologique. / When medicine based on a techno-scientific logic is widely practised based upon proofs and facts, this ‘Evidence Based Medicine’ is supported by the scientific principles of quantification, presentation and the universalism of biomedicine. When health is defined by statistics, when human suffering is measured on a simple model of brain function, the postmodern citizen is taken over by a hyper-medicalisation of existence. This thesis seeks to account for a healthcare actuality in geriatric medicine. The obsessive logic of value for money, systematic statistical evaluation and their alliance with the death drive and its consequences in discourse and action, as well as the ethical challenge they pose to the society that they represent require analysis. The sole market value the patient represents in research for return and advantage requires us to examine the issue of the future of subjectivity directly and inevitably to ask questions about the ontology, and anthropology of the living postmodern subject reduced, as a patient to an incarnation of what Hannah Arendt termed ‘work’. Indeed, our contemporary postmodernity, through scientific process rejects purely and simply the fundamental structural lack of each subject, creating a certain artificiality of being. The task then, is to demonstrate that psychoanalysis through its methods and hermeneutics can still respond to contemporary ethical demands. Consequently focusing on listening to the signifiers the patient evokes works to safeguard, in this context, what Michel Foucault termed ‘a re-subjectivation proces’ and offers the opportunity to reintroduce the ‘minimal ethical errance’ currently indispensable in avoiding definitive closure of the ill subject. Finally, we accept the consideration that an alternative subjective discourse remains, even dressed up in errors, and that it does not constitute a ‘negation of truth knowledge’ but an intuitive knowledge created by the ill subject according to their own logic, attesting that these psychoanalytical ethics are clearly anthropological in nature.

Le paiement à la performance (P4P) appliqué aux soins ambulatoires a vu le jour dans les années 2000 dans les pays anglo-saxons et a connu un fort développement ces dix dernières années. Il a été introduit en France sous forme optionnelle au travers des Contrats d’Amélioration des Pratiques Individuelles (CAPI) en 2009, puis généralisé en 2012 avec la Rémunération sur Objectifs de Santé Publique (ROSP). Son principe consiste à allouer un surcroît de rémunération aux médecins en échange d’une meilleure qualité de leur pratique, celle-ci étant mesurée à partir d’une batterie d’indicateurs. Les principes de justice et de bienfaisance qui pourraient se voir renforcés dans ce cadre, semblent mis en tension avec le principe d’autonomie, le P4P pouvant être considéré comme un outil supplémentaire visant à normaliser les pratiques médicales tout en renforçant l’exclusion de toute singularité. Nous avons d’abord interrogé les médecins généralistes sur la notion de norme médicale. Ils ont semblé s'accommoder du concept sans exprimer le besoin de le préciser. Ils avaient le sentiment qu'une normalisation stricte de leur pratique était impossible. Les considérations éthiques, élevées en pare-feu, ont structuré leurs déclarations. Nous avons ensuite analysé la nature des freins à la signature du CAPI auprès d’un panel de plus de 1 000 médecins généralistes. Nous avons identifié deux profils de médecins : ceux percevant les risques éthiques comme étant globalement faibles et acceptant de signer (31,7%) et ceux les percevant forts, refusant de signer (68,3%). L’absence d’information des patients concernant l’adhésion de leur médecin au CAPI était le principal risque perçu par les non-signataires. Puis, nous avons étudié l’impact du P4P sur une variable associée à la qualité des soins : la durée de consultation. Notre principal résultat était que le CAPI n’a pas eu un impact significatif sur la durée de consultation. Enfin, nous avons interrogé directement des patients. Leur avis était très partagé, d’aucuns considérant que l’attribution d’une prime pourrait améliorer certaines pratiques comme la prévention et le dépistage, d’autres étant fondamentalement hostiles à ce principe qu’ils estimaient aller à l’encontre des valeurs du soin. / Pay for performance (P4P) applied to outpatient care has emerged in the 2000s and has experienced strong growth over the past decade. It was introduced in France under optional form through the Improvement of Individual Contracts Practice (CAPI) in 2009 and was generalized in 2012 with the Compensation on Public Health Objectives (ROSP). Its principle is to allocate additional compensation to doctors in exchange for a better quality of their practice, the latter being measured from a set of indicators. The principles of justice and beneficence that could be strengthened in this context seem in tension with the principle of autonomy. P4P can be regarded as an additional tool to standardize medical practices while reinforcing the exclusion of any singularity. We first asked general practitioners on the notion of medical standard. They appeared to live with the concept without expressing the need to clarify it. They felt that a strict standardization of their practice was impossible. The ethical considerations have structured their statements. We then analyzed the nature of the obstacles to the signature of CAPI from a panel of over 1,000 general practitioners. We identified two profiles of doctors: those feeling ethical risks as generally low and agreeing to sign (31.7%) and those perceiving them strong, refusing to sign (68.3%). The lack of patient information concerning the adherence of their doctor to a P4P contract was the main risk perceived by the non-signatories. Then, we investigated the impact of P4P on a variable associated with the quality of care: the consultation length. Our main result was that the CAPI has not had a significant impact on the consultation length. Finally, we interviewed patients directly. Their opinion was very divided, some thought the allocation of a bonus could improve certain practices such as prevention and screening, others being fundamentally hostile to this principle they considered going against the values care.

Introduction. Bien que rappelé dans la loi de Santé Publique de 2004, la prise en charge des déterminants de santé liés au vieillissement est insuffisamment prise en compte dans la démarche de soins primaires par les médecins généralistes (MG). Objectifs En comprendre les raisons et révéler les tensions éthiques qui en découlent. Quelles pistes pour améliorer cette prise en charge ? Méthodologie Phase 1 : Entretiens semi-directifs auprès de MG. Phase 2 : Analyse des comptes rendus d'hospitalisations. Phase 3 : Analyse d'une méthode de coordination ville-hôpital. Résultats Les MG reconnaissent faire de la prévention cardiovasculaire essentiellement. Pour les autres déterminants, ils sont favorables à un transfert de compétence dont le champ reste à définir, mais ils souhaitent rester au centre de la prise en charge préventive. Les services hospitaliers abordent peu la prévention du vieillissement et ne prennent le relai que sur ce qui relève de leur spécialité. Les raisons sont multiples dont notamment le mode de financement et une approche médicale par pathologie. Conclusion La médecine intégrée devrait permettre une prise en charge de ces déterminants au prix d'un changement de paradigme concernant l'organisation des soins allant au-delà d'une meilleure coordination interprofessionnelle et ville-hôpital. / Introduction Although it is recalled in the 2004 public health law, taking care of health determinants linked to ageing is inadequately taken into account in the primary care procedure by general practionners (GP) Objectives To understand the reasons and reveal the ethical tensions linked to this. How can we take care of this better? Methodology Phase 1: semi-directive interviews with GPs. Phase 2: analysis of hospital reports. Phase 3: Analysis of a hospital-GP coordination method. Results GPs acknowledge doing mainly cardiovascular prevention. For the other determinants, they are favourable to an area of competence transfer, but they want to remain central in the preventive action. Hospital wards do not deal much with ageing prevention and only deal with what is linked to their speciality. There are many reasons for this of which funding and a medical approach per pathology. Conclusion Integrated medecine should enable to take care of these determinants. The care organisation model will have to change with a better hopital -GP coordination.

Le déploiement continu des technologies et systèmes d'information (TSI) et leur application croissante dans la plupart des activités humaines ont engendré à la fois l'émergence de nombreuses problématiques, et le renouvellement de diverses interrogations d'ordre moral relatives aux différents usages de ces outils. Cette recherche s'inscrit dans ce cadre général d'analyse de l'éthique des TSI, et s'applique au contexte particulier de l'industrie du livre qui connaît actuellement une profonde transformation, étroitement liée au développement de la technologie du livre numérique. Les résultats de cette recherche montrent dans un premier temps, l'étendue et les divers aspects de l'éthique individuelle des utilisateurs dans le cadre général, et le positionnement moral des organisations vis-à-vis de l'usage des TSI. Dans un second temps, ils révèlent les changements sociotechniques apportés par le livre numérique dans l'industrie du livre et leurs perceptions éthiques de la part des différents acteurs de la chaîne du livre. En dernier lieu, l'étude présente un modèle théorique pour appréhender les facteurs explicatifs de l'usage éthique versus non éthique du livre numérique. / The development of information technologies (IT), and their increasing application in most of human activities have led at the same time to the emergence of many issues, and the renewal of various moral questions relating to the IT usage. This research is incorporated within this general framework of analysis of IT ethics, and is applied to the specific context of the book industry, which is currently experiencing a profound transformation due to the development of the eBook technology. The findings of this research show at first, the extent and the diverse aspects of users' individual ethics, and the moral positioning of organizations towards IT usage. Secondly, results reveal the socio-technical changes brought by eBook in the book industry and their ethical perceptions from the book chain actors. Finally, the study presents a theoretical model for understanding the explanatory factors of ethical versus unethical usage of eBook.

Thèse numérisée par la Direction des bibliothèques de l'Université de Montréal.

La présente étude se veut un examen de l’interprétation de la phronesis chez deux grands penseurs allemands du vingtième siècle, soit Martin Heidegger et Hans-Georg Gadamer. La motivation de ce projet découle d’un intérêt marqué pour l’étude de modèles alternatifs à la pensée technoscientifique de la connaissance. Considérant que Heidegger et Gadamer ont entrepris une importante réappropriation de la phronesis, nous avons jugé intéressant d’analyser leur pensée sous cet angle. Notre but est de mettre en relief les raisons qui ont poussé Heidegger et Gadamer à se tourner vers le concept de la phronesis et par la suite de tirer au clair les implications de cette réappropriation du concept aristotélicien au sein de leurs philosophies respectives. Cette étude est divisée en deux chapitres, traitant de la réappropriation de la phronesis chez Heidegger et Gadamer respectivement. Le premier chapitre porte sur l’interprétation heideggérienne de la phronesis en portant une attention particulière sur les cours maintenant publiés du plus jeune Heidegger. Dans le deuxième chapitre, nous traitons également de la réappropriation de la phronesis, mais cette fois, chez Gadamer afin de mettre en relief l’intérêt que présente la phronesis aristotélicienne pour l’herméneutique, mais aussi pour l’éthique de Gadamer. La dernière partie de ce chapitre propose une analyse comparative entre l’interprétation heideggérienne et gadamérienne de la phronesis. Notre étude veut montrer que Gadamer a suivi de près l’interprétation heideggérienne du concept aristotélicien de la phronesis, mais qu’il a aussi su s’en distinguer dans sa quête d’une conception plus authentique des sciences humaines, de l’herméneutique et de l’éthique. / The present study aims at examining the interpretation of phronesis conducted by two central figures in twentieth-century German philosophy, namely Martin Heidegger and his student Hans-Georg Gadamer. The impetus for the following project comes from a general interest in the study of the alternatives to the technoscientific model of knowledge. Seeing as both philosophers took up the concept of phronesis, we deemed it as an interesting point of departure for an analysis of both their philosophies. In effect, we want to put into relief the reasons that motivated both thinkers to turn to the concept of phronesis and thereafter clarify the ramifications of their reappropriation of this Aristotelean concept in the development of their thought. The present study is divided in two chapters, each of which addresses the reappropriation of phronesis. The first chapter is an in-depth examination of the use of phronesis by Martin Heidegger, specifically with respect to his earlier lectures. The second chapter is also an examination of Gadamer’s reappropriation of phronesis in connection to both his conception of hermeneutics and ethics. The last section of this project is devoted to a comparative analysis between Heidegger and Gadamer’s reappropriation of phronesis. Our study reveals that Gadamer followed closely the lead of his teacher, while at the same time making the concept of phronesis his own by integrating it in his quest for a more genuine conception of the Geisteswissenschaften, and in his substantial development of hermeneutics.

À partir de la chute physique d'un patient, qui survient dans un service hospitalier, nous nous interrogeons sur les actions soignantes, qui vampirisées par la prévention, et par les soins codifiés, techniques, mettent ce moment entre parenthèse. Et pourtant, il nous semble que ce moment condense à lui seul l'existence. L'asymétrie ici est criante entre le soignant debout et le patient au sol ; autour de cet incident, qu'est la chute, le soin peut prendre tout son sens. Cette situation serait comme une mi-parabole de la relation soignant - soigné. Nous souhaitons aborder la chute, le vécu du patient, celui du soignant, de la position administrative, et ce qu’elle peut susciter dans un service. Le lien entre les soins infirmiers et la chute physique est ici bien concret, mais nous servira de tremplin pour élargir sur une autre Chute. Notre cheminement est de partir d’une situation concrète, et de faire focus sur certains aspects : le silence soudain lorsque les soignants entendent le bruit de la chute, sans réellement savoir que c’est d’une chute dont il s’agit, le temps passé au sol et dans la solitude, et peut-être la crainte du patient, les efforts physiques et du patient et du soignant pour la mise au lit, la gêne, la honte souvent de celui qui est tombé… en rythmant ce travail avec des témoignages de soignants et patients. La bibliographie présentée traite de l’hôpital- prison (Foucault), lorsqu’il s’agit de contentionner la personne sous prétexte de sécurité, sur l’Événement (Hannah Arendt et Derrida) pour approfondir ce terme clef 'Evénement' par les cellules qualité des institutions hospitalières : « événement indésirable » pour la chute d’un patient … qui est événement révélateur : la chute est ce moment où l'on perd son éminence parce qu'une vérité est révélée, au lieu de rester cachée à l'intérieur de soi. Cette éminence était donc fausse ? Ou bien pourrait-elle être, à l'inverse, révélée dans cette chute ? / The initial question came to my mind when I saw a patient fall physically in a hospital ward. This sighting made me wonder about the nurses’ pursuant actions, who over-laden by strict prevention rules, coded medical acts and techniques, put this particular moment on hold. And yet, it seems that this very instant alone summarizes the essence of our existence. Asymmetry here is striking: the nurse standing and the patient lying on de floor. In that case i.e. the fall, care becomes meaningful. This could create a half-parabolic situation in the caregiver-patient relationship. I am going to broach the phenomenon of fall, examine the patient’s and the carer’s life experiences, administrative rules and how these rules impact a ward’s activities. The link between nursing care and physical fall is very concrete here, but it will also serve a springboard for an opening onto another fall. My unfolding is set as follows : Start out from a concrete situation, focus on some aspects e.g. the nurses’ hush after hearing the noise of the fall trying to find out what made that noise; the length of time past, the solitude while lying on the floor, the fear the patient may have, physical efforts on both sides, to get the patient back in bed; the feeling of embarrassment and the shame the fallen ones often have. Eventually, I punctuate this work by evoking both patients’ and nurses’ accounts and testimonies in the subject. The bibliography presented in this paper is about subjects such as hospital, prison (Foucault) when it comes to restraining the patient on the account of security. Furthermore, event (Hannah Arendt and Derrida) in order to examine the key term EVENT in more detail by the quality cells of hospital institutions: “Undesired/Unwanted fall” to refer to a patient’s fall. It is a revealing event insofar as the fall causes the person to lose his/her eminence due to an unveiled truth impeding him/her to stay hidden inside his/herself. Has this eminence been false then ? Or, conversely, could that fall reveal it ?

Qu’est-ce qui légitime un discours éthique ? Se distingue-t-il des autres discours ? Pouvons-nous nous entendre sur un tel sujet ? Voilà quelques questions choisies auxquelles nous allons tenter de répondre. Notre étude se nourrit des réflexions de Ludwig Wittgenstein. La position de ce dernier concernant l’éthique présente plusieurs aspects de ce thème. Pendant une période de son parcours intellectuel, elle apparaît à la fois fondamentale et taboue, alors que dans une autre, elle trouve une place dans le discours, mais s’évanouit dans un certain relativisme. En disposant une trame où l’éthique s’enchevêtre, le discours se révèle un médium crucial. Au sein de cet espace, notre enquête déterminera la cohérence de la relation entre l’éthique et la signification. En scrutant un type de discours particulier (l’éthique médicale), nous confronterons ultimement l’apport wittgensteinien sur cette question. Il nous sera alors envisageable de pointer la possibilité d’une cohérence de l’éthique au sein du langage. / What legitimizes an ethical speech? Does it distinguish itself from other speeches? Can we agree on such subject? Here are some selected questions which we will try to answer. Our study is nourished by Ludwig Wittgenstein thoughts. The latter’s position concerning the ethics presents several aspects of this thematic. For a period of his intellectual journey, it seems fundamental and taboo and for another one, it finds a place in the speech, but falls into certain relativism. By setting a background where the ethics is entwined, the speech appears as a crucial medium. Within this space, our investigation will determine the coherence of the relation between ethics and meaning. By scrutinizing a particular speech type (medical ethics), we shall confront ultimately the wittgensteinian contribution on this question. It will then be possible for us to point the possibility of a coherence of the ethics within the language.

Mémoire numérisé par la Direction des bibliothèques de l'Université de Montréal.

Ce que nous éprouvons en jouant à des jeux vidéo indique quelque chose à propos de nous et transforme notre personne. Déterminer la valeur éthique d’un jeu vidéo requiert en conséquence de porter une attention toute spéciale à son expérience émotionnelle. Dans cette thèse de doctorat, nous nous intéressons aux émotions que nous transmettent les jeux vidéo narratifs et aux vertus qu’elles mettent en pratique. Au cours de cet examen, nous offrons une description psychologique de l’activité vidéoludique, réfléchissons à la place du jeu vidéo dans nos vies et nous munissons d’outils conceptuels pour évaluer en détail les exemples suivants : Dishonored (Arkane Studios, 2012), Frostpunk (11 bit studios, 2018), Hellblade: Senua’s Sacrifice (Ninja Theory, 2017), Neo Cab (Chance Agency, 2019), Outlast (Red Barrels, 2013), Spec Ops: The Line (Yager, 2012) et Vampyr (DONTNOD, 2018). Notre travail est divisé en trois parties. La première présente une théorie de l’expérience émotionnelle du jeu vidéo. Nous défendons qu’une émotion survient à la rencontre d’une perception conceptuelle et d’une préoccupation, et que les jeux vidéo orchestrent leur expérience émotionnelle à l’intérieur d’une structure de progression. La seconde partie revisite les débats autour des jeux vidéo qui « engagent moralement » et de ceux qui incluent un contenu transgressif. Afin de tenir compte du rôle de l’émotion, nous introduisons une éthique de la vertu selon laquelle le jeu vidéo représente un terrain d’entraînement où se constituent nos dispositions émotionnelles. La troisième partie est consacrée à l’analyse de jeux vidéo potentiellement édifiants, qui communiquent des vertus. Nous explorons plus particulièrement la manière dont ces jeux mettent en relation le courage et la peur ainsi que la justice et la colère. / What we feel when playing video games indicates something about us and transforms our person. Determining the ethical value of a video game hence requires to pay special attention to its emotional experience. In this doctoral thesis, we are interested in emotions transmitted by narrative video games and in virtues they put into practice. During the course of this examination, we will reflect on the place of video games in our lives and will provide conceptual tools to evaluate in detail the following examples: Dishonored (Arkane Studios, 2012), Frostpunk (11 bit studios, 2018), Hellblade: Senua’s Sacrifice (Ninja Theory, 2017), Neo Cab (Chance Agency, 2019), Outlast (Red Barrels, 2013), Spec Ops: The Line (Yager, 2012) and Vampyr (DONTNOD, 2018). Our work is divided in three parts. The first one presents a theory of the emotional experience of video games. We defend that an emotion occurs at the encounter between a conceptual perception and a concern, and that video games orchestrate their emotional experience within a progression structure. The second part revisits the debate on “morally engaging” video games and on transgressive game content. In order to take into account the role of emotion, we introduce a virtue ethics according to which video games act as a training ground where our emotional dispositions are constituted. The third part is dedicated to the analysis of potentially edifying video games, which communicates virtues. We explore more particularly how courage and fear as well as justice and anger are connected in these games.