Krebs ist trotz der fortgeschrittenen Therapiemöglichkeiten eine Diagnose, die eine große emotionale Belastung für die betroffenen Menschen darstellt. Im Rahmen der Psychoonkologie wurde in den vergangenen Jahren den psycho-sozialen Problemen Krebserkrankter immer mehr Beachtung geschenkt. Dennoch werden im klinischen Alltag manifeste psychische Störungen bei onkologischen Patienten zu selten erkannt und folglich nicht therapiert. Um dieser Unterversorgung entgegen zu wirken, wird nach Prädiktoren psychischer Störungen bei Krebserkrankten geforscht, mit deren Hilfe betroffene Personen leichter erfasst werden könnten. Auch die vorliegende Arbeit diente dem Ziel, Prädiktoren einer psychischen Erkrankung bei Krebserkrankten zu ermitteln. Hierzu wurden mögliche Zusammenhänge zwischen psychischer Störung und soziodemographischen, medizinischen sowie psychosozialen Merkmale geprüft. Daneben sollte die Prävalenz psychischer Störungen in der Stichprobe erhoben werden. Der Untersuchung liegen die Daten aus dem Studienzentrum Würzburg zugrunde, die im Rahmen einer von der Deutschen Krebshilfe unterstützten, multizentrischen Studie („Prävalenz psychosozialer Belastungen, psychischer Störungen und ihr Behandlungsbedarf bei Tumorpatienten“) erhoben wurden. An der Untersuchung nahmen in Würzburg insgesamt 742 Krebserkrankte mit unterschiedlichen Tumorlokalisationen, Tumorstadien und Behandlungssettings teil. Gemäß eines zweistufigen Studiendesigns sollte bei allen Screening-positiven (PHQ ≥ 9) und der Hälfte der Screening-negativen Patienten (PHQ < 9), folglich bei 437 Studienteilnehmern, ein diagnostisches Interview zur Erfassung psychischer Störungen (Composite International Diagnostic Interview) durchgeführt werden. Zusätzlich wurden soziodemographische, medizinische und psychosoziale Merkmale erhoben. Mögliche Zusammenhänge zwischen den erhobenen Variablen und einer psychischen Störung wurden bivariat sowie multivariat mit einer logistischen Regression untersucht. Die ermittelte 1 Monatsprävalenz psychischer Störungen bei Krebserkrankten betrug 18,5%, die 12 Monatsprävalenz 24,4% und die Lebenszeitprävalenz 42,0%. Bei Betrachtung des 1 Monatsintervalls waren Angststörungen mit 11,2%, affektive Störungen mit 5,9% und somatoforme Störungen mit 3,1% am häufigsten vertreten. Als unabhängige Prädiktoren einer psychischen Störung bei Krebserkrankten stellten sich ein weibliches Geschlecht, jüngeres Alter, eine längere Zeit seit aktueller Diagnosestellung, eine stärker negative soziale Interaktion (SSUK 8) sowie das Vorliegen eines praktischen Problems (NCCN-Distress-Problemliste) heraus. Desweiteren ergaben sich signifikante bivariate Zusammenhänge zwischen einer psychischen Störung und den folgenden Merkmalen: niedrigere subjektiv eingeschätzte körperliche Funktionsfähigkeit (EORTC QLQ-C30), Angabe von Schmerzen im Zusammenhang mit der Krebserkrankung, abgeschlossene Strahlentherapie, allgemeine psychische Belastung (PHQ-9, HADS, GAD 7, NCCN-Distress-Thermometer), Vorliegen eines familiären Problems (NCCN-Distress-Problemliste), Inanspruchnahme psychotherapeutischer / psychologischer / seel-sorgerischer / sozialrechtlicher Unterstützung sowie Nutzen eines Internetforums mit Betroffenen. Die in der vorliegenden Arbeit ermittelte Punktprävalenz psychischer Störungen bei Krebserkrankten steht weitgehend in Einklang mit den bisherigen Ergebnissen aus der Forschung. Sie deckt sich damit auch in etwa mit der Häufigkeit in der Allgemeinbevölkerung. Allerdings scheinen Angststörungen im onkologischen Setting etwas häufiger aufzutreten. Wie in der Allgemeinbevölkerung sind auch im onkologischen Bereich ein weibliches Geschlecht und jüngeres Alter Risikofaktoren einer psychischen Störung. Medizinische Faktoren scheinen bezüglich der Voraussage einer psychischen Erkrankung von untergeordneter Bedeutung zu sein. Psychosoziale Prädiktoren bieten zugleich mögliche Ansatzpunkte für eine bessere Versorgung von Krebserkrankten, die an einer komorbiden psychischen Störung leiden. / Background: Despite rapid advances in cancer care, the diagnosis of cancer still poses a great emotional burden. Nevertheless comorbid mental disorders in oncological patients are underdiagnosed and thus not treated sufficiently in daily clinical routine. Objective: This study attempted to investigate the prevalence of mental disorders in cancer patients and to identify sociodemographic, medical and psychosocial factors predictive of mental disorders in cancer patients. Methods: Within the scope of a multicenter cross-sectional study a series of 742 cancer patients participated in the study center Würzburg. Sociodemographic and medical data was acquired. All participants filled out a questionnaire including a variety of self-assessment tools. On the basis of a depression screener (Patient Health Questionnaire) psychiatric assessment was conducted in all participants with positive screening (PHQ ≥ 9) and in 50% of the participants with negative screening (PHQ < 9) by using the Composite International Diagnostic Interview (in total 437 participants). Bivariate analysis as well as multivariate logistic regression analysis was performed to identify predictive factors of mental disorders. Results: A total 1-month-prevalence of 18,5%, a 12-months-prevalence of 24,4% and a lifetime-prevalence of 42,0% for mental disorders were found. Regarding the 1-month-prevalence anxiety disorders (11,2%), affective disorders (5,9%) and somatoform disorders (3,1%) were most common. On multivariate logistic regression analysis female gender, younger age, longer time since diagnosis, more negative social interactions (SSUK-8) and the presence of a practical problem (NCCN-Distress) were significant predictive factors. Furthermore bivariate analysis indicated that the following factors were significantly associated with mental disorders: low physical function in self-assessment (EORTC QLQ-C30), presence of pain, completed radiation therapy, emotional distress (PHQ-9, HADS, GAD-7, NCCN-Distress-Thermometer), presence of a family problem (NCCN-Distress) and the use of specific psychosocial support offers. Conclusion: The 1-month-prevalence of mental disorders in cancer patients found in this study corroborates the results of the present research and at the same time matches the prevalence in the general population. The only exception to this were anxiety disorders, which seemed to be a little more frequent in cancer patients. Female gender and a younger age were predictive factors of mental disorders in cancer patients. Medical factors showed to be of less importance in the prediction of comorbid mental disorders. Psychosocial predictors at the same time could represent opportunities for a better support of affected cancer patients.

In einer systematischen Übersichtsarbeit mit Metaanalyse wurde chronischer Wundschmerz nach Sectio caesarea mit einer Inzidenz von jeweils 15,4%, 11,5% und 11,2% der Frauen nach 3 bis < 6, 6 bis < 12 und über 12 Monaten geschätzt. Chronische postoperative Schmerzen nach Kaiserschnitten sind somit ein relevantes klinisches Problem. Im zweiten Teil dieser Dissertation wurde in einer prospektiven Beobachtungsstudie die Inzidenz chronischer postoperativer Schmerzen nach 12 Monaten mit jeweils 12,1% nach Sectio caesarea, 13,7% nach Hysterektomie und 38,1% nach mammachirurgischen Eingriffen ermittelt. Als Risikofaktoren konnten die Komorbidität, der zeitliche Anteil akuter postoperativer starker Schmerzen sowie die Schmerzstärke der akuten postoperativen Schmerzen signifikant erkannt werden. / In this systematic review using meta-analysis the incidence of CPSP (= chronic postsurgical pain) was estimated at 15,4%, 11,5% and 11,2% at 3 to < 6, 6 to < 12 and > 12 months after CS (cesarean section), respectively. This is a clinically relevant issue. Secondly, in a prospective observational study the incidence of CPSP was described at 12,1% after CS, 13,7% after hysterectomy and 38,1% after mamma surgery. The predictive factors were comorbidity, the percentage of time in severe pain during the first 24 hours after surgery and the severity of postoperative pain.

Hintergrund: Patienten, die einen Herz-Kreislaufstillstand erleiden haben eine geringere Überlebensrate wenn Reanimationsmaßnahmen nicht suffizient durchgeführt werden. Innerhalb einer Klinik sind die Ersthelfer meistens Mitarbeiter der Pflege, die nur über geringe Kenntnisse in der Herzrhythmusanalyse verfügen. In solchen Fällen kann ein Automatischer Externer Defibrillator (AED) hilfreich sein um die Durchführung der Reanimationsmaßnahmen zu verbessern. Aus diesem Grund wurde im Jahr 2007 das AED-Programm am Universitätsklinikum Würzburg (Deutschland) eingeführt. Ziel dieser Studie war die Auswirkungen der Automatischen Externen Defibrillatoren auf die innerklinischen Herz-Kreislaufstillstände und die Reanimationsmaßnahmen zu untersuchen. Methodik: Die Datenerfassung erfolgte im Rahmen von Qualitätssicherungsmaßnahmen am Universitätsklinikum Würzburg. Daten zur Thoraxkompressionstiefe (CCD), Thoraxkompressionsfrequenz (CCR) und zur No-Flow-Fraktion (NFF), zum Zeitintervall vom Einschalten des AED bis zur ersten Thoraxkompression (TtC), zum Zeitintervall vom Einschalten des AED bis zur ersten Schockabgabe (TtS) und zum Zeitintervall nach Schockabgabe bis zum Beginn der Thoraxkompression (TtCS) wurden mit Hilfe der aufgezeichneten Daten des AED ausgewertet. Ein Fragebogen wurde von den Ersthelfern ausgefüllt. Ergebnisse: Zwischen 2010 und 2012 wurden insgesamt 359 innerklinische Notrufe registriert. Davon waren 53 Herz-Kreislaufstillstände mit Gebrauch eines AED, in 46 Fällen waren vollständige Datensätze vorhanden. Die mittlere CCD lag bei 5,5 +/- 1 cm, die mittlere CCR betrug 107 +/- 11/min. Die NFF lag bei 41%. Die TtC lag bei 34 (32-52) Sekunden (Median und IQR), die TtS betrug 30 (28-32) Sekunden (Median und IQR) und die TtCS lag bei 4 (3-6) Sekunden (Median und IQR). 21 Patienten (45%) erreichten einen ROSC, 8 Patienten (17%) verstarben vor Ort und 17 Patienten (37%) wurden unter laufender Reanimation auf eine Intensivstation (ITS) verlegt. Zusammenfassung: Sowohl die TtC als auch die TtS verdeutlichen die durch den Anwender verursachte Zeitverzögerung. Diese Zeitintervalle können erheblich verkürzt werden sofern der Anwender die Sprachanweisungen des AED unterbricht und die Paddles direkt auf dem Thorax des Patienten anbringt. Der AED schaltet unmittelbar in den Analysemodus. Häufige Schulungen der Mitarbeiter und regelmäßig angepasste Schulungsinhalte sind notwendig um den Umgang mit dem AED und somit die Reanimationsmaßnahmen zu verbessern. / Background: Patients who suffer from cardiovascular arrest have a lower survival rate if the resuscitation performance is poor. First responders in the in-hospital setting are usually nursing staff who have only little knowledge of cardiac rhythm analysis. In these cases an Automated External Defibrillator (AED) may be useful to improve the resuscitation performance. For this reason an AED-program was started at the Wuerzburg University Hospital (Germany) in 2007. The purpose of this study was to examine the impact of Automated External Defibrillators on the implementation of resuscitation performance. Methods: The data was collected as part of the quality management of the Wuerzburg University Hospital. To record the quality of the resuscitation performance the chest compression depth (CCD), chest compression rate (CCR), the no flow fraction (NFF), the time interval from starting the AED to the first compression (TtC), time interval from starting the AED to the first shock (TtS) an the post shock pause (TtCS) were analysed by AED recorded data. A questionnaire was completed by the first responders. Results: From 2010 and 2012 a total of 359 in-hospital emergency calls were recorded. Of these 53 were cardiac arrest with the use of an AED. Full records were available in 46 cases. The CCD was 5.5 +/- 1 cm, the CCR was 107 +/- 11/min. The no flow fraction (NFF) was charged as 41%. The TtC was 34 (32-52) seconds (median and IQR), the TtS was 30 (28-32) seconds (median and IQR) and the TtCS was 4 (3-6) seconds (median and IQR). 21 patients (45%) achieved ROSC, 8 patients (17%) died on scene and 17 patients (37%) were transferred to an Intensive Care Unit (ICU) under ongoing resuscitation. Conclusion: Both TtC and TtS showed the time loss caused by the AED-user. These time intervals can be considerably shortened if the user interrupts the voice prompts given by the AED by placing the electrode-paddles directly on the patient’s thorax. The AED then immediately switches to the analysing mode. Frequent training and adapted training contents are necessary to improve the handling of the AED and the resuscitation performance.

Die idiopathische dilatative Kardiomyopathie ist eine eher seltene Herzerkrankung (Inzidenz 8/100.000 Einwohner pro Jahr), jedoch eine der häufigsten Ursache für die Entstehung einer Herzinsuffizienz bei jüngeren Patienten und geht immer mit Veränderungen sowohl des humoralen als auch des zellulären Immunsystems einher. Die der vorliegenden Arbeit zugrunde liegende ETiCS-Studie untersucht besonders die Rolle von 1-adrenergen Autoantikörpern bei der Ausbildung und Entwicklung einer Herzinsuffizienz sowie deren Einfluss auf den Verlauf der kardialen Pumpfunktion nach einem ersten akuten Myokardinfarkt (FAMI) oder einer ersten Episode einer akuten Myokarditis (AMitis). Nach Studieneinschluss wurden diese beiden klar definierten Patientenkollektive über einen Zeitraum von 12 Monaten beobachtet. Im Fokus der vorliegenden Arbeit stand der Verlauf der mittels MRT erhobenen kardialen Funktionsdaten (LVEF, EDV, ESV, SV, HI und LV-Masse, Baseline und 12 Monats-Follow Up) und ihr Zusammenhang mit Biomarkern der Herzschädigung (CK/CK-MB) sowie der Ausbildung/dem Verlauf von 1-Autoantikörpern. FAMI-Patienten wiesen innerhalb eines Jahres grundsätzlich eine Verbesserung der kardialen Pumpfunktion auf; Patienten mit erstem Hinterwandinfarkt zeigten im Vergleich zu Vorderwandinfarkt-Patienten bei generell besseren Ausgangswerten auch im Verlauf deutlich geringere Funktions- und Volumenänderungen. Patienten mit kleineren Myokardinfarkten (CK Werte <1000 U/l) zeigten, unabhängig von der Lokalisation, eine bessere Erholung der LV-Funktion, als Patienten mit größeren Herzinfarkten (CK Werte >1000 U/l). Bei den im Rahmen dieser Arbeit analysierten Infarktpatienten konnte allerdings kein wesentlicher Einfluss einer Ausbildung oder Gegenwart von herzspezifischen Autoantikörpern auf die Entwicklung der kardialen Pumpfunktion nachgewiesen werden. AMitis-Patienten wiesen innerhalb eines Jahres ebenso grundsätzlich eine Verbesserung der kardialen Pumpfunktion auf; In dieser Patienten-Kohorte scheint die mittel- und langfristige Entwicklung der kardialen Funktionsparameter jedoch stark von der Ausbildung 1-adrenerger Autoantikörper beeinflusst zu sein: Antikörper-negative AMitis-Patienten zeigten zu jedem Beobachtungszeitpunkt deutlich bessere kardiale Funktionsparameter als Antikörper-positiv getestete AMitis-Patienten. Dies bestätigt die initiale Hypothese der ETiCS-Studie und muss durch die abschließende Analyse aller ETiCS-Studienpatienten (erwartet 2019) noch bestätigt werden. Den Nachweis von 1-adrenergen Autoantikörpern in die Routine-Labordiagnostik einzuführen, erscheint aufgrund der Ergebnisse der vorliegenden Arbeit zumindest bei Myokarditispatienten sinnvoll. Bei einem Herzinfarkt sprechen die Ergebnisse der vorliegenden Arbeit jedoch nicht für einen Mehrwert eines routinemäßigen 1-Autoantikörper-Screenings. / Idiopathic dilated cardiomyopathy is a relatively rare heart disease (with an incidence of 8/100.000 inhabitants per year), but is one of the most often causes of heart failure in younger adults and is known to be associated with changes in both the humoral and the cellular immune system. The here presented ETiCS-study addressed the role of 1-adrenoceptor autoantibodies in the development of heart failure and their influence on the course of cardiac function and remodeling after a first acute myocardial infarction (FAMI) or a first event of an acute myocarditis (AMitis). After inclusion into the study, these two well defined patient-cohorts were regularly followed for 12 months. The focus of the present doctoral thesis was to analyze the cardiac MRI functional data (LVEF, EDV, ESV, SV, CI and LV-mass, determined at baseline and after 12 months) and to relate them to biomarkers of cardiac damage (CK / CK-MB) and to the development/presence of 1-adrenoceptor autoantibodies. FAMI-patients within one year of follow-up showed a general improvement in cardiac pump function; however, patients with posterior myocardial infarction in general had a better cardiac performance at baseline and developed less functional and volume changes compared to patients with an anterior myocardial infarction. Patients with smaller myocardial infarctions (CK levels <1000 U/l) had a better recovery of LV function, regardless of the location, than patients with a larger myocardial infarction (CK levels >1000 U/l). In this study-cohort the development or presence of heart-directed autoantibodies (as 1-adrenergic autoantibodies) did not significantly influence the development (recovery or progression of heart failure) of cardiac functional parameters and performance. AMitis-patients within one year of follow-up equally showed a general improvement in cardiac pump function; however, in this cohort the development of cardiac functional parameters appeared to be dependent on the development/presence of 1-adrenoceptor autoantibodies: Antibody-negative AMitis-patients had significantly better functional LV-parameters than antibody-positive AMitis-patients at each follow-up. This finding is in agreement with the initial hypothesis of the ETiCS-study and is still to be confirmed by the final analysis of the data from all patients included into the ETiCS-study. Based on the preliminary data of the present thesis it appears justified to implement a screening for 1-adrenoceptor autoantibodies into routine laboratory diagnostics, at least in myocarditis patients. In acute myocardial infarction, the results of this work do not support an added value of routine autoantibody screening, however.

Masern, Mumps und Röteln sind virale Infektionskrankheiten, die schwere und verheerenden Komplikationen bei den erkrankten Personen verursachen können. Die weltweite Krankheitslast dieser Infektionskrankheiten ist hoch und könnte durch erfolgreiche Impfstrategien merkenswert reduziert werden. Die WHO hat daher das Ziel der globalen Eliminierung von Masern und Röteln sowie der Kontrolle der oft simultan geimpften Mumps Erkrankung gesetzt. Im Jahr 2010 einigten sich die WHO-Mitgliedstaaten der europäischen Region, gezielte Strategien zu verfolgen, um Masern und Röteln bis Ende des Jahres 2015 in Europa zu eliminieren. Analysen bezüglich des aktuellen Fortschrittes werden daher zunehmend relevanter. Als Teil dieser systematischen Literaturrecherche wurden die Immunisierungsstrategien, Impfraten und Krankheitsinzidenzen von elf europäischen Ländern untersucht und ihre Fortschritte im Hinblick auf die Krankheitseliminierung bewertet. Eine erfolgreiche Prävention der endemischen Übertragung von Masern, Mumps oder Röteln Viren konnte in mehreren Ländern erreicht werden, darunter Schweden, Kroatien, Griechenland und Spanien. Den Ländern Österreich, Frankreich, Deutschland, Italien, Polen, Türkei und dem Vereinigten Königreich von Großbritannien und Nordirland ist es trotz verbesserter Immunisierungsraten bisher nicht gelungen, die Eliminierungsziele zu erreichen. In der Türkei, Italien und Polen, kam es in den letzten Jahren zu starken Anstiegen der Fallzahlen, welche die Masern, Mumps und Röteln Kontrolle in Europa deutlich erschweren und das zeitnahe Erreichen der Eliminationsziele gefährden. Unzureichend immunisierte Bevölkerungsgruppen, die zu einer Aufrechterhaltung der Infektionserkrankungen im europäischen Raum beitragen können, wurden identifiziert. Dazu zählen Säuglinge und Kleinkinder, Jugendliche und junge Erwachsene, Männer, kürzlich eingewanderte Personen und Flüchtlinge, sowie reisende ethnischer Minderheiten. Die Gründe für das erhöhte Risiko einer Masern, Mumps oder Röteln Infektion unter diesen Personengruppen sind vielfältig und ein Ergebnis von verschiedenen historischen und aktuellen Impfstrategien, kulturellen, politischen und religiösen Unterschieden, sowie persönlichem Glauben und Ansichten. Das Reisen und die Migration von infizierten Personen nach und zwischen den verschiedenen europäischen Ländern spielt auch eine wesentliche Rolle bei der kontinuierlichen Übertragung der Erkrankungen in Europa. Nur durch eine ausreichend hohe Immunität der Bevölkerung kann das Auftreten von größeren Ausbrüchen trotz der Einfuhr viraler Erreger verhindert werden. Bestrebungen sollte daher die Immunisierung aller impffähigen Personen umfassen, sowie die Erweiterung spezifischer Impfstrategien für unzureichend immunisierte Bevölkerungsgruppen, die nur schwer durch Routineimpfungen zu erreichen sind. Europäische Länder, in denen die WHO Eliminierungsziele bisher nicht erreicht wurden, könnten möglicherweise von alternativen Impfstrategien profitieren. Ein einheitlicher, europaweiter MMR-Impfplan basierend auf den erfolgreichen Immunisierungsverfahren der Länder, die Masern, Mumps und Röteln erfolgreich bekämpft haben, stellt ein wirksames Instrument zur Verbesserung der allgemeinen Bevölkerungsimmunität und Kontrolle der drei Infektionskrankheiten dar. Ein Entwurf solch eines Impfplanes wurde im Rahmen dieser Dissertation erstellt und enthält Strategien für das Erreichen ungeschützter Bevölkerungsgruppen, unabhängig von Alter, Geschlecht oder Migrationshintergrund. Die Umsetzung einheitlicher Impfempfehlungen bringt mehrere Herausforderungen mit sich. Die vielen Vorteile im Hinblick auf die verbesserte Immunisierung, Überwachung und Bekämpfung der Erkrankungen lassen die Aufwände jedoch als berechtigt erscheinen. Die endemische Eliminierung von Masern, Mumps und Röteln Viren innerhalb der europäischen Region ist durchaus erzielbar. Die aktuelle epidemiologische Situation deutet jedoch darauf hin, dass das Ziel nicht bis zum Ende des Jahres 2015 erreicht wird, sondern weitere Bestrebungen auf internationaler Ebene notwendig sind, um eine wirksame Krankheitsbekämpfung in der näheren Zukunft zu erreichen. Durch nationale und internationale Verbesserungen der Immunisierungsstrategien und gezielten Impfkampagnen sowie Erkrankungs-Meldesystemen und laborchemischen Erregerbestätigungen kann eine weitgefächerte Bevölkerungsimmunität erzielt und Krankheitseliminierung unter adäquatem Monitoring des Fortschritts im gesamten europäischen Raum erreicht werden. / Measles, mumps and rubella are viral infectious diseases that may cause severe and devastating complications among affected individuals. The disease burden of all three diseases is high, but could be reduced entirely through successful vaccination strategies. As such, the WHO has established the goal of globally eliminating measles and rubella and concomitantly controlling the frequently co-vaccinated mumps. In 2010, the WHO European Region member states agreed to strengthen efforts to eliminate measles and rubella from Europe by the end of 2015. As this date draws closer, progress analyses become increasingly relevant. In this systematic literature review, the immunization strategies, vaccination coverages and disease incidences of eleven European nations were assessed and their progress towards disease elimination evaluated. Successful prevention of the endemic transmission of measles, mumps, or rubella could be achieved in several nations, including Sweden, Croatia, Greece and Spain. Austria, France, Germany, Italy, Poland, Turkey and the United Kingdom of Great Britain and Northern Ireland, though having improved their overall immunization rates, have not yet been able to reach the elimination goals. In Turkey, Italy and Poland, sharp increases in case numbers during recent years are potentially threatening the successful measles, mumps and rubella control in Europe. Pockets of susceptible population groups that may contribute to the perpetuation of the diseases have been identified. They include infants and young children, adolescents and young adults, adolescent and adult males, recent immigrants and refugees,and traveling ethnic minority groups. Reasons for the increased risk of infection among these groups are manifold and a result of various historic and current vaccination practices, cultural, political and religious differences, as well as individual believes and concerns. Travel and migration of infected individuals to and between the various European nations also play an essential role in the continual transmission of measles, mumps and rubella in Europe. Only an adequate population-wide immunity can prevent the occurrence of major outbreaks due to viral importation. Efforts should therefore be made to immunize all population members able to receive vaccinations and to offer additional immunization opportunities to those susceptible population subgroups that are difficult to reach through routine vaccination programs. In countries struggling to meet the WHO elimination goals, alternative immunization practices may be necessary. A uniform, European-wide MMR vaccination schedule based on the successful immunization methods of countries that have eliminated measles, mumps and rubella may be an effective tool for improving the overall population-wide immunity and controlling the three diseases. A model for such a schedule was created and includes strategies for reaching population members regardless of age, gender or migratory background. The implementation of uniform immunization recommendations is challenging, but the advantages in terms of improved vaccination, surveillance and disease control methods may be worth at least considering such a strategy in Europe. Measles, mumps and rubella elimination may be attainable in the WHO European Region. The current epidemiological situation suggests that the goal is unlikely to be reached by the end of 2015, but through continued international efforts and collaboration, effective disease control could be achieved in the near future. In the meantime, improvements in immunization strategies, vaccination coverages, supplementary campaigns as well as disease notification systems and confirmations should be made on a national and international level, so that an adequate population-wide immunity can be established and the disease elimination progresses effectively monitored within the entire European region.

Background. The German National Health Interview and Examination Survey (GHS) is the first government mandated nationwide study to investigate jointly the prevalence of somatic and mental disorders within one study in the general adult population in Germany. This paper reports results from its Mental Health Supplement (GHS-MHS) on 4-week 12-month, and selected lifetime prevalence of a broad range of DSM-IV mental disorders, their co-morbidity and correlates in the community. Methods. The sample of the GHS-MHS (n=4181; multistage stratified random sample drawn from population registries ; conditional response rate: 87.6%) can be regarded as representative for the German population aged 18–65. Diagnoses are based on fully structured computer assisted clinical interviews (M-CIDI), conducted by clinically trained interviewers. Results. 12-month prevalence for any DSM-IV study disorder is 31% (lifetime: 43%; 4-week: 20%) with anxiety disorders, mood disorders and somatoform syndromes being the most frequent diagnoses. Retrospective age of onset information reveals that most disorders begin early in life. Comorbidity rates among mental disorders range from 44% to 94%. Correlates of increased rates of mental disorders and co-morbidity were: female gender (except for substance disorders), not being married, low social class, and poor somatic health status. Health care utilization for mental disorders depended on co-morbidity (30% in ‘pure’, 76% in highly co-morbid cases) and varied from 33% for substance use disorders to 75% for panic disorder. Conclusions. Results confirm and extend results from other national studies using the same assessment instruments with regard to prevalence, co-morbidity and sociodemographic correlates, covering a broader range of DSM-IV disorders [i.e. somatoform disorders, all anxiety disorders (except PTSD), mental disorders due to substance or general medical factor, eating disorders]. Intervention rates were higher than in previous studies, yet still low overall.

Antecedents: La cloració de l'aigua genera trihalometans (THM) i altres subproductes de la desinfecció (DBP) amb propietats carcinògenes. L'exposició a llarg termini a aquests compostos s'ha associat amb un increment del risc de càncer de bufeta, però les evidències no són concloents. Objectius: -Determinar l'exposició a THM com a indicadors del total de DBP en la població d'estudi. -Estimar el risc de càncer de bufeta per exposició a THM.Metodologia: (1) Meta-anàlisi d'estudis sobre consum individual d'aigua clorada i càncer de bufeta. Es va fer una cerca bibliogràfica i es van seleccionar estudis que avaluaven càncer de bufeta i consum individual d'aigua clorada a llarg termini, tot incloent sis estudis cas-control (6084 casos de càncer de bufeta, 10816 controls), i dos estudis cohort (121 casos) que complien els criteris d'inclusió. Es van extreure les odds ratios (OR) o els riscs relatius (RR), més els intervals de confiança al 95% (95%CI) per sexe i categoria d'exposició. Es va fer una meta-anàlisi per les diferents categories d'exposició. (2) Anàlisi de dades combinades (pooled analysis) de sis estudis cas-control de càncer de bufeta, que proporcionaven dades quantitatives sobre nivells d'exposició a THM i consum individual d'aigua. S'han inclòs dos estudis dels EEUU, i un de Canadà, França, Itàlia, i Finlàndia respectivament. Es van extreure de les bases de dades originals variables d'exposició i covariables, combinant-se tot seguint definicions comunes. L'anàlisi inclou 2806 casos i 5254 controls. Es va calcular l'exposició acumulada a THM (mg). Les OR i 95%CI es van estimar a través de regressió logística tot ajustant per estudi i factors confusors potencials.(3) Estudi multicèntric cas-control de càncer de bufeta. La població d'estudi prové de 18 hospitals participants a Astúries, Alacant, Barcelona i Tenerife. S'ha avaluat l'exposició a THM de la població d'estudi a través d'entrevistes personals a 1226 casos i 1271 controls, determinacions de THM a mostres d'aigua, i recull de dades retrospectives de THM a través de qüestionaris a empreses d'aigua i ajuntaments. Es calculen les OR i 95%CI a través de regressió logística per categories d'exposició a THM tot ajustant per àrea i factors de confusió potencials. L'anàlisi es limita als individus amb informació d'exposició &#8805;70% de la finestra d'exposició, tot excloent-se individus amb qualitat global de l'entrevista qüestionable o insatisfactòria. Resultats: (1) Haver consumit alguna vegada aigua clorada s'associa amb un increment del risc de càncer de bufeta en homes (OR combinada=1.4, 95%CI=1.1-1.9) i dones (OR combinada=1.2, 95%CI=0.7-1.8). (2) Les OR ajustades en homes exposats a >15 mg THM, comparats amb els exposats a <15 mg, era de 1.31 (95%CI=1.15-1.50). S'observa un increment monòton del risc amb l'exposició, amb una OR de 1.51 (95%CI=1.23-1.84) per exposicions >1000 mg (p trend <0.001). En les dones, l'exposició a THM no s'associa amb un increment del risc.(3) Les àrees d'estudi amb major exposició són Alacant i Barcelona amb nivells mitjans de THM al 1999 de 85.9 i 63.5 mg/l respectivament. Tenerife presenta els nivells més baixos (8.0 mg/l) i Astúries nivells intermedis-baixos (22.3 mg/l). La OR en homes per exposició mitjana a THM per ingestió >35 mg/dia en relació a 0 mg/dia era de 1.55, 95%CI=1.02-2.35. Els homes que han estat a la piscina >630 hores al llarg de la vida tenen una OR de 2.08 (95%CI=1.06-4.09) respecte els que mai havien nedat.Conclusions principals: 1. Algunes poblacions espanyoles estan altament exposades als subproductes de la cloració, tant en l'actualitat com en el passat2. Els resultats conjunts reforcen la hipòtesi que l'exposició a THM a llarg termini, a nivells que s'observen en molts països industrialitzats, s'associa amb un increment del risc de càncer de bufeta. 3. El gènere resulta ser modificador de l'efecte, amb una major associació observada en homes.4. Trobem una associació entre assistència a piscines i risc de càncer de bufeta. Aquests resultats s'han d'interpretar amb precaució donat que és el primer estudi que avalua aquestes vies d'exposició i calen estudis confirmatius. / Background: Chlorination of drinking water generates trihalomethanes (THM) and other carcinogenic disinfection by-products (DBP). Long-term exposure to these compounds has been associated with an increased bladder cancer risk, although evidence is not conclusive yet. Objectives: -Assess the THM exposure in the study population, as a marker of total DBP level. -Estimate the bladder cancer risk associated to THM exposure.Methodology: (1) Meta-analysis of studies on chlorinated drinking water consumption and bladder cancer. We did a bibliographic search and selected studies evaluating individual long-term patterns of chlorinated drinking water consumption and bladder cancer. Six case-control studies were included (6.084 bladder cancer cases, 10.816 controls) and two cohort studies (124 cases) fulfilling the inclusion criteria. Odds ratios (OR) or relative risks (RR) plus 95% confidence intervals (95% CI) by sex and exposure category were extracted. We performed meta-analysis for the different exposure categories. (2) Pooled analysis of six case-control studies on bladder cancer and chlorination by-products, providing quantitative data about THM exposure levels and individual water consumption. Two studies were included from the USA, and one each from Canada, France, Italy and Finland. We extracted from the original databases exposure variables and covariates, combined using common definitions. The analysis included 2806 cases and 5254 controls. We calculated cumulative THM exposure (mg). OR and 95%CI were estimated using logistical regression adjusting by study and potential confounders. (3) Spanish case-control study of bladder cancer. Study subjects come from the 18 participating hospitals in Asturias, Alacant, Barcelona and Tenerife. THM exposure in the study population was assessed through personal interviews to 1226 cases and 1271 controls, THM measurements in 105 water samples from the study areas, and collection of retrospective THM levels through questionnaires to water companies and local authorities. OR and 95%CI were calculated using logistic regression adjusting by area and potential confounders. Analysis was limited to those subjects with exposure information &#8805;70% from the exposure window and subjects with unsatisfactory or questionable overall quality of interview were excluded.Results: (1) Ever consumption of chlorinated drinking water was associated with an increased bladder cancer risk in men (combined OR=1.4, 95%CI=1.1-1.9) and women (combined OR=1.2, 95%CI=0.7-1.8). (2) The adjusted odds ratio (OR) in men exposed >15 mg/l THM, compared to those with lower or no exposure, was 1.31 (95%CI=1.15-1.50). A monotonic increase in risk with increasing exposure was observed with an OR of 1.51 (95%CI=1.23-1.84) for exposure >1000 mg/l (p trend<0.001). Among women, THM exposure was not associated with risk.(3) The study areas with highest exposure were Alacant and Barcelona, with average THM levels in 1999 of 85.9 and 63.5 mg/l respectively. Tenerife showed the lowest levels (8.0 mg/l) and Asturias showed intermediate-low levels (22.3 mg/l). OR among men for an average THM ingestion exposure >35 mg/day related to 0 mg/day was 1.55, 95% CI= 1.02-2.35 (p trend=0.030). Those men swimming in the pool >630 hours in their lifetime had an OR of 2.08 (95% CI=1.06-4.09) in relation to those who had never swam. Main Conclusions: 1. Some Spanish areas are highly exposed to chlorination by-products, both currently and in the past.2. The combined results strengthen the hypothesis that long-term exposure to THM at levels currently observed in many industrialized countries are associated with an increased bladder cancer risk. 3. Gender acts as an effect modifier, with a higher association observed among men4. We find an association between swimming pool attendance and an increased bladder cancer risk. These results should be cautiously interpreted, since it's the first study assessing these exposure routs and there's a need for specific studies to confirm these results.

A pesar de que la mortalidad por cardiopatía isquémica ha disminuido en los últimos años y de que España es uno de los países con una menor incidencia de esta enfermedad, todavía constituye la primera causa de muerte en nuestro país.En la presente tesis se abordan distintos aspectos relacionados con la enfermedad coronaria: la utilización de servicios sanitarios, la presencia de desigualdades en el tratamiento recibido en función de la clase social o de la edad, y la eficacia de un tratamiento preventivo intensivo realizado desde la atención primaria de salud.Los objetivos del estudio fueron: determinar si el tiempo transcurrido desde un acontecimiento coronario y la calidad de vida percibida tras el mismo se relacionan con un aumento en la utilización de los servicios de atención primaria; analizar si existen diferencias en el tratamiento recibido y en el grado de control obtenido por los pacientes con enfermedad coronaria en función de su nivel educativo o clase social; analizar si los pacientes mayores de 64 años con enfermedad coronaria estable, reciben un tratamiento diferente en la prevención de recurrencias y analizar la eficacia de un programa intensivo de prevención secundaria en la reducción de recurrencias y mortalidad y la mejora en el control de factores de riesgo, estilos de vida y calidad de vida de los pacientes con enfermedad coronaria estable.Se realizó un ensayo clínico en la comunidad, multicéntrico, con asignación aleatoria de la intervención por conglomerados - áreas básicas de salud (ABS)-. Se establecieron dos grupos de pacientes independientes y geográficamente separados, mediante asignación aleatoria de 23 ABS. Uno de los grupos recibió una intervención intensiva preventiva y el otro los cuidados habituales. Se incluyeron 983 pacientes que habían sufrido una angina inestable o un infarto de miocardio en los 6 años previos, y se encontraban clínicamente estables en el momento del reclutamiento y se les siguió durante tres años.El grupo intervenido recibió recordatorios trimestrales para citarse con su médico de familia. En las visitas de control se realizaban mediciones de presión arterial y peso, y se aconsejaba acerca de los estilos de vida saludables. Semestralmente se realizaban analíticas para evaluar el control lipídico y glucémico. El grupo de control sólo fue contactado para obtener la información inicial y final del estudio.Los análisis de los estudios transversales mostraron que los pacientes que sufrieron un acontecimiento coronario más recientemente, consultaron con mayor frecuencia con su médico de familia, los pacientes coronarios que utilizaron el sistema público de salud recibieron un tratamiento preventivo y alcanzaron un control de factores de riesgo similar independientemente de su nivel socioeconómico y los pacientes mayores de 64 años recibieron un menor tratamiento en la prevención de recurrencias coronarias que los menores de esa edad. El ensayo clínico, tras tres años de seguimiento, puso de manifiesto que la aplicación de un programa intensivo de prevención secundaria de cardiopatía isquémica, conducido por médicos de atención primaria, no consiguió disminuir el número de recurrencias coronarias ni de muerte, no mejoró la calidad de vida de los pacientes y solo consiguió un mejor control de la presión arterial y mayores cifras de HDL colesterol en la población intervenida. / Mortality caused by coronary heart disease (CHD) has been reduced in the last decades . Although Spain is among the countries with lowest incidence of CHD, this diseases is already the first cause of mortality in our country.This thesis analyze several aspects of CHD: health services utilization, inequalities on secondary prevention depending on social class and educational level or age, and the efficacy of an intensive prevention programme from primary care setting.The objectives of the different studies comprised in this thesis were: To determine whether the time elapsed and the perceived quality of life after an acute coronary event are associated with utilization rate of primary care services; to know whether CHD secondary prevention differs among social class and educational levels in terms of cardiovascular risk factor control and treatment; to analyse whether the management of coronary heart disease patients over 64 years of age cared by family physicians differed from that of the rest; and to analyze the efficacy of an intensive program of secondary prevention led by general practitioners to reduce cardiovascular recurrences and mortality and to improve risk factor control, lifestyle, and quality of life in patients with stable CHD.We carried out a multicenter, community based, randomized clinical trial. Patients were randomized depending on their primary health care center to receive an intensive intervention program or to receive the usual care. 983 patients who had suffered an angina or myocardial infarction in the previous 6 years and were stable clinically in the moment of the recruitment were included. Patients in the intervention group received quarterly reminders to consult with their general practitioner (GP). In all consultations with their GP, both blood pressure and weight were registered, and patients received education on healthy lifestyles. Twice a year a laboratory test was obtained from patients in the intervention group to evaluate the control of the lipids and glucose. Patients in the control group were only contacted at the beginning and at the end of the study.The different analysis performed showed the following results: The shorter time elapsed since the last coronary event was an important factor related with frequent attendance in coronary heart disease patients regardless of cardiovascular comorbidity, and perceived quality of life; CHD patients over 64years received less drugs for coronary event recurrence prevention than their younger counterparts despite their worse cardiovascular risk profile; CHD patients in the lower SES received similar treatment for secondary prevention and achieved similar control of risk factors. No social inequalities were found in secondary prevention in CHD patients using the National Health System in Spain. An intensive secondary prevention conducted by general practitioners could improve long term blood pressure control and increase high density lipoprotein cholesterol, in patients with stable coronary disease but had no benefit on the rest of risk factors, quality of life, event recurrence, and mortality rates.

Antecedentes y objetivo En el sur de Europa la epidemia del tabaquismo está aún en evolución y su presentación difiere según el sexo y la edad. Pocos estudios han analizado las desigualdades sociales en el consumo de tabaco en un periodo de 21 años en el sur de Europa, considerando las dinámicas de inicio, cesación y exposición ambiental al humo del tabaco (HAT) desde una perspectiva integrada para la comprensión de las desigualdades en el consumo. Asimismo, no se conocen estudios en el contexto español que hayan utilizado datos de la historia clínica digital de Atención Primaria (AP) para el estudio de las desigualdades sociales en la deshabituación tabáquica. El objetivo de esta tesis fue analizar la magnitud y evolución de las desigualdades sociales en el tabaquismo según la clase social ocupacional, el nivel de estudios y un índice de privación socioeconómica de 1986 a 2007 en la CAE, por sexo y grupos de edad. Métodos Estudio de tendencias en base a cortes transversales sobre la población mayor de 16 años, a partir de las Encuestas de Salud de Euskadi (1986, 1992, 1997, 2002 y 2007). Para la deshabituación se realizó un diseño transversal de la población mayor de 16 años adscrita a los centros de salud de la comarca sanitaria de Araba en 2010-2011, de la que se obtuvo su nivel socioeconómico a partir de indicadores de la sección censal. Se calcularon prevalencias y medias estandarizadas de las variables cualitativas según la clase social y el nivel de estudios, y según el índice MEDEA de privación en el análisis de la deshabituación. El resumen de las desigualdades se realizó mediante el índice relativo de desigualdad y se calculó la prevalencia de tabaquismo en exceso atribuible a las desigualdades. Las medias ajustadas por edad y el resumen de las desigualdades se calcularon mediante análisis de la covarianza. Se calcularon curvas de supervivencia y riesgos relativos mediante regresión de Cox. Todos los análisis se hicieron por sexo y en los grupos de edad de 25-44 y >44. Resultados El consumo de tabaco se ha reducido en los hombres de la CAE mientras que en las mujeres se mantiene si bien el pico del consumo podría haberse superado. La población joven está inmersa en la última etapa de la epidemia, en la que el consumo se concentra en los grupos más desfavorecidos. En las mujeres jóvenes y los hombres mayores se ha observado un cambio de patrón por el que los menos favorecidos han pasado a fumar más en los años de estudio. En las mujeres mayores se observan claras desigualdades inversas. El papel del inicio y cesación en las desigualdades en el consumo de tabaco ha diferido según el sexo y la edad. El consejo antitabaco fue más frecuente en los grupos socioeconómicamente más desfavorecidos y la deshabituación entre los hombres más desfavorecidos de ambos grupos de edad. El consumo empedernido se concentró entre los grupos desfavorecidos en los hombres. Las desigualdades en la exposición al HAT han variado según el lugar de exposición, el sexo y la edad. Conclusiones Las desigualdades en el tabaquismo son de gran relevancia y han aumentado en la población de la CAE de 1986 a 2007, especialmente en la población joven. Los cambios de patrón que están sufriendo estas desigualdades, la aparición de nuevos perfiles de fumadores/as persistentes, así como el diferente papel que juegan el inicio y cesación deben considerarse para mejorar la efectividad de las políticas de control del tabaquismo y, sobre todo, su desigual impacto entre grupos sociales. / Introduction and objective In southern European countries, the smoking epidemic is still evolving and it shows differences according to sex and age. Scarce studies have analyzed social inequalities in smoking in a long period of 21 years, considering initiation and cessation dynamics as well as second-hand smoke exposure in a comprehensive way in the South of Europe. Moreover, no studies have been found which use the electronic medical record of Primary Healthcare to analyze the social inequalities in smoking cessation programmes in Spain. The objective of this thesis is to analyze the evolution of the smoking epidemic in the Basque Country, according to social class, educational level and a socioeconomic deprivation index from 1986 to 2007, by sex and age groups. Methods This was a cross-sectional time trend study on the population aged >16 years using the Basque Country Health Surveys of 1986, 1992, 1997, 2002 and 2007. For the analysis of inequalities in the participation in cessation programs, a cross-sectional study on the population aged >16 belonging to any health centre of Araba was done. In this case, socioeconomic information of census tracks was used to obtain the MEDEA deprivation index. Age-adjusted prevalences and means were calculated according to social class and educational level, and for the participation in cessation programmes according to the MEDEA deprivation index. To summarize the magnitude of inequalities, the relative index of inequality was calculated as well as the population attributable risk. Age-adjusted means and summary of inequalities was done by means of covariance analysis. Survival curves were calculated and the relative risks of starting smoking were estimated using Cox´s proportional hazard regression models. Calculations were performed separately by sex and for two age groups (25-44 and >44). Results Basque males have diminished their smoking prevalence while women show a stabilized prevalence during the last years. Young population has evolved towards the last stage of the epidemic, with an increasing concentration of smoking in disadvantaged groups. In young women and old men, a change has been observed along the period towards a more frequent smoking among the most disadvantaged groups. The role of initiation and cessation inequalities as determinants of smoking inequalities differed considerably by age and sex. Anti-smoking advice was more frequent among more disadvantaged young population and cessation programmes among more disadvantaged men. Inequalities in second-hand smoke exposure differed by place, and also by age and sex. Conclusions Inequalities in smoking are relevant and have widened from 1986 to 2007 in the Basque Country, especially among the youngest population. The changing pattern of these inequalities, the emergence of new persistent smoker profiles, and the different roles of initiation and cessation dynamics need to be taken into account to improve the results of tobacco control policies and their effect on smoking inequalities.

La tesis se centra en la detección y corrección de algunos de los sesgos que afectan a los ejercicios de valoración contingente. Concretamente se estudian el sesgo del precio de salida en aplicaciones del formato mixto de la pregunta de valoración, y el sesgo estratégico en aplicaciones del formato abierto. Por otra parte, se estudia el sesgo de estimación, donde se analizan las diferencias entre estimar los resultados de la aplicación del formato dicotómico mediante una aproximación no paramétrica o una aproximación paramétrica.Con relación al sesgo del precio de salida, el Capítulo 2 se presenta como un desarrollo teórico y empírico del diseño de mecanismos para determinar los precios de salida que corrijan de manera ex-ante este sesgo. Se contrastan algunas diferencias entre distintos formatos de la pregunta de valoración (abierto y mixto) y se comparan los mecanismos propuestos con los diseños tradicionalmente utilizados para definir los precios. Para contrastar la robustez de los mecanismos de corrección propuestos en la parte teórica, se desarrolla un experimento de simulación de Monte Carlo y se realiza un ejercicio de valoración contingente aplicado a la valoración de externalidades asociadas a la gestión de residuos sólidos urbanos.Respecto al sesgo estratégico, el Capítulo 3 se centra en el estudio de los incentivos que llevan a los individuos a revelar o no su verdadera disposición a pagar (comportamiento estratégico). Se plantea que existen formatos de la pregunta de valoración que no son manipulables y por tanto están libres del sesgo estratégico. Una vez definido el planteamiento teórico, a través de un experimento de laboratorio se demuestra por una parte que el formato abierto de la pregunta de valoración con una regla de decisión basada en la mediana no es manipulable, y por otra, que el formato abierto con una regla de decisión basada en la media es manipulable. En Capítulo 4, a través de un ejercicio de simulación de Monte Carlo se comparan las estimaciones paramétrica y no paramétricamente de la disposición a pagar con una disposición de pago real. Se definen tres formas funcionales para la disposición a pagar real: normal, Weibull y lognormal, y se prueban diversos diseños para definir los precios de oferta. En este sentido la tesis realiza aportaciones sobre el tamaño muestral y el diseño de los precios de salida en el marco de la estimación no paramétrica. / The thesis objective is to study the detection and correction of some bias in CVM exercises. Concretely the starting point bias in close-open ended format and the strategic bias in open format applications are attended. On the other hand, the estimation bias is studied, where are analyzed the differences between to estimate the results from close format with a non parametric approach and a parametric approach.The proposal of the thesis in chapter 2 consists to a change in the processing of the starting point bias. For it one propose, it applies and it verifies a new design of mechanisms to determine the bids in the valuation question of close-open format, that correct in ex-ante form the starting point bias. These designs are denominated sequential, because they follow a self-adaptation process, and its novelty is that they are defined as the survey progresses. In addition, it is verified that these mechanisms maintain the advantages of the close-open format over the open format. The application and verification of the sequential designs are made in an exercise of Monte Carlo simulation and the different designs are applied in the valuation of externalities associated to the RSU incineration and disposal as well as to the PMGRM of the Barcelona Metropolitan Area.The potential manipulability of CVM can lead to biased results if a strategic behaviour exists. However, in accordance with economic theory exists eliciting question formats that are not manipulable. The objective of chapter 3 has been to confirm in practice that a open ended format with a media rule is strategy-proof, and to compare its differences between a manipulable mean rule format. Information for the tests preceding from a laboratory experiment. The result indicates that a greater proportion of people states their true WTP in a experiment when non manipulability information of median rule is provided, in comparison with the rest of options used here.In chapter 4 it has been did a comparison between the WTP estimated nonparametric and parametrically, and a comparison between each one of these estimations with real WTP, through an exercise of Monte Carlo simulation. Three functional forms for WTP* have been considered (normal, Weibull and lognormal). In the nonparametric approach three values are calculated: maximum (Paashe), intermedium and minimum (Laspeyres), and in the parametric approach have been considered a model logit that although is not the model that corresponds to each one of the three functional forms of WTP*, is the model that is most frequently used in this type of exercises. The bids have been determined according to three different designs: one by percentiles in agreement with the suggestions of Alberini and Carson (1993) for parametric estimations, another systematic following McFadden (1994) for nonparametric estimations and finally, a design of random bids.