Objectifs : La présente étude a pour objectif principal d’évaluer la qualité des mammographies effectuées au quotidien dans le Programme québécois de dépistage du cancer du sein (PQDCS). Elle vise également à identifier les caractéristiques des patientes et des technologues qui sont associées à la qualité des mammographies. Un dernier objectif est d’évaluer si la qualité des mammographies est associée au risque de faux positifs. Méthodes : Un échantillon aléatoire de 1278 mammographies a été tiré parmi les 394 190 mammographies effectuées en 2004 et 2005 dans le PQDCS. La qualité des mammographies a été évaluée selon les critères de l’Association canadienne des radiologistes (CAR). Ces critères servent à effectuer une évaluation globale (adéquat/inadéquat) ainsi qu’une évaluation détaillée de la qualité du positionnement, de la compression, de la netteté, du contraste, du niveau d’exposition et des artéfacts. La qualité des mammographies de la totalité de l’échantillon a été évaluée par un radiologiste expérimenté. Un sous-échantillon de 197 mammographies a également été évalué par un deuxième radiologiste, et par un troisième lorsque le résultat des deux premiers n’était pas concordant pour l’évaluation globale ou le positionnement. Les caractéristiques des femmes ont été obtenues à partir du système d’information du Programme. Les caractéristiques des technologues ayant réalisé les mammographies ont été recueillies à partir de questionnaires développés spécifiquement pour le projet de recherche et envoyés par la poste. Pour évaluer les associations entre les caractéristiques des femmes et la qualité des mammographies, des modèles de régression de Poisson avec une estimation robuste de la variance ont été appliqués afin d’obtenir des rapports de proportions. Des modèles similaires ont été appliqués afin d’évaluer la relation entre les caractéristiques des technologues et la qualité du positionnement. Finalement, la relation entre la qualité des mammographies et le risque de faux positifs a également été analysée. Tous les modèles étaient ajustés pour des facteurs potentiellement confondants. Résultats : Dans le sous-échantillon de mammographies évaluées par au moins deux radiologistes, 49,7 % des mammographies étaient inadéquates. De plus, 37,2 % des mammographies présentaient un positionnement inadéquat. La reproductibilité inter-évaluateurs était plutôt faible (kappa de Cohen = 0,17 pour l’évaluation globale, 0,18 pour l’évaluation du positionnement). L’indice de masse corporelle (IMC) était la caractéristique des patientes la plus fortement associée à la qualité des mammographies. Les mammographies étaient inadéquates chez 67,5 % des femmes ayant un IMC ≥ 30 kg/m2 comparativement à 34,9 % des femmes ayant un IMC < 25 kg/m2 (rapport de proportions [RP] : 2,1, IC 95 % : 1,5 – 3,0). Les technologues ayant suivi au moins 15 heures de formation pratique supplémentaire à la formation obligatoire de base en positionnement ont réalisé plus fréquemment des mammographies ayant un bon positionnement (RP = 1,3, IC 95 % : 1,1 – 1,5) comparativement aux technologues n’ayant pas suivi de formation supplémentaire. Les technologues qui donnent de la formation en éducation médicale continue (EMC) réalisaient également plus souvent un bon positionnement (RP = 1,3, IC 95 % : 1,1 – 1,5). Finalement, la présence d’artéfacts sur les mammographies était associée à une augmentation de la proportion de faux positifs (RP = 2,1, IC 95 % : 1,3 – 3,3) comparativement aux mammographies qui n’avaient pas ou peu d’artéfacts. Conclusion : Cette étude est la première à évaluer la qualité des mammographies effectuées au quotidien dans un programme de dépistage canadien. Une proportion élevée de mammographies n’ont pas satisfait les critères de la CAR. Notre étude a noté de faibles niveaux d’accord entre les évaluateurs. Les répercussions d’un tel niveau d’accord peuvent être importantes, ces évaluations étant la raison principale des pertes d’agrément. Le positionnement s’est avéré être la composante de la qualité de la mammographie la plus difficile à réussir et ce, surtout chez les femmes dont l’IMC est élevé. Notre étude a mis en évidence qu’une formation pratique accrue pour les technologues pourrait permettre d’améliorer la qualité des mammographies dans le programme. En plus de l’importance de réévaluer le lien entre la qualité des mammographies et le risque de faux positifs pour la mammographie numérique, il importe d’évaluer si la qualité des mammographies influence la capacité à détecter un cancer (sensibilité). Ces analyses en lien avec la sensibilité sont en cours à l’Institut national de santé publique du Québec. / Objectives: The main objective of the present study is to evaluate mammography quality of mammograms in daily practice of the Quebec breast cancer screening program. This study also aimed at identifying factors associated with mammography quality among characteristics of patients and technologists who perform the mammograms. The last objective was to evaluate if clinical image quality is associated with the false-positive rate. Methods: A random sample of 1,278 mammograms was drawn from all 394 190 mammograms realized in the program in 2004 and 2005. The mammograms were evaluated based on the criteria used by the Canadian Association of Radiologists. These criteria include an overall evaluation (pass/fail) and a detailed evaluation of positioning, compression, sharpness, contrast, exposure level and artifacts. All sampled mammograms were evaluated by an expert radiologist familiar with the CAR criteria. A subsample of 197 mammograms was also evaluated by a second radiologist and a third one when results were discordant. Characteristics of women were obtained from the Quebec breast cancer screening program information system. Technologists’ characteristics were collected by mailed questionnaire developed specifically for the study purposes. To evaluate the association between women characteristics and mammography quality, Poisson regression models with robust estimation of variance were carried out in order to estimate proportion ratios. Technologists’ characteristics were analysed similarly but with positioning quality (higher/lower) as the outcome. Finally, mammography quality was analysed in association with the false-positive proportion using a similar model. All models were adjusted for potential confounders. Results: For the subsample evaluated by at least two radiologists, 49.7% of mammograms failed overall quality and positioning was suboptimal for 37.2% of mammograms. Inter-rater agreement between the two principal radiologists was generally low (Cohen’s kappa = 0.17 for overall quality and 0.18 for positioning). Increasing body mass index (kg/m2) was associated with lower mammography quality. For overall quality, women with a BMI≥30 had a failure proportion of 67.5% compared to 34.9% for women with a BMI< 25 (adjusted ratio = 2.1, 95%CI: 1.5 – 3.0). Technologists who, in addition to mandatory training, followed at least 15 hours of hands-on training in positioning performed higher positioning quality (adjusted ratio = 1.3, 95%CI = 1.1 - 1.5) compared to technologists with no such additional training. Technologists providing at least 15 hours of continued medical education (CME) also performed higher positioning quality (adjusted ratio = 1.3, 95%CI: 1.1 - 1.5) compared to those who provided less than 15 hours of CME. Finally, among mammography quality dimensions evaluated only presence of artifacts was significantly associated with an increase in the proportion of false-positives (adjusted ratio = 2.1, 95%CI: 1.3 – 3.3) compared to mammograms with few or no artifacts. Conclusion: This study is the first to evaluate mammography quality in daily practice of the Quebec breast cancer screening program. Our study also showed low inter-rater agreement for clinical image evaluation. This can have a major impact on screening centres since these evaluations are the main reasons for loss of accreditation. The proportion of mammograms with poor positioning was higher for women with high BMI. Our study results suggest that increasing hands-on training in positioning for technologists could help improve overall positioning quality in the Program. It would also be important to reassess the impact of clinical image quality on the false-positive rate in the context of digital imaging. A next step is also to evaluate if the observed variations in mammography quality are associated with screening sensitivity. The latter analyses are currently ongoing at the Institut national de santé publique du Québec.

Le cancer du sein est le cancer le plus fréquent chez les femmes québécoises et canadiennes selon Statistiques Canada. Le moyen de dépistage de choix accepté dans la littérature et adopté par le Programme Québécois de Dépistage du Cancer du Sein (PQDCS) initié en mai 1998 est la mammographie. Le positionnement est l'une des composantes majeures qui contribuent à la qualité de la mammographie. Le but de cette analyse est d'une part de décrire la qualité de la mammographie et la qualité du positionnement des mammographies de dépistage du PQDCS, et d'autre part d'estimer l'effet des caractéristiques des femmes et des technologues sur la qualité du positionnement. Cette étude est basée sur un échantillonnage aléatoire de 638 mammographies de femmes dépistées au PQDCS en 2004 ou 2005 et de 217 technologues qui les ont réalisées. La qualité de ces mammographies est évaluée par un membre de l'Association Canadienne des Radiologistes (ACR), expert et expérimenté en évaluation de la qualité de la mammographie pour l'accréditation des centres au PQDCS. Les analyses statistiques effectuées sont de type hiérarchique à deux niveaux : femmes dépistées au niveau 1, technologues au niveau 2. Comme résultats, 58% des mammographies ont été jugés de qualité globale inadéquate et, parmi ces dernières, 86% avaient un positionnement inadéquat. Les problèmes les plus fréquents lorsque la mammographie a un positionnement inadéquat sont le muscle pectoral concave/étroit (17,5%) et le pli de la peau (17,3%). Une association statistiquement significative a été identifiée entre la qualité du positionnement en mammographie et trois caractéristiques des femmes soient l'année du dépistage (RC= 0,58 avec IC95%= 0,40-0,85 et p= 0,005 pour 2005 comparativement à 2004), la parité (RC= 0,48 avec IC95o/= 0,29-0,79 et/?= 0,004 pour les femmes qui ont eu au moins un enfant comparativement à celles qui n'en ont pas eu), et l'indice de masse corporelle (IMC) qui, lorsqu'il augmente, est associé à une augmentation de la cote de mammographies avec positionnement inadéquat (IMC > 30 kg/m2 versus IMC < 20 kg/m , RC= 5,29, IC95%=2,20-12,72). Pour les technologues, seule la durée moyenne que la technologue met pour réaliser une mammographie est statistiquement associée à la qualité du positionnement avec une tendance statistiquement significative (> 10 min versus 4 à 10 min, RC= 2,30, IC95%= 1,39-3,82). En somme, cette analyse préliminaire d'une étude qui inclura éventuellement environ deux fois plus de femmes montre que l'atteinte de la qualité adéquate du positionnement bien que s'améliorant de l'année 2004 à l'année 2005, demeure un défi de taille. L'analyse montre aussi que la difficulté de faire une mammographie avec positionnement adéquat varie de façon importante avec les caractéristiques des femmes dépistées en particulier leur indice de masse corporelle et le fait d'avoir ou de ne pas avoir eu d'enfants. Cette étude préliminaire n'a pu mettre clairement en évidence une relation entre la qualité du positionnement en mammographie de dépistage et les caractéristiques des technologues. L'identification de caractéristiques des technologues associées à la qualité du positionnement en mammographie de dépistage sera peut-être possible lors des analyses finales de l'étude qui incluront plus de sujets.

Cette thèse vise globalement à évaluer l’effet du test BRCA1/2 sur les pratiques de dépistage du cancer du sein en fonction du résultat de ce test génétique. Trois études ont été réalisées afin d’atteindre cet objectif. Les femmes incluses dans ces études ont été testées pour une susceptibilité génétique aux cancers du sein et de l'ovaire dans le cadre du programme de recherche INHERIT BRCAs (INterdisciplinary HEalth Research Team on BReast CAncer susceptibility), mené entre 1998 et 2004. Des données auto-rapportées et des données administratives de la Régie de l’assurance maladie du Québec (RAMQ) concernant ces participantes ont été utilisées. Les résultats obtenus au cours des deux premières études ont influencé la poursuite du projet de recherche. Puisque les femmes ayant été testées pour BRCA1/2 tendent à surestimer leur recours à la mammographie, il s’avère préférable d’utiliser des données administratives afin d’évaluer leur recours aux méthodes de dépistage du cancer du sein plutôt que des données auto-rapportées. Au Québec, les données de la RAMQ sont ainsi à privilégier pour évaluer l’adhésion au dépistage par mammographie suivant le test génétique BRCA1/2, d’autant plus qu’elles comportent des codes d’actes spécifiques pour cet examen, qu’il ait été réalisé en milieu hospitalier ou en clinique privée. L’analyse des données de la RAMQ, dans le cadre de l’étude principale de cette thèse, suggère que les femmes porteuses d’une mutation BRCA1/2 et celles ayant reçu un résultat non concluant ont passé davantage de mammographies après leur test génétique qu’avant ce test, mais non les femmes non porteuses. En conclusion, cette thèse a permis de mieux comprendre l’utilisation à long terme de la mammographie à la suite du test génétique BRCA1/2 et a notamment montré que les jeunes femmes non porteuses, contrairement à ce qui aurait été attendu, n’ont pas modifié leur utilisation de la mammographie après leur test génétique. Ces femmes pourraient donc bénéficier d’interventions visant à leur assurer un suivi plus adapté à leur niveau de risque de cancer du sein ou de l’ovaire. Dans un contexte où les ressources en santé sont limitées, il est primordial qu’elles soient utilisées de façon optimale, et un dépistage plus adapté au niveau de risque de cancer est une façon de tendre vers cet objectif. Toutefois, la mise en place éventuelle d’une approche de stratification du risque de cancer du sein et de mesures de dépistage personnalisé devrait entraîner une modification des recommandations actuelles de dépistage du cancer du sein. Il sera donc nécessaire d’évaluer l’adhésion des femmes et des médecins envers ces nouvelles approches. / This thesis aims to assess the effect of BRCA1/2 genetic testing on screening practices according to test results. Three studies were carried out. The participants in these studies were tested for genetic susceptibility to breast and ovarian cancer in the INHERIT BRCAs (Interdisciplinary Health Research Team on BReast CAncer susceptibility) research program, conducted between 1998 and 2004. Self-reported and administrative data from the Quebec Health Insurance Board database (“Régie de l'assurance maladie du Québec” (RAMQ)) for these participants were used. The results from the first two studies were used to support methodological choices in the main study. Since women who were tested for BRCA1/2 tend to overestimate their use of mammography, administrative data are preferable than self-reported information to assess their use of breast cancer screening. RAMQ data are thus considered as a better means of assessing mammography screening following genetic testing BRCA1/2, since specific procedure codes covering all mammography exams, whether done in a private clinic or hospital, can be tracked. Analyses of RAMQ data carried out in the main study suggest that BRCA1/2 mutation carriers and women with an inconclusive test result had more screening mammography after, than prior to, genetic testing. Conversely, non-carriers did not have more breast screening exams. In conclusion, this thesis has allowed a better understanding of the long-term use of mammography after BRCA1/2 genetic testing. It specifically showed that young female non-carriers, contrary to what was expected, do not change their use of mammography after genetic testing. These women could therefore benefit from interventions to improve their cancer screening to their specific level of risk for breast and ovarian cancer. Cancer screening methods that are better adapted to cancer risk would contribute to optimizing utilisation of health resources. Indeed, a stratification risk approach to breast cancer and personalized screening measures should lead to changes in the current recommendations for breast cancer screening. The adherence of women and physicians to these new approaches will then need to be further evaluated.