Les programmes communautaires d’assistance sociale sont des interventions qui visent à promouvoir la santé des personnes vivant dans la pauvreté et en proie à l’insécurité alimentaire, c’est-à-dire un accès incertain, insuffisant et/ou inadéquat à des aliments nutritifs en raison de contraintes financières. L’utilisation de ces programmes chez les demandeurs d’aide alimentaire varie en fonction de leurs besoins, de leurs contextes, de leurs capabilités, ainsi que des pratiques de promotion de la santé au sein des ménages. Dans un contexte où les besoins fondamentaux ne sont pas comblés, les pratiques de promotion de la santé au sein du ménage incluent des actions entreprises par un ménage pour réduire l’insécurité alimentaire. En réponse au manque de connaissances sur l’influence des différentes pratiques de promotion de la santé au sein des ménages sur l’utilisation des programmes communautaires d’assistance sociale, cette thèse de doctorat vise à mieux comprendre la manière dont les pratiques de promotion de la santé au sein des ménages influencent l’association entre l’utilisation des programmes communautaires d’assistance sociale et la réduction de l’insécurité alimentaire parmi les nouveaux demandeurs d’aide alimentaire. La thèse s’appuie sur des données tirées de l’Étude Parcours, il s’agit d’une étude de cohorte prospective menée de 2018 à 2022 auprès de 1001 demandeurs d’aide alimentaire récemment inscrits dans 106 organismes communautaires offrant des dons alimentaires dans des milieux urbains, semi-urbains et ruraux du Québec. La variable dépendante principale de cette thèse est la réduction de l’insécurité alimentaire. Cette dernière est définie comme toute réduction de la sévérité de l’insécurité alimentaire au cours de l’année suivant l’évaluation de base. La sévérité de l’insécurité alimentaire des ménages (c.-à-d. insécurité alimentaire sévère, insécurité alimentaire modérée, insécurité alimentaire marginale ou sécurité alimentaire) au cours des 12 derniers mois a été mesurée au début de l’étude et lors d’une rencontre de suivi un an après leur participation à l’étude, et ce, à l’aide des 18 questions du Module d’enquête sur la sécurité alimentaire des ménages. Les résultats sont présentés sous forme de trois articles (deux publiés et un en cours de révision). Le 1er article, publié dans le Journal of Hunger and Environnemental Nutrition, présente les résultats d’une étude transversale visant à identifier et caractériser les profils des pratiques de promotion de la santé en matière d’acquisition d’aliments des ménages parmi les demandeurs d’aide alimentaire récemment inscrits dans les banques alimentaires. À cette fin, des analyses de classe latente et des analyses de régression logistique multinomiale ont été effectuées en utilisant les données de la première vague de l’Étude Parcours. Nous avons identifié trois profils de pratiques de promotion de la santé liés à l’acquisition d’aliments des ménages (usagers exclusifs de dons alimentaires, usagers des marchés de fruits et légumes et usagers de dons alimentaires, et usagers de dons alimentaires et des marchés de fruits et légumes qui font du jardinage). Ces profils variaient selon les contextes et sont associés avec diverses caractéristiques sociodémographiques des demandeurs d’aide alimentaire. Le deuxième article, publié dans l’International Journal of Public Health, présente les résultats d’une analyse longitudinale à partir des données de la première et de la deuxième vague de suivi afin de caractériser les tendances dans l’utilisation des dons d’aliments et d’autres programmes communautaires d’assistance sociale liés à l’alimentation (c.-à-d. les cuisines collectives, les jardins collectifs, les groupes d’achats d’aliments, les services de vente d’aliments et les repas communautaires) au cours des 12 mois suivants à l’inscription des nouveaux demandeurs d’aide alimentaire dans un organisme communautaire offrant des dons alimentaires. Des modèles bayésiens hiérarchiques ont été utilisés pour caractériser les tendances dans l’utilisation de ces programmes. Nous avons trouvé que chaque profil de pratiques de promotion de la santé liées à l’acquisition d’aliments présente une tendance mensuelle distinctive dans l’utilisation des dons alimentaires au cours de l’année suivant l’inscription, mais l’utilisation d’autres programmes communautaires d’assistance sociale liés à l’alimentation n’a pas changé selon les profils. Le troisième article, soumis dans Annals of Epidemiology, visait à examiner la relation entre l’utilisation des programmes communautaires d’assistance sociale (c.-à-d. les dons d’aliments, programmes liés à la gestion des aliments et programmes non liés à l’alimentation) et la réduction de l’insécurité alimentaire. Il visait aussi à voir si cette relation est influencée par les profils des pratiques de promotion de la santé liées à l’acquisition d’aliments des demandeurs au moment où ils avaient commencé à accéder aux organismes communautaires offrant des dons alimentaires. Nous avons utilisé la méthode d’Estimation Longitudinale par Maximum de Vraisemblance Ciblée avec des Modèles Structurels Marginaux. Les résultats ont révélé que l’association entre l’utilisation des programmes communautaires d’assistance sociale et la réduction de l’insécurité alimentaire des ménages varie en fonction des profils de pratiques de promotion de la santé liées à l’acquisition d’aliments des ménages. Comparés aux usagers exclusifs des dons alimentaires n’ayant pas utilisé les programmes communautaires d’assistance sociale pendant l’étude, les usagers de plusieurs sources alimentaires alternatives utilisant les programmes communautaires d’assistance sociale ont une probabilité plus élevée de réduire le niveau d’insécurité alimentaire de leur ménage. Dans l’ensemble, les principaux résultats de cette thèse contribuent à mieux comprendre les pratiques de promotion de la santé des nouveaux demandeurs d’aide alimentaire. Ils éclairent davantage sur le rôle des programmes communautaires d’assistance sociale dans la réduction de l’insécurité alimentaire chez cette population. Ces résultats mettent en lumière la nécessité d’analyser l’utilisation de l’aide alimentaire comme pratique de promotion de la santé en matière d’acquisition d’aliments. Cette dernière varie selon la quantité et les caractéristiques des pratiques de promotion de la santé au sein des ménages, qu’elles soient liées ou non à l’alimentation, ainsi qu’en fonction des caractéristiques des demandeurs d’aide alimentaire et des facteurs contextuels. Ils démontrent de fait que les efforts pour réduire l’insécurité alimentaire doivent s’inscrire dans une approche intersectorielle qui prend en compte non seulement les besoins financiers, mais aussi les capabilités des ménages en situation d’insécurité alimentaire pour utiliser les ressources communautaires et institutionnelles disponibles, et ce, de manière complémentaire. De plus, ils soutiennent l’importance de l’intégration du contexte et des pratiques de promotion de la santé des demandeurs d’aide alimentaire lors de l’évaluation des effets et impacts de l’utilisation des programmes communautaires d’assistance sociale sur l’insécurité alimentaire des ménages. / Community-based social assistance programs are interventions aimed at promoting the health of people living in poverty and threatened by food insecurity (i.e., having uncertain, insufficient, or inadequate access to nutritious food due to financial constraints). The use of these programs by food-aid seekers varies based on their needs, context, capabilities, and household health-promoting practices. These practices involve actions undertaken by a household to reduce food insecurity. This doctoral dissertation aims to better understand how household health-promoting practices influence the association between the use of community-based social assistance programs and household food insecurity reduction among new food-aid seekers. Data were drawn from the Pathways Study, a prospective cohort study conducted from 2018 to 2022 with 1,001 newly registered food-aid seekers with Quebec’s food banks. Participants were recruited from 106 community organizations in urban, semi-urban, and rural settings. The main dependent variable of this dissertation is the reduction of household food insecurity, defined as any reduction in the severity of food insecurity over the year following the baseline assessment. The severity of household food security (i.e., food security, moderate food insecurity, and severe food insecurity) over the previous 12 months was measured at the start of the study and during a follow-up meeting one year after their participation in the study, using the 18 questions from the Household Food Security Survey Module. The results are presented in the form of three articles (two published and one under review). The first article, published in the Journal of Hunger and Environmental Nutrition, presents the results of a cross-sectional study aimed at identifying and characterizing profiles of household food-acquisition health-promoting practices among food-aid seekers recently enrolled in community organizations offering food donations. For this purpose, latent class analyses and multinomial logistic regression analyses were conducted using data from the first wave of the Pathways Study. We found three profiles of household food-acquisition health-promoting practices (FB-Exclusive users, FB-Fruit/Vegetable-Market-users , and Multiple—alternative food source [AFS] users). These profiles varied by context and were associated with various sociodemographic characteristics of the food-aid seekers. The second article, published in the International Journal of Public Health, presents the results of a longitudinal analysis using data from the first and second follow-up waves to characterize trends in the use of food donations and other community-based social assistance programs related to food management (e.g., collective kitchens, collective gardens, food buying groups, food sales services, and community meals) during the 12 months following the enrollment of new food-aid seekers in a community organization offering food donations. Bayesian hierarchical models were used to characterize trends in the use of these programs. We found that each profile of household food-acquisition health-promoting practices has a distinct monthly trend in the use of food donations during the first year following enrollment, but the use of other food-related community-based social assistance programs did not change according to the profiles. The third article, submitted to Annals of Epidemiology, aimed to examine the relationship between the use of community-based social assistance programs (e.g., food donations, food management programs, and non-food-related programs) and the reduction of food insecurity. It also aimed to see if this relationship is influenced by the profiles of household food-acquisition health-promoting practices of food-aid seekers at the time they began accessing community organizations offering food donations. We used the Targeted Maximum Likelihood Estimation method with Marginal Structural Models. The results revealed that the association between the use of community-based social assistance programs and the reduction of household food insecurity varies according to the profiles of household food-acquisition health-promoting practices. Compared to exclusive food donation users who did not use community-based social assistance programs during the study, users of multiple alternative food sources using community-based social assistance programs are more likely to reduce the level of food insecurity in their household. Overall, the main results of this dissertation contribute to a better understanding of the health-promoting practices of new food-aid seekers and shed light on the role of community-based social assistance programs in reducing food insecurity among this population. These results highlight the need to analyze the use of food aid as a health-promoting practice in food acquisition that varies according to the quantity and characteristics of household health-promoting practices, whether food-related or not, as well as the characteristics of food-aid seekers and contextual factors. It demonstrates that efforts to reduce food insecurity must take an intersectoral approach that considers not only financial needs but also the capabilities of households in food insecurity situations to use available complementary community-based and institutional resources. Additionally, it justifies the integration of the context and health-promoting practices of food-aid seekers when evaluating the effects of the use of community-based social assistance programs on household food insecurity.

Contexte : Les inégalités sociales de santé liées à l'alimentation sont associées à une prévalence accrue de maladies chroniques au sein des populations socioéconomiquement défavorisées. Le manque d’accès physique et économique à des aliments sains et abordables engendre des inégalités sociales en l’alimentation et pourrait expliquer une part du gradient observé, comme c’est le cas dans les quartiers les plus pauvres dans l’Est de Montréal. Objectif : Comprendre les perspectives des ménages à faible revenu (MFR) et des acteurs en sécurité alimentaire sur l’accès aux aliments sains dans l’environnement alimentaire de l’Est de Montréal, en tenant compte de la viabilité des initiatives alimentaires locales. Méthodologie : L’étude a suivi un devis qualitatif mené selon une approche de recherche-action, en partenariat avec le Réseau alimentaire de l’Est de Montréal (RAEM). Six groupes de discussion auprès des MFR (n= 49) et un auprès de membres du RAEM (n=13) ont été réalisés en 2018. L’analyse des données est articulée autour de cinq dimensions de l’accès aux aliments (économique, spatio-temporelle, sur la disponibilité de service, sociale et personnelle) proposées par Freedman et al. 2013. Résultats : Un accès limité à des aliments abordables et de qualité dans l’environnement alimentaire, des contraintes de transport et les distances à parcourir pour s’approvisionner en aliments sont les principaux obstacles à l’accès à la saine alimentation soulignés par les MFR. Pour les acteurs, bien que les dimensions économiques et spatio-temporelles s’avèrent majeures, d’autres facteurs liés aux dimensions personnelles sont également des barrières importantes. Conclusion : Les perspectives des MFR et des acteurs en sécurité alimentaire suggèrent que la situation économique et géographique, mais aussi les préférences personnelles et sociales des MFR sont déterminantes dans l’accès à la saine alimentation. Malgré la divergence des perspectives, celles-ci doivent d’être prises en considération lors de l'implantation de stratégies. / Context: Social inequalities in health related to diet are associated with a higher prevalence of chronic diseases among socioeconomically disadvantaged populations. Lack of physical and economic access to healthy and affordable food instigates these social inequalities, and could partly explain the observed gradient, as in the case of one of the poorest neighborhoods in Eastern Montréal. Objective: Understand the perspectives of low-income households (LIHs) and food security actors of the Montreal East Food Network (RAEM) on access to healthy food in the food environment of Eastern Montreal, bearing in mind the viability of local food initiatives. Methodology: This qualitative study followed an action-research approach in partnership with RAEM. Six focus groups with LIHs (n = 49) and one with RAEM members (n = 13) were carried out in 2018. Data analysis was guided by the five dimensions of food access (economic, spatio-temporal, service availability, social and personal), as described by Freedman et al. (2013). Results: LIHs perceive that limited access to affordable food of high quality in the food environment, transportation constraints, and travel distance to food stores as the main obstacles to healthy eating. Although food security actors described the economic and spatio-temporal dimensions as crucial, they also acknowledged important barriers related to the personal and social dimensions. Conclusion: The perspectives of LIHs and food security actors suggest that economic and geographic situations, as well as the personal and social preferences of LIHs are determinants in access to healthy food. Despite the divergence of perspectives, these must be taken into consideration when implementing food security strategies. Keywords: Food environment, health disparities, food access, low socioeconomic status, food system representatives, alternative food system.

Le système alimentaire joue un rôle fondamental dans la santé, non seulement de façon directe, par les liens entre l’alimentation et la santé, mais aussi de façon indirecte, puisque la production, la transformation, la distribution et la consommation des aliments ont des effets sur les plans économique, environnemental et social qui, ultimement, influencent la santé. Par conséquent, les liens entre la nourriture et la santé sont depuis longtemps d’intérêt pour la santé publique. Néanmoins, une approche systémique de l’alimentation semble encore en émergence dans la recherche en santé publique. Dans cette thèse, nous intégrons la recherche en santé publique à la recherche sur les systèmes alimentaires pour mieux comprendre la transition vers des systèmes alimentaires basés sur des principes de l’innovation responsable, c’est-à-dire, plus durables et résilients, justes et équitables pour les travailleurs et bénéfiques pour la santé de la population. Afin de mieux comprendre ce phénomène, nous avons analysé la transition dans le contexte d’une économie établie et dans celui d’une économie émergente : la province de Québec (Canada) et l’État de São Paulo (Brésil). Plus spécifiquement, trois objectifs ont été cernés par le devis d’une étude de cas multiple qui combine des données primaires et secondaires. Le premier objectif consistait à caractériser les systèmes alimentaires dans la province de Québec et l’État de São Paulo. Afin d’atteindre ce but, nous avons mené une analyse secondaire de données socio-économiques sur le système alimentaire de ces deux endroits. Cette caractérisation a mis en évidence la manière dont ces systèmes alimentaires sont abordés par les autorités publiques sur leur propre territoire, c.-à-d. une activité économique. Cette perspective purement économique contraste avec une orientation vers le bien commun, nécessaire pour mettre de l’avant le rôle des systèmes alimentaires face aux grands défis sociétaux, comme la sécurité alimentaire et le changement climatique. Le deuxième objectif a permis de clarifier comment les contraintes et les opportunités contextuelles affectent l’émergence de l’innovation responsable dans le système alimentaire. Pour atteindre ce but, nous avons analysé des données issues de 34 entrevues semi-structurées menées dans 30 organisations, soit 15 dans la province de Québec et 15 dans l’État de São Paulo. Les analyses clarifient la façon dont les différentes dimensions contextuelles façonnées par le système alimentaire dominant freinent l’émergence d’organisations et de pratiques responsables. D’autre part, les résultats font ressortir que les dimensions contextuelles peuvent être modifiées de façon délibérée afin de soutenir l’émergence de l’innovation responsable dans le système alimentaire. Le troisième objectif de la thèse comprenait l’analyse des organisations et des pratiques qui soutiennent la transition des systèmes alimentaires. La base de données pour atteindre cet objectif était constitué de 34 entrevues semi-structurés, de notes de terrain et de documents publics. Étant donné que la littérature sur l’innovation responsable dans le système alimentaire est encore en émergence, nous avons élaboré une définition provisoire du concept de l’Innovation responsable dans les systèmes alimentaires (IRSA) pour soutenir l’étude. Les résultats clarifient la façon dont les organisations et les pratiques axées sur l’IRSA transforment la production alimentaire en intégrant des pratiques de production qui visent à avoir un impact social et environnemental positif. Elles transforment la distribution alimentaire par des pratiques de commercialisation transparentes qui rapprochent les producteurs et les consommateurs et par des principes de responsabilité qui modifient la demande aux plans individuel et institutionnel. Enfin, elles contribuent à la transition en résistant aux dynamiques du système alimentaire dominant et en cherchant à aligner les acteurs vers un objectif commun. En conclusion, cette thèse montre que l’intégration entre la recherche sur les systèmes alimentaires et la recherche en santé publique permet de s’attaquer aux causes profondes des enjeux de sécurité alimentaire. L’approche de l’innovation responsable mobilisée dans la thèse peut contribuer à la création d’innovations qui auront le potentiel de promouvoir la transition des systèmes alimentaires. Les connaissances générées dans cette thèse sont susceptibles d’informer la mise en place de politiques publiques et de pratiques à l’interface de la santé publique, des systèmes alimentaires et de la protection de l’environnement. Ce type d’intégration est primordial pour soutenir la consolidation des systèmes alimentaires plus favorables à la santé. / The food system plays a fundamental role in health, not only directly, through the links between food and health, but also indirectly, as the production, processing, distribution, and consumption of food have economic, environmental, and social effects that ultimately affect health. Therefore, the links between food and health have long been of interest to public health. Nevertheless, a systems approach to food seems to be still emerging in public health research. In this thesis, we integrate public health research with food systems research to better understand the transition to food systems based on principles of responsible innovation, i.e., more sustainable, resilient, fair, equitable to workers, and beneficial to population health. In order to better understand this phenomenon, we analyzed the transition in the context of an established economy and an emerging economy: the province of Québec (Canada) and the state of São Paulo (Brazil). More specifically, three objectives were pursued through the design of a multiple case study that combines primary and secondary data. The first objective consisted of characterizing the food systems in the province of Québec and the state of São Paulo. To achieve this goal, we conducted a secondary analysis of socio-economic data on the food system of the province of Québec and the state of São Paulo. The characterization of these two food systems highlighted the way they are approached by public authorities in their own territory: an economic activity. This purely economic perspective contrasts with an orientation towards the common good, which is necessary to put forward the role of food systems in the face of major societal challenges, such as food security and climate change. The second objective clarified how contextual constraints and opportunities affect the emergence of responsible innovation in the food system. To achieve this goal, we analyzed data from 34 semi-structured interviews conducted in 30 organizations, 15 in the province of Québec and 15 in the state of São Paulo. The analyses clarified how different contextual dimensions shaped by the dominant food system hindered the emergence of responsible organizations and practices. On the other hand, the results showed that the contextual dimensions can be deliberately modified to support the emergence of responsible innovation in the food system. The third objective involved the analysis of organizations and practices that support food systems transition. The database consisted of 34 semi-structured interviews, fieldnotes, and public documents. Given that the literature on responsible innovation in food systems is still emerging, we developed a draft definition of the concept of Responsible Innovation in Food Systems (RIFS) to support the study. The findings clarified how RIFS-oriented organizations and practices transformed food production by incorporating production practices that aim to have a positive social and environmental impact. They transformed food distribution through transparent commercialization practices that bring producers and consumers closer together and through responsibility principles that change demand at the individual and institutional levels. Finally, they contributed to the transition by resisting the dynamics of the dominant food system and seeking to align actors toward a common goal. In conclusion, this thesis showed that the integration between food systems research and public health research can contribute to addressing the deep causes of food security issues. The responsible innovation approach mobilized in this thesis can foster the development of innovations that promote food systems transition. Thus, the knowledge generated in this thesis can inform the development of policies and practice at the interface of public health, food systems and environmental protection. This type of integration is critical to support the consolidation of healthier food systems. / O sistema alimentar desempenha um papel fundamental na saúde, não apenas diretamente, através da relação entre os alimentos e a saúde, mas também indiretamente, uma vez que a produção, processamento, distribuição e consumo de alimentos tem efeitos econômicos, ambientais e sociais que, em última instância, influenciam a saúde. Dessa forma, os vínculos entre a alimentação e a saúde são de interesse para a saúde pública há muito tempo. No entanto, uma abordagem sistêmica sobre o papel da alimentação na saúde parece estar ainda em emergência nas pesquisas em saúde pública. Nesta tese, integramos a pesquisa em saúde pública à pesquisa em sistemas alimentares para compreender a transição para sistemas alimentares baseados em princípios de inovação responsável, ou seja, mais sustentáveis e resilientes, justos e equitativos para os trabalhadores e benéficos para a saúde da população. A fim de ampliar a compreensão deste fenômeno, analisamos a transição no contexto de uma economia estabelecida e uma economia emergente: a província de Québec (Canadá) e o estado de São Paulo (Brasil). Nesse sentido, buscamos alcançar três objetivos específicos por meio de um estudo de caso múltiplo que combina dados primários e secundários. O primeiro objetivo consistia em caracterizar os sistemas alimentares da província de Québec e do estado de São Paulo. Para atingir este objetivo, foi feita uma análise secundária dos dados socioeconômicos do sistema alimentar da província de Québec e do estado de São Paulo. A caracterização destes dois sistemas alimentares destacou a forma como estes são abordados pelas autoridades públicas em seu próprio território: uma atividade econômica. Esta perspectiva puramente econômica contrasta com uma orientação para o bem comum, necessária para destacar o papel dos sistemas alimentares frente aos grandes desafios da sociedade, como a segurança alimentar e as mudanças climáticas. No segundo objetivo buscamos esclarecer as restrições e oportunidades contextuais que afetam o surgimento de inovações responsáveis no sistema alimentar. Para isso, foram analisados dados de 34 entrevistas semiestruturadas realizadas em 30 organizações, 15 na província de Québec e 15 no estado de São Paulo. As análises esclareceram de maneira empírica que as dimensões contextuais moldadas pelo sistema alimentar dominante dificultam o surgimento de organizações e práticas responsáveis. Por outro lado, os resultados sugerem que as dimensões contextuais podem ser deliberadamente modificadas para apoiar o surgimento de uma inovação responsável no sistema alimentar. O terceiro objetivo da tese envolveu a análise das organizações e práticas que apoiam a transição dos sistemas alimentares. Os dados utilizados para alcançar este objetivo consistiram em 34 entrevistas semiestruturadas, notas de campo e documentos públicos. Considerando que a literatura sobre inovação responsável em sistemas alimentares ainda está emergindo, desenvolvemos uma definição provisória do conceito de Inovação Responsável em Sistemas Alimentares (IRSA) para apoiar o estudo. Os resultados mostraram como as organizações e práticas orientadas para a IRSA transformam a produção de alimentos através da integração de práticas de produção que visam ter um impacto social e ambiental positivo. Elas transformam a distribuição de alimentos através de práticas de comercialização transparentes que conectam produtores e consumidores, e através de princípios de responsabilidade que transformam a demanda em nível individual e institucional. Finalmente, elas contribuem para a transição resistindo às dinâmicas do sistema alimentar dominante e procurando alinhar diferentes atores em direção a um objetivo em comum. Em conclusão, esta tese mostrou que a integração da pesquisa em sistemas alimentares à pesquisa em saúde pública permite abordar as causas profundas das questões de segurança alimentar. A abordagem de inovação responsável mobilizada nesta tese pode contribuir para o desenvolvimento de inovações que tenham o potencial de promover a transição dos sistemas alimentares. Por fim, os conhecimentos desenvolvidos nesta tese podem informar políticas e práticas na interface entre saúde pública, sistemas alimentares e proteção ambiental. Este tipo de integração é fundamental para apoiar o fortalecimento de sistemas alimentares mais favoráveis à saúde.