高齡化是台灣未來人口的趨勢，綜觀國際上各高齡化國家所遭遇到的老人照護與經濟問題，老人照護的確需要龐大與長期的人力，但有鑑於家庭結構從核心家庭轉變為雙薪家庭，誰來照顧年邁的雙親，已由家庭問題演變成社會問題；另一方面，過去由家中成員照顧雙親的情形已經式微，將家中照護長輩的工作外包，儼然成為社會新的趨勢。長期照護的經費從何而來？面臨快速成長的高齡人口問題，政府已經預見，但一直沒有針對我國未來的長期照護政策做完整、且長期規劃的決心。身處於長期照護產業的一員，我們發現政府在未來老人的生活與照護扮演最關鍵的角色，任何錯誤的計算與規劃都將影響到數百萬的老人退休生活與其周遭的家人與親友，更重要的是可能危及整體的台灣經濟運作。面對即將到來、且影響深遠的長期照護議題，寄望我國可以走出一條成功的長期照護之路，不僅是我們退休後的福氣，也是下一代能夠安心工作與打拼理想人生的期盼。 本研究將探討德國與日本長期照護的國家政策與產業經驗，藉由先進國家導入多年的長期照護發展之成果，吸取寶貴的成功概念與做法，接著比照台灣目前所遭遇到的困難與瓶頸，將國外經驗轉化成對我國有助益的發展建議。並對於我國未來的長期照護發展提出三大方向建議，第一部分針對長期照護所面臨的財源問題提出解決方案，第二部分則對於長期照護的服務提供者的品質標準提供作法建議，最後一部分的建議方案是提出如何解決長期照護產業面臨人才荒的問題。這三大面向的問題分別是政府、家屬與服務提供者所面臨最大的困擾，希望本研究可以對尚在萌芽期的長期照護產業提供不同於官方與學者的看法與作法。

由於台灣漸漸步入高齡少子化社會，政府預定開辦國民年金保險以保障老年人口基本生活，但隨著老年人平均餘命增加且慢性病罹患率提高，長期照護費用亦成為老年人口之經濟負擔。目前台灣僅以社會救助方式及全民健保支應小部份長期照護相關給付，面對未來大量長期照護需求，實應建立一完整長期照護體系。 本文參考德國、日本、英國與美國的長期照護制度，以其需求人數推估台灣長期照護需求人數，其次探討國民年金保險實施後，年金給付額與長期照護費用之差距，並以各國標準推估未來我國若以社會保險方式實施長期照護保險制度時，所需的財務負擔。另外假設長期照護保險將附加於全民健保或國民年金保險制度之情況時，推估其保險費與政府總負擔，希望對未來我國若實施長期照護保險之財務估算有所幫助。 / The goal of this study is to investigate the connection between National pension insurance and long term care insurance, and than estimate the finance of long-term care insurance. Four major stages in achieving the objective are summarized as follows: 1. Collate the long-term care systems from Germany, Japan, U.K., and U.S., and calculate the need for long-term care in Taiwan. 2. Calculate the gap between the benefit of National pension insurance and expectant long-term care expenses. 3. Estimate the financial burden of long-term care insurance. 4. Suppose adding long-term care insurance to National health insurance or National pension insurance, and estimate the premium and public financial condition.

根據衛生署資料顯示，民國八十六年時，台灣地區六十五歲以上老年人口保險總數占總保險人口的8.95%，然而醫療費用卻占總醫療費用的27.09%，此現象跟台灣社會邁入高齡化之後，疾病型態慢性化的傾向有密切關係。在此情形之下，除了醫療服務需求，更迫切的是後續性的長期照護需求。個人長期照護的支出中，約有85%~90%是屬於生活照顧的部分，只有10%~15%屬於醫療照護的支出。全民健保財務之推估基礎，原係以急性醫療保健服務為主，長期照護服務給付歸由理論上屬急性醫療性質之全民健保給付略顯牽強，因此，長期照護服務建立其自給自足的財務體系有其必要性。 目前世界各地人口老化的趨勢使得長期照護的需求逐漸增加，不少國家為平衡公共部門、區域社會與家計間費用負擔，已紛紛建立長期照護服務體系。歸納已被採行的財源籌措方式，計有1.強制性健康保險(statutory health insurance)；2.租稅融通支應社會福利；3.儲金帳戶制度(saving account)；4.自付額(out-of-pocket payments)；5.宗教慈善團體。或者可由以上五類為基準，進行不同程度的搭配採行。現階段我國可行之財源籌措方式可分為以下數類：1.以社會保險方式辦理：2.以社會福利方式辦理：3.以商業保險方式辦理：4.以國民年金搭配其它方式辦理。 本研究首先對長期照護費用進行估算，推估方式將採取分別估算我國長期照護人數以及每人每年長期照護費用，在結合兩者得出1999年至2041年之長期照護費用估計，並觀察長期照護費用占該年度GDP比例。在2001年(民國90年)長期照護費用約為246億元，占該年GDP的0.23%；在2040年為8,791億元，占GDP的0.73%。 本論文討論的長期照護財源籌措方式包括社會保險、租稅融通、國民年金給付自付部分長期照護費用、年金及社會保險結合以及其它方式等。在社會保險方式之下，觀察被保險人、保險對象以及有酬就業者的主要工作收入負擔長期照護保險費用的程度和能力。其中保險對象在40、45和50歲以上負擔的三個方案，將分別在15、10和5年後，達到每月負擔1,000元左右。 租稅融通方式當中，將觀察長期照護經費占總稅收、社會福利支出以及歲出預歲的比例，以及各稅目的負擔情況，以了解政府經濟財政對長期照護經費的負擔能力。發現長期照護以社會福利方式開辦，採取稅收方式融通長期照護費用，加徵的稅額將占總稅收的1.5%左右(以1997,1998資料計算)；並且會使總稅收占GDP比例增加0.23%-0.24%。 以國民年金給付來自付部分長期照護費用方式當中，本研究發現，國民年金的調整條件符合「至少達到每月平均消費水準50%」的方案中，該國民年金給付對於長期照護費用的支應具降低總費用負擔6%至28%的效果。 另外，研究發現以國民年金結合社會保險方式，65歲以上被保險人之保險費，以國民年金給付來支付，則所支付的長期照護保險費總額，占國民年金的總額比例為1/5至1/20之間呈現遞減的狀態。顯示此方式對國民年金而言具可負擔性及可行性，並且可達到政府以移轉支付來補助長期照護保險費，減輕年輕保險對象之保險費用負擔的效果。

民國八十二年九月底，台灣地區六十五歲以上的老年人口有 1,485,200 人，佔總人口之7.09％，已達聯合國世界衛生組織所訂的 高齡化社會指標；迄至民國九十三年二月底，老年人口已增加到 2,099,944 人，佔總人口的9.29％，印證了我國人口結構正邁向快速 老化。人口結構的變遷，加上工業化、都市化之高度發展所導致家庭 形態的急遽轉變，以及女性勞動參與率的提高，再再都衝擊著家庭或 個人對於衰老、傷病、殘障者所導致照護需求之支持功能，照護需求 隱然成為疾病、老年、職災與失業之外另一嶄新型態的生存風險！ 同樣因面臨人口結構改變、家庭形態變遷以及社會安全體系內在 壓力而於一九九四年毅然開辦第五大社會保險－「長期照護保險」 （Pflegeversicherung）之德國經驗，對於尚未建立兼具綜合性與連續 性長期照護體系與機構設施，乃至於服務人力猶感不足且尚欠缺制度 化財源機制的我國而言，實有足堪借鑑之處！本篇論文即以德國長期 照護保險法制作為研究對象，研究範圍及於該國長期照護保險之立法 例、法制史以及社會背景環境等。如前所述，本篇論文之目的乃在檢 視德國實施長期照護保險之制度經驗，希冀藉由此等外國法制之比較 研究，提供我國未來規劃長期照護體系之立法與政策參考。 本論文共分為八章，思考脈絡上可以概分為四部，首先提出問題 （第一章），繼而探討德國法制（第二章至第六章），次則觀照我國現 況（第七章），最後回應問題（第八章）。其中，德國法制之探討部分 係先從制度肇建之初的經社背景、法制現況、討論沿革以及立法經過 等經驗事實著手（第二章），然後分由基本原則（第三章）、保障範圍、 法律關係（第四章）、組織與財務（第五章）、給付及支付制度（第六 章）等面向切入，次第呈現德國長期照護保險制度之全貌。順序安排 上先談制度的基礎思想，界定被保險人範圍與保險人組織、財務，然 後由點而面，開展給付與支付制度之層級化規範秩序以及主體間的法 律關係。 經由此等外國經驗之比較研究，本論文認為德國經驗給予我國以 下啟示：一、勇敢回應社會結構變遷的挑戰；二、以「社會保險模式」 處理長期照護的財務問題；三、組織分權、專業分工與實施社會自治； 四、抑制成本、控制品質並追求效率競爭；五、改造歧視家庭照顧者 權益的社會安全制度。而德國長期照護保險制度的建制與成功運作， 適可確證社會安全體系的合法性及可行性。雖然社會安全制度面臨經 濟體系中人口與社會結構之變遷，受限於日漸惡化的經濟局勢，必須 配合不同的經濟與社會情況進行調整，以提升其效率並確保財政上之 穩定性；惟經由德國實施長期照護保險之成功例證，我們應當更有理 由相信，社會安全制度（特別是其核心的社會保險制度）確實有其發 展遠景，明日的世界，周延的社會安全制度仍會如過去一般佔有舉足 輕重的地位！

隨著人口結構老化、疾病型態慢性化以及家庭結構的變遷，我國對老人長期照護需求日增，長期照護財務問題也成為政府及各界關心的社會議題。由於長期照護問題本身牽涉到兩代，甚至是多代之間的家庭決策，對整個經濟社會而言，時間更無限延伸，因此本文擬以一跨世代模型(overlapping generations model)來分析長期照護，期能更清楚了解家庭與政府決策行為的交互影響。 　　本論文採用兩階段決策模型(two-period strategic model)分析家庭成員的長期照護決策，在探討政府補助變數對家庭決策的影響時，例如現金和實物補貼，本研究模型同時考慮與補助相對應的財源；亦即在財政收支平衡架構(balancing scheme)下，對工作者（成年的子女）的所得課稅率t，收入全部作為對長期照護需求的現金補助或實物補助。在不同補助條件設定下，我們可以求得家庭內最適照護數量的決策，以及政府最適稅率的均衡條件；為了能更清楚變數間影響效果的程度大小，最後以本研究中的模型為基礎進行模擬分析。

自從1993年開始台灣已達到世界衛生組織所訂之老化標準，開始邁入老化國家之林，發展長期照護政策已是刻不容緩之事，政府也開始陸續推出相關計畫，但在發展初期，政府的長照政策無法滿足所有民眾的需求，再加上看到非營利組織所做出的成績，漸漸開始與非營利組織合作。現今多元化的社會中，社會福利的輸送方式已和過去大不相同，是由政策網絡中各方的參與者共同合作執行的，其中政府和非營利組織幾乎展現相當強的影響力。因此，不論是政府或非營利組織的角色及功能都產生了變化，使得雙方在政策網絡中的互動及協力合作程度，影響到政策規劃與執行的成敗。 　　本文以政策網絡之觀點，分析政府與非營利組織在長期照護政策網絡中之互動、角色、資源狀況，並得出網絡內參與成員因環境與政策上的限制，參與者是有限的，在資源上互相依賴，目前資源上最缺乏的是人力及經費，人力的解決問題有建教合作、增加訓練場次、強化服務員專業形象、設立完整升遷制度等。互動的產生主要是基於資源的互賴，互動上的困難有本位主義、費用核銷問題、目標認知上的差異、承辦人異動率過高、財務補助與人力比例問題，為解決互動上的困難，通常是由第一線工作人員互相溝通，若溝通無效，再交由更高層來協商，層級會逐漸往上提升，但當問題過大甚至會影響整個長照服務的執行，則非營利組織會先將意見彙集至聯盟性組織，直接向中央主管部會進行政策倡導。

近年來，由於家庭型態急速變遷，受少子女化現象、公共衛生發展、疾病之有效控制，及科技醫療發達等影響，全球人口高齡化現象日益顯著。根據內政部統計統計，我國截至2012年止，老年人口所佔比率，已大幅攀升至11.15%，該現象顯示未來，老年生活之經濟安全保障，已成為國內重大社會課題之一，而政府為了加強老人福利服務、醫療照護與保健等，近幾年來更是積極規劃「長期照護」等相關政策。 在我國，「長期照護」主要係指針對缺乏自我照顧能力者，提供健康與社會照顧之服務，雖然各年齡層人口均有發生長期照顧需要之風險，惟老人係照護服務需求之主要族群；由於照護時間往往漫長且無法預期，其成本往往超出家庭成員可負擔之範圍，普遍認為需由政府積極介入；惟中央財政缺口日深，舉債額度業逼公債法之上限，如何籌措財源即成為首要之務，按政府目前規劃方向，係朝開辦單一制之社會保險因應。 然而，我國已開辦之社會保險種類繁多，根據立法院預算評估報告，勞保、退撫、國民年金保險三大退休保險基金財務缺口總額已逾台幣八兆元，且持續惡化中，如今再將全民強制納入長期照護之被保險對象，是否適當有待商榷，且長期照護保險未來開辦後，若仍維持「高給付、低費率」之設計，恐落入相同財政困境，使負債世代移轉問題日益嚴重，且影響基金永續經營。 況且，如何說服所有民眾願意繳納長達數十年之長照保險費，直至「有可能發生」身心功能障礙，且持續達六個月以上時，始得被列為長期照護服務之對象，獲取保險給付及相關補助等，亦是項艱難的任務；另外，開辦後對於國內經濟將產生之影響與衝擊，更須妥為評估。 本研究將以目前已開辦之社會保險經營現況、國家財政、經濟發展情況及各界觀點等為切入點，佐以他國實施之經驗為參考，並就各種財源籌措方式之優缺點，以及社會民眾之接受度等，討論我國長期照護財源籌措較可行之方式。 / Globally, population aging has become an increasing trend in recent years due to rapid changes in family patterns, low fertility rate, development of public health and effective control of diseases, and advanced medical technology. According to local statistics, as of 2012, Taiwan’s elderly population has substantially increased to 11.15%. This denotes the future economic security of old people which has become one of the major social issues in Taiwan. In recent years, the government has also actively implemented policies relating to “long-term care” in order to strengthen welfare services, nursing and medical care for the elderly. In Taiwan, “long-term care” means to provide health and social care for dependent-care patients. Old people are the primary focus of care services, although people of all ages are likewise at risk of requiring long-term care. Given the long-term and unexpected time involved in care giving as well as the high expense that families could incur, the government is actively considering a social insurance system. With the increasing gap between the national budget and the debt limit which affects the law governing government bonds, raising funds has become a priority. To establish a unitary social insurance system is the current direction that the government wants to take. However, Taiwan has already established various forms of social insurance. Based on reports from the legislatures’ budget and assessment, there is a financial gap in three major pension funds including labor protection, civil service pension and national annuity insurance, which has exceeded NTD 8 trillion and is constantly getting worse. Recently, there was an issue whether to require everyone to apply insurance with long-term care. By implementing a long-term care insurance in the future, there would be a constant need to maintain a “high pay, low rate” package that could possibly lead to a similar fiscal difficulty, which would increasingly aggravate the transfer of debt from generation to generation, affecting sustainable operation of the fund. It is also difficult to persuade people to pay insurance premium for decades until physical and mental problems occur and last for over 6 months. It is only during this period that people can avail long-term care services and receive compensation and subsidy. The effect and impact of introducing this form of insurance on the domestic economy needs to be further evaluated. With an established social insurance management status, the national budget, the economy and opinions from all members of society as well as experience of other countries should be considered as a starting point or reference in initiating such plans. This study discusses potential measures for long-term fund raising based on the advantages and disadvantages of various fund raising measures as well as social acceptance.

人口老化是全世界共同面對的問題，台灣對於國民的老年生活，該如何保障？除了目前正研議中的年金保險，高齡人口的醫療保健問題，更顯重要。近年來，台灣開始討論有關高齡者的長期照護問題，不過該以何種體制，尚未有所定論。觀諸先進國家之經驗，對於長期照護制度有多種建制方式。本論文以鄰近之日本為對象，研究以社會保險作為社會安全制度核心的日本，如何繼德國之後，將長期照護保險法作為其第五大社會保險制度。 本論文分為六章，約九萬字。第一章緒論，就問題緣起與研究範疇說明。第二章敘述日本實施長期照護保險法之經社背景及當時之社會安全法制背景。第三章針對日本建制長期照護保險法之過程中，論述其學術界之討論與行政上之規劃及其而後之立法過程及相關的過渡措施。第四章說明日本現行之長期照護保險制度，內容包括長期照護保險之適用對象、保險給付、保險財務、長期照護保險之組織、支付制度及長期照護保險爭議之處理。第五章為日本實施長期照護保險制度後之檢討與評估。第六章則先論述台灣目前之經社背景及長期照護體系，且說明其缺失。最後，以日本實施長期照護保險法之經驗，論述其對台灣之啟示。 在台灣，社會安全為憲法所明文規定之國家政策，並為政府歷次政策宣示所強調。從德國及日本陸續於原有之四大社會保險之外，另行實施長期照護保險，而擴增為五大社會保險，更顯示社會保險制度所獲之廣泛信賴與支持。據此發展，亦可見以社會保險為核心之社會安全制度，非但有退縮現象，甚且百尺竿頭更進一步。在2002年全國社會福利會議中，已提出以建立長期照護保險制度為目標，並於10年內完成之分組報告。台灣未來如何抉擇制度之走向，尚待觀察。

隨著邁入高齡化社會，高齡者之長期照護問題，由過去完全由家庭負起長期照護責任之型態，已經無法負荷龐大的照護需求，故漸漸轉為國家介入長期照護責任之狀態。各工業國家係透過制訂社會福利政策，無論是透過提供專業居家照護；建立機構式照護服務；發給照護者現金給付；提供家庭照護者喘息服務；甚至是透過社會保險制度之建立，由社會全體共同分擔照護責任，都可看出長期照護責任已經有了轉變，從個人、家庭到國家社會。 惟自實施國家經驗可知，自1980 年代以來，政府財政經費逐漸萎縮，當長期照護需求持續增加，即使透過減少給付項目、控制成本，甚至限制每年的預算等措施，仍然無法有效的降低政府的財政負擔，正式服務提供之擴展受限之情況下，可看出由國家擔負全部照護責任已然不可能，政策制定者以及學者皆開始重新審視家庭照護之能力，以及逐漸重視家庭照護者權益。 故於建立長期照護體制之同時，也承認部分個人責任，進一步思考家庭照護者之定位，以及要如何同時兼顧家庭照護者之權益。然而，目前我國對於家庭照護者之定位仍未有太多討論，而我國目前長照制度無論在經濟上支持或其他支持性服務方面，對於家庭照護者之保障仍十分不足。故本文希望透過研究採行長照保險制度之日本經驗，以作為我國未來長照保險法制建立之重要參考。 本文希望透過對日本長照制度之研究，了解對於在長期照護保險法制度之下，家庭照護者之定位為何？建立社會保險制度後，家庭照護情形如何？是否完全可以由社會保險制度替代？若非如此，則家庭照護者之權益是否受到保障？包含喘息照護服務、經濟性支持、專業人力確保政策方面，法制規定為何？希望透過研究日本長照制度，藉此肯定家庭照護之功能，以期對於我國未來長期照護保險法之制定能有所助益外，更能達到改善家庭照護者現況之效果。

在分級醫療體制三段五級規劃中，地區醫院肩負診所、醫學中心轉診重要樞紐，扮演橋樑的重要角色。台灣的地區醫院在健保實施的20多年來，減少2百多家，而大型醫學及診所的數量卻大增，加上民眾不論大小病都愛跑大型醫院、健保給付有利大型醫院、和護理人力荒及一例一休勞基法的規範，都是造成現在地區醫院經營困難的主要原因。目前地區醫院仍無力與大醫院競爭，多以收治慢性照護患者為主，不再扮演大醫院和診所間的橋樑角色。政府部門也注意到這個問題，近年來開始推動醫療資源垂直整合，針對中風病患等急性後期照護患者，讓患者在大醫院接受完急性期治療後，再回到原先看診的地區醫院慢性復健治療，除了讓民眾獲得妥善照護，也盼扭轉民眾就醫的習慣，提升地區醫院的角色及地位，但成效不彰。 K地區醫院也面臨著目前的健保困境，和經營瓶頸的問題，加上今年實施的長期照護法又將影響台灣的醫療環境與生態，K地區醫院必須提早因應。K地區醫院須考慮如何利用本身的優勢，在外在環境的改變下(例如人口老化及長期照護法的實施)，去利用內外部的資源，進行醫院組織變革，以擬定經營策略使危機變為轉機，讓長期照護成為發展轉型的助力。 本研究即在探討K地區醫院為了改變現狀，針對本身的資源與能力、願景與目標和外在環境的政府政策及地區需求，並參考標竿醫院，所提出的一個解決方案-轉型長期照護導向的營運模式，期能達到醫院永續發展的目標。K地區醫院採用的長期照護導向策略是運用醫學中心急重症醫療支援作為後盾，並結盟長照機構，深耕社區營造與健康促進，落實社區慢性疾病的管理，建立部門負責以長照為導向的組織營運模式。