Histórico: Apesar dos avanços obtidos nos últimos anos, as complicações brônquicas continuam tendo um impacto na sobrevida dos pacientes transplantados de pulmão. O objetivo deste trabalho, já aceito para publicação no European Journal of Cardio-Thoracic Surgery, é detectar os fatores que se correlacionam com complicações brônquicas e aferir os resultados conseguidos no manejo dessas intercorrências. Métodos: Foram revisados retrospectivamente 90 pacientes submetidos a transplante de pulmão com doadores cadavéricos, na nossa instituição entre Janeiro de 2004 e Fevereiro de 2009. Dados relacionados com os receptores e doadores e os elementos do intra e do pós-operatório foram coletados para análise. Resultados: De um grupo de 90 pacientes, foram identificadas complicações brônquicas em 17 (17,5%). As complicações observadas foram as seguintes: 10 estenoses brônquicas, cinco broncomaláceas e duas deiscências. Dez pacientes foram submetidos a tratamento cirúrgico aberto para reconstrução brônquica e sete foram tratados com broncoscopia intervencionista ou observação. A análise estatística univariada identificou como significativas as seguintes variáveis: %FEV1 pré-operatório (p=0,016), sangramento intra-operatório > 500 ml (p=0,003), balanço hídrico pós-operatório imediato (p=0,037), horas de dependência de drogas vasopressoras (p=0,041) e dias de internação hospitalar pós-operatória (p=0,042). Na análise multivariada, somente o FEV1% aumentado (p=0.04), sangramento intra-operatório > 500 ml (p<0,003) e a extensão da internação (p=0.034) persistiram estatisticamente significativos. Conclusões: Hemorragia intra-operatória pode ser correlacionada com complicações brônquicas pós-transplante de pulmão. Como esta variável está potencialmente sob o controle do cirurgião, todo o cuidado seria tomado para torná-la menos expressiva quanto possível. / History: Despite the advances of the last years, bronchial complications keep having an impact in lung transplant patients survival. The aim of this trial, already accepted for publication in The European Journal of Cardiothoracic Surgery, is to detect factors correlated to the bronchial complications and to confirm the results obtained in managing these occurrences. Method: Ninety patients, submitted to lung transplantation with deceased donor, in our Institution between January/2004 and February/2009, were retrospectively reviewed. Data related to the receptors and donors, and from the trans and postoperative period were collected for analysis. Results: In a group of 90 patients, bronchial complications were found in 17 (17.5). The complications observed were as follow: 10 bronchial stenosis, 5 bronchomalacia and 2 deiscences. Ten patients were submitted to open surgery procedure for bronchial reconstruction and 7 were treated with interventionist bronchoscopy or observation. The univariated analysis found with statistic significance the following variables: Preoperative %FEV1 (p=0.016), transoperative bleeding > 500 ml (p=0.003), immediate postoperative hydric balance (p=0.037), hours in dependence of vasopressive drugs, (p=0.041) and postoperative days to hospital discharge (p=0.042). In the multivariate analysis, only the increased %FEV1 (p=0.04), transoperative bleeding > 500 ml (p<0.03) and the number of hospital days (p=0.034) continued with statistic significance. Conclusion: Transoperative bleeding may be related to bronchial complications after lung transplant. As the variable potentially under the surgeon control, all care would be taken to have it as less expressive as possible.

Introdução A AIDS trouxe mudanças na apresentação clínico-radiológica da tuberculose, com o surgimento de formas incomuns. Estas alterações vêm sendo discutidas na literatura internacional. Entretanto, o quadro clínico, radiológico e epidemiológico da apresentação pulmonar da tuberculose em pacientes infectados pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) em nosso meio não foi ainda completamente descrito. Pacientes e Métodos Foram estudadas as radiografias de tórax e coletados dados de prontuário de 231 pacientes com 37,7 ± 12,9 anos de idade, com tuberculose pulmonar comprovada por baciloscopia do escarro e sem história de tratamento prévio, internados no Hospital Sanatório Partenon no período de janeiro de 1997 a dezembro de 2001. Os pacientes foram divididos em grupos, de acordo com a presença ou não de infecção pelo HIV e de AIDS e de acordo com os valores de linfócitos (≤ 1500 ou > 1500 células/mm3) e de CD4 (≤ 200 ou > 200 células/mm3) no sangue periférico. Parâmetros clínicos e radiológicos foram comparados entre os grupos. Foram avaliados idade, sexo, cor da pele, estado geral, duração dos sintomas, alcoolismo, uso de drogas ilícitas, presença de diabetes melito, neoplasias ou adenomegalias superficiais e diagnóstico prévio ou atual de doenças oportunísticas associadas ao HIV. Pacientes que apresentaram adenomegalias superficiais foram considerados como tendo doença multifocal. Pacientes infectados pelo HIV (HIV +) que apresentaram doenças oportunísticas foram classificados como tendo o diagnóstico de síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS). As radiografias de tórax (póstero-ânterior e perfil) foram avaliadas para definir o tipo de tuberculose e a presença de adenomegalias intratorácicas associadas a lesões pulmonares, de cavidades e de derrame pleural. A tuberculose tipo primária, forma atípica em adultos, foi caracterizada pela presença de adenomegalias hilares e/ou mediastinais associadas a focos de consolidação peri-ganglionar ou no segmento anterior do lobo superior, segmento basal do lobo inferior, lobo médio ou língula. Resultados Os pacientes HIV+ eram mais jovens (34,3 ± 9,3 vs. 41,1 ± 15,0 anos; p<0,0001), utilizavam drogas ilícitas mais freqüentemente (61,3 vs. 12,5%; p<0,0001), apresentavam maior freqüência de doença multifocal (23,9 vs. 2,5%; p<0,0001) e contagem menor de linfócitos no sangue periférico (1590 ± 1077 vs. 2130 ± 974 células/mm3; p=0,0003) do que os pacientes não infectados pelo HIV (HIV-). A freqüência dos tipos de tuberculose foi diferente entre os pacientes HIV+ e HIV- (p<0,001), pela maior prevalência de tuberculose miliar, pneumonia tuberculosa e tuberculose tipo primária nos pacientes HIV+. A tuberculose tipo primária só ocorreu nos pacientes HIV+, sendo mais freqüente nos pacientes HIV+ com AIDS, nos pacientes com valores de linfócitos ≤ 1500 células/mm3 e naqueles com valores de CD4 ≤ 200 células/mm3. Os valores de CD4 foram mais baixos nos pacientes com tuberculose tipo primária [31 (3 – 71) células/mm3] do que nos com outros tipos de tuberculose (p<0,01), sem diferenças entre os demais tipos. Os pacientes HIV+ apresentaram menor freqüência de lesões escavadas do que os pacientes HIV- (70,8 vs. 91,5%; p<0,0001). A freqüência de cavidades foi ainda menor nos pacientes HIV+ com AIDS e naqueles com CD4 ≤ 200 células/mm3. Adenomegalias intratorácicas associadas a lesões pulmonares foram observadas em 20,4% dos pacientes HIV+ e em 0,8% dos HIV- (p<0,0001). Pacientes com adenomegalias intratorácicas apresentavam freqüências maiores de doença multifocal (45,8 vs. 9,2%; p<0,0001), contagens menores de linfócitos no sangue periférico (966 ± 480 vs. 1974 ± 1057 células/mm3; p<0,0001) e de CD4 [47 (3 – 268) vs. 266 (7 – 1288); p<0,0001], do que os pacientes com lesões pulmonares exclusivas. Na regressão logística múltipla, o HIV [RC = 11,5 (1,4 – 95,1); p=0,023], a doença multifocal [RC = 6,2 (1,7 – 22,2); p=0,005] e o tempo de sintomas [RC = 0,98 (0,96 – 0,99); p=0,025] estavam independentemente relacionados à presença de adenomegalias intratorácicas associadas a lesões pulmonares. Doença multifocal foi diagnosticada em 23,9% dos pacientes HIV+ e em 2,5% dos HIV- (p<0,0001), sendo mais freqüente nos pacientes com AIDS do que nos HIV+ sem AIDS (34,2 vs. 0%; p<0,0001). Pacientes com doença multifocal apresentavam contagens menores de linfócitos no sangue periférico (1244 ± 983 vs. 1966 ± 1038 células/mm3; p=0,001) do que os pacientes sem doença multifocal. Setenta e quatro por cento dos pacientes com doença multifocal apresentava contagem de linfócitos ≤ 1500 células/mm3. Na regressão logística múltipla, o HIV+ [RC = 10,4 (3,0 – 36,0); p<0,001] e a idade [RC = 0,94 (0,90 – 0,99); p=0,014] estavam independentemente associados à presença de doença multifocal. Os pacientes HIV+ sem AIDS não diferiram dos pacientes HIV- quanto aos tipos de tuberculose, quanto as freqüências de doença multifocal (0,0 vs. 2,9%; p=1,000), adenomegalias intratorácicas associadas a lesões pulmonares (2,9% vs. 0,8%; p=0,398) e lesões escavadas (88,2 vs. 91,5%; p=0,517), bem como quanto aos valores de linfócitos (2360 ± 1198 vs. 2130 ± 974 células/mm3; p=0,283). Conclusões Os pacientes HIV+ desta série apresentavam freqüência maior de adenomegalias intratorácicas associadas a lesões pulmonares, com o surgimento de formas atípicas, principalmente nos pacientes com maior grau de imunossupressão. Apresentavam ainda maior prevalência de adenomegalias superficiais, compatíveis com disseminação extratorácica da tuberculose. Em adultos, a tuberculose se caracterizava por ser uma doença unifocal, geralmente comprometendo o pulmão e sem adenomegalias intratorácicas associadas. Somente ocorria envolvimento de mais do que um órgão nos casos de tuberculose miliar e de tuberculose de excreção, quando os bacilos se disseminavam por via canalicular. Na presente série, observou-se proporção significativa de pacientes HIV+ com adenomegalias superficiais, o que pode corresponder à tuberculose multifocal. A maior freqüência dessas alterações nos pacientes com AIDS, bem como a freqüência aumentada de tuberculose miliar, corrobora com dados da literatura que demonstraram que as formas atípicas de tuberculose pulmonar e as formas graves são mais comuns em pacientes com imunossupressão avançada. A similaridade na freqüência dos tipos de tuberculose entre os pacientes HIV+ sem AIDS e os pacientes HIV- sugere que, em locais de alta prevalência de tuberculose, adultos HIV+ com apresentação clínico-radiológica usual de tuberculose, na ausência de história prévia ou atual de outras infecções oportunísticas, não devem ser classificados como tendo AIDS. Entretanto, é importante lembrar que com a introdução da highly active antiretrovial therapy (HAART), que reduziu a morbidade e a mortalidade causada pela AIDS, tem-se observado aumento nos valores de CD4 e diminuição na incidência de tuberculose em pacientes HIV+. Com isso, é possível que a tuberculose volte a se manifestar na sua forma clássica em pacientes com AIDS sob tratamento adequado. Com base nos achados do presente estudo os autores recomendam que, havendo suspeita clínica de tuberculose, a investigação prossiga, mesmo que as lesões radiológicas não sejam típicas. Ainda sugerem que, em casos de tuberculose tipo primária ou de doença multifocal, o teste anti-HIV seja realizado e, se positivo, que os valores de CD4 e a presença de doenças oportunísticas associadas sejam avaliados. Em locais onde a contagem de linfócitos CD4 não se encontra disponível, a contagem de linfócitos totais no sangue periférico deve ser realizada, uma vez que esta pode contribuir para o atendimento de pacientes com HIV e tuberculose.

No presente estudo, procurou-se investigar a aplicação terapêutica potencial de AdhIL-10 em um modelo de transplante em grandes animais, buscando-se avaliar a quantidade necessária de hIL-10 transferida aos pulmões para se ter uma resposta eficiente mensurável e clinicamente relevante. Mostrou-se, inicialmente, que a transfecção de 4x1010 pfu/ml de Ad5E1RSVhIL-10 em pulmão esquerdo logrou alcançar tal objetivo(p<0.001). Numa segunda etapa, 2 estudos foram desenvolvidos. Estudo A - 15 animais foram alocados aleatoriamente em 3 grupos: 1- diluente (CONTROLE, n=5), 2- vetor vazio (VV, n=5), e 3- Ad5E1RSVhIL-10 (AdhIL-10, n=5). A AdhIL-10 (4x1010 pfu/ml) foi administrada ao doador por via endobrônquica, usando-se um broncoscópio flexível, e os animais foram ventilados por 12h antes da retirada dos pulmões. Os pulmões foram então armazenados por 18h antes de serem transplantados, e os parâmetros fisiológicos foram seguidos por 2h depois da reperfusão. Estudo B - também foram alocados randomicamente 7 animais em 2 grupos: diluente (CONTROLE, n=3), e Ad5E1RSVhIL-10 (AdhIL-10, n=4). A administração foi realizada do mesmo modo descrito previamente, os animais foram mantidos acordados e com ventilação espontânea durante 24 horas antes da retirada do órgão. Os pulmões foram a seguir armazenados durante 24 horas então serem transplantados, e avaliados por 2h após a reperfusão. Todas a citocinas foram medidas por ELISA no tecido pulmonar transplantado ao término do tempo de isquemia fria, do tempo de isquemia morna, e depois de 1h e 2h de reperfusão. Os animais doadores toleraram a entrega de gene IL-10 humano via endobrônquica sem incidentes, permanecendo hemodinamicamene estáveis ao longo do período de observação. PaO2 e PaCO2 dos doadores não foram significativamente diferentes entre grupos na hora de retirada do órgão. Depois de 2h de reperfusão, entretanto, o pulmão transplantado mostrou oxigenação arterial sistêmica melhorada em ambos os estudos: 511±71 mmHg em AdhIL-10 versus 256±182 e 423±173 mmHg em VV e CONTROLE, respectivamente (p <0.05 AdhIL-10 versus controle). Além disso, o pico de pressão nas vias aéreas mostrou-se mais baixo (25±0.8 cmH2O em AdhIL-10 contra 30.4±1.6 e 37.3±3.1 cmH2O em VV e CONTROLE, respectivamente), e a relação de peso úmido-seco foi melhorada no grupo AdhIL-10 (6.1±0.6 mg contra 7.5±0.8 e 6.3±0.8 mg em VV e CONTROLE, respectivamente). A expressão de IL-10 humana (hIL-10) foi 35.2±13.4 e 100.1±7.7 pg/mg de proteína 12h e 24h após a transfecção, respectivamente. A expressão gênica de hIL-10 no tecido pulmonar transplantado depois de 2 horas de reperfusão foi 12.4±13.8 pg/mg de proteína no grupo AdhIL-10 (versus 0 e 0 pg/mg de proteína no grupos VV e CONTROLE; p <0.05). No estudo B ocorreram os mesmos achados, considerando-se PaO2: O grupo AdhIL-10 manteve uma oxigenação sangüínea (396±166 mmHg) contra uma baixa oxigenação arterial no grupo de controle (104±38 mmHg); p <0.05). A razão de peso úmido-seco (6.1±0.4 contra 10.1±0.8 mg) e o pico de pressão nas vias aéreas (24.5±4.9 contra 32.1±8.4 cmH2O) mostraram-se ambos significativamente mais baixos no grupo AdhIL-10 (p<0.05). A IL-8 porcina permaneceu estável nos grupos VV (92.41±37.1 e 102.8±130.5 pg/mg de proteína antes e depois de 2h da reperfusão, respectivamente) e CONTROLE (106.6±37.5 e 95.6±49.9 pg/mg de proteína antes e depois de 2h da reperfusão, respectivamente); porém, tendeu a diminuir no grupo AdhIL-10 depois da reperfusão (94.9±28.7 e 79.5±38.9 pg/mg de proteína antes e depois de 2h da reperfusão, respectivamente). A IL-6 porcina demontrou uma tendênciaa redução no estudo A, porém sem significado estatístico VV (0.17±0.2 e 129.5±41.4 pg/mg de proteína antes e depois de 2h da reperfusão, respectivamente) e CONTROLE (zero e 75.6±49.1 pg/mg de proteína antes e depois de 2h da reperfusão, respectivamente); porém, tendeu a diminuir no grupo AdhIL-10 depois da reperfusão (zero e 60.4±51 pg/mg de proteína antes e depois de 2h da reperfusão, respectivamente). No estudo B, a sIL-8 demonstrou uma redução estatisticamente significativa após 2 horas de reperfusão no tecido pulmonar (p<0.02). 171.7±92 pg/mg de proteína no grupo CONTROLE e 56.2±23.5 pg/mg de proteína no grupo AdhIL- 10.Da mesma forma, demonstrou-se uma redução dos níveis de sIL-6 no estudo B 2 horas após a reperfusão pulmonar, tanto no tecido pulmonar (p<0.03), quanto no plasma do receptor( p<0.002). / In the present study, it was tried to investigate the potential therapeutic application of AdhIL-10 in a transplant model in large animals, in order to evaluate the necessary amount of hIL-10 transferred to the lungs to have a measurable and clinically relevant gene transfection. We proved that 4x1010 pfu/ml of Ad5E1RSVhIL-10 into left lung reached this goal (p<0.001).Secondly, we runned 2 studies: study A -15 animals were randomly allocated into 3 groups: 1: diluent (CONTROL, n=5), 2: empty vector (EV, n=5), and 3: Ad5E1RSVhIL-10 (AdhIL-10, n=5). AdhIL-10 (4x1010 pfu/ml) was administered endobronchially via fiberoptic bronchoscope to the donor and animals were ventilated for 12h prior to lung retrieval. The lungs were then stored for 18h prior to transplantation, and followed by 2h of reperfusion. Study B – 7 animals were also randomly allocated into 2 groups: diluent (CONTROL, n=3), and Ad5E1RSVhIL-10 (AdhIL-10, n=4). The administration was done as the same way described previously, but tha animals were kept awake for 24 hours prior to lung retrieval. The lungs were stored for 24 hours prior to transplatation and followed 2h of reperfusion All cytokines were measured by ELISA in transplanted lung tissue at the end of the warm ischemic time, and after 1h and 2h of reperfusion. Donor animals tolerated the endobronchial gene delivery without incident and remained hemodynamically stable throughout the observation period. Donor PaO2 and PaCO2 were not significantly different between groups at the time of retrieval. After 2h of reperfusion, the transplanted lung showed improved oxygenation in both studies (511±71 mmHg in AdhIL-10 group vs. 256±182 and 423±173 mmHg in EV and CONTROL respectively p<0.05 AdhIL-10 versus control). In addition, the peak airway pressure was lower (25±0.8 cmH2O in AdhIL-10 versus 30.4±1.6 and 37.3±3.1 cmH2O in EV and CONTROL, respectively), and the wet-to-dry weight ratio was improved in the AdhIL-10 group (6.1±0.6 mg versus 7.5±0.8 and 6.3±0.4 in EV and CONTROL, respectively). Human IL-10 (hIL-10) expression was 35.2±13.4 and 100.1±7.7 pg/mg protein after 12h and 24h of transfection, respectively. hIL-10 gene expression in transplanted lung tissue after 2 hours of reperfusion was 12.4±13.8 pg/mg protein in the AdhIL-10 group (vs. 0 and 0 pg/mg in EV and CONTROL groups p<0.05).In study B occurred the same findings regarding PaO2: ;the AdhIL-10 group showed a maintaned blood oxygenation (396±166 mmHg) versus a poored oxygenated arterial blood in CONTROL group (104±38, p<0.05). The wet and dry ratio (6.1±0.4 versus 10.1±0.8) and Peak Airway Pressure (24.5±4.9 versus 32.1±8.4) were lower in AdhIL-10 group (p<0.05). Swine IL-8 remained stable in EV (92.41±37.1 and 102.9±130.5 before and after 2h reperfusion, respectively) and CONTROL (106.6±37.5 and 95.6±49.9 before and after 2h reperfusion, respectively), whereas it tended to decrease in AdhIL-10 group after reperfusion (94.9±28.7 and 79.5±38.9 before and after 2h reperfusion, respectively). Porcine IL-6 had showed a tendency for reduction in the study A, even so without statistical meaning EV (0.17±0.2 and 129.5±41.4 pg/mg of protein before and after 2 hours of reperfusion, respectively) and CONTROL (zero and 75.6±49.1 pg/mg of protein before and after 2 hours of reperfusion, respectively). However, it tended to decrease in the AdhIL-10 group after the reperfusion (zero and 60.4±51 protein pg/mg XVI before and after 2 hours of reperfusion, respectively). In the study B, sIL-8 demonstrated a statistically significant reduction after 2 hours of reperfusion in the lung tissue (p <0.02). 171.7±92 pg/mg of protein in the CONTROL group and 56.2±23.5 pg/mg of protein in the AdhIL-10 group.The same findings, a reduction of the levels of sIL-6 was demonstrated in the study B 2 hours after the lung reperfusion, as much in the lung tissue (p <0.03), as in the plasma of the receptor (p <0.002).

Uma das complicações cirúrgicas que mais afeta o resultado do transplante pulmonar é a complicação da anastomose brônquica. Esta pode apresentar-se com um espectro que vai desde a isquemia transitória da anastomose sem outras alterações até a deiscência total com mediastinite e sépsis. Embora a sua ocorrência tenha diminuído nos últimos anos, continua sendo uma das complicações mais frequentes no pós-operatório. Em nosso trabalho, foi analisada a ocorrência de complicações de anastomose brônquica que necessitaram algum tipo de intervenção cirúrgica na população de pacientes transplantados de pulmão durante um período de dez anos (1989-1999). Este grupo representa a quase totalidade dos transplantes pulmonares realizados no Brasil neste período. Pacientes e Métodos: Foram avaliados todos os transplantes de pulmão realizados em um período de 10 anos (1989-1999) no Pavilhão Pereira Filho, Santa Casa de Misericórdia, Porto Alegre, RS, Brasil, para a ocorrência de complicação da anastomose brônquica e possíveis fatores de risco. Resultados: Em um total de 76 pacientes e 81 anastomoses com o risco de complicação, ocorreram 12 complicações (15,79%). Entre os fatores analisados para risco possivelmente associado à complicação, não houve diferença estatisticamente significativa para o tempo de isquemia superior ou inferior a quatro horas (Teste de Fischer com p=1,00), entre um ou mais de um episódio de rejeição (Teste de Fischer com p=0,756), um ou mais de um pulsos de metilprednisolona (p=0,58), a ocorrência de infecção por citomegalovírus ou não ( teste de Fischer com p=0,169), e nem houve maior número de complicações brônquicas nos pacientes que tiveram maior número de episódios de infecção. Houve diferença estatisticamente entre a técnica de anastomose brônquica término-terminal e a telescopagem brônquica, sendo a ocorrência de complicações bem menor no segundo grupo (teste de Fischer com p=0,005), e também ocorreu diferença estatisticamente significativa entre dois períodos de transplante, de 1989 a 1993 e de 1994 a 1999, sendo a ocorrência menor no segundo grupo (teste exato de Fischer com p=0,037). Conclusões: A técnica de telescopagem brônquica apresentou menor número de complicações da anastomose brônquica, e a maior experiência da equipe de transplantes também contribuiu para a redução das complicações da anastomose. / One of the surgical complications that most affects de outcome of a lung transplant is the bronchial anastomosis complication. It could present itself from a spectrum of a simple transitory ischemia of the mucosa of the anastomosis to the total dehiscence, mediastinitis and sepsis. Even though its occurrence has been steadily decreasing, it continues to be one of the most frequent post-operatory complications. It is the purpose of this paper to analyze the occurrence of bronchial anastomotic complications that required surgical intervention in the population of lung transplant patients in a period of 10 years (1989-1999). This group represents almost the total number of patients that were submitted to lung transplants in Brazil in the same period. Patients and Methods: All of the lung transplants that were performed at Pavilhão Pereira Filho, Santa Casa de Misericórdia, Porto Alegre, Brazil, during a 10 year period, were evaluated, in a prospective manner, for the occurrence of bronchial anastomotic complications, and possibly related risk factors. Results: In a total of 76 patients and 81 anastomosis at risk, there were 12 complications (15,79%). As to the possible risk factors for occurrence of complication, there was no statistical difference for an ischemic time greater than four hours or less than four hours (Fischer exact test p= 1,00), between one or more than one episodes of rejection (Fischer exact test with p= 0,756), one or more than one pulses with methylprednisolone (p=0,58), the occurrence of cytomegalovirus infection or not (p=0,169), and there wasn’t any difference in the occurrence of bronchial anastomotic complications in patients that had more than one episode of bacterial pneumonia. There was statistically significant difference between two techniques of bronchial anastomosis: There was a greater occurrence of complications with the end-to-end anastomosis as compared to bronchial telescoping anastomosis (Fischer’s exact test with p=0,005). We also found a statistically significant difference when two periods of the experience were compared: from 1989 to 1993 compared to 1994 to 1999 (Fischer’s exact test with p=0,037). Conclusions: The technique of telescoping anastomosis has less potential bronchial anastomosis complications, and the greater experience of the transplant team is also implicated with less bronchial anastomotic complications.

O transplante pulmonar é uma terapia estabelecida para pacientes com doença pulmonar em estágio final. No entanto, sua principal limitação é o escasso número de doadores associado ao curto tempo de isquemia pulmonar. Numerosos estudos têm sido realizados para otimizar a técnica de preservação pulmonar e melhorar os resultados pós-transplante. Não obstante, no período pós-operatório imediato, os receptores podem apresentar complicações graves como a lesão de isquemia-reperfusão (IR), rejeição aguda e infecção. Isquemia-reperfusão induz a lesão pulmonar aguda sendo a principal causa de morbidade e mortalidade precoce após o transplante pulmonar, podendo levar rapidamente a falência do enxerto primário. Perfluorcarbono líquido (PFC) são substâncias com propriedades únicas físicas e químicas, tais como o recrutamento de alvéolos colapsados, melhora das trocas gasosas, a proteção da arquitetura pulmonar, atividades antiinflamatória e anti-oxidante. Estas características fazem dos PFCs potenciais substâncias que podem proteger os pulmões em diferentes contextos do transplante pulmonar. Usamos perfluorocarbono líquido (PFC) em um modelo experimental de isquemia e reperfusão pulmonar e transplante pulmonar em ratos. Primeiro, estudamos um modelo animal muito bem conhecido de lesão IR utilizando diferentes tempos de isquemia enfocando a apoptose, a fim de verificar qual o ponto de tempo iria apresentar os danos mais graves e potencialmente reversíveis de isquemia. Depois de confirmados 45 minutos como o período de lesões mais proeminentes com a potencial reversibilidade celular, estudamos os efeitos do PFC usando este modelo. O estudo envolveu três grupos: sham, isquemia e reperfusão e isquemia e reperfusão tratados com PFC. Houve um aumento significativo na atividade antioxidante da enzima superóxido dismutase (SOD) e uma redução significativa na expressão d o Fator Nuclear қB (NF-қB), caspase 3 e óxido nitrito sintase induzível (iNOS) no grupo tratado com PFC (p <0,05). Finalmente, usando um modelo de preservação pulmonar para transplante, testamos diferentes doses de PFC (3 e 7 ml/kg) durante períodos 2 específicos de isquemia pulmonar fria em comparação a um grupo controle de preservação pulmonar convecional (baixa concentração de potássio e dextran - Perfadex ®) . Os pulmões foram preservados por 3, 6, 12 e 24 horas. Usando uma dose de 7ml/kg de PFC, houve uma redução significativa na atividade 3 capase e expressão NFқB em 12 horas de preservação a frio. Por outro lado, o grupo controle apresentou a maior expressão de capase 3, neste ponto do tempo. Depois, analisou-se os efeitos da PFC em morte celular, resposta inflamatória e estresse oxidativo em enxertos de pulmão transplantado. Utilizamos 12 horas de preservação pulmonar com uma dose de 7 ml/kg de PFC em comparação a um grupo controle de preservação pulmonar no mesmo tempo. Observou-se que o uso de PFC endobrônquico reduziu significativamente a expressão do NF-қB, caspase 3, iNOS e nitrotirosina, bem como a lesão pulmonar histológica. Em conclusão, o uso de PFC endobrônquico como adjuvante à estratégia de preservação atual melhorou tanto a preservação do enxerto e da função pulmonar precoce após o transplante pulmonar, reduzindo os efeitos deletérios da isquemia-reperfusão. / Lung transplantation is an established therapy for patients with end-stage lung disease. However, its major limitation is the scarce number of donors associated to the short lung ischemic time. Numerous studies have been performed to optimize the technique of lung preservation and improve the results post transplantation. Nevertheless, in the early postoperative period, recipients may present with severe complications such as ischemia-reperfusion (IR) injury, acute rejection and infection. Ischemia-reperfusion induced acute lung injury is the major cause of early morbidity and mortality after lung transplantation and may rapidly lead to primary graft failure. Liquid perfluorcarbons (PFCs) are substances with unique physical and chemical properties such as recruitment of collapsed alveoli, improvement of gas exchange, protection of pulmonary architecture, anti-inflammatory and antioxidant activities. These characteristics make PFCs potential substances that may protect the lungs in different settings of lung transplantation. We used liquid perfluorocarbon (PFC) in an experimental model of pulmonary ischemia-reperfusion and lung transplantation in rats. First, we studied a very well-known animal model of IR injury using different ischemic times focusing on apoptosis in order to verify which time point would present the most severe and potentially reversible ischemic damage. After stablished fortyfive minutes as the period of more prominent injury with potential cell reversibility, we studied the effects of PFC using this model. The study involved three groups: sham, ischemia-reperfusion and ischemia-reperfusion treated with 4 PFC. There was a significant increase in antioxidant enzyme superoxide dismutase activity (SOD) and a significant reduction in Nuclear Factor қB (NF- қB), caspase 3 and inducible nitrite oxide synthase (iNOS) expression in PFC treated group (p<0.05). Finally, using a model of lung preservation for transplant, we tested different doses of PFC (3 and 7 ml/kg) during specific times of lung cold ischemia in comparsion to a control group of convetional lung preservation (low potassium dextran - Perfadex®). The lungs were preserved for 3, 6, 12 and 24 hours. Using a dose of 7ml/kg of PFC there was a significant reduction on capase 3 activity and NFқB expression at 12 hours of cold preservation. On the other hand, the control group presented the highest expression of capase 3 at this time point. Afterwards, we analized the effects of PFC on cell death, inflammatory response and oxidative stress on transplanted lung grafts. We used 12-hours preserved lungs with a dose of 7 ml/kg of PFC in comparsion to a control group of current lung preservation at the same time point. We observed that the use of endobronchial PFC significantly reduced the expression of NF-қB, caspase 3, iNOS and nitrotyrosine as well as histological lung injury. In conclusion the use of endobronchial PFC as an adjuvant to the current preservation strategy has improved both graft preservation and the early pulmonary function following lung transplantation, reducing the deleterious effects ischemia reperfusion injury.

Uma das complicações cirúrgicas que mais afeta o resultado do transplante pulmonar é a complicação da anastomose brônquica. Esta pode apresentar-se com um espectro que vai desde a isquemia transitória da anastomose sem outras alterações até a deiscência total com mediastinite e sépsis. Embora a sua ocorrência tenha diminuído nos últimos anos, continua sendo uma das complicações mais frequentes no pós-operatório. Em nosso trabalho, foi analisada a ocorrência de complicações de anastomose brônquica que necessitaram algum tipo de intervenção cirúrgica na população de pacientes transplantados de pulmão durante um período de dez anos (1989-1999). Este grupo representa a quase totalidade dos transplantes pulmonares realizados no Brasil neste período. Pacientes e Métodos: Foram avaliados todos os transplantes de pulmão realizados em um período de 10 anos (1989-1999) no Pavilhão Pereira Filho, Santa Casa de Misericórdia, Porto Alegre, RS, Brasil, para a ocorrência de complicação da anastomose brônquica e possíveis fatores de risco. Resultados: Em um total de 76 pacientes e 81 anastomoses com o risco de complicação, ocorreram 12 complicações (15,79%). Entre os fatores analisados para risco possivelmente associado à complicação, não houve diferença estatisticamente significativa para o tempo de isquemia superior ou inferior a quatro horas (Teste de Fischer com p=1,00), entre um ou mais de um episódio de rejeição (Teste de Fischer com p=0,756), um ou mais de um pulsos de metilprednisolona (p=0,58), a ocorrência de infecção por citomegalovírus ou não ( teste de Fischer com p=0,169), e nem houve maior número de complicações brônquicas nos pacientes que tiveram maior número de episódios de infecção. Houve diferença estatisticamente entre a técnica de anastomose brônquica término-terminal e a telescopagem brônquica, sendo a ocorrência de complicações bem menor no segundo grupo (teste de Fischer com p=0,005), e também ocorreu diferença estatisticamente significativa entre dois períodos de transplante, de 1989 a 1993 e de 1994 a 1999, sendo a ocorrência menor no segundo grupo (teste exato de Fischer com p=0,037). Conclusões: A técnica de telescopagem brônquica apresentou menor número de complicações da anastomose brônquica, e a maior experiência da equipe de transplantes também contribuiu para a redução das complicações da anastomose. / One of the surgical complications that most affects de outcome of a lung transplant is the bronchial anastomosis complication. It could present itself from a spectrum of a simple transitory ischemia of the mucosa of the anastomosis to the total dehiscence, mediastinitis and sepsis. Even though its occurrence has been steadily decreasing, it continues to be one of the most frequent post-operatory complications. It is the purpose of this paper to analyze the occurrence of bronchial anastomotic complications that required surgical intervention in the population of lung transplant patients in a period of 10 years (1989-1999). This group represents almost the total number of patients that were submitted to lung transplants in Brazil in the same period. Patients and Methods: All of the lung transplants that were performed at Pavilhão Pereira Filho, Santa Casa de Misericórdia, Porto Alegre, Brazil, during a 10 year period, were evaluated, in a prospective manner, for the occurrence of bronchial anastomotic complications, and possibly related risk factors. Results: In a total of 76 patients and 81 anastomosis at risk, there were 12 complications (15,79%). As to the possible risk factors for occurrence of complication, there was no statistical difference for an ischemic time greater than four hours or less than four hours (Fischer exact test p= 1,00), between one or more than one episodes of rejection (Fischer exact test with p= 0,756), one or more than one pulses with methylprednisolone (p=0,58), the occurrence of cytomegalovirus infection or not (p=0,169), and there wasn’t any difference in the occurrence of bronchial anastomotic complications in patients that had more than one episode of bacterial pneumonia. There was statistically significant difference between two techniques of bronchial anastomosis: There was a greater occurrence of complications with the end-to-end anastomosis as compared to bronchial telescoping anastomosis (Fischer’s exact test with p=0,005). We also found a statistically significant difference when two periods of the experience were compared: from 1989 to 1993 compared to 1994 to 1999 (Fischer’s exact test with p=0,037). Conclusions: The technique of telescoping anastomosis has less potential bronchial anastomosis complications, and the greater experience of the transplant team is also implicated with less bronchial anastomotic complications.

Made available in DSpace on 2015-07-22T20:50:50Z (GMT). No. of bitstreams: 0 Previous issue date: 2009-09-30 / Introdução: As técnicas fisioterapêuticas de higiene brônquica removem secreção das vias aéreas em lactentes com infecção no sistema respiratório. A observação da efetividade dessas técnicas em criança é limitada e a medição da função pulmonar durante a sua execução pode ser uma forma de avaliá-las. A técnica de expiração lenta e prolongada (ELPr) é técnica passiva realizada em lactentes, entretanto, os estudos sobre o assunto é escasso e suposições sobre a técnica precisam ser confirmadas. Objetivo: Avaliar alterações na dinâmica respiratória durante e após a realização da técnica fisioterapêutica ELPr em lactentes, incluindo avaliação do volume de reserva expiratório (VRE), mecânica respiratória passiva, presença de suspiros. Métodos: Foram avaliados lactentes encaminhados ao Laboratório de Função Pulmonar no Lactente da UNIFESP para realização de prova de função pulmonar. Foram incluídos lactentes com história de sibilância recorrente e idade inferior a 24 meses, excluídos os com doença do refluxo gastroesofágico e cirurgias abdominais e/ou torácicas. Os lactentes foram sedados com hidrato de cloral (via oral, dose entre 60 e 80 mg/Kg) seguindo-se a colocação de máscara facial conectada a pneumotacógrafo. As variáveis da respiração corrente (pico de fluxo expiratório [PFE], volume corrente [VC] e frequência respiratória [f]) e mecânica respiratória passiva (complacência, resistência e constante de tempo do sistema respiratório) foram mensuradas antes e após a realização da ELPr. Foram realizadas três sequências de ELPr na fase expiratória (A, B e C). A técnica foi realizada prolongando a fase expiratória do lactente. O aumento no VC em mais de 100% foi considerado suspiro, durante, ou antes, da ELPr. A técnica de compressão torácica com volume pulmonar aumentado foi feita para identificar o VRE. Resultados: Foram avaliados 18 lactentes com média de idade de 32,2 ± 11,4 semanas, com média de 4,8 ± 1,9 crises de sibilância. Na comparação das fases antes e após a ELPr, observamos mudança significante no VC de 79,3 ± 15,6 ml para 82,7 ±17,2 ml (p = 0,009); da frequência respiratória de 40,6 ± 6,9 rpm para 38,8 ± ,9 rpm (p = 0,042); e manutenção do PFE:140,5 ± 19,2 ml/seg para 143,5 ± 20,6 ml/seg (p = 0,264). Não houve alteração nos parâmetros da mecânica respiratória passiva antes e após a ELPr (p > 0,05). Durante a realização da ELPr, observamos redução do VC: de 82,3 ± 16,5 ml para 48,5 ± 10,8 ml (p < 0,001). Houve maior frequência de suspiros durante a realização da ELPr, comparada à fase sem realização da mesma (p = 0,035). Houve maior eliminação no VRE a cada compressão realizada (32 ± 17,8% na sequência A, 40,9 ± 23,9% na B e 53 ± 19,6% na C; p = 0,035). Conclusões: confirmamos algumas suposições sobre a ELPr em lactentes sibilantes, aumenta o VC e reduz a freqüência respiratória ao final da sua realização. Não há aumento no PFE, confirmando ser técnica lenta. O VC é reduzido durante a ELPr. Predispõe a indução de suspiros. O VRE a cada compressão foi quantificado e é mais exalado quanto mais compressões sucessivas forem realizadas. / Introduction: Chest physiotherapy techniques may assist in the removal of airways secretions. Infants suffering from pulmonary infections can be benefit from these techniques. A limited number of studies has already evaluated the efficacy of these techniques in children. Lung function measurements could improve the evaluation of such techniques. Prolonged slow expiration technique (PSET) is a passive physiotherapy technique used for the removal of expectorated secretions in infants. Although widely employed, some doubts remain regarding its effectiveness. Objective: To evaluate changes in respiratory parameters during and after the performance of PSET in infants, including expiratory reserve volume (ERV), passive respiratory mechanics and the presence of sighs. Methods: Infants attending the Infant Pulmonary Function Testing Laboratory (UNIFESP) for lung function testing participated in the study. Infants under two years of age and with history of recurrent wheezing were chosen for the study. Infants suffering from gastric reflux disease or recovering from abdominal or thoracic surgery were excluded. Infants were sedated with chloral hydrate (60 – 80 mg/Kg, orally). Measurements were performed during sleep, after sedation, with a mask sealed adapted to the child’s face and connected to a pneumotachometer. Several parameters from normal breathing (peak expiratory flow [PEF], tidal volume [TV], respiratory rate [RR]) and from passive respiratory mechanics (compliance, resistance and time constant of respiratory system) were recorded before, during and after the PSET. Three thoracic compressions (PSET), executed to prolong the expiratory phase, were carried out: A, B and C. Increase in TV over 100% was considered sighs, before, during or immediately after the PSET. Raised volume rapid thoracic compression technique was performed at the end of the test to measure ERV. Results: 18 infants were evaluated. Their mean age was 32,3 ± 11,4 weeks and they had, on average, 4,8 ± 1,9 previous wheezing exacerbations. After PSET, significant changes were observed for TV (79,3 ± 15,6 ml vs 82,7 ± 17,2 ml; p = 0,009) and for RR (40,6 ± 6,9 bpm vs 38,8 ± 5,9 bpm; p = 0,042). PEF and passive respiratory mechanics parameters did not change significantly after the PSET. An expressive reduction in TV was measured during PSET compressions (82,3 ±16,5 ml vs 48,5 ± 10,8 ml; p < 0,001). Increased frequency of sighs was noted during and immediately after PSET (p = 0,035). Progressively exhalation of ERV was observed in each thoracic compression (32 ± 17,8% in A, 40,9 ± 23,9% in B, and 53 ± 19,6% in C; p = 0,035). Conclusions: We could document several PSET assumptions in wheezing infants, we observe an increase in TV and reduce in RR after application. It acts as a slow technique because there was no change in PEF. The TV was reduced during PSET. The technique facilitates the induction of sighs. There was a progressively reduces ERV and it is higher when more compressions were done. / TEDE / BV UNIFESP: Teses e dissertações

Introdução: O transplante pulmonar consolidou-se como terapia de escolha para pneumopatias terminais. A bronquiolite obliterante limita a sobrevida dos pacientes transplantados e não tem um tratamento definido e eficaz. Células-tronco têm propriedades imunomoduladoras. Objetivo: O objetivo deste estudo foi investigar o papel das células tronco mesenquimais na diminuição do processo inflamatório do aloenxerto em modelo murino de bronquiolite obliterante. Material e Métodos: Trabalho desenvolvido na Unidade de Experimentação Animal do Hospital de Clínicas de Porto Alegre. Realizado alotransplante traqueal heterotópico em bolsa dorsal subcutânea e injetado 5x105 células-tronco mesenquimais derivadas de tecido adiposo sistemicamente. Procedida a análise em HE, picrosirius e morfometria digital. Resultados: Os animais foram divididos em 2 grupos, conforme o tempo de sacrifício: T7 e T21. Os T7 tratados com terapia celular apresentaram mediana de área obstruída do enxerto de 0 contra 0,54 dos controles (p = 0,635). Os T21 tratados apresentaram mediana de área obstruída da luz do enxerto de 0,25 nos tratados e 0 nos controles (p = 0,041). Conclusão: A terapia celular injetada sistemicamente em modelo experimental murino de bronquiolite obliterante não reduziu a gravidade do processo inflamatório no aloenxerto de forma estatisticamente significativa em 7 dias; de modo contrário, em 21 dias, aumentou o processo inflamatório no aloenxerto.

Histórico: Apesar dos avanços obtidos nos últimos anos, as complicações brônquicas continuam tendo um impacto na sobrevida dos pacientes transplantados de pulmão. O objetivo deste trabalho, já aceito para publicação no European Journal of Cardio-Thoracic Surgery, é detectar os fatores que se correlacionam com complicações brônquicas e aferir os resultados conseguidos no manejo dessas intercorrências. Métodos: Foram revisados retrospectivamente 90 pacientes submetidos a transplante de pulmão com doadores cadavéricos, na nossa instituição entre Janeiro de 2004 e Fevereiro de 2009. Dados relacionados com os receptores e doadores e os elementos do intra e do pós-operatório foram coletados para análise. Resultados: De um grupo de 90 pacientes, foram identificadas complicações brônquicas em 17 (17,5%). As complicações observadas foram as seguintes: 10 estenoses brônquicas, cinco broncomaláceas e duas deiscências. Dez pacientes foram submetidos a tratamento cirúrgico aberto para reconstrução brônquica e sete foram tratados com broncoscopia intervencionista ou observação. A análise estatística univariada identificou como significativas as seguintes variáveis: %FEV1 pré-operatório (p=0,016), sangramento intra-operatório > 500 ml (p=0,003), balanço hídrico pós-operatório imediato (p=0,037), horas de dependência de drogas vasopressoras (p=0,041) e dias de internação hospitalar pós-operatória (p=0,042). Na análise multivariada, somente o FEV1% aumentado (p=0.04), sangramento intra-operatório > 500 ml (p<0,003) e a extensão da internação (p=0.034) persistiram estatisticamente significativos. Conclusões: Hemorragia intra-operatória pode ser correlacionada com complicações brônquicas pós-transplante de pulmão. Como esta variável está potencialmente sob o controle do cirurgião, todo o cuidado seria tomado para torná-la menos expressiva quanto possível. / History: Despite the advances of the last years, bronchial complications keep having an impact in lung transplant patients survival. The aim of this trial, already accepted for publication in The European Journal of Cardiothoracic Surgery, is to detect factors correlated to the bronchial complications and to confirm the results obtained in managing these occurrences. Method: Ninety patients, submitted to lung transplantation with deceased donor, in our Institution between January/2004 and February/2009, were retrospectively reviewed. Data related to the receptors and donors, and from the trans and postoperative period were collected for analysis. Results: In a group of 90 patients, bronchial complications were found in 17 (17.5). The complications observed were as follow: 10 bronchial stenosis, 5 bronchomalacia and 2 deiscences. Ten patients were submitted to open surgery procedure for bronchial reconstruction and 7 were treated with interventionist bronchoscopy or observation. The univariated analysis found with statistic significance the following variables: Preoperative %FEV1 (p=0.016), transoperative bleeding > 500 ml (p=0.003), immediate postoperative hydric balance (p=0.037), hours in dependence of vasopressive drugs, (p=0.041) and postoperative days to hospital discharge (p=0.042). In the multivariate analysis, only the increased %FEV1 (p=0.04), transoperative bleeding > 500 ml (p<0.03) and the number of hospital days (p=0.034) continued with statistic significance. Conclusion: Transoperative bleeding may be related to bronchial complications after lung transplant. As the variable potentially under the surgeon control, all care would be taken to have it as less expressive as possible.

Submitted by Hiolanda Rêgo (hiolandarego@gmail.com) on 2015-03-25T13:46:03Z No. of bitstreams: 1 Tese_ICS_ Adenilda Queirós Santos Deiró.pdf: 1416205 bytes, checksum: 530840a5c3123deb34c6aab50fc5cead (MD5) / Made available in DSpace on 2015-03-25T13:46:03Z (GMT). No. of bitstreams: 1 Tese_ICS_ Adenilda Queirós Santos Deiró.pdf: 1416205 bytes, checksum: 530840a5c3123deb34c6aab50fc5cead (MD5) / CAPES;FAPESB / A obesidade é uma doença multifatorial que tem em sua origem fatores genéticos, psicossociais, nutricionais, metabólicos e endócrinos. A obesidade e a sepse em conjunto, são uma causa de crescente preocupação no mundo ocidental e o aumento da morbidade e mortalidade têm sido relatados em pacientes obesos criticamente enfermos. O mecanismo exato para este fenômeno ainda não está esclarecido. O presente trabalho teve como objetivo avaliar eventuais conseqüências da obesidade sobre aspectos da resposta imune inata de ratos submetidos à sepse polimicrobiana. No primeiro artigo foram avaliadas as conseqüências da sepse em ratos obesos através da análise do leucograma e da histologia do pulmão. Neste trabalho encontramos aumento de leucócitos totais tanto nos ratos submetidos à cirurgia de indução da sepse (CLP) quanto aqueles sham-operados nos tempos de 4 e 24 horas após os procedimentos. Os ratos obesos sépticos apresentam maior lesão pulmonar após 24h da sepse do que os outros grupos. No segundo artigo avaliou-se a função de macrófagos alveolares de ratos obesos frente à sepse polimicrobiana. Foram analisados o índice de aderência, a taxa de fagocitose, a produção de óxido nítrico e a produção de citocinas IFN-γ e IL-12 de ratos normais e obesos sépticos ou sham-operados nos tempos de 4 e 24 horas. Os resultados desse trabalho mostraram que os ratos obesos sépticos produziram maior quantidade de NO após 4h e 24h da cirurgia de indução da sepse (CLP) em relação aos demais grupos. Assim, o resultado deste trabalho demonstrou que a obesidade em situações de estresse orgânico como a sepse pode exacerbar a resposta imune inata deixando o indivíduo susceptível à piora do quadro clínico comprometendo a sobrevivência do indivíduo nesta situação.