L’amélioration de l’accès aux soins de santé de la population est aujourd’hui au coeur des politiques de réduction de la pauvreté. Dans ce contexte, de plus en plus de pays en Afrique subsaharienne (ASS) adoptent des politiques de suppression des paiements directs des soins au point de service. Ces politiques ont pour objectifs d’augmenter la demande de soins en levant une partie de la barrière financière à l’accès aux soins et diminuer le fardeau financier de la maladie qui contribue aux dépenses catastrophiques. Avec l’urbanisation massive constatée dans le monde et en particulier dans les pays d’ASS, la prise en charge de la santé de la population en milieu péri-urbain est devenue plus complexe. L’augmentation de la charge de morbidité lié aux maladies chroniques, plus celle des maladies transmissibles toujours importante, rend plus difficile la maîtrise de la situation sanitaire de ces pays. Les enjeux posés par ces changement sont conduit à un regain d’intérêt sur les questions d’accès aux soins et de dépenses de santé des ménages en milieu urbain.Cette thèse, à partir de données recueillies sur le terrain, s’intéresse à la demande de soins et aux dépenses de santé des individus en milieu péri-urbain. Le chapitre I est consacré à la présentation du cadre théorique de l’analyse de la demande de soins et des spécificités de ce marché et à la présentation du Sénégal. Le chapitre II présente la méthodologie de recueil de données et une analyse détaillée des types de maladie identifiés, l’itinéraire thérapeutique des malades et leurs dépenses de soins. Le chapitre III porte sur l’analyse du comportement de la demande de soins lié aux symptômes aigus déclarés par les individus. L’analyse est effectuée à partir de l’estimation d’un probit multinomial. Le chapitre IV analyse les déterminants des dépenses de santé des individus avec un modèle de Heckman. / Improving population’s access to health care services stands among the utmost priorities in the’agenda of alleviating poverty in Africa. Recently, many policymakers in sub Saharan African countries have tried to remove users fees at the point of service This policy aims at easing the financial burden of out of pocket paiements in an episode of illness,which can be catastrophic,hence boosting the demand for healthcare services. Delivering adequate healthcare services in urban suburbs has become increasingly difficult with the massive urbanization trend, particularlyin Sub Saharan Africa. In addition, difficulties in improving health conditions are intensified by the rise in the morbidity, due to chronic and communicable diseases. Combined together, these phenomenons have brought to the forefront the relevance of the issues relative to healthcare delivery, access and financing in urban areas.Building upon survey data, this thesis focuses on individual’s demand of healthcare services and their corresponding health expenditure in urban suburbs of Senegal. Chapter I lays the theoretical foundations of healthcare services demand and its specific features; and presents the Senegalese context. The methodology relative to data collection and data analysis, including the identified diseases, their course of treatment and the associated health expenditures are detailed in Chapter II. Using a multinomial probit model, Chapter III analyzes the demand of healthcare services resulting from individual’s statement of acute symptoms. Finally, Chapter IV assesses the determinants of health expenditure, using the Heckman model.

Que se passe-t-il chez les sujets confrontés à une crise cardiaque ? L’irruption brutale de symptômes dans lecorps active des phénomènes mentaux pour faire face à une urgence biologique qui menace la survie. Le sujeten crise est un soi à préserver en tant que soi-même, et un soi à transformer en tant que soi souffrant,nécessitant des soins. Deux niveaux de délibérations sont investis par la conscience en prise avec la menace :soi comme corps en crise, et soi, comme sujet en crise. L'urgence de préservation est psychique et corporelle.En se représentant soi-même avec toutes ses capacités, le sujet en crise lutte contre l'angoisse provoquée parl’infarctus du myocarde. Mais pendant que le soi-même résiste, le corps en crise impose sa temporalité etmenace le vivant. L'acceptation en urgence d'un soi souffrant est facilitée par une pleine conscience de soicomme corps et comme sujet. L'écoute au présent par le sujet en crise de ses ressentis du corps et de savulnérabilité, favorise la demande de soins. / What happens to subjects confronted with a heart attack? The raid of symptoms in the body activates mentalphenomena in order to deal with a threat to the life. The subject living a crisis is a self to protect as oneself, anda self to transform into a suffering self, requiring care. Two levels of deliberations are invested: the self as abody in crisis, and the self, as a subject in crisis. The urgency of self-preservation is psychic and physical. Byrepresenting the self with full capacities, subject in crisis fight against the anxiety caused by the myocardialinfarction. But while the oneself resists, the body in crisis imposes its temporality and threatens life. Urgentacceptance as a suffering self is facilitated by mindfulness of the self as body and subject. By listening to bodysensations and vulnerability in the present, subjects are more inclined to ask for care.

La ville d’Abidjan est localisée au Sud de la Côte d’Ivoire. Elle est la capitale économique depuis 1983 et la première ville du pays. Elle concentre le potentiel humain et une offre de soins dense et diversifiée répartie sur de faibles distances physiques, donnant l’impression que tout est accessible. En effet, l’État Ivoirien a consenti d’importants investissements pour construire et équiper des services de santé depuis l’émergence de la ville au début du siècle dernier pour améliorer l’accès aux soins des abidjanais. Pourtant, malgré une augmentation considérable du nombre d’infrastructures sanitaires et de leur disponibilité, les taux d’utilisations et de fréquentations des services de santé modernes dans les communes de la ville d’Abidjan restent faibles et les indicateurs de santé demeurent très préoccupants et les besoins de soins sont importants. En plus, la croissance spatiale et démographique accélérée que connaît la ville entraînent des changements rapides dans son organisation territoriale empêchant les autorités publiques chargées de la planification de suivre le rythme de sa croissance urbaine. Ils ne sont pas toujours parvenus à équiper en services urbains les nouveaux espaces au fur et à mesure de leur création et à intégrer les nouveaux citadins aux origines diverses. Cette thèse permet d’étudier, comment, dans un contexte considéré comme privilégié, se pose la problématique de l’accès et du recours aux services de santé modernes. Pour réaliser ce projet, cette étude, à partir des combinaisons d’analyses spatiales, statistiques, et d’un travail de terrain, analyse les inégalités socio-spatiales d’accès aux services de santé pour mettre en exergue le problème de l’accessibilité aux soins, tant physique, culturelle, matérielle que sociale. Elle mesure également l’adéquation de cette offre de soins moderne aux besoins de soins des populations pour identifier les zones et les populations défavorisées pour l’accès aux soins. Et enfin, cette étude analyse les pratiques citadines du recours aux soins, ainsi que les déterminants qui limitent ou facilitent l’accès aux soins dans la ville d’Abidjan. Les résultats des études montrent que les services de santé existent, ils sont denses et diversifiés, mais ils ne sont pas repartis là où il y a le plus de besoins de soins. Dans notre étude, on souligne aussi une prédominance de la prise en charge à domicile des épisodes morbides notamment à travers l’automédication et une diminution de l’utilisation des services de soins modernes. Le recours aux structures de soins se fait rare dans les quartiers où les besoins en soins de santé sont les plus importants. L’automédication ou la médecine de rue sont généralement les plus privilégiées. Les structures de soins sont sollicitées que lorsque la maladie devient très grave. Nos résultats montrent également qu’il est difficile d’attribuer à un facteur le rôle déterminant des recours thérapeutiques, car les comportements sont à la fois déterminés par les caractéristiques socio-démographiques de l’individu, de sa famille et par des paramètres contextuels, mais aussi par les caractéristiques de l’épisode morbide, par la connaissance du système de soins environnant et les attitudes vis-à-vis du système de soins. Néanmoins, nous pouvons dire qu’à Abidjan, les pratiques citadines du recours aux soins sont tributaires de la capacité économique des ménages avec le risque accru de marginaliser les personnes les plus vulnérables. / The city of Abidjan is located in the South of the Ivory Coast. It is the economic capital since 1983 and the first city of the country. It concentrates human potential and health of dense care supply modern and diversified divided on weak physical distance, giving the impression that everything is approachable. In effect, the State Of the Ivory Coast approved important investments to construct and equip services of health care since the emergence of the city at the beginning of last century to ameliorate the access to health care of abidjanais. However, in spite of a considerable increase among health facilities and among their availability, the rates of uses and company of the services of modern health care in the spaces of the city of Abidjan remain weak and the indicators of health remain very worrying and the needs in care of health are important. On top of that, the space and demographic speeded up growth which knows the city draw away quick changes in her territorial organization preventing the public authorities made responsible with planning for following the rhythm of its urban growth. They did not always manage to equip new urban spaces with timely urban services and to integrate new citizens at the various origins. This thesis allows to be studying, how, in a considered context as privileged, settle the problems of access and health care seeking in the services of modern health. To accomplish this plan, this study, from the combination of spatial analysis, statistics, and field work, analyses the socio- spatial inequality of access to the services of health to head with the problem of accessibility in care, so physical, cultural, material that social. It also measures the adequacy of health care supply at the Needs in care of health of populations to identify zones and populations discriminated for the access to health care. And finally, this study analyses the city practices in the use of health care, as well as the determinants that hinder or facilitate access to health care in the city of Abidjan. Study results show that the services of health exist, they are dense and manifold, but they did not leave again where there are most needs in care of health. In our study, they also underline a predominance of the taking care at home of morbid episodes notably across self-medication and a reduction of the use of the services of modern care. The seeking in structures of health care becomes rare in the space where the needs in care of health are the most important. Self-medication or street medicine are the most favouring in general. Structures of health care are solicited that when illness becomes very serious. Our results also show that it is difficult to allocate to a factor the role determining therapeutic seeking, because behaviours are determined at the same time by the socio-demographic characteristics of the individual, his family and by contextual parameters, but also by the characteristics of morbid episode, by the knowledge of the ambient the health care system and attitudes in relation to the health care system. However, we can say that in Abidjan, the city practices of health care seeking are dependent on the economic capacity of household with risk augmented to marginalize the most vulnerable persons.