Diversos fatores de risco biológicos e ambientais estão envolvidos na trajetória de desenvolvimento de bebês pré-termo. O presente estudo teve por objetivos avaliar os indicadores de risco ou atraso para problemas no desenvolvimento de bebês nascidos pré-termo e baixo peso, focalizando o desenvolvimento neurocomportamental na fase neonatal, desenvolvimento pessoal-social, linguagem e motor nos oito primeiros meses de idade pós-natal; identificar o melhor modelo de predição para os indicadores de risco ou atraso na trajetória de desenvolvimento dos bebês, baseado nas variáveis biológicas e socioeconômicas; analisar a trajetória de desenvolvimento dos bebês nascidos pré-termo por meio do acompanhamento longitudinal desde o período neonatal até oito meses de idade cronológica corrigida (ICC); avaliar os parâmetros psicométricos de validade concorrente do Teste de Denver II e avaliação do desenvolvimento motor e validade preditiva do NAPI e Teste de Denver II. A amostra foi constituída por 190 bebês nascidos pré-termo com baixo peso ao nascimento, provenientes da UTIN do Hospital Materno Infantil em Goiânia (GO). Na avaliação utilizou-se os instrumentos Neurobehavioral Assessment of Preterm Infant (NAPI) na fase neonatal, Teste de Triagem do Desenvolvimento de Denver II entre 2 e 8 meses de ICC, Test of Infant Motor Performance (TIMP) entre 2 e 4 meses de ICC, Alberta Infant Motor Scale (AIMS), entre 4 e 8 meses de ICC. O procedimento de coleta envolveu visitas à unidade neonatal de médio risco para avaliação dos bebês na fase neonatal ainda no período de internação hospitalar e avaliações subseqüentes de seguimento no Ambulatório de Alto Risco do referido Hospital. Os dados de caracterização das crianças foram analisados por meio de estatística descritiva. Na análise de comparação entre grupos foram utilizados os testes Qui-quadrado e t de Student. Na análise de predição foram realizados testes de regressão logística. Em todas as análises realizadas foi adotado o nível de significância de 5%. Os resultados demonstraram que 31% dos bebês apresentaram atrasos no desenvolvimento neurocomportamental na fase neonatal. Em relação ao desenvolvimento global avaliado pelo teste de Denver II, 51% revelou risco para problemas entre 2 e 4 meses de ICC, 43% entre 4 e 6 meses de ICC e 33% entre 6 e 8 meses de ICC Quanto ao desenvolvimento motor, 48% dos bebês apresentaram atraso entre 2 e 4 meses de ICC, 47% entre 4 e 6 meses de ICC e 36% entre 6 e 8 meses de ICC. Ao comparar o desempenho dos bebês nas idades cronológica e corrigida, verificou-se a necessidade de realizar a correção da idade em todas as faixas etárias avaliadas. Verificou-se que fatores de risco tais como: peso <1.500g, idade gestacional 32 semanas, alto risco clínico neonatal, presença de hemorragias intracranianas, aleitamento materno artificial, baixa escolaridade do chefe da família, maior densidade de pessoas na residência, número reduzido de cômodos na casa e nível sócio-econômico baixo foram as principais variáveis de maior influência no risco e atraso no desenvolvimento. Os bebês acompanhados longitudinalmente apresentaram 24% de atraso na avaliação neurocomportamental na fase neonatal e manutenção da taxa de risco no desenvolvimento global e atraso no desenvolvimento motor entre 2 e 8 meses de ICC. Quanto ao estudo da validade concorrente, verificou-se que o Teste de Denver II apresentou concordância de 64% com o teste TIMP entre 2 e 4 meses de ICC, 89% com a escala AIMS entre 4 e 6 meses de ICC e 82% com a escala AIMS entre 6 e 8 meses de ICC. Em relação a validade preditiva, verificou-se que a avaliação NAPI apresentou associações com o desenvolvimento motor e global e o teste de Denver apresentou concordância 52% nas faixas etárias avaliadas pela AIMS. / Several biological and environmental risk factors influence the development of preterm infants. The objective of this study was to assess risk factors for development delay in preterm infants born with low birth weight, focusing on the following domains: neurobehavioral achievements in the neonatal phase, as well as personal-social, language and motor developments in the first 8 months of postnatal age. We also aimed to: identify the better predictive model for development, based on the biological and socioeconomic variables measured in our sample of low birth weight preterm; to longitudinally follow and to describe the development of these infants during the first 8 months of corrected chronological age (CA); to test the psychometric parameters and to estimate the predictive value of the Neurobehavioral Assessment of Preterm Infant (NAPI) and Denver II tests (DDST-II), in assessing the motor development of the infants. Our sample consisted of 190 preterm infants (< 37 weeks of gestational age) and with low birth weight (<2,500 grams) seen during their first year of age, born and initially assisted at a neonatal specialty center at the Infant Maternity Hospital of Goiania (GO), Brazil. At the neonatal phase, the infants were assessed using the NAPI test; from 2-4 months of CA, we used the Test of Infant Motor Performance (TIMP); from 4-6 months and 6-8 months of CA, we used, the DDST-II; from 6-8 months of CA, we used the Alberta Infant Motor Scale (AIMS). Initial assessments were performed in the neonatal unit of intermediate risk (while the infants were hospitalized); subsequent assessments were conducted in our outpatient hospital clinic (ambulatory) for high risk infants. Descriptive statistics included mean, range, and standard deviation for continuous variables, and frequency and percentage for categorical variables. The in-between group comparisons were conducted using the Chi-square Test or Student T Test. For predictive assessments, we used logistical regression. The significance level for each test was set at 5%. Over 31% of the infants in our sample showed signs of impaired neurobehavioral development in the neonatal phase. Infants assessed from 2-4 months of CA had 51% of risk for developmental problems according to the DDST-II; 48% obtained abnormal classifications in the TIMP. Similarly, 43 % of the infants were at risk in the DDST-II, and 47% had abnormal motor development according to the AIMS at 4-6 months of CA. At 6-8 months of CA, 33% of the infants were at risk as per the DDST-II, and 36% of the infants had abnormal motor development according to the AIMS. When comparing the development of the infants as per the chronological and corrected age, it became evident the needs for correcting the age in all assessed age-ranges. The main variables imposing risk and influencing the development of our sample were: weight <1.500g; gestational age 32 weeks; high neonatal clinical risk; presence of intracranial hemorrhage; lack of natural breast feeding; low levels of education by the household head; number of individuals living in the household; reduced number of rooms in the household; low socio-economic level. The 80 infants that were longitudinally followed had 24% of delay, as measured by the neurobehavioral assessment conducted in the neonatal phase, and mantained the risk levels for global development, as well as deleyed in motor development between 2 to 8 months of CA. Regarding our concurrent validty study, the DDST-II test showed 64% of agreement with the TIMP test between 2 and 4 months of CA; the agreement with AIMS betwen 4 and 6 months of CA was 89%, and from 6-8 months of CA it was 82%. Regarding the predictive values, the NAPI assessment for motor and global developments agreeed with the DDST-II test in 52%, in the age ranges measured by the AIMS.

Im Verlauf der ersten Lebensmonate weisen sowohl Termin- als auch Frühgeborene eine hohe Prävalenz der lagebedingten, nichtsynostotischen Schädelasymmetrie bzw. der Vorzugshaltung auf. Frühgeborene sind hierfür besonders vulnerabel. Eine Reihe von Studien beschrieb Zusammenhänge zwischen Rückenschlaflage und dem gehäuften Auftreten von Schädelasymmetrien bzw. Vorzugshaltungen. Zur Vermeidung solcher Asymmetrien wurde im Jahr 2011 für die monitorüberwachten Patienten der neonatalen IMC-Station der Kinderklinik des Universitätsklinikums Dresden ein strukturiertes Lagerungsschema mit wechselnder Seit- und Rückenlage eingeführt. Ziel dieser retrospektiven Studie war es, zu untersuchen, ob durch die „Lagerung nach Schema“ die Prävalenzen der Schädelasymmetrie und Vorzugshaltung bei den Frühgeborenen des Jahrgangs 2011 im korrigierten Alter von drei Monaten gesenkt werden konnten. Dafür erfolgte ein Vergleich mit den Frühgeborenen der IMC-Station aus dem Vorjahr 2010, in welchem ein strukturiertes Lagerungsschema nicht angewendet wurde. Desweiteren sollten Determinanten ermittelt werden, die für die Entwicklung einer Schädelasymmetrie und/oder Vorzugshaltung in Frage kommen. Die Studienpopulation bestand aus einer „Lagerungsgruppe“ mit 48 Frühgeborenen des Geburtsjahrganges 2011 und einer Kontrollgruppe aus 47 Frühgeborenen des Geburtsjahrganges 2010. Alle 95 Frühgeborenen wurden zwischen 30+0 und 36+0 Gestationswochen geboren und waren weitestgehend gesund. Im ersten Schritt wurde der Lagerungseffekt überprüft durch Vergleich die Prävalenzen der „Lagerungsgruppe“ und der Kontrollgruppe. Im zweiten Schritt erfolgte die Ermittlung der Determinanten für Schädelasymmetrie und Vorzugshaltung anhand eines Vergleichs zwischen Frühgeborenen mit Schädelasymmetrie bzw. Vorzugshaltung und Frühgeborenen, bei denen dies nicht vorlag. Im Ergebnis zeigten sich sowohl in der „Lagerungsgruppe“, als auch in der Kontrollgruppe hohe Prävalenzen mit 31% vs. 21% bei der Schädelasymmetrie, 19% vs. 21% bei der Vorzugshaltung und 42% vs. 36% bei der „Asymmetrie gesamt“, wobei letztere alle Patienten mit einem oder mehreren klinischen Asymmetriezeichen (Schädelasymmetrie und/oder Vorzugshaltung) erfasste. Occipitale Abflachung und Vorzugshaltung traten rechts häufiger auf als links. Als Determinanten für die Entwicklung der Schädelasymmetrie sowie der „Asymmetrie gesamt“ konnten eine längere durchschnittliche Aufenthaltsdauer auf der Intensivstation, eine durchschnittlich längere kumulative Anwendungsdauer mechanischer Atemhilfen und männliches Geschlecht ermittelt werden. Zudem wurden die Frühgeborenen mit Vorzugshaltung bzw. „Asymmetrie gesamt“ häufiger per Sectio caesaria geboren als per Spontangeburt. Eine zum Zeitpunkt des errechneten Geburtstermins aufgetretene Schädelasymmetrie war in 55% und eine Vorzugshaltung in 67% der Fälle transient und trat im korrigierten Alter von drei Monaten nicht mehr auf. Hingegen wurde bei ca. 62% der Frühgeborenen, die im korrigierten Alter von drei Monaten eine Schädelasymmetrie bzw. Vorzugshaltung zeigten, diese neu diagnostiziert. Eine Senkung der Prävalenzen der Schädelasymmetrie und der Vorzugshaltung durch „Lagerung nach Schema“ konnte anhand des Gruppenvergleichs zwischen „Lagerungs-“ und Kontrollgruppe nicht nachgewiesen werden. Im Lagerungsschema war die Bauchlage vereinbarungsgemäß nicht enthalten. Ihr positiver Einfluss auf die Entwicklung wird aber diskutiert. Möglicherweise ist es von Vorteil, bereits in den ersten Lebenswochen die Bauchlage bei monitorüberwachten Frühgeborenen in das Lagerungsschema bzw. tägliche Bauchlagezeiten unter Aufsicht in den Alltag zu integrieren. Um Spätfolgen der Schädelasymmetrie und Vorzugshaltung, wie Entwicklungsverzögerung, Wahrnehmungs- und Lernprobleme oder psychosoziale Benachteiligung zu vermeiden, ist Prävention und Früherkennung notwendig. Frühgeborene männlichen Geschlechts, nach Geburt per Sectio caesaria, nach langer Aufenthaltsdauer auf der neonatalen Intensivstation sowie nach langer Anwendungsdauer mechanischer Atemhilfen zeigten in dieser Studie ein erhöhtes Risiko für eine Asymmetrie und sollten daher besonders berücksichtigt werden.:1 EINLEITUNG 5 1.1 Definitionen 6 1.1.1 Definition Schädelasymmetrie 6 1.1.2 Definition Vorzugshaltung 7 1.2 Prävalenzen von Schädelasymmetrie und Vorzugshaltung 7 1.3 Pathogenese von lagebedingter Schädelasymmetrie und Vorzugshaltung 8 1.4 Risikofaktoren von Schädelasymmetrie und Vorzugshaltung 9 1.5 Diagnostik von Schädelasymmetrie und Vorzugshaltungen 10 1.6 Folgeprobleme der Schädelasymmetrie und Vorzugshaltungen 11 1.7 Therapie und Prävention von Schädelasymmetrie und Vorzugshaltungen 13 1.7.1 Physiotherapie 13 1.7.2 Präventive und therapieunterstützende Maßnahmen 13 1.8 Zielstellung der vorliegenden Studie 15 1.8.1 Lagerungspraxis auf der neonatalen IMC-Station der Universitätskinderklinik Dresden 15 1.8.2 Fragestellung der Studie 15 1.8.3 Studiendesign 15 2 MATERIAL UND METHODEN 17 2.1 Auswahl der Studienpopulation 17 2.1.1 Einschlusskriterien zur Teilnahme an der Studie 17 2.1.2 Ausschlusskriterien zur Teilnahme an der Studie 17 2.2 Verwendete Daten 17 2.3 „Lagerung nach Schema“ 18 2.3.1 Lagerung im Studienjahrgang 2010 18 2.3.2 Lagerung im Studienjahrgang 2011 19 2.4 Klinische Untersuchung 20 2.5 Statistische Methoden 20 3 ERGEBNISSE 22 3.1 Studienpopulation 22 3.1.1 Beschreibung der Studiengruppen und des Studienzeitraums 22 3.1.2 Gruppenvergleich zwischen „Lagerungs-“ und Kontrollgruppe 23 3.1.2.1 Perinatale Parameter 23 3.1.2.2 Zeitraum des stationären Aufenthaltes 23 3.2 Primäres Outcome: Schädelasymmetrie und Vorzugshaltung im korrigierten Alter von drei Monaten 24 3.2.1 Prävalenzvergleich zwischen „Lagerungs-“ und Kontrollgruppe 24 3.2.2 Seitenvergleich bei Vorzugshaltung und Schädelasymmetrie 26 3.3 Analyse von Determinanten für „Asymmetrien gesamt“, Vorzugshaltungen und Schädelasymmetrie im korrigierten Alter von drei Monaten 27 3.3.1 Vorbemerkung 27 3.3.2 „Asymmetrie gesamt“ 27 3.3.2.1 Einfluss von perinatalen Parametern auf die „Asymmetrie gesamt“ 27 3.3.2.2 Einfluss der stationären Aufenthaltsdauer und mechanischer Atemhilfen auf die „Asymmetrie gesamt“ 28 3.3.3 Schädelasymmetrie 29 3.3.3.1 Einfluss von perinatalen Parametern auf die Schädelasymmetrie 29 3.3.3.2 Einfluss der stationären Aufenthaltsdauer und mechanischer Atemhilfen auf die Schädelasymmetrie 30 3.3.4 Vorzugshaltung 31 3.3.4.1 Einfluss von perinatalen Parametern auf die Vorzugshaltung 31 3.3.4.2 Einfluss der stationären Aufenthaltsdauer und mechanischer Atemhilfen auf die Vorzugshaltung 32 3.4 Zeitliches Auftreten von Schädelasymmetrie und Vorzugshaltung im Verlauf der ersten drei poststationären Monate 33 3.4.1 Prävalenzvergleich der Schädelasymmetrie zum errechneten Geburtstermin und im korrigierten Alter von drei Monaten 33 3.4.2 Prävalenzvergleich der Vorzugshaltung zum errechneten Geburtstermin und im korrigierten Alter von drei Monaten 34 3.5 Dauer der Lagerung 36 4 DISKUSSION 38 4.1 Einfluss der „Lagerung nach Schema“ auf die Entwicklung von Schädelasymmetrie und Vorzugshaltung 39 4.1.1 Prävalenzen und Seitenvergleich 39 4.1.2 Diskussion der Schlaflagen 40 4.1.2.1 Rücken- und Seitlage 40 4.1.2.2 Bauchlage 41 4.1.2.3 Lagerung poststationär 42 4.2 Determinanten für Schädelasymmetrie und Vorzugshaltung 42 4.2.1 Aufenthaltsdauer auf der Intensivstation und mechanische Atemhilfen 42 4.2.1.1 Einfluss intensivmedizinischer Interventionen auf die neuromotorische Entwicklung bei Frühgeborenen 43 4.2.2 Geschlechterverteilung 44 4.2.3 Geburtsmodus 44 4.2.4 Gestationsalter 45 4.2.5 Geburtsgewicht 45 4.2.6 Geburtslage 46 4.2.7 Händigkeit der Eltern bzw. des Pflegepersonals 46 4.2.8 Schädelasymmetrie und Vorzugshaltung zum errechneten Zeitpunkt der Geburt 47 4.3 Diskussion der Methoden 47 4.3.1 Daten- und Befunderhebung für die Studie 47 4.3.2 Dokumentation von Einflussfaktoren 48 4.3.3 Bauchlagerung auf der IMC-Station 49 4.4 Klinische Relevanz der Schädelasymmetrie und Vorzugshaltung 49 4.4.1.3 Modifikation der „Lagerung nach Schema“ 50 4.4.1.4 Umgebungsfaktoren 51 4.4.2 Diagnostik 52 4.4.2.1 Identifikation von „Risikopatienten“ 52 4.4.2.2 Zeitpunkt der Diagnostik 52 4.4.3 Therapie 53 4.5 Schlussfolgerungen 53 5 ZUSAMMENFASSUNG 55 6 SUMMARY 57 7 LITERATURVERZEICHNIS 59 8 ABBILDUNGSVERZEICHNIS 66 9 TABELLENVERZEICHNIS 67 10 ABKÜRZUNGSVERZEICHNIS 69 11 DANKSAGUNG 71 12 ERKLÄRUNG ÜBER DIE EIGENSTÄNDIGKEIT 72 13 EINHALTUNG DER AKTUELLEN GESETZLICHEN VORGABEN IM RAHMEN DER DISSERTATION 73 / There is a high prevalence of plagiocephaly and positional preference in both full term and especially preterm infants during their first months of life. A number of studies show a connection between the back sleeping position and the high prevalence of plagiocephaly or positional preference. To avoid such asymmetries a “structured positioning scheme”, with alteration between supine and lateral position of the infants, was introduced in 2011 at the neonatal intermediate care station of the pediatric clinic of the University Hospital Dresden. The aim of this retrospective study has been to investigate if the prevalence of plagiocephaly or positional preference in preterm infants could be reduced by the structured positioning scheme. A comparison was made between the preterm infants at three months of corrected age in the year 2011, and the same cohort in the previous year 2010, in which the structured positioning scheme has not been applied. Furthermore, determinants of positional plagiocephaly and/or positional preference should be identified. The study population consisted of a "positioning group" with 48 preterm infants born in the year 2011, and a control group of 47 preterm infants born in the year 2010. All 95 preterm infants were born between 30 + 0 and 36 + 0 weeks of gestational age and were largely healthy. In the first step, the positional effect has been checked by comparing the prevalence of the positioning group with the control group. In the second step, the determinants has been identified by comparing the preterms with plagiocephaly and positional preference, and the preterms without the corresponding asymmetry characters. The prevalence in the positioning group and the control group, respectively, was 31% vs. 21% for the plagiocephaly, 19% vs. 21% for the positional preference and 42% vs. 36% for complete asymmetry (where one or more clinical signs of asymmetry – plagiocephaly and/or positional preference – was observed). Positional preference and occipital flattening of the right side occured more often than left. The following determinants for the development of the plagiocephaly and "total asymmetry” have been identified: a longer average length of stay in the neonatal intensive care unit, a longer cumulative duration of use of mechanical ventilation, and male sex. Moreover, the majority of preterms with positional preference or complete asymmetry were born by cesarean section rather than by spontaneous delivery. 55% of the plagiocephaly and 67% of the positional preference at term-equivalent age was transient and no longer present at three months of corrected age. However, about 62% of preterm infants who showed a plagiocephaly or positional preference at three months corrected age were newly diagnosed. A reduction in the prevalence of plagiocephaly and positional preference by “structured positioning scheme” could not be demonstrated by the group comparison between “positioning group” and control group. The integration of the prone position in the structured positioning scheme has not been included in the study, but its positive impact on the development will be discussed. It is possibly beneficial to integrate the prone position by monitored preterms in the “structured positioning scheme” or daily tummy time in the first weeks of life. To avoid late effects of plagiocephaly and positional preference, such as developmental delay, perception problems, learning disabilities or psychosocial disadvantage, is prevention and early detection necessary. Preterm of male sex, delivery by cesarean section, a long stay in the neonatal intensive care unit, and a long period of use of mechanical ventilation have been shown to increase the risk of developing asymmetry and should therefore be given special consideration.:1 EINLEITUNG 5 1.1 Definitionen 6 1.1.1 Definition Schädelasymmetrie 6 1.1.2 Definition Vorzugshaltung 7 1.2 Prävalenzen von Schädelasymmetrie und Vorzugshaltung 7 1.3 Pathogenese von lagebedingter Schädelasymmetrie und Vorzugshaltung 8 1.4 Risikofaktoren von Schädelasymmetrie und Vorzugshaltung 9 1.5 Diagnostik von Schädelasymmetrie und Vorzugshaltungen 10 1.6 Folgeprobleme der Schädelasymmetrie und Vorzugshaltungen 11 1.7 Therapie und Prävention von Schädelasymmetrie und Vorzugshaltungen 13 1.7.1 Physiotherapie 13 1.7.2 Präventive und therapieunterstützende Maßnahmen 13 1.8 Zielstellung der vorliegenden Studie 15 1.8.1 Lagerungspraxis auf der neonatalen IMC-Station der Universitätskinderklinik Dresden 15 1.8.2 Fragestellung der Studie 15 1.8.3 Studiendesign 15 2 MATERIAL UND METHODEN 17 2.1 Auswahl der Studienpopulation 17 2.1.1 Einschlusskriterien zur Teilnahme an der Studie 17 2.1.2 Ausschlusskriterien zur Teilnahme an der Studie 17 2.2 Verwendete Daten 17 2.3 „Lagerung nach Schema“ 18 2.3.1 Lagerung im Studienjahrgang 2010 18 2.3.2 Lagerung im Studienjahrgang 2011 19 2.4 Klinische Untersuchung 20 2.5 Statistische Methoden 20 3 ERGEBNISSE 22 3.1 Studienpopulation 22 3.1.1 Beschreibung der Studiengruppen und des Studienzeitraums 22 3.1.2 Gruppenvergleich zwischen „Lagerungs-“ und Kontrollgruppe 23 3.1.2.1 Perinatale Parameter 23 3.1.2.2 Zeitraum des stationären Aufenthaltes 23 3.2 Primäres Outcome: Schädelasymmetrie und Vorzugshaltung im korrigierten Alter von drei Monaten 24 3.2.1 Prävalenzvergleich zwischen „Lagerungs-“ und Kontrollgruppe 24 3.2.2 Seitenvergleich bei Vorzugshaltung und Schädelasymmetrie 26 3.3 Analyse von Determinanten für „Asymmetrien gesamt“, Vorzugshaltungen und Schädelasymmetrie im korrigierten Alter von drei Monaten 27 3.3.1 Vorbemerkung 27 3.3.2 „Asymmetrie gesamt“ 27 3.3.2.1 Einfluss von perinatalen Parametern auf die „Asymmetrie gesamt“ 27 3.3.2.2 Einfluss der stationären Aufenthaltsdauer und mechanischer Atemhilfen auf die „Asymmetrie gesamt“ 28 3.3.3 Schädelasymmetrie 29 3.3.3.1 Einfluss von perinatalen Parametern auf die Schädelasymmetrie 29 3.3.3.2 Einfluss der stationären Aufenthaltsdauer und mechanischer Atemhilfen auf die Schädelasymmetrie 30 3.3.4 Vorzugshaltung 31 3.3.4.1 Einfluss von perinatalen Parametern auf die Vorzugshaltung 31 3.3.4.2 Einfluss der stationären Aufenthaltsdauer und mechanischer Atemhilfen auf die Vorzugshaltung 32 3.4 Zeitliches Auftreten von Schädelasymmetrie und Vorzugshaltung im Verlauf der ersten drei poststationären Monate 33 3.4.1 Prävalenzvergleich der Schädelasymmetrie zum errechneten Geburtstermin und im korrigierten Alter von drei Monaten 33 3.4.2 Prävalenzvergleich der Vorzugshaltung zum errechneten Geburtstermin und im korrigierten Alter von drei Monaten 34 3.5 Dauer der Lagerung 36 4 DISKUSSION 38 4.1 Einfluss der „Lagerung nach Schema“ auf die Entwicklung von Schädelasymmetrie und Vorzugshaltung 39 4.1.1 Prävalenzen und Seitenvergleich 39 4.1.2 Diskussion der Schlaflagen 40 4.1.2.1 Rücken- und Seitlage 40 4.1.2.2 Bauchlage 41 4.1.2.3 Lagerung poststationär 42 4.2 Determinanten für Schädelasymmetrie und Vorzugshaltung 42 4.2.1 Aufenthaltsdauer auf der Intensivstation und mechanische Atemhilfen 42 4.2.1.1 Einfluss intensivmedizinischer Interventionen auf die neuromotorische Entwicklung bei Frühgeborenen 43 4.2.2 Geschlechterverteilung 44 4.2.3 Geburtsmodus 44 4.2.4 Gestationsalter 45 4.2.5 Geburtsgewicht 45 4.2.6 Geburtslage 46 4.2.7 Händigkeit der Eltern bzw. des Pflegepersonals 46 4.2.8 Schädelasymmetrie und Vorzugshaltung zum errechneten Zeitpunkt der Geburt 47 4.3 Diskussion der Methoden 47 4.3.1 Daten- und Befunderhebung für die Studie 47 4.3.2 Dokumentation von Einflussfaktoren 48 4.3.3 Bauchlagerung auf der IMC-Station 49 4.4 Klinische Relevanz der Schädelasymmetrie und Vorzugshaltung 49 4.4.1.3 Modifikation der „Lagerung nach Schema“ 50 4.4.1.4 Umgebungsfaktoren 51 4.4.2 Diagnostik 52 4.4.2.1 Identifikation von „Risikopatienten“ 52 4.4.2.2 Zeitpunkt der Diagnostik 52 4.4.3 Therapie 53 4.5 Schlussfolgerungen 53 5 ZUSAMMENFASSUNG 55 6 SUMMARY 57 7 LITERATURVERZEICHNIS 59 8 ABBILDUNGSVERZEICHNIS 66 9 TABELLENVERZEICHNIS 67 10 ABKÜRZUNGSVERZEICHNIS 69 11 DANKSAGUNG 71 12 ERKLÄRUNG ÜBER DIE EIGENSTÄNDIGKEIT 72 13 EINHALTUNG DER AKTUELLEN GESETZLICHEN VORGABEN IM RAHMEN DER DISSERTATION 73

L'augmentation de la survie des grands prématurés fait de la réduction des séquelles dans cette population un enjeu majeur. Alors qu'il influence leur devenir, le support nutritionnel des grands prématurés échoue souvent à prévenir le déficit protéino-énergétique, les carences nutritionnelles, et les ralentissements de croissance, aggravant leur pronostic. Nos recherches investiguaient plusieurs axes des stratégies nutritionnelles actuelles, leurs limites ainsi que les perspectives d'améliorations : I) parentérales, II) entérales, III) préventions des complications, IV) évaluation de la croissance. Il s'agissait d'un ensemble d'études cliniques, qui révélaient : I) Des variations significatives d'apports parentéraux à l'intérieur des centres, ainsi qu'une sous-utilisation des lipides, participant au déficit protéino-énergétique précoce. Un impact des lipides sur la croissance, le développement cérébral, voire l'incidence de complications était suggéré. II) Des avantages de l'utilisation de lait maternel frais dans la 1ère semaine de vie sur la poursuite de l'allaitement des nouveau-nés hospitalisés, ainsi que des variations importantes de sa composition. Une augmentation des taux d'allaitement sur les périodes d'études révélait un effet bénéfique de la recherche, même « observationnelle », sur l'allaitement. III) Une augmentation du risque d'hyperglycémie en cas de diminution de la phosphatémie. IV) Des répercussions modérées de la restriction de croissance intra-utérine sur le neuro-développement des prématurés, malgré des réserves auxologiques. Ces travaux permettaient donc d'identifier plusieurs barrières, et d'envisager différentes stratégies d'amélioration du soutien nutritionnel. Ils soulignent la complexité et l'importance des liens entre nutrition, croissance et développement neurologique des enfants à risques. Des efforts supplémentaires sont nécessaires pour optimiser les connaissances, les recommandations et les pratiques dans ce domaine / Facing to increasing survival of very preterm neonates, reducing sequelae in this population became a major public issue. Nutritional support of preterm neonates has a durable impact on their future. However, it often fails to prevent the protein-energetic imbalance, nutritional deficiencies, and post-natal growth restriction, which act as aggravating factors. Our researches evaluated different axes of current nutritional strategies, limitations and possible improvements: I) parenteral, II) enteral, III) prevention of complications, IV) growth assessment. Most relevant findings of these clinical studies were: I) Significant variations of parenteral intakes in the centres, as well as inadequate use of lipids, involved in early energetic-protein deficit. Impact of lipids on growth, brain development, and even the incidence of complications were suggested. II) Advantages in using fresh raw mother's own milk in the early days to enhance breastfeeding in hospitalized neonates, as well as important changes in mother's milk composition. An increase in breastfeeding rates over the periods of studies showed a beneficial effect of the research, although "observational", on breastfeeding. III) An increased risk of hyperglycemia in case of low phosphatemia. IV) A moderate impact of being small for gestational age on neuro-development in a preterm cohort, and related auxologic limitations. This work allowed to recognize some barriers of the nutritional support, and to consider different improvement strategies. It emphasizes the close and important links between nutrition, growth and neurological development of vulnerable infants. Further efforts are needed to optimize knowledge, recommendations and practices in this area

Background About 9 % of all children in Germany are born preterm. Despite significant improvements of medical care, preterm infants are at a greater risk to develop short and long term health complications. Negative consequences of preterm birth include neurodevelopmental disabilities, behavioral problems or learning disorders. Most data on effects of prematurity are derived from single or multi-center studies and not population-based. Since some of the long term problems of preterm delivery are associated with a disturbed parent-child interaction originating in the neonatal period, several intervention programs became available aiming to strengthen the early parent-child relationship. However, there is insufficient knowledge regarding the psychosocial and socioeconomic impact of these interventions. Prior to introducing them into routine care, those effects have to be rigorously evaluated. The population-based cohort study EcoCare-PIn (Early comprehensive Care of Preterm Infants—effects on quality of life, childhood development, and healthcare utilization) will investigate the following primary research questions: 1) What are the short- and long-term consequences of preterm birth with regard to parental stress, parent-child relationship, childhood development, quality of life and healthcare utilization including costs? 2) Does early family-centered psychosocial care prevent the hypothesized negative consequences of preterm birth on the above mentioned outcomes? Methods/Design EcoCare-PIn examines the research questions by means of a linkage of a) pseudonymized administrative individual-level claims data from the German statutory health insurance AOK PLUS on approximately 140,000 children born between 2007 and 2013 in Saxony, and b) primary data collected from the parents/caregivers of all very low birth weight (<1,500 g; n = 1,000) and low birth weight infants (1,500 to 2,500 g; n = 5,500) and a matched sample of infants above 2,500 g birth weight (n = 10,000). Discussion In Saxony, approximately 50 % of all individuals are insured at the AOK PLUS. The linkage of patient-level administrative and primary data is a novel approach in neonatal research and probably the only way to overcome shortcomings of studies solely relying on one data source. The study results are based on an observation period of up to 8 years and will directly inform perinatal healthcare provision in Saxony and Germany as a whole.

Background About 9 % of all children in Germany are born preterm. Despite significant improvements of medical care, preterm infants are at a greater risk to develop short and long term health complications. Negative consequences of preterm birth include neurodevelopmental disabilities, behavioral problems or learning disorders. Most data on effects of prematurity are derived from single or multi-center studies and not population-based. Since some of the long term problems of preterm delivery are associated with a disturbed parent-child interaction originating in the neonatal period, several intervention programs became available aiming to strengthen the early parent-child relationship. However, there is insufficient knowledge regarding the psychosocial and socioeconomic impact of these interventions. Prior to introducing them into routine care, those effects have to be rigorously evaluated. The population-based cohort study EcoCare-PIn (Early comprehensive Care of Preterm Infants—effects on quality of life, childhood development, and healthcare utilization) will investigate the following primary research questions: 1) What are the short- and long-term consequences of preterm birth with regard to parental stress, parent-child relationship, childhood development, quality of life and healthcare utilization including costs? 2) Does early family-centered psychosocial care prevent the hypothesized negative consequences of preterm birth on the above mentioned outcomes? Methods/Design EcoCare-PIn examines the research questions by means of a linkage of a) pseudonymized administrative individual-level claims data from the German statutory health insurance AOK PLUS on approximately 140,000 children born between 2007 and 2013 in Saxony, and b) primary data collected from the parents/caregivers of all very low birth weight (<1,500 g; n = 1,000) and low birth weight infants (1,500 to 2,500 g; n = 5,500) and a matched sample of infants above 2,500 g birth weight (n = 10,000). Discussion In Saxony, approximately 50 % of all individuals are insured at the AOK PLUS. The linkage of patient-level administrative and primary data is a novel approach in neonatal research and probably the only way to overcome shortcomings of studies solely relying on one data source. The study results are based on an observation period of up to 8 years and will directly inform perinatal healthcare provision in Saxony and Germany as a whole.

Le but de cette étude expérimentale à devis croisé avec randomisation était de comparer la stabilité́ physiologique de nouveau-nés prématurés âgés entre 24 à 316/7 semaines de gestation pendant et après une période incluant un regroupement de soins comparativement à une période où ils reçoivent des soins standards non regroupés à l’unité néonatale. Nous avons recruté dix nouveau-nés prématurés âgés entre 24,2 et 29,6 semaines de gestation à la naissance. Les analyses de covariance à mesures répétées contrôlant pour le bruit montrent qu’il n’y a pas de différence significative entre les scores SCRIP calculés lors de la période de regroupement de soins comparativement à celle du contrôle. À la lumière des résultats obtenus, les nouveau-nés prématurés devraient bénéficier d’un regroupement de soins lorsqu’ils séjournent à l’unité néonatale afin de diminuer la fréquence des manipulations auxquelles ils sont exposés, afin de leur offrir des périodes de sommeil plus longues et limiter leur dépense d’énergie. / The purpose of this study was to compare the physiological stability during and after clustered care of preterm infants between born between 24 and 316/7 weeks of gestational age and hospitalized in the Neonatal Intensive Care Unit (NICU) versus a non-clustered standard care. Ten preterm infants, between 24.2 and 29.6 weeks of gestational age at birth, were recruited for the study. The analysis of covariance with repeated measures controlling for noise showed no significant difference in SCRIP scores between the periods of clustered care and control. In light of these results, preterm infants should benefit from this intervention when hospitalized in the NICU, in order to reduce the frequency of manipulations, offer longer periods of sleep and limit their energy expenditure.

Abstrakt Bakgrund: Sverige är idag världsledande gällande överlevnaden hos extremt underburna barn. Den högspecialiserade vården i Sverige är centraliserad till regionsjukhus vilket leder till att flertalet av dessa barn behöver transporteras från hemsjukhus till regionsjukhus för fortsatt vård. Motiv: Föräldrars känslor i samband med att deras barn behöver neonatal intensivvård är väl studerat i tidigare forskning både internationellt och nationellt. Då det finns begränsat med kunskap angående dessa föräldrars behov av stöd i samband med flytt av deras extremt underburna barn till annat sjukhus finns det möjligheter till förbättring inom området. Syfte: Syftet med studien var att belysa vilket stöd föräldrar till extremt underburna barn önskade när deras barn behövde flyttas till en annan neonatalavdelning på ett annat sjukhus.Metod: Studien genomfördes som en kvalitativ enkätstudie med öppna frågor med empirisk design. Enkäterna analyserades via en kvalitativ innehållsanalys med induktiv ansats av Elo &amp; Kyngnäs. Föräldrarna (n=63) rekryterades via ett strategiskt urval från hela Sverige. Resultat: Resultatet delas in i två huvudkategorier; ”Föräldrars behov av förberedelser inför flytt till annat sjukhus” samt ”Föräldrars behov av emotionellt och personligt stöd”. Resultatet visar att det finns ett stort behov av stöd hos föräldrarna för att minimera de negativa upplevelser som kan uppstå då deras extremt underburna barn behöver flyttas till en annan neonatalavdelning. Föräldrarna beskriver att de önskar få information om avdelningen de flyttar till avseende rutiner och faciliteter samt när flytt förväntas ske och att denna information idag är bristfällig. Föräldrarna beskriver även att deras känslor och upplevelser behöver bli bekräftade av personalen och att behovet av en kontaktperson är stort. Konklusion: Resultatet belyser vilket stöd föräldrar efterfrågar i samband med flytt av sitt extremt underburna barn vilket skapar möjligheter för en framtida utveckling av neonatalvården. Implementering av stödjande vårdrutiner samt förbättrat samarbete mellan sjukhusen skulle öka möjligheterna för en förbättrad föräldraupplevelse och därmed minskad psykisk ohälsa. / AbstractBackground: Sweden is world-leading when it comes to survival rates among extremely preterm infants. Highly specialized care units are centralized to regional hospitals, resulting in that many extremely preterm infants need to be moved from their home hospital to a regional hospital for additional care. Motive: Parents' emotions when their extremely preterm infant requires neonatal intensive care is a well-studied area in both national and international studies. The authors therefore believe that there is a reason for further research regarding parents’ need for support in connection to the relocation of their extremely preterm infant to another hospital. Since there is limited research regarding the needs of these parents, there are opportunities for improvement in the area.Aim: The purpose of this study was to illustrate what support parents of extremely preterm infants need when their infant needs to be moved to another neonatal unit at another hospital. Methods: The study was conducted as a qualitative questionnaire study with open questions with empirical design. The questionnaires were analysed using a qualitative content analysis with an inductive approach by Elo &amp; Kyngnäs. The parents (n=63) were recruited via a strategic selection from all over Sweden.Result: The result is divided into two main categories; “Parents’ need for preparation when moving to another hospital” and “Parents’ need for emotional and personal support”. The result shows that there is a great need for support among parents to minimize the negative experiences that can occur when their extremely preterm infant needs to be moved to another neonatal unit. The parents describe that they wish to receive more information about routines and facilities at the unit they are moving to, and then the move is expected to take place. The parents also describe that their feelings and experiences could be further confirmed by the staff and that they have a need for establishing a relation with a contact person. Conclusion: The result highlights what support parents request in relation to transportation of their extremely preterm infant, creating opportunities for further improvements in neonatal care. Implementation of supportive care routines and improved collaboration between hospitals could increase the opportunities for an improved parental experience and by that reduced mental illness.

Les langues ont de nombreux types de dépendances, certaines concernant des éléments adjacents et d'autres concernant des éléments non adjacents. Au cours des dernières décennies, de nombreuses études ont montré comment les capacités précoces générales des enfants pour traiter le langage se transforment en capacités spécialisées pour la langue qu'ils acquièrent. Ces études ont montré que pendant la deuxième moitié de leur première année de vie, les enfants deviennent sensibles aux propriétés prosodiques, phonétiques et phonotactiques de leur langue maternelle concernant les éléments adjacents. Cependant, aucune étude n'avait mis en évidence la sensibilité des enfants à des dépendances phonologiques non-adjacentes, qui sont un élément clé dans les langues humaines. Par conséquent, la présente thèse a examiné si les enfants sont capables de détecter, d'apprendre et d’utiliser des dépendances phonotactiques non-adjacentes. Le biais Labial-Coronal, correspondant à la prévalence des structures commençant par une consonne labiale suivie d'une consonne coronale (LC, comme bateau), par rapport au pattern inverse Coronal-Labial (CL, comme tabac), a été utilisé pour explorer la sensibilité des nourrissons aux dépendances phonologiques non-adjacentes. Nos résultats établissent qu’à 10 mois les enfants de familles francophones sont sensibles aux dépendances phonologiques non-adjacentes (partie expérimentale 1.1). De plus, nous avons exploré le niveau auquel s’effectuent ces acquisitions. En effet, des analyses de fréquence sur le lexique du français ont montré que le biais LC est clairement présent pour les séquences de plosives et de nasales, mais pas pour les fricatives. Les résultats d'une série d'expériences suggèrent que le pattern de préférences des enfants n’est pas guidé par l'ensemble des fréquences cumulées dans le lexique, ou des fréquences de paires individuelles, mais par des classes de consonnes définies par le mode d'articulation (partie expérimentale 1.2). En outre, nous avons cherché à savoir si l’émergence du biais LC était liés à des contraintes de type maturationnel ou bien par l'exposition à l’input linguistique. Pour cela, nous avons tout d’abord testé l'émergence du biais LC dans une population présentant des différences de maturation, à savoir des enfants nés prématurément (± 3 mois avant terme), puis comparé leurs performances à un groupe d‘enfants nés à terme appariés en âge de maturation, et à un groupe de nourrissons nés à terme appariés en âge chronologique. Nos résultats indiquent qu’à 10 mois les enfants prématurés ont un pattern qui ressemble plus au pattern des enfants nés à terme âgés de 10 mois (même âge d'écoute) qu’à celui des enfants nés à terme âgés de 7 mois (même âge de maturation ; partie expérimentale 1.3). Deuxièmement, nous avons testé une population apprenant une langue où le biais LC n’est pas aussi clairement présent dans le lexique : le japonais. Les résultats de cette série d'expériences n’a montré aucune préférence pour les structures LC ou CL chez les enfants japonais (partie expérimentale 1.4). Pris ensemble, ces résultats suggèrent que le biais LC peut être attribué à l'exposition à l'input linguistique et pas seulement à des contraintes maturationnelles. Enfin, nous avons exploré si, et quand, les acquisitions phonologiques apprises au cours de la première année de la vie influencent le début du développement lexical au niveau de la segmentation et de l’apprentissage des mots. Nos résultats montrent que les mots avec la structure phonotactique LC, plus fréquente, sont segmentés (partie expérimentale 2.1) et appris (partie expérimentale 2.2) à un âge plus précoce que les mots avec la structure phonotactique CL moins fréquente. Ces résultats suggèrent que les connaissances phonotactiques préalablement acquises peuvent influencer l'acquisition lexicale, même quand il s'agit d'une dépendance non-adjacente. / Languages instantiate many different kinds of dependencies, some holding between adjacent elements and others holding between non-adjacent elements. During the past decades, many studies have shown how infant initial language-general abilities change into abilities that are attuned to the language they are acquiring. These studies have shown that during the second half of their first year of life, infants became sensitive to the prosodic, phonetic and phonotactic properties of their mother tongue holding between adjacent elements. However, at the present time, no study has established sensitivity to nonadjacent phonological dependencies, which are a key feature in human languages. Therefore, the present dissertation investigates whether infants are able to detect, learn and use non-adjacent phonotactic dependencies. The Labial-Coronal bias, corresponding to the prevalence of structures starting with a labial consonant followed by a coronal consonant (LC, i.e. bat), over the opposite pattern (CL, i.e. tab) was used to explore infants sensitivity to non-adjacent phonological dependencies. Our results establish that by 10 months of age French-learning infants are sensitive to non-adjacent phonological dependencies (experimental part 1.1). In addition, we explored the level of generalization of these acquisitions. Frequency analyses on the French lexicon showed that the LC bias is clearly present for plosive and nasal sequences but not for fricatives. The results of a series of experiments suggest that infants preference patterns are not guided by overall cumulative frequencies in the lexicon, or frequencies of individual pairs, but by consonant classes defined by manner of articulation (experimental part 1.2). Furthermore, we explored whether the LC bias was trigger by maturational constrains or by the exposure to the input. To do so, we tested the emergence of the LC bias firstly in a population having maturational differences, that is infants born prematurely (± 3 months before term) and compared their performance to a group of full-term infants matched in maturational age, and a group of full-term infants matched in chronological age. Our results indicate that the preterm 10-month-old pattern resembles much more that of the full-term 10-month-olds (same listening age) than that of the full-term 7-month-olds (same maturational age; experimental part 1.3). Secondly we tested a population learning a language with no LC bias in its lexicon, that is Japanese-learning infants. The results of these set of experiments failed to show any preference for either LC or CL structures in Japanese-learning infants (experimental part 1.4). Taken together these results suggest that the LC bias is triggered by the exposure to the linguistic input and not only to maturational constrains. Finally, we explored whether, and if so when, phonological acquisitions during the first year of life constrain early lexical development at the level of word segmentation and word learning. Our results show that words with frequent phonotactic structures are segmented (experimental part 2.1) and learned (experimental part 2.2) at an earlier age than words with a less frequent phonotactic structure. These results suggest that prior phonotactic knowledge can constrain later lexical acquisition even when it involves a non-adjacent dependency.

Aim: Despite the lack of evidence, current resuscitation guidelines recommend tactile stimulation in apneic infants within the first minutes of life. The aim was to investigate whether timing, duration or intensity of tactile stimulation influences the extent of non-invasive respiratory support in extremely preterm infants during neonatal resuscitation. Methods: In an observational study, we analyzed 47 video recordings and physiological parameters during postnatal transition in preterm infants below 320/7 weeks of gestational age. Infants were divided into three groups according to the intensity of respiratory support. Results: All infants were stimulated at least once during neonatal resuscitation regardless of their respiratory support. Only 51% got stimulated within the first minute. Rubbing the feet was the preferred stimulation method and was followed by rubbing or touching the chest. Almost all very preterm infants were exposed to stimulation and manipulation most of the time within their first 15 min of life. Tactile stimulation lasted significantly longer but stimulation at multiple body areas started later in infants receiving prolonged non-invasive respiratory support. Conclusion: This observational study demonstrated that stimulation of very preterm infants is a commonly used and easy applicable method to stimulate spontaneous breathing during neonatal resuscitation. The concomitant physical stimulation of different body parts and therefore larger surface areas might be beneficial.

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