O objetivo desta pesquisa é comparar a eficiência clínica dos métodos convencional ou piggyback de transplante de fígado (Tx) na reconstrução do efluxo venoso do enxerto. Adicionalmente, pretende-se comparar a eficácia da drenagem venosa do enxerto hepático em diferentes modalidades do método piggyback. Foram estudados 32 pacientes submetidos a Tx pelo método convencional (n=15) ou piggyback (n=17). A pressão da veia hepática livre (PVHL) foi medida por catéter introduzido na veia hepática direita (VHD) do enxerto e a pressão venosa central (PVC) por catéter de Swan-Ganz. As medidas de pressão foram realizadas após a revascularização do enxerto. Gradiente PVHL-PVC superior a 3 mm Hg foi encontrado em 26,7% (4/15) no grupo convencional e 17,6% (3/17) no grupo piggyback (p=0,678). A mediana do gradiente PVC-PVHL foi de 2 mm Hg (0-8 mm Hg) no grupo convencional e 3 mm Hg (0-7 mm Hg) no piggyback (p=0,734). A creatinina sérica (Cr) foi medida no pré-operatório, do 1º ao 7º dia pós-operatório (PO) e no 14º, 21º e 28º PO. A Cr global pós-operatória, calculada pela área sob a curva da Cr vs tempo, foi significativamente maior no grupo convencional (2,04 ± 0,89 vs. 1,41 ± 0,44 mg/dL; p=0,02). Não houve diferença estatisticamente significante entre os grupos quanto à ocorrência de insuficiência renal aguda (p=0,120), definida como Cr maior ou igual a 2,0 mg/dL, quanto ao desenvolvimento de ascite maciça (p=1,000) e em relação à sobrevida dos pacientes (p=0,316). O gradiente PVHL-PVC foi significativamente menor nos casos em que o óstio da VHD é utilizado para reconstrução da via de drenagem venosa no Tx piggyback (1,4 ± 1,4 mm Hg vs. 3,9 ± 1,7 mm Hg; p=0,005). Conclui-se que pacientes submetidos a Tx pelos métodos convencional e piggyback apresentam resultados semelhantes em relação à drenagem venosa do enxerto, ao desenvolvimento de ascite e à sobrevida. Os valores de Cr no PO imediato são significantemente maiores no método convencional. Nos pacientes submetidos a Tx pelo método piggyback, o gradiente PVHL-PVC é menor nos casos em que o óstio da VHD do receptor é incluído para implantação da VCI do enxerto. / The aim of this study is to compare the clinical efficiency of hepatic venous outflow reconstruction in conventional and piggyback method of liver transplantation (LTx). The efficacy of the different types of reconstruction of venous drainage in the piggyback liver transplantation was analyzed by a second purpose. Thirty two patients submitted to LTx by conventional method (n=15) or piggyback method (n=17) were studied. Free hepatic venous pressure (FHVP) was measured using a catheter introduced in right hepatic vein (RHV). Central venous pressure (CVP) was obtained through Swan-Ganz catheter. Pressure measurements were performed after graft reperfusion. A FHVP-CVP gradient higher than 3 mm Hg was observed in 26.7% (4/15) of the conventional and in 17.6% (3/17) of the piggyback patients (p=0.678). Median FHVP-CPV gradient value was 2 mm Hg (0-8 mm Hg) in the conventional and 3 mm Hg (0-7 mm Hg) in the piggyback group (p=0.734). Serum creatinine (Cr) was measured on postoperative days 1 to 7, 14, 21 and 28. Postoperative overall Cr, calculated by area under the curve of Cr vs. time, was significantly higher in conventional group (2.04 ± 0.89 vs. 1.41 ± 0.44 mg/dL; p=0.02). There is no significant difference between the groups regarding occurrence of acute renal failure (p=0,120), defined by Cr maior ou igual a 2,0 mg/dL, development of massive ascites (p=1,000) and patient survival (p=0,316). In piggyback LTx patients, FHVP-CVP gradient was significantly lower when the ostium of the RHV of the recipient is used for venous drainage reconstruction (1.4 ± 1.4 mm Hg vs. 3.9 ± 1.7 mm Hg; p=0.005). In conclusion, patients submitted to conventional or piggyback method of LTx have similar results regarding venous outflow, development of ascites and survival. The postoperative Cr values are significantly higher in conventional method. Patients submitted to piggyback LTx present a lower FHVP-CVP gradient when the ostium of the RHV of the recipient is included for implantation of the graft inferior vena cava.

Introdução: O objetivo do estudo foi avaliar os efeitos da terapia guiada por metas (TGM) sobre desfechos em pacientes de alto risco submetidos à cirurgia cardíaca. Métodos: Estudo prospectivo randomizado que avaliou 126 pacientes submetidos às cirurgias de revascularização do miocárdio ou valvar internados na Unidade de Terapia Intensiva Cirúrgica (UTI) do Instituto do Coração da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Os pacientes foram randomizados para um algoritmo de terapia guiada por metas (grupo TGM, n=62) ou grupo controle (n=64). No grupo TGM, um índice cardíaco superior a 3 L/min/m2 foi utilizado como alvo através de fluidos, inotrópicos e transfusão de concentrado de hemácias, com início após desmame da circulação extracorpórea e com término após 8 horas de admissão na UTI. Resultados: O desfecho primário foi um composto de mortalidade e complicações maiores em 30 dias. Os pacientes do grupo TGM receberam maior volume (mediana e intervalo interquartílico) de fluidos em relação ao grupo controle [1000 (625 - 1500) vs. 500 (500 - 1000) mL (P < 0,001)], e não houve diferença na administração de inotrópicos ou hemotransfusão. A incidência do desfecho primário foi menor no grupo TGM (27,4 vs. 45,3%, p=0,037). O grupo TGM apresentou menor incidência de infecção (12,9 vs. 29,7%, P=0,002) síndrome do baixo débito cardíaco (6,5 vs. 26,6%, P=0.002). Foram também observados menor dose acumulada de dobutamina (12 vs. 19 mg/Kg, P=0,003), menor tempo de internação na UTI (3 [3-4] vs. 5 [4-7] dias; P < 0,001) e no hospital (9 [8-16] vs. 12 [9-22] dias, P=0,049) no grupo TGM comparado ao grupo controle. Não houve diferença nas taxas de mortalidade em 30 dias. (4,8% vs. 9,4%, respectivamente; P = 0,492). Conclusão: A estratégia de terapia guiada por metas através de fluidos, inotrópicos e transfusão sanguínea reduziu a incidência de complicações maiores em 30 dias em pacientes de alto risco submetidos a cirurgia cardíaca / Introduction: The objective of the study was to evaluate the effects of goal-directed therapy on outcomes in high-risk patients undergoing cardiac surgery. Methods: A prospective randomized controlled trial that evaluated 126 patients undergoing coronary artery bypass or valve repair in a Surgical Intensive Care Unit (ICU) of the Heart Institute/Faculty of Medicine of University of Sao Paulo. Patients were randomized to a cardiac output-guided hemodynamic therapy algorithm (GDT group, n=62) or to usual care (n=64). In the GDT arm, a cardiac index of greater than 3 L/min/m2 was targeted with intravenous fluids, inotropes and red blood cell transfusion starting from cardiopulmonary bypass and ending eight hours after arrival to the ICU. Results: The primary outcome was a composite endpoint of 30-day mortality and major postoperative complications. Patients from the GDT group received a greater median (interquartile range) volume of intra-venous fluids than the usual care group [1000 (625 - 1500) vs. 500 (500 - 1000) mL (P<0.001)], with no differences in the administration of either inotropes or red blood cell transfusions. The primary outcome was reduced in the GDT group (27.4 vs. 45.3%, p=0.037). The GDT group had a lower incidence of infection (12.9 vs. 29.7%, P=0.002) and low cardiac output syndrome (6.5 vs. 26.6%, P=0.002). We also observed lower ICU cumulative dosage of dobutamine (12 vs. 19 mg/Kg, P=0.003) and a shorter ICU (3 [3-4] vs. 5 [4-7] days; P < 0.001) and hospital length of stay (9 [8-16] vs. 12 [9-22] days, P=0.049) in the GDT compared to the usual care group. There were no differences in 30-day mortality rates (4.8% vs. 9.4%, respectively; P = 0.492). Conclusions: Goal directed therapy using fluids, inotropes and blood transfusion reduced 30-day major complications in high-risk patients undergoing cardiac surgery

INTRODUÇÃO: O plexo braquial é uma rede de estruturas nervosas responsáveis pela inervação motora e sensitiva do membro superior. Os métodos por imagem são de importância fundamental para a complementação diagnóstica tanto na localização como na caracterização do tipo de lesão que acomete o plexo braquial. O objetivo deste trabalho foi avaliar a eficácia do exame de ultrassonografia (US) na visualização do plexo e avaliar o método comparativamente à ressonância magnética (RM). MATERIAL E MÉTODOS: Este é um trabalho prospectivo comparativo entre US e RM na avaliação da anatomia do plexo braquial direito e esquerdo de 20 voluntários normais, totalizando 40 plexos braquiais. Os exames foram realizados no Instituto de Radiologia - Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP. O grupo estudado foi constituído por 10 homens e 10 mulheres, com idades entre 33 e 68 anos (mediana = 42,5 anos, média = 47,2 anos). O estudo de US foi realizado utilizando transdutor linear multifrequencial (13-5 mHz) e o de RM com equipamento em alto campo magnético (1,5 T), utilizando bobina de superfície. O plexo braquial foi dividido em segmentos para estimar a frequência de visualização de cada um em ambos os métodos de diagnóstico por imagem: 1) foraminal (raízes nervosas), 2) espaço interescaleno (junção das raízes nervosas até a formação dos troncos); 3) espaço costoclavicular, correspondendo à região supra e infraclaviculares (troncos e divisões anterior e posterior, cordas); 4) espaço retropeitoral menor (cordas). RESULTADOS: As raízes cervicais juntamente com os troncos superior e médio foram as estruturas que apresentaram maior grau de visualização pelo US. Na RM a maioria das estruturas, com exceção das divisões do plexo, apresentaram excelente grau de visualização. Na análise de equivalência entre os observadores de US e RM, as raízes cervicais de C6, C7 e o tronco médio bilateral apresentaram grau de visualização equivalentes com alta concordância. Nos demais segmentos não houve equivalência na visualização entre os observadores, atentando para menor visualização pelo observador do US. CONCLUSÃO: O método de US consegue avaliar de forma eficaz o segmento proximal do plexo braquial que compreende as saídas das raízes cervicais de C5, C6 e C7, assim como os troncos superior e médio na região lateral do pescoço. O método não é adequado para visualizar as raízes de T1, as divisões anterior e posterior e consegue avaliar de forma parcial e limitada as raízes de C8, tronco inferior e as cordas medial, lateral e posterior do plexo braquial nos espaços costoclavicular e retropeitoral menor / INTRODUCTION: The brachial plexus is a network of neural structures responsible for sensory and motor innervation of the upper limb. The imaging methods are of fundamental importance for diagnostic reasons both in location and in the characterization of the lesion affecting the brachial plexus. The aim of this study was to assess the degree of effectiveness of the ultrasound examination in view of the segments of brachial plexus and assess the value of the method compared to MRI. MATERIAL AND METHODS: This is a prospective study of comparison between US and MRI, studying the anatomy of the right and left sides of brachial plexus in 20 volunteers, totaling 40 plexuses. The exams were performed in the Institute of Radiology - Hospital das Clínicas University of São Paulo Medical School (FMUSP). The study group consisted of 10 men and 10 women, aged 33-68 years (median = 42.5 years, mean = 47.2 years). The U.S. study was performed using a multifrequency linear transducer (13-5 MHz) and MRI equipment in high magnetic field (1.5 T) using a surface coil. The brachial plexus was divided into segments to estimate the frequency of visualization and comparison with MRI: 1) foramen (nerve roots), 2) interscalene space (junction of the nerve roots to the formation of the trunks) 3) costoclavicular space, corresponding to supra and infra-clavicular (trunks and anterior and posterior divisions, cords), 4) retropectoralis minor space (cords). RESULTS: The cervical roots along with the superior and middle trunks were the structures that showed better visualization degree by the US. On MRI, most structures, except for the anterior and posterior divisions of plexus, showed excellent visualization degree. In the analysis of equivalence between the US and MRI of the cervical roots C6, C7 and bilateral upper and middle trunk showed equivalent degree of visualization. In other segments there was equivalence in view among observers, always towards lower viewing by the observer from the US. CONCLUSION: US can effectively assess the proximal segment of the brachial plexus comprising outlet cervical roots C5, C6 and C7, as well as the upper and middle trunk in the lateral neck and partial and limited visualization of other brachial plexus segments in the costo-clavicular and retropectoralis minor spaces

A avaliação perioperatória é uma etapa importante antes de encaminhar o paciente para a realização de uma operação. Algoritmos e escores podem ajudar durante este processo de estratificação de risco e na tomada de decisões. Entretanto, a maior parte deles foram descritos e desenvolvidos em um contexto diferente que pode não representar a realidade médico atual. O índice tornozelo-braquial (ITB) é capaz de quantificar o risco cardiovascular na população em geral. É um método barato e passível de ser realizado ambulatorialmente e poderia ser útil antes da realização de procedimentos cirúrgicos. O trabalho atual é um estudo observacional e prospectivo que avaliou pacientes de risco cardiovascular perioperatório intermediário a alto antes de serem submetidos a cirurgias não cardíacas. O ITB foi aferido em todos os pacientes. Um valor <=0,9 foi considerado alterado, definindo o grupo portador de doença arterial periférica. Os demais pacientes constituíram o grupo controle. Traçados eletrocardiográficos e dosagem sérica de troponina foram obtidos em todos os pacientes nas primeiras 72 horas após o procedimento. Todos os pacientes foram seguidos por um período de 30 dias, sendo o desfecho primário um combinado de eventos cardiovasculares (mortalidade cardiovascular, síndrome coronariana aguda, elevação isolada de troponina, insuficiência cardíaca descompensada, choque cardiogênico, arritmias instáveis, parada cardíaca não fatal, edema agudo de pulmão, acidente vascular cerebral e doença arterial periférica descompensada). Foram avaliados 132 pacientes (61,3% do sexo masculino; idade média 65,4 anos). Durante o período de acompanhamento especificado 57,9% dos pacientes com ITB <= 0,9 apresentaram o desfecho primário vs 25,7% no grupo controle (p=0,011). Após análise multivariada por regressão logística, o odds ratio (OR) para a ocorrência desta complicação foi de 7,4 (IC 95% 2,2-25,0, p=0,001) e o valor de P para o teste de Hosmer-Lemeshow foi de 0,626. A elevação isolada de troponina foi o principal evento encontrado (78,9%). Análise de desfecho secundário mostrou um OR de 13,4 para a ocorrência de elevação isolada de troponina após regressão logística (IC 95% 3,0-59,9, p=0,001) com o valor de P do teste de Hosmer-Lemeshow de 0,922. Concluímos então que, no período perioperatório, a presença de ITB anormal está associado a pior prognóstico cardiovascular, principalmente devido à elevação isolada de troponina / Perioperative evaluation is an important step before referring a patient to surgery. Scores and algorithms can help during this process. However, most of them were developed in different context that may not represent the actual medical scenario. The ankle-brachial index (ABI) can quantify cardiovascular risk in general population. It is inexpensive and easy to perform in office care and could be useful before surgery. This is a prospective and observational study that evaluated intermediate to high cardiovascular risk patients referred for general surgery. ABI were performed in all patients before surgery. A value <= 0.9 was considered abnormal and defined the peripheral artery disease group, and the remaining patients constituted the control group. Troponin-I and electrocardiogram were provided in the first 72 hours. All patients were followed for 30 days and primary endpoint was a composite of cardiovascular events (cardiovascular mortality, acute coronary syndrome, isolated troponin elevation, decompensated heart failure, cardiogenic shock, unstable arrhythmias, non fatal cardiac arrest, pulmonary edema, stroke and peripheral artery disease decompensation). We evaluated 132 patients (61.3% male; mean age 65.4 years). During the specified period 57.9% of patients with ABI <= 0.9 had a cardiovascular event vs 25.7% in the control group (p=0.011). After logistic regression, the odds ratio (OR) was 7.4 (CI 95% 2.2-25.0, p=0.001) and Hosmer-Lemeshow P=0.626. Isolated troponin elevation was the main event (78.9%). Secondary analysis revealed an OR of 13.4 for the occurrence of secondary endpoint after logistic regression (CI 95% 3.0-59.9, p=0.001) and Hosmer-Lemeshow P = 0.922. In conclusion, in the perioperative setting, an abnormal ankle-brachial index is associated with a worse cardiovascular prognosis, especially due to isolated troponin elevation

INTRODUÇÃO. Atualmente, o tratamento da hidrocefalia é realizado principalmente através de uma Derivação ventrículo-peritoneal (DVP). Este estudo tem como objetivo descrever a aplicação da derivação ventrículosinusal retrógrada (DVSR) em pacientes com hidrocefalia após o tratamento cirúrgico de mielomeningocele. MÉTODO. Estudo prospectivo, randomizado e controlado. Foram selecionados consecutivamente 9 pacientes com hidrocefalia após correção cirúrgica de mielomeningocele de janeiro de 2010 a janeiro de 2012. Os pacientes foram submetidos à DVSR ou DVP eletiva. Cinco submetidos à DVSR e 4 à DVP, sendo seguidos por 1 ano com realização trimestral de avaliações clínicas, de imagem e aplicação do Doppler transcraniano. RESULTADOS. Os pacientes tratados com DVSR apresentaram desfechos clínicos semelhantes aos do grupo de DVP. O Doppler mostrou melhora significativa quando comparado o pré-operatório com o pós-operatório. O grupo DVSR apresentou perímetro cefálico significativamente maior que o grupo DVP. O desenvolvimento neuropsicomotor, complicações e desfechos centrados nos pacientes não diferiram entre os grupos. CONCLUSÕES. A técnica cirúrgica da derivação ventrículo-sinusal retrógrada é viável; ela é uma opção alternativa para o tratamento de hidrocefalia / INTRODUCTION. Currently, treatment of hydrocephalus is accomplished primarily through a ventricular-peritoneal shunt (VPS). This study aims to describe the application of retrograde ventricle-sinus shunt (RVSS) in patients with hydrocephalus after surgical treatment of myelomeningocele. METHOD. A prospective, randomized and controlled study. We consecutively enrolled 9 patients with hydrocephalus after surgical repair of myelomeningocele from January 2010 to January 2012. These patients underwent elective RVSS or VPS. Five underwent RVSS and 4 underwent VPS. These patients were followed for one year with quarterly clinical and image evaluations and application of transcranial Doppler. RESULTS. Patients treated with RVSS showed clinical outcomes similar to those of VPS group. Doppler showed significant improvement when comparing preoperative to the postoperative period. RVSS group showed significantly higher cephalic perimeter than VPS group. Neuropsychomotor development, complications and subjective outcomes did not differ between groups. CONCLUSIONS. Surgical technique of retrograde ventricle-sinus shunt is viable; it is an alternative option for the treatment of hydrocephalus

A evolução do conhecimento acerca das funções dos meniscos e do tratamento das suas lesões, impulsionada pelo advento da cirurgia artroscópica, consagrou e popularizou a meniscectomia por esta via, por ser uma técnica menos invasiva, com menor morbidade e menores custos hospitalares, a ponto de torná-la, atualmente, a cirurgia ortopédica mais frequentemente realizada no mundo. Embora a maior parte dos pacientes submetidos a esta intervenção cirúrgica tenha resultados favoráveis e resolução rápida dos sintomas, percebe-se que parte considerável dos pacientes, especialmente os mais idosos, não apresenta uma evolução póscirúrgica satisfatória, apresentando piora dos sintomas e, eventualmente, necessitando de nova cirurgia. Partindo da hipótese que em determinados pacientes a meniscectomia, em vez de tratar, precipita e acentua um desequilíbrio biomecânico do joelho, o autor realizou estudo observacional prospectivo não-controlado com 86 pacientes de ambos os gêneros, com idade superior a 50 anos (média de 60,2 ± 7,1 anos), submetidos à meniscectomia artroscópica para tratamento de lesão do menisco medial de natureza degenerativa, com o objetivo de determinar variáveis demográficas, clínicas, anatômicas e cirúrgicas relacionadas aos resultados desfavoráveis. As avaliações funcionais pré e pós-operatórias foram realizadas utilizandose o Índice do KOOS (Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score), aplicado a todos os pacientes antes da cirurgia e 60 meses depois. Após análise estatística dos resultados obtidos, o autor verificou que 10 fatores podem ser considerados preditivos das meniscectomias mediais artroscópicas neste grupo etário, sendo quatro fatores fortemente associados aos resultados desfavoráveis: lesão da raiz posterior do menisco medial, dor pré-operatória intensa, claudicação antes da cirurgia e tempo decorrido entre o início dos sintomas e a cirurgia; dois fatores foram considerados moderadamente associados aos resultados desfavoráveis: presença de edema de medula óssea na ressonância magnética (RM) préoperatória e duração da cirurgia; quatro fatores foram considerados associados de modo fraco aos resultados desfavoráveis: Índice de Massa Corporal (IMC) >= 30 kg/m2 , varismo do joelho, presença de cisto poplíteo na RM pré-operatória e extensão da ressecção do menisco medial / The evolution of knowledge concerning meniscal functions and the treatment of their injuries, boosted by the development of arthroscopic surgery, has established and popularized arthroscopic meniscectomy due to its less invasiveness, less post-operative morbidity and lower hospital costs, to the point it has become, nowadays, the most frequently performed orthopedic procedure in the world. Although the majority of patients undergoing this operation is quite pleased with the outcomes and with the prompt resolution of their symptoms, it is noticeable that a considerable amount of patients with meniscal injuries, mainly the older, does not have a satisfactory postoperative outcome, with worsening of symptoms after being operated on and occasionally requiring another surgery. Based on observations of his medical practice and on the assumption that meniscectomy, rather than treat, can hasten and accentuate a biomechanical imbalance of the knee in those patients, the author conducted an observational prospective uncontrolled study with 86 patients of both genders, aged over 50 years old (average 60.2 ± 7.1 years), who underwent arthroscopic meniscectomy for the treatment of degenerative medial meniscal lesions, aiming to determine demographic, anatomical, clinical and surgical variables related to poor outcomes. The functional pre and post-operative evaluations were performed using the KOOS index (Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score) applied to all patients before surgery and 60 months later. After statistical analysis of the results, the author found that 10 factors can be considered predictors of arthroscopic medial meniscectomy in this age group: four factors were strongly associated with unfavorable results - posterior root lesion of the medial meniscus, intense pre-operative pain, claudication before surgery and time elapsed between onset of symptoms and surgery; two factors were moderately associated with unfavorable results - bone marrow edema in preoperative magnetic resonance imaging (MRI) and surgery time length; four factors that were weakly associated with poor results - bone mass index (BMI) >= 30 kg/m2, varus knee, poplyteal cyst in pre-operative MRI and extension of meniscal ressection

Introdução: O objetivo deste estudo foi avaliar o efeito de uma estratégia restritiva de transfusão de hemácias comparada a uma estratégia liberal na evolução clínica de pacientes submetidos à cirurgia cardíaca com circulação extracorpórea. Métodos: Estudo prospectivo, randomizado, e controlado. Foram randomizados 512 pacientes para uma estratégia liberal de transfusão (hematócrito 30%) ou restritiva (hematócrito 24%). Resultados: Os pacientes apresentaram idade média de 60,7 ± 12,5 anos no grupo liberal e 58,6 ± 12,5 anos no grupo restritivo. Em ambos, houve predomínio de pacientes com fração de ejeção normal, mas 13% dos pacientes do grupo liberal e 15% do grupo restritivo apresentavam fração de ejeção abaixo de 40%. A mortalidade ou a morbidade grave em 30 dias foi semelhante nos dois grupos (10% na estratégia liberal e 11% na estratégia restritiva, P=0,518). Não houve diferença entre os grupos em relação às taxas de complicações secundárias. A média da concentração de hemoglobina foi 10,5 0,9 g/dL no grupo liberal e 9,1 1,2 gdL no grupo restritivo (P<0,001). No grupo liberal, 198 pacientes (78%) receberam transfusão de hemácias, e no grupo restritivo 118 pacientes (47%). Independente da estratégia utilizada, o número de transfusão de hemácias foi fator preditor independente para a ocorrência de complicações clínicas graves ou morte em 30 dias (OR=1,21; IC 95%=1,1-1,4, P= 0,002). Conclusão: A estratégia restritiva de transfusão foi tão segura quanto à estratégia liberal em pacientes submetidos à cirurgia cardíaca com circulação extracorpórea. Cada unidade de concentrado de hemácias administrada foi associada a aumento de 1,2 vezes no risco de mortalidade em 30 dias / Introduction: The aim of this study was to evaluate whether a restrictive strategy of red blood cells transfusion is as safe as a liberal one with respect to clinical outcomes. Methods: In this prospective, randomized, controlled clinical trial we randomly assigned 512 patients after cardiac surgery to a liberal strategy of transfusion (to maintain a hematocrit at least at 30%) or to a restrictive one (to maintain a hematocrit at least at 24%). Results: The mean age of patients was 60.7 ± 12.5 year-old in liberal group vs. 58.6 ± 12.5 year-old in restrictive group. In both groups, most patients had normal left ventricular function, but 13% of patients in the liberal group and 15% in the restrictive one presented ejection fraction of less than 40%. The primary end-point - a composite endpoint of 30 day all cause mortality or severe morbidity was similar between groups (10% in the liberal-strategy group vs. 11% in the restrictive-strategy group) (P=0.518). Also, there were no differences between groups with respect to the rates of other complications. Hemoglobin concentrations were maintained at a level of 10.5 ± 0.9 g/dL in the liberal group and 9.1 ± 1.2 g/dL in the restrictive group (P<0.001). A total of 198 patients (78%) in the liberal group and 118 patients (47%) in the restrictive group received a blood transfusion (P<0.001). Independently of the strategy group, the number of transfused RBC units was an independent risk factor for the occurrence of several clinical complications or death at 30 days (HR = 1.21; CI 95%=1.1-1.4, P=0.002). Conclusions: A restrictive transfusion strategy was as safe as a liberal strategy in patients undergoing cardiac surgery. For each RBC unit transfused, transfusion was independently associated with a 1.2-fold higher risk of death at 30 days

Introdução - Em pacientes com doença de Chagas a evolução para cardiomiopatia chagásica crônica (CCC) ocorre em cerca de 20-40%, e as principais causas de morte são insuficiência cardíaca (IC), morte súbita e eventos tromboembólicos. A CCC pode comprometer o sistema de condução, e representa uma das mais frequentes indicações de implante de marca-passo definitivo (MPD) no Brasil. Inúmeras variáveis já foram avaliadas na tentativa de estratificar o risco destes pacientes, no entanto, pacientes com CCC portadores de MPD foram excluídos dos principais estudos a esse respeito. Objetivos - Primário: 1. Determinar as variáveis clínico-funcionais preditoras de morte; 2. Elaboração de escore de risco de mortalidade total. Secundário - Determinar a taxa de eventos cardiovasculares. Métodos: Estudo prospectivo, unicêntrico, observacional, realizado em pacientes com CCC e MPD. Na inclusão, os pacientes foram submetidos a questionário clínico-funcional, eletrocardiograma, ecocardiograma e avaliação eletrônica do MPD. Os pacientes foram seguidos por pelo menos 24 meses. Regressão logística foi utilizada para identificação de preditores de mortalidade total. Resultados - Foram incluídos 493 pacientes e durante o seguimento, ocorreram 80 óbitos (16,2%). O modelo final de regressão logística múltipla apresentou calibração (teste de Hosmer Lemeshow 0,933), discriminação (área sob a curva 0,74) e performance global (escore de Brier 0,12) adequados, e identificou cinco preditores independentes de morte: classe funcional NYHA III/IV (OR [odds ratio] 4,33; IC95% 1,76-10,64; p=0,001), cardiomegalia avaliada pela radiografia de tórax (OR 2,31; IC95% 1,21-4,39; p=0,011), fração de ejeção do ventrículo esquerdo <= 40% (OR 2,32; IC95% 1,34-4,01; p=0,003), sexo masculino (OR 2,01; intervalo de confiança 95% [IC95%] 1,17-3,47; p=0,011) e fibrilação atrial (OR 1,78; IC95% 1,00-3,16; p=0,049). A pontuação para cada uma destas variáveis para composição do escore foi de 15, 8, 8, 7 e 6 pontos, respectivamente. Os pacientes foram divididos em três grupos de risco conforme pontuação total: baixo risco (0-7 pontos), médio risco (8-15 pontos) e alto risco ( > 16 pontos). A validação interna do modelo final foi efetuada pela técnica de reamostragem de bootstrap, baseado em 200 replicações. Conclusão: Este estudo identificou preditores independentes de morte e elaborou escore de risco de fácil aplicação clínica e específico para pacientes com CCC e MPD / Introduction - Chronic chagasic cardiomyopathy (CCC) develops in roughly 20-40% of Chagas disease patients and the main causes of death are heart failure, sudden death and thromboembolic events. CCC compromises the heart conduction system and represents a common indication for pacemaker implantation in Brazil. Studies aiming to identify risk factors to better stratify patients with CCC did not include pacemaker users. Objectives - Primary: 1. Identify predictors of death; 2. Create a risk score for mortality. Secondary - Determine the rate of cardiovascular events. Methods - Observational, unicentric and prospective study in CCC patients with pacemaker. The patients were submitted to clinical and pacemaker evaluation, electrocardiogram and echocardiogram. They were followed for at least 24 months. We applied logistic regression in order to identify predictors of death. Results - Four hundred ninety-three patients were included and during the follow-up, 80 patients (16.2%) died. The final multivariate logistic regression model yielded proper calibration (Hosmer Lemeshow test 0.933), discrimination (area under the curve 0.74) and global performance (Brier score 0.12). Five predictors of death were identified: heart failure functional class III or IV (OR [odds ratio] 4.33; 95% confidence interval [95%CI] 1.76- 10.64; p=0.001); cardiomegaly on radiography (OR 2.31; 95%CI 1.21-4.39; p=0.011); left ventricular ejection fraction <= 40% (OR 2.32; 95%CI 1.34-4.01; p=0.003); male gender (OR 2.01; 95%CI 1.17-3.47; p=0.011) and atrial fibrillation (OR 1.78; 95%CI 1.00-3.16; p=0.049). Each variable contributes to the risk score with 15, 8, 8, 7 and 6 points, respectively. We calculate risk scores for each patient and defined three groups: low risk (0-7 points), intermediate risk (8-15 points) and high risk ( > 16points). Internal validation was performed by means of bootstrap technique, based in 200 replications. Conclusions - This study identified predictors of death and created a simple and specific risk score for CCC patients with pacemaker

Um sistema mais adequado de fixação interna no tratamento de fraturas mandibulares é essencial para um bom resultado. Foi realizado um estudo comparativo da utilização do sistema de fixação 2.0-mm locking com sistemas convencionais no tratamento de fraturas mandibulares. Para este estudo, 87 pacientes consecutivos com 134 fraturas mandibulares foram divididos aleatoriamente para receber placas 2.0-mm locking (n = 45) ou convencionais 2.0-mm ou 2.4-mm (n = 42) e tiveram um seguimento mínimo de 6 meses. Foram obtidos dados pessoais, presença de doenças sistêmicas, abuso de substâncias, etiologia, politraumatismo e as localizações. As fraturas foram classificadas com base no grau de deslocamento e de complexidade. Foi mensurada a amplitude da abertura bucal. Análises estatísticas foram feitas na comparação entre grupos (p<= 0,050). Houve maior faixa etária (p = 0,010) e mais distúrbios gerais (p< 0,001) no Grupo Locking. Houve maior gravidade das fraturas (p= 0,004) no Grupo Convencional. Houve diferença significante para a localização das fraturas (p = 0,009), com mais casos na região de corpo no Grupo Locking. Houve aumento progressivo dos valores da abertura bucal, com diferença significante em ambos os grupos (p<= 0,050), sendo que o convencional apresentou melhor recuperação (47,2 ± 8,9 mm). Um caso de complicação pós-operatória maior ocorreu no Grupo Locking (2,2%) e três casos no Grupo Convencional (7,1%). Foi observado que o sistema 2.0-mm locking mostrou melhores resultados clínicos, pois ocorreu apenas um caso de complicação maior, porém o grupo convencional mostrou recuperação mais rápida da abertura bucal e, que também foi constatado que o sistema 2.0-mm locking foi efetivo no tratamento de fraturas desfavoráveis que necessitariam do sistema 2.4-mm convencional. / A more adequate system of internal fixation in the treatment of mandibular fractures is essential for a good result. A comparative study of the use of the 2.0-mm locking fixation system with conventional systems in the treatment of mandibular fractures was performed. For this study, 87 consecutive patients with 134 mandibular fractures were randomized to receive 2.0-mm locking plates (n = 45) or conventional 2.0-mm or 2.4-mm plates (n = 42) and had a minimum follow-up of 6 months. Fractures were classified based on the degree of displacement and complexity. The amplitude of mouth opening was measured. Statistical analyses were performed to compare groups (p <= 0.050). There were older age (p = 0.010) and more substance abuse (p = 0.001) in the Locking group. There was more complex fractures (p = 0.017) and teeth in the fracture line (p = 0.044) in the conventional group. There was a significant difference for the location of fractures (p = 0.009), with more cases in the body region in the Locking group. There was a progressive increase in the values of mouth opening, with a significant difference in both groups (p <= 0.050), whereas the conventional group showed better recovery (47.2 ± 8.9 mm). A case of major postoperative complication occurred in the Locking Group (2.2%) and three cases in the conventional group (7.1%). The 2.0-mm locking system showed better clinical outcomes because there was only one case of major complications and was effective in the treatment of unfavorable fractures that would require the conventional system 2.4-mm but the group treated with conventional systems showed faster recovery of mouth opening.

O objetivo do presente estudo, prospectivo e randomizado, é avaliar comparativamente as respostas hemodinâmicas, laboratoriais, imunomoleculares e clínicas, em dois grupos de pacientes submetidos a cirurgia de revascularização miocárdica com extracorpórea utilizando-se, em um deles infusão de azul de metileno durante o período intraoperatório. As variáveis hemodinâmicas estudadas foram: FC, PAE, PVC, DC, RVS, RVP, PAPM, PASS, PASD e PASM. Os dados laboratoriais avaliados foram: gasometria arterial, creatinina, leucócitos, bastões, neutrófilos, eosinífilos, basófilos, linfócitos, Ht, Hb, paquetas, Na+ e K+. Os marcadores imunomoleculares estudados foram: IL - 1ß, IL-6, IL-8, IL-10, IL-12 p40, TNF alfa e NO. Os dados clínicos avaliados foram: idade, sexo, raça, tabagismo, hipertensão, diabetes, angina estável, angina instável, infarto prévio, tempo de CEC, tempo de pinçamento aórtico, número de pontes realizadas, urina azulada, fezes azuladas, diarréia, náuseas, cefaléia, tontura, disúria, astenia e dispnéia. As variáveis citadas foram obtidas em todos ou em parte dos períodos seguintes: antes da indução, terceira hora, sexta hora, 24ª hora e 48ª hora após o término da CEC. Ocorreram diferenças estatisticamente significativas na resistência vascular sistêmica, na pressão arterial sistêmica diastólica, em parte das citocinas estudadas e no óxido nítrico. A análise dos resultados mostra que no grupo que utilizou azul de metileno houve resistência vascular sistêmica mais alta no período da sexta hora de pós-operátório, menor concentração de TNF alfa no período da terceira e 48ª hora e menores níveis de óxido nítrico no período da sexta hora. As medidas laboratoriais foram semelhantes em ambos os grupos exceto maior número de leucócitos e neutrófilos na 48ª hora após CEC no grupo contrôle. Verifica-se que o azul de metileno levou a melhores condições hemodinâmicas e menores valores e alguns marcadores de reposta inflamatória sistêmica após cirurgia de revascularização miocárdica com circulação extra-corpórea e não apresentou efeitos adversos importantes. / The objective of the present study, prospective and randomized, is to evaluate the hemodynamic, gasometric, immunomolecular and clinical response in two groups of patients submited to coronary artery surgery under cardiopulmonary bypass with the use, in one of them, of methylene blue infusion during the intraoperative period. The hemodynamic variable data evaluated were: heart rate, left atrial pressure, central venous pressure, cardiac output, systemic vascular resistance, pulmonary vascular resistance, mean pulmonary artery pressure, systolic systemic arterial pressure, dyastolic systemic arterial pressure and mean systemic arterial pressure. Laboratoryal data were: arterial gasimetry, urea, creatinine, leucocytes, neutrophils, eosinophils, basophils, lymphocytes, hematocrit, hemoglobin, platelets, sodium and potassium. The immunomolecular data were: IL-1ß, IL-6, IL-8, IL-10, IL-12p40, TNF alfa and NO. The clinical data evaluated were: age, gender, race, smoking, hypertension, diabetes, stable angina, unstable angina, previous infarction, cardiopulmonary bypass duration, aortic cross-clamp time, graft number, bluish urine, bluish feces, diarrhea, nausea, headache, dizziness, dysuria, tiredness and dyspnea. All the data were obtained, in all or part of the following periods: before the anesthesia and at the third, sixth, 24th and 48th hour after the end of the cardiopulmonary bypass. Statistically significant differences occurred in the systemic vascular resistance, diastolic systemic arterial pressure and in part of the evaluated cytokines, as well as with the nitric oxide. The analysis of the results show that, in the methylene blue patients group, the systemic vascular resistance was higher at the sixth hour, lower concentrations of TNF alfa at the third and at the 48th hour and lower levels of NO at the 6th hour. The laboratorial data were similar in the two groups, except for the number of leucocytes and neutrophils were higher in the control group at the 48th hour after the end of the cardiopulmonary bypass. The gasometric data showed no difference between the groups. It was verified that the methylene blue has induced better hemodynamic conditions and lower levels of part of markers of SIRS after coronary artery surgery under cardiopulmonary bypass and no siginifcant deleterious side effects.