Orientador: Nelson Adami Andreollo / Tese (doutorado) - Universidade Estadual de Campinas, Faculdade de Ciências Médicas / Made available in DSpace on 2018-08-16T23:02:58Z (GMT). No. of bitstreams: 1 Morais_DrausioJefersonde_D.pdf: 2467488 bytes, checksum: c6f4a1e0109dc69018cb8b81d5ea8770 (MD5) Previous issue date: 2010 / Resumo: A doença do refluxo gastroesofágico (DRGE), tem grande importância na sociedade uma vez que é considerada como a doença mais comum do trato digestivo superior. O entendimento da fisiopatologia dessa doença decorrente dos avanços tecnológicos, o surgimento de novas drogas capazes de diminuírem a secreção ácida gástrica em níveis suficientes para levar a cicatrização de lesões esofágicas inflamatórias, o advento da cirurgia videolaparoscópica, contribuíram muito para o alívio dos sintomas dos pacientes e em muitos casos cura das lesões causadas pelo refluxo gastroesofágico. O tratamento cirúrgico por videolaparoscopia constituiu-se no grande avanço da cirurgia nestes últimos anos, sendo que a sua indicação visa buscar a correção das alterações que levam ao surgimento da DRGE e com isso eliminar os sintomas e curar as lesões esofágicas. Um grupo de 41 pacientes que tiveram disfagia persistente após fundoplicatura por videolaparoscopia foi estudado manometricamente, sendo que estes pacientes tinham no mínimo seis meses de cirurgia. A idade destes pacientes variou de 30 a 67 anos, com média de 48 anos. O sexo feminino foi predominante com 65,8%. Após criteriosa avaliação clínica, estes pacientes foram submetidos a exame radiológico contrastado do esôfago, endoscopia digestiva e manometria esofágica. Todos os pacientes tiveram cura da esofagite e apenas dois tinham um segmento curto de epitélio de Barrett. Outro grupo de pacientes, também submetidos a fundoplicatura à Nissen por videolaparoscopia, também com mais de 6 meses de cirurgia, mas sem disfagia tiveram a mesma avaliação. Este grupo também tinha distribuição etária e de sexo, semelhantes aos pacientes disfágicos. O grupo assintomático também mostrou no exame endoscópico, melhora total da esofagite. Os pacientes com disfagia mostraram alteração radiológica apenas em seis dos 41 analisados. O estudo manométrico deste grupo revelou alteração manométrica do corpo esofágico em 21 pacientes e com significância estatística em comparação com o grupo assintomático. Também os pacientes disfágicos, tiveram níveis de pressão residual em níveis mais elevados que o grupo controle, também em níveis significativamente maiores. A análise comparativa entre os pacientes assintomáticos e o grupo com disfagia permitiu concluir que, as alterações manométricas do corpo esofágico bem como a pressão residual contribuíram para a persistência da disfagia. Também, que a manometria esofágica no pré-operatório poderia contribuir para uma melhor avaliação destes pacientes, auxiliando na melhor conduta terapêutica. Também, que a manometria na avaliação dos pacientes disfágicos foi fundamental no entendimento das alterações que poderiam estar levando à este sintoma bem como a melhor conduta a ser tomada frente à esta alteração / Abstract: Gastroesophageal reflux disease (GERD) is of great importance to society as it is considered to be the most common disease of the upper digestive tract. Understanding of the physiopathology of this disease as a result of advances in technology, the appearance of new drugs capable of reducing gastric acid secretions to levels low enough to enable healing of inflammatory esophageal lesions, the advent of videolaparoscopic surgery, have all contributed extensively to relieving the symptoms of patients and in many cases curing the lesions caused by gastroesophageal reflux. Surgical treatment by videolaparoscopic has been the major advance in surgery in the last few years, and its use seeks to correct the alterations that lead to the appearance of GERD, therefore eliminating the symptoms and curing esophageal lesions. A group of 41 patients that suffered from persistent dysphagia after undergoing fundoplication by videolaparoscopic was manometrically studied, the patients having undergone surgery at least 6 months previously. The patients' ages ranged from 30 to 67 years, the average being 48 years. The female sex was predominant with 27 patients, the rest being masculine. After critical clinical diagnosis these patients were submitted to a contrasted radiological exam of the esophagus, digestive endoscopy and oesophageal manometry. All of the patients were cured of esophagitis and only 2 of them had a short segment of Barretts epithelium. Another group of patients also submitted to surgical treatment by videolaparoscopic Nissen technique, again having undergone surgery at least 6months previously, but without dysphagia received the same diagnosis. This group had a similar age and sex spread to the group of patients with disphagia. This asymptomatic group also showed healing of the erosive esophagitis in the endoscopic exam. The patients with dysphagia showed radiological alteration in only 6 of the 41 people analysed. The manometric study of this group revealed motor disorders of the esophageal body in 21 patients and with statistical relevance in comparison with the asymptomatic group. Also, the patients with dysphagia had residual pressure levels in more elevated levels than the control group, also in significantly greater levels. The comparative analysis between the asymptomatic patients and the group with dysphagia led to the conclusion that the manometric alterations of the esophageal body as well as the residual pressure contributed towards the persistence of the dysphagia. Also that the preoperative esophageal manometry could contribute towards a better diagnosis of these patients, helping with a better therapeutic approach. Also, that esophageal manometry in the diagnosis of patients with dysphagia was fundamental in the understanding of alterations that could be leading to this symptom as well as a better approach to be adopted in the face of these alterations / Doutorado / Fisiopatologia Cirúrgica / Doutor em Ciências

Orientador: Maria Aparecida Marques dos Santos Mezzacappa / Dissertação (mestrado) - Universidade Estadual de Campinas, Faculdade de Ciências Médicas / Made available in DSpace on 2018-08-17T18:47:16Z (GMT). No. of bitstreams: 1 Camy_LiaFrancoSerrou_M.pdf: 2236207 bytes, checksum: 02c798bdb805fcc5a3956e0576f91b3a (MD5) Previous issue date: 2010 / Resumo: A doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) é considerada a doença esofágica mais comum no período neonatal, prolongando o tempo de internação de recém-nascidos (RN) nas unidades de tratamento intensivo neonatal. Apresenta-se frequentemente associada a todo tipo de manifestação respiratória, tanto em via aérea superior como no trato respiratório inferior. O efeito da fisioterapia respiratória sobre os episódios de refluxo, bem como a DRGE, é ainda um assunto não investigado em RNPT, e controverso nas demais faixas etárias. O objetivo do estudo foi determinar a associação da fisioterapia respiratória Aumento de Fluxo Expiratório (AFE) com episódios de refluxo ácido em prematuros com displasia broncopulmonar internados no Serviço de Neonatologia do CAISM. Os episódios de refluxo foram avaliados através da monitorização prolongada do pH esofágico e o diagnóstico de DRGE foi estabelecido pelas manifestações clínicas e pelo índice de refluxo ? 10%. Foram estudados os parâmetros da monitorização do pH antes e durante o procedimento da AFE em decúbito dorsal horizontal, na segunda e terceira horas de pós-prandial. Foram incluídos dezoito sujeitos randomizados em grupos de estudo, que receberam duas sessões de fisioterapia em dois momentos de pós-prandial Grupo 1 (n=9)-início do estudo pela segunda hora pós-prandial, Grupo 2 (n=9)- terceira hora de pós-prandial). O estudo foi experimental do tipo crossover. Para comparar as variáveis categóricas e as variáveis contínuas, entre os períodos (2ª e 3ª hora), foram utilizados, respectivamente, o teste exato de Fisher e o teste de U de Mann-Whitney. Para a comparação das variáveis numéricas entre os 2 períodos e entre as 2 avaliações (antes e durante a fisioterapia), foi utilizada a análise de variância (ANOVA) para medidas repetidas, seguida do teste de comparação múltipla de Tukey para comparar os grupos em cada momento, e o teste de perfil por contrastes para analisar a evolução entre avaliações, em cada período. O nível de significância adotado para os testes estatísticos foi de 5%. No grupo 1, na 2ª hora de pós-prandial, ocorreu redução significativa dos parâmetros da monitorização do pH durante a fisioterapia comparando-se com os 20 minutos prévios. No grupo 2 não houve diferença significativa entre os parâmetros da monitorização do pH antes e durante a fisioterapia, em nenhum dos períodos de pós-prandial analisados. A AFE, em decúbito dorsal horizontal, em prematuros com displasia broncopulmonar, com e sem DRGE, não determina aumento significativo do número e duração dos episódios de refluxo ácido, na segunda e terceira horas após a alimentação / Abstract: The gastroesophageal reflux disease (GERD) is considered the most common esophageal disease in the neonatal period, extending the period of hospitalization of newborns (NB) in the neonatal intensive care units. GERD often appears associated with all sorts of respiratory manifestation, both in the upper airway and lower respiratory tract. The effect of physiotherapy on the episodes of reflux and GERD is still an issue not investigated in preterm infants, and controversial in the other age groups. The aim of this study was to determine the association of respiratory therapy Increased Expiratory Flow (IEF) with episodes of acid reflux in premature infants with Bronchopulmonary Dysplasia hospitalized in the Neonatology Service of CAISM. Reflux episodes were evaluated by the esophageal pH monitoring and diagnosis of GERD was established by clinical symptoms and the reflux index ? 10%. The study also evaluated and compared the parameters of pH monitoring before and during the procedure of IEF, performed in supine position, in the second and third hour post-prandial. Eighteen subjects were randomized to receive either two sessions of physiotherapy at two post-prandial moments (Group 1-initiated study by the second postprandial hour, Group 2 - by the third hour post-prandial). The study was experimental crossover. To compare categorical variables and continuous variables between the periods (2nd and 3rd hour) it was used, respectively, the Fisher exact test and the U test of Mann-Whitney. For the comparison of numerical variables between the two periods and between the two assessments (before and during physical therapy) it was used the analysis of variance (ANOVA) for repeated measures followed by multiple comparison test of Tukey for the groups inside each moment, and the profile test by contrasts to examine the evolution of ratings for each period. The level of significance for statistical tests was 5%. In group 1, by the 2nd hour post-prandial, there was a significant reduction of the parameters of pH monitoring during therapy compared to the 20 minutes prior period. In group 2 no significant difference between the parameters of pH monitoring before and during therapy in any of the postprandial periods was observed. The AFE, in the supine position in preterm infants with bronchopulmonary dysplasia, with and without GERD, does not cause significant increase in the number and duration of acid reflux episodes in the second and third hour after feeding / Mestrado / Saude da Criança e do Adolescente / Mestre em Ciências

Orientador: Elizete Aparecida Lomazi da Costa Pinto / Dissertação (mestrado) - Universidade Estadual de Campinas, Faculdade de Ciencias Medicas / Made available in DSpace on 2018-08-07T00:13:55Z (GMT). No. of bitstreams: 1 Oliveira_AndreaDeande_M.pdf: 1182861 bytes, checksum: 40afd327a643407a1f1a9d4fa020e977 (MD5) Previous issue date: 2006 / Resumo: Na faixa etária pediátrica, a apresentação clínica da doença do refluxo gastroesofãgico é bastante inespecífica, dificultando o diagnóstico clínico da doença. A monitorização prolongada do pH intra-esofágico determina a freqüência e duração dos episódios de refluxo ácido para o esôfago, mas, em crianças acima de 2 anos, a relação entre os valores do índice de refluxo e as diferentes apresentações clinicas da doença de refluxo gastroesofãgico tem sido pouco avaliada. O presente estudo pretendeu identificar os resultados dos estudos prolongados do pH intra-esofágico e associá-los ao quadro clinico dos pacientes. A apresentação clínica foi dividida em quatro grupos, de acordo com a sintomatologia predominante: regurgitador, digestivo, respiratório e portadores de paralisia cerebral. A pesquisa desenvolveu-se por meio de estudo transversal, retrospectivo e analítico, através do levantamento dos resultados de monitorizações prolongadas do pH intra-esofágico realizadas no Hospital de Clínicas da Unicamp, no período de janeiro de 1999 a dezembro de 2004. Análises descritivas e de associação foram realizadas, foi utilizado o teste Qui Quadrado de Pearson ou Exato de Fisher. Os dados clínicos de 131 pacientes (1 a 20,6 anos) e seus respectivos exames foram revisados. Os motivos que mais freqüentemente determinaram a investigação laboratorial foram: vômitos, anemia, baixo ganho ponderal e pneumonias de repetição. Encontrou-se que 89 (67,9%) dos pacientes tinham um estudo de pHmetria anormal, mas no grupo regurgitador, o exame foi alterado em apenas 4 de 18 pacientes. Nenhuma das queixas clínicas esteve associada a valores de índice de refluxo > 4. Não houve associação significativa entre presença de esofagite péptica diagnosticada pela endoscopia digestiva alta e o valor do índice de refluxo. A distribuição dos valores de índice de refluxo em MPE não guardou relação com a manifestação clínica ou a presença de esofagite num grupo de crianças avaliadas em hospital universitário / Abstract: A diversity of symptoms may be attributed to gastroesophageal reflux disease in children. A 24-h pH monitoring of the lower esophagus identifies frequency and duration of the acid reflux episodes, but the association between symptoms of gastroesophageal reflux and pH-monitoring data has been investigated in few studies involving children. This study aimed to identify data of the pH-monitoring studies in children and correlate them to the clinical picture. Data of pH-monitoring studies performed from January 1999 to December 2004 in a Medical School Hospital were analyzed. Patients were classified into four groups according to their predominant clinical symptom: infant regurgitation, digestive symptoms, respiratory symptoms and cerebral palsy. Clinical data and pH-monitoring reports from 131 patients (1 to 20.6 years) were analyzed. The most frequent reasons for laboratorial investigation were vomiting, anemia, poor weight gain and recurrent pneumonia. It was found that 89 (67.9%) patients had an abnormal pH-metry study, although only 4 of 18 patients in the regurgitation group. No clinical group was related to reflux index >4. There was no significant association between peptic esophagitis, confirmed by upper digestive endoscopy, and reflux index. In this group of children reflux inex were not associated to clinical presentation or to upper digestive endoscopy data / Mestrado / Pediatria / Mestre em Saude da Criança e do Adolescente

Introdução: A doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) refratária pode estar relacionada à maior sensibilização a alimentos pelo dano ácido-péptico às junções intercelulares e/ou pelo aumento do pH gástrico pelos inibidores de bomba de prótons (IBPs). A falha na resposta ao tratamento da DRGE tem sido atribuída, entre outras causas, à esofagite eosinofílica (EE). Objetivo: O objetivo principal do estudo foi avaliar a sensibilização a alimentos nos pacientes com DRGE refratária. Como objetivos secundários, comparamos as características dos pacientes sensibilizados com os não sensibilizados e verificamos a resposta clínica da DRGE à dieta de restrição aos alimentos aos quais o paciente estava sensibilizado. Métodos: Os pacientes com DRGE refratária realizaram dieta de restrição baseada no resultado de teste cutâneo de leitura imediata (TCLI) e teste cutâneo de contato (TCC) com alimentos. As características dos pacientes sensibilizados foram comparadas com os não sensibilizados com relação à atopia e número de eosinófilos na mucosa esofágica. Resultados: A prevalência de sensibilização a alimentos nos pacientes com DRGE refratária foi de 27,7%, sendo 15,3% pelo TCLI e 12,3% pelo TCC. Os asmáticos apresentaram maior sensibilização a alimentos (p=0,008). Foi identificada a presença de eosinófilos na mucosa esofágica em 15,8% dos pacientes e esta correlacionou-se com maior sensibilização a alimentos (p=0,011). Foi confirmado um caso de EE. A dieta de exclusão aos alimentos identificados promoveu melhora clínica dos sintomas da DRGE (p=0,004). Conclusão: A presença de eosinófilos na mucosa esofágica associada à maior sensibilização a alimentos e a resposta à dieta de exclusão em pacientes com testes positivos sugere que a DRGE refratária pode representar um estágio inicial da EE. / Abstract: Refractory gastroesophageal reflux disease (GERD) can be related to greater sensitization to foods due to peptic acid damage to intercellular junctions and/or due to the increase in gastric pH by proton pump inhibitors (PPIs). The lack of response to treatment of GERD has been attributed to, among other causes, eosinophilic esophagitis (EE). Objective: The principal objective of the study was to evaluate the sensitization to foods in patients with refractory GERD. As secondary objectives, we compared the characteristics of sensitized patients with those non-sensitized and found a clinical response of GERD to a diet restricting foods to which the patient was sensitized. Methods: Patients with refractory GERD were put on a restriction diet based on the results of skin prick test (SPT) and atopy patch test (APT) with foods. The characteristics of the sensitized patients were compared to those non-sensitized in relation to atopia and number of eosinophils in the esophageal mucosa. Results: The prevalence of sensitization to foods in patients with refractory GERD was 27.7%, where 15.3% were determined by SPT and 12.3% by APT. Asthmatics showed higher sensitization to foods (p=0.008). The presence of eosinophils in the esophageal mucosa was determined in 15.8% of patients, and this correlated with greater sensitization to foods (p=0.011). One case of EE was confirmed. A diet excluding identified sensitizing foods led to clinical improvement with regard to GERD symptoms (p=0,004). Conclusion: The presence of eosinophils in esophageal mucosa associated with greater sensitization to foods and the response to restriction diet in patients with positive tests suggest that refractory GERD can represent an initial stage of EE.

Introdução: A diminuição do tônus basal e da extensão do esfíncter inferior do esôfago são considerados como principais mecanismos responsável pela ocorrência de refluxo gastroesofágico. Um adequado clareamento esofágico depende da presença de peristaltismo primário e secundário efetivos. Ainda há dúvidas se o achado de alterações do peristaltismo esofágico em pacientes com doença do refluxo gastroesofágico é uma anormalidade primária ou surge como consequência da agressão causada pelo refluxo. Objetivo: avaliar as alterações motoras esofágicas do esfíncter inferior do esôfago e do corpo esofágico em diferentes formas da doença do refluxo gastroesofágico. Métodos: foram selecionados 268 prontuários de pacientes encaminhados para avaliação motora do esôfago através de manometria como parte da investigação diagnóstica da doença do refluxo gastroesofágico e foram distribuídos em quatro grupos: SE: 33 pacientes sem esofagite ao estudo endoscópico; EE: 92 pacientes que apresentavam esofagite erosiva (classificação de Los Angeles); BC: 101 pacientes que apresentavam esôfago de Barrett curto (< 3 cm) e BL: 42 pacientes que apresentavam esôfago de Barrett longo (> 3 cm). Resultados: O grupo SE apresentou um tamanho médio do esfíncter inferior do esôfago maior quando comparado aos grupos EE, BC e BL, estes foram semelhantes quando comparados entre si. Considerando esfíncter curto quando seu tamanho total encontrava-se menor do que 2 cm, os grupos EE, BC e BL foram semelhantes quando comparados entre si. Quanto à média de pressão do esfíncter, observamos que o grupo SE apresentou valor médio maior em relação aos grupos EE, BC e BL, estes foram semelhantes quando comparados entre si. Observou-se que os grupos EE e BL foram semelhantes e apresentaram maior percentual de hipotonia acentuada do esfíncter inferior do esôfago quando comparados ao grupo BC. Os grupos EE, BC e BL apresentaram amplitude de contração no segmento distal, significativamente inferiores quando comparados ao grupo SE; os grupos BC e BL foram semelhantes quando comparados entre si. Os grupos EE, BC e BL foram semelhantes em relação ao percentual de hipocontratilidade acentuada do segmento distal do corpo esofágico. Em relação à motilidade esofágica, observou-se que não houve diferença entre os grupos EE, BC e BL, o grupo SE não apresentou esta alteração. Conclusões: Os doentes com sintomas típicos de refluxo gastroesofágico, mas sem esofagite ao estudo endoscópico, não apresentaram comprometimento da função motora esofágica. Aqueles com esofagite de refluxo e esôfago de Barrett curto tiveram comprometimento da função motora esofágica, intermediárias entre os pacientes sem esofagite e com esôfago de Barrett longo. As alterações mais intensas na motilidade esofágica e esfíncter inferior do esôfago foram mais observadas no grupo com esôfago de Barrett longo. Estes fatos indicam que as alterações motoras do esôfago surgem como conseqüência do comprometimento da mucosa esofágica por RGE. / Introduction: A more extensive damage to the system of refluxate contention and to the esophageal clearance are thought to be associated to the increased occurrence of esophageal inflammation. Objective: This study aimed to assess the esophageal motor alterations of the lower esophageal sphincter and esophageal body, in the various forms of gastro-esophageal reflux disease. Methods: two hundred and sixty eigth patients were selected and split into four groups: NE: 33 patients who had presented with typical complaints of gastroesophageal reflux, albeit with no esophagitis on endoscopy; EE: 92 patients who had erosive esophagitis (Los Angeles classification); SBE: 101 patients who had short Barretts esophagus (< 3 cm); and LBE: 42 patients who had long Barretts esophagus (> 3 cm). All the patients underwent esophageal manometry with an 8-channel computerized system and a low compliance pneumo-hydraulic perfusion pump. Results: The manometric evaluation of the esophagus detected that the mean lower esophageal sphincter length in group NE was longer in comparison with the other groups (EE, SBE and LBE), which were all similar among themselves. Taking lower esophageal sphincter to be shortened with a total length equal or shorter than 2 cm, the groups EE, SBE and LBE were similar when compared one to another. This abnormality was not detected in group NE. Lower esophageal sphincter pressure, as assessed by the mean respiratory pressure, showed the group NE the highest mean value, while no difference was found between groups EE, SBE and LBE. Percentages of patients showing marked lower esophageal sphincter hypotonia (<6 mmHg) showed the groups EE and LBE had higher percentages of hypotonia as compared with group SBE. Comparison between groups EE and LBE in this respect yielded no difference. As to the mean amplitude of contraction of the distal segment swallowing complex showed that the groups EE, SBE and LBE had significantly lower amplitudes when compared with group NE; groups SBE and LBE were similar. The percentage of marked hypocontractility of the distal segment of the esophageal body (< 30 mmHg) was similar among groups EE, SBE and LBE. In relation to the esophageal motility, no difference could be detected among groups EE, SBE and LBE. Conclusions: patients who had presented with typical complaints of gastroesophageal reflux disease, albeit with no esophagitis on endoscopy didnt have alterations of esophageal motor function. The groups who had erosive esophagitis and short Barretts esophagus had intermediary alterations of esophageal function; the group long Barretts esophagus showed lower mean value and higher percentage of marked hypotonia of LES and the highest percentage of marked hypocontractility and alteration in esophageal periltalsis. These findings sugest also that esophageal abnormalities are secondary to esophageal mucosa damage.

I NTRODUÇÃO: A refratariedade aos inibidores da bomba de prótons (IBP) tem sido o grande desafio dos gastroenterologistas. Este trabalho visa caracterizar os pacientes que persistem com sintomas típicos de doença do refluxo gastroesofágico (DRGE), em uso de inibidores de bomba de prótons em doses de, pelo menos 40mg/dia, quanto aos aspectos demográficos, clínicos e laboratoriais, determinando-se a freqüência da persistência de refluxo ácido pela pH-metria esofágica de 24h. Secundariamente procurouse determinar a freqüência da esofagite eosinofílica nessa população. MÉTODO: Foram entrevistados 110 pacientes que apresentavam persistência de sintomas de pirose e/ou regurgitação em uso de pelo menos 40 mg de IBP por pelo menos 6 semanas. Os mesmos foram submetidos à endoscopia digestiva alta (EDA) com biópsia esofágica, manometria, pHmetria esofágica de duplo canal e exames laboratoriais. RESULTADOS: Dos pacientes avaliados, 77,3% eram do sexo feminino, com média de 46 anos e predomínio de baixa escolaridade. Apenas 10,9% eram tabagistas, 55% apresentavam índice de massa corpórea (IMC) acima de 25Kg/m2, sendo o IMC médio de 27Kg/m2. Entre as comorbidades, as mais freqüentes foram: alergias (72,7%); hipertensão arterial (34,5%), asma (18,2%), depressão (29,1%) e fibromialgia (8,2%), sendo estas duas últimas maiores que a encontrada na população geral. Observou-se freqüência elevada de sintomas dispépticos (70% dos pacientes relataram epigastralgia e 70% plenitude pós-prandial), disfagia (60,9%); globus (37,3%), tosse (37,3%) e dor torácia não cardíaca (30,9%). Apenas 16,4% evidenciavam à endoscopia, lesão em corpo esofágico e 23,6% hérnia de hiato. A maioria dos pacientes (61,8%) apresentava alguma alteração à manometria esofágica. Encontrou-se, entre os pacientes estudados, 24,6% com pHmetria positiva (8,1% no canal distal e 16,45% no proximal) e 75,4% com pH-metria normal. Comparando-se os resultados desses dois grupos de pacientes (pH-metria positiva e normal), segundo as variáveis estudadas, apenas a presença de lesão no corpo esofágico à endoscopia e a elevada escolaridade evidenciaram associação com persistência de pH-metria positiva (p: 0,0061 OR: 4,11 IC: 1,43:11,84 e p: 0,0237 OR: 2,74 IC: 1,13: 6,67 respectivamente). Ao se comparar presença de sintomas atípicos com a presença de refluxo ácido (no esôfago proximal versus distal), apenas globus apresentou associação com pH-metria positiva no canal proximal. Foi diagnosticado um único caso de esofagite eosinofílica entre os pacientes com sintomas típicos de DRGE refratários ao IBP. CONCLUSÃO: DRGE refratária predomina em mulheres de meia idade, associada à alta freqüência de história de alergia, depressão, fibromialgia e sintomas dispépticos. Segundo os resultados da pH-metria, a presença de esofagite erosiva em uso do IBP ou elevada escolaridade foram os únicos fatores de risco para a persistência de refluxo ácido nos dois canais, e globus no canal proximal. Não se observou diferença entre os pacientes com pH-metria positiva ou normal quanto às demais variáveis, até mesmo sintomas dispépticos. É baixa a freqüência de esofagite eosinofílica entre pacientes com pirose e/ou regurgitação refratários ao inibidor da bomba de próton / BACKGROUND: Proton pump inhibitor (PPI) refractory patients have been a big challenge to gastroenterologists. The aim of this study was to characterize the patients that had gastroesophageal reflux disease (GERD) persistent typical symptoms, undergoing PPI medication, administered at a dose of at least 40 mg/day, according to demographic, clinical and laboratory aspects. The primary outcome was to determine the frequency of acid reflux persistence based on the 24-hour esophageal pH-metry result. The secondary outcome was to determine, the frequency of eosinophilic esophagitis in the same population. METHODS: We interviewed 110 patients that presented persistence of heartburn and/or regurgitation symptoms and were undergoing treatment with PPI at a minimum dose of 40 mg/day for at least six weeks. They underwent upper gastrointestinal endoscopy with esophageal mucosa biopsy, esophageal manometry and double probe 24- hour esophageal pH-metry, as well as laboratory tests. RESULTS: 77.3% of the evaluated patients were female, with mean age of 46 years old, and most of them with low educational level. Only 10.9% were tobacco smokers and 55% had body mass index (BMI) greater than 25Kg/m2, showing mean BMI of 27Kg/m2. The most frequent comorbidities were allergy (72.7%), arterial systemic hypertension (34.5%), asthma (18.2%), depression (29.1%) and fibromyalgia (8.2%). Comparing the general population and the group of patients, a higher frequency of depression and fibromyalgia was observed. Some symptoms were found in high frequency: dyspeptic symptoms (70% associated with epigastric pain and 70% with postprandial fullness), dysphagia (60.9%), globus and cough (37.3% each) and no-cardiac chest pain (30.9%). By endoscopy, only 16.4% showed esophageal body lesion and 23.6% hiatal hernia. Most patients (61.8%) presented some alteration in esophageal manometry. Among studied patients, 24.6% had abnormal pHmetry (8.1% in distal probe and 16.45% in the upper probe) and 75.4%, a normal result. When comparing normal to abnormal pH-metry patients according to studied variables only the presence of esophageal body lesion, observed by endoscopy, and high educational level were associated to the persistence of abnormal pH-metry (p: 0.0061; OR: 4.11; IC: 1.43:11.84; and p: 0.0237; OR: 2.74; IC: 1.13: 6.67; respectively). When comparing atypical symptoms with the presence of acid reflux (proximal versus distal esophagus) only globus was associated with abnormal upper probe pHmetry. Only one patient was diagnosed with eosinophilic esophagitis among the total sample with typical gastroesophageal reflux symptoms refractory to PPI treatment. CONCLUSION: Refractory GERD was predominant in middleaged females, associated with high frequency of previous allergy, depression, fibromyalgia and dyspeptics symptoms. The risk factors to the persistence of acid reflux in the two pH-metry probes and to the symptom of globus in the upper pH-metry probe were the persistence of erosive esophagitis in patients undergoing treatment with PPI an a higher educational level. No differences between abnormal or normal pH-metry results patients were found regarding the other variables, such as dyspeptic symptoms. The frequency of eosinophilic esophagitis was low in heartburn and/or regurgitation in PPI refractory patients

A doença do refluxo gastroesofágico (DRGE), apresenta significativa variedade de sintomas e sinais esofagianos ou extra-esofagianas. Entre suas complicações, embora pouco freqüentes, estão o esôfago de Barrett e o adenocarcinoma, sendo, portanto, fundamental reconhecer os fatores implicados na etiologia e agravamento da DRGE. Nos últimos anos, tem sido dada maior importância à influência da atividade física na DRGE. Investigações recentes, embora com resultados conflitantes, em sua maioria, apontam para a exacerbação do refluxo gastroesofágico (RGE) durante o exercício físico. OBJETIVOS: Avaliar a influência da atividade física na DRGE, por meio do teste ergométrico de esforço (TE), em pacientes portadores de doença erosiva, bem como a relevância do tônus do esfíncter inferior do esôfago (EIE) e do índice de massa corporal (IMC), comparando com um grupo de pacientes portadores da forma não erosiva da doença. MÉTODOS: Foram avaliados prospectivamente 29 pacientes portadores de DRGE erosiva e, como grupo controle, 10 pacientes com a doença não erosiva. Todos foram submetidos à avaliação clínica, realização de endoscopia digestiva alta, manometria e pHmetria esofágica. Também realizaram TE precedendo a retirada da sonda de pH-metria. As seguintes variáveis foram avaliadas: eficácia do TE, consumo máximo de oxigênio (VO2max), tempo de refluxo ácido (TRA) e sintomas de RGE durante o TE, influência do tônus do EIE e do IMC na ocorrência de RGE no TE. RESULTADOS: A VO2max demonstrou correlação significativa somente no grupo de pacientes com esofagite erosiva quando esta foi maior ou igual a 70% (p=0,032) durante a realização do TE. As demais variáveis analisadas não demonstraram influência significativa entre a ocorrência de RGE e atividade física (p>0,05). CONCLUSÕES: 1) Atividade física de alta intensidade pode predispor a ocorrência de episódios de refluxo gastroesofágico em portadores de DRGE erosiva; 2) Atividade física de baixa intensidade ou de curta duração não exercem influencia, independentemente do IMC; 3) O tônus do EIE não exerce influência na ocorrência de episódios de RGE durante realização de TE / Gastroesophageal Reflux Disease (GERD) is a worldwide prevalent condition that exhibits a large variety of signs and symptoms of esophageal or extraesophageal nature and can be related to the adenocarcinoma of the esophagus. Therefore, its of crucial importance to recognize the etiologic and aggravating factors of GERD. In the last few years, greater importance has been given to the influence of physical exercises on GERD. Some recent investigations, though showing conflicting results, point to an exacerbation of gastroesophageal reflux during physical exercises. Objectives: To evaluate the influence that physical activities can have on GERD patients presenting with erosive and non erosive disease by means of an ergometric stress test and evaluate the influence of the lower esophageal sphincter tonus and body mass index (BMI) during this situation. METHODS: Twenty-nine GERD patients with erosive disease (group I) and 10 patients with non-erosive disease (group II) were prospectively evaluated. All the subjects were submitted to clinical evaluation, followed by upper digestive endoscopy, manometry and 24h esophageal pH monitoring. A stress test was performed 1 hour before removing the esophageal pH probe. During the ergometric stress test, the following variables were analyzed: test efficacy, maximum oxygen uptake (VO2 max), duration of acid reflux and gastroesophaeal reflux symptoms and the influence of the lower esophageal sphincter tonus and influence of body mass index (BMI) in the occurrence of GER during these physical stress. RESULTS: VO2 max showed significant correlation when it was 70% or higher only in the group of erosive disease, evaluating the patients with or without acid reflux during the stress test (p = 0,032). The other variables considered didnt show significant correlations between gastroesophageal reflux and physical activity (p > 0,05). CONCLUSIONS: 1) Highly intensive physical activity can predispose the occurrence of gastroesophageal reflux episodes in GERD patients with erosive disease. 2) Light or short sessions of physical activity have no influence on reflux, regardless of BMI. 3) The tonus of the lower esophageal sphincter does not influence the occurrence of episodes of GER during exercise testing

O esôfago em quebra nozes (EQN) é uma afecção de diagnóstico manométrico, descrita em 1977, caracterizada por hipercontratilidade do corpo esofágico. Na década de 1990, surgiram publicações relacionando o EQN ao refluxo gastroesofágico (RGE), que desde então vem sendo motivo de controvérsias. A polêmica existente quanto à esta relação e a escassez de trabalhos avaliando o refluxo nas formas menos intensas de hipercontratilidade motivaram a realização do presente estudo. OBJETIVOS: Estudar pacientes com suspeita clínica de refluxo e com hipercontratilidade de corpo esofágico, classificada de acordo com sua intensidade em: discreta e acentuada, em relação aos dados demográficos, às manifestações clínicas, achados endoscópicos, manométricos e pHmétricos. Paralelamente, objetiva-se avaliar os mesmos parâmetros em um grupo referencial, composto por indivíduos sem queixas típicas de refluxo e sem alterações endoscópicas e manométricas do esôfago. MÉTODOS: Selecionou-se, retrospectivamente, para compor o grupo de estudo, pacientes com hipercontratilidade de corpo esofágico ao estudo manométrico, classificada de acordo com sua intensidade em dois sub-grupos: I. com hipercontratilidade discreta (154 180 mmHg ) e II. com hipercontratilidade acentuada EQN (> 180 mmHg). Avaliou-se também, um grupo referencial (III), composto por indivíduos sem queixas típicas de RGE e sem alterações endoscópicas e manométricas do esôfago. Analisou-se dados demográficos, clínicos, endoscópicos, manométricos e pHmétricos. RESULTADOS: Cento e oito indivíduos foram incluídos no estudo: 29 pacientes no Grupo I, 58 no Grupo II e 21 no Grupo III. O sexo feminino predominou nos três grupos, sem diferença estatística significante entre eles. Em relação às queixas clínicas predominantes, não houve diferença significante entre os grupos em relação à ocorrência de queixas típicas (GI: 58,6% x GII: 50,0%) e em relação à presença de queixas atípicas (GI: 13,8%, GII: 29,3% e GIII: 14,3%). O Grupo referencial apresentou ocorrência significantemente maior de queixas extra-esofágicas (GI: 27,6%, GII: 20,7% e GIII: 47,6%) e de outras queixas (GI: 0,0%, GII: 0,0% e GIII: 38,0%). Quanto aos achados endoscópicos, observou-se que a ocorrência de esofagite foi significantemente maior nos pacientes do Grupo I (76,2% x 46,3%). A ocorrência de refluxo patológico, à pHmetria, foi GI: 44,8%, GII: 36,2% e GIII: 19,0%. Apesar dessa maior ocorrência de refluxo patológico nos grupos de estudo (GI e GII), tal diferença não atingiu níveis de significância estatística. CONCLUSÕES: Não há diferença significante entre pacientes com hipercontratilidade discreta e acentuada do corpo esofágico, em relação aos dados demográficos, clínicos, manométricos e pHmétricos. Há diferença significante apenas em relação à ocorrência de esofagite endoscópica, que predomina nos pacientes com hipercontratilidade discreta. Não há diferença significante entre os pacientes com hipercontratilidade de corpo esofágico quando comparados com os sem hipercontratilidade, em relação aos dados demográficos, ocorrência de queixas atípicas e presença de refluxo gastroesofágico patológico. Dentre os parâmetros avaliados, há diferença significante apenas em relação à ocorrência de queixas extra-esofágicas e de outras queixas sugestivas de refluxo, que predominam nos pacientes sem hipercontratilidade. Pacientes com hipercontratilidade de corpo esofágico tendem a apresentar refluxo gastroesofágico em níveis superiores aos que não apresentam hipercontratilidade. Porém, com o tamanho da amostra estudada, não foi possível confirmar tal hipótese / The \"Nutcracker esophagus \" (NE) is a disease of manometric diagnosis, described in 1977, characterized by hypercontractility esophageal body. In the 1990s, there were publications relating the NE to gastroesophageal reflux disease (GERD), which has since been the subject of controversy. Such controversy and a lack of studies evaluating reflux in less intense form of hypercontractility motivated the present study. OBJECTIVES: To study patients with clinically suspected reflux and esophageal body hypercontractility, classified according to their intensity: mild and severe, in relation to demographic data, clinical manifestations, endoscopic, manometric and pH monitoring findings. In parallel, the objective is to evaluate the same parameters in a reference group composed of individuals without typical complaints of reflux and without endoscopic and esophageal manometry abnormalities. METHODS: It was selected, retrospectively, to compose the study group, patients with esophageal body hypercontractility at the manometric study, classified according to their intensity into two sub-groups: I. hypercontractility discrete (154-180 mmHg) and II. hypercontractility sharply - NE (> 180 mmHg). It was also evaluated, a reference group (III), composed of individuals without typical complaints of GERD and without endoscopic and esophageal manometry abnormalities. We analyzed demographic, clinical, endoscopic, manometric and pH monitoring findings. RESULTS: One hundred and eight subjects were enrolled: 29 patients in Group I, 58 in Group II and 21 in Group III. Females predominated in all groups, no statistically significant difference between them. In relation to the predominant clinical complaints, no significant difference between groups regarding the occurrence of typical complaints (GI: 58.6% x GII: 50.0%) and for the presence of atypical complaints (GI: 13.8 %, GII: 29.3% and GIII: 14.3%). The reference group showed significantly higher incidence of extra-esophageal complaints (GI: 27.6%, GII: 20.7% and GIII: 47.6%) and \"other complaints\" (GI: 0.0%, GII: 0.0% and GIII: 38.0%). Regarding the endoscopic findings, we observed that the occurrence of esophagitis was significantly greater in Group I (76.2% x 46.3%). The occurrence of pathological reflux, with pH monitoring, was GI: 44.8%, GII: 36.2% and GIII: 19.0%. Despite this higher incidence of pathological reflux in the study groups (GI and GII), this difference did not reach statistical significance levels. CONCLUSIONS: No significant difference between patients with mild and severe hypercontractility esophageal body in relation to demographic, clinical, manometric and pH monitoring findings. There is a significant difference only in relation to the occurrence of endoscopic esophagitis, which predominates in patients with mild hypercontractility. There is no significant difference between patients with esophageal hypercontractility body when compared with those without hypercontractility in relation to demographic data, occurrence of atypical complaints and presence of gastroesophageal reflux. Among the parameters evaluated, there was significant difference only in relation to the occurrence of extra-oesophageal complaints and other complaints suggestive of reflux predominantly in patients without hypercontractility. Patients with esophageal hypercontractility body tend to have gastroesophageal reflux in excess of those that do not have hypercontractility. However, with the sample size was not possible to confirm this hypothesis

Orientador: Jose Pedrazzoli Junior / Dissertação (mestrado) - Universidade Estadual de Campinas, Faculdade de Ciências Médicas / Made available in DSpace on 2018-08-03T17:07:13Z (GMT). No. of bitstreams: 1 CasonatoJunior_Homero_M.pdf: 3469755 bytes, checksum: 5fecd41245393d9b43bda2618e5d8183 (MD5) Previous issue date: 2003 / Resumo: O estudo teve como objetivo avaliar a prevalência de manifestações bucais como periodontite, gengivite, erosão, abrasão, atrição e cárie dental, e relaciona-las com a doença de refluxo gastroesofágica. Para isso foram avaliados indivíduos que efetivamente apresentavam esofagite de refluxo (grupo I) e indivíduos que apresentavam dispepsia sem esofagite de refluxo (grupo II). Utilizando-se de um estudo duplo cego a coleta de dados ocorreu em um primeiro instante, através de exame endoscópico, avaliando-se a condição esofágica de 56 indivíduos (26 homens, 30 mulheres), com idade média de 40 anos (20-69 anos) e num segundo momento pela avaliação da saúde bucal através de exames clínico e radiográfico, porém sem o conhecimento prévio, pelo examinador, da condição esofágica. Também foram registrados através de questionário, hábitos medicamentosos, alimentares, de higiene bucal e hábitos bucais nocivos. Dentre os indivíduos do grupo I, todos apresentaram algum nível de atrição dental, 93,33% apresentaram abrasão dental, 56,67% apresentam erosão dental, 66,67% apresentaram cárie dental, 60% apresentaram periodontite e apenas um indivíduo não apresentou gengivite. Já os indivíduos do grupo II, todos apresentaram atrição dental, 80,77% apresentam abrasão dental, 46,15% apresentam erosão dental, 88,46% apresentaram cárie dental, 73,08% apresentaram periodontite e a totalidade dos indivíduos apresentou gengivite. Foram examinados 1437 dentes; Destes, 736 do grupo I, dos quais 17% apresentaram periodontite, 39% gengivite, 35,5% abrasão, 44% atrição, 23,5% erosão e 9% de dentes com cárie. No grupo 11 foram examinados 701 dentes, dos quais 18% apresentaram periodontite, 44,5% gengivite, 20% abrasão, 36% atrição, 15,5% erosão e 12,5% com cárie. Concluiu-se que a presença de esofagite de refluxo não interferiu na prevalência de gengivite, periodontite, atrição e erosão, embora a prevalência de abrasão foi maior entre os indivíduos com esofagite de refluxo / Abstract: The aim of this study was to evaluate the prevalence of oral manifestations, such as periodontites, gingivitis, abrasion, attrition, erosion and dental decay relating them to the gastroesofageal reflux disease. For this purpose individuals that indeed presented reflux esophagitis (group I) and individuals that presented dyspepsia without reflux esophagitis (group II) were evaluated. Through a blind double study, the collection of data was carried out in a first instant through endoscopies, evaluating the esophageal condition of 56 individuals (26 male, 30 female), average age 40 (range 20-69 years) and in a second moment through the evaluation of the oral health through clinical and radiographic exams, however, without the examiner's previous knowledge of the individuals' esophageal condition. They were also registered through a questionnaire that took into consideration medication and alimentary habits, oral hygiene as well as oral habits that could be considered noxious. All individuals in group I presented some level of dental attrition, 93,33% with dental abrasion, 56,67% with dental erosion, 66,67% with decay, 60% with periodontites and there was only one individual who did not present gingivitis. In group II all of them presented attrition and gingivitis, 80,77% with dental abrasion, 46,15% with dental erosion, 88,46% with decay, 73,08% with periodontites. All of the individuals studied were responsible for 1437 examined teeth; 736 out of the 1437 teeth in group I presented the following problems: 17% with periodontites, 39% gingivitis, 35,5% abrasion, 44% attrition, 23,5% with erosion and 9% of the teeth with decay. In group II, 701 teeth were examined and they presented 18% with periodontites, 45% gingivitis, 20% abrasion, 36% attrition, 15,5% with erosion and 12,5% with decay. It was conc1uded 1hat the presence of reflux esophagitis did not interfere in the prevalence of gingivitis, periodontites, erosion, decay and attrition, despite the fact that the prevalence of abrasion was higher in individuals with reflux esophagitis / Mestrado / Ciencias Biomedicas / Mestre em Ciências Médicas

Orientador: Nelson Adami Andreollo / Tese (doutorado) - Universidade Estadual de Campinas, Faculdade de Ciências Médicas / Made available in DSpace on 2018-08-27T00:10:08Z (GMT). No. of bitstreams: 1 Brandalise_Andre_D.pdf: 14069828 bytes, checksum: d178e5d4a6b617f687e38a9c3855f1b7 (MD5) Previous issue date: 2015 / Resumo: Introdução: o tratamento cirúrgico da doença do refluxo gastroesofágico através da fundoplicatura realizada por videolaparoscopia apresenta bons resultados a longo prazo e é amplamente aceita como alternativa à manutenção do tratamento medicamentoso. Entretanto, a abordagem cirúrgica aos pacientes portadores de grandes hérnias de hiato ainda é motivo de discordância entre os especialistas. O uso de prótese para reforçar a hiatoplastia é proposta por alguns e descartada por outros, especialmente por temor de complicações relacionadas à prótese. Objetivo: realizar uma análise dos resultados a longo prazo do uso de próteses para reforço da hiatoplastia em pacientes com grandes hérnias de hiato tratadas por videolaparoscopia. Método: realizamos análise retrospectivo com 78 pacientes operados entre janeiro de 2000 e fevereiro de 2011 que eram portadores de grandes hérnias e que foram tratados através de cirurgia videolaparoscópica com emprego de próteses para reforço da hiatoplastia. Foram incluídos no estudo pacientes com tamanho do hiato superior a 5 cm de diâmetro, em hérnias primárias ou recidivadas. As próteses estudadas foram: polipropileno ¿ em modelo de implantação original, desenvolvido em nosso serviço ¿ e biológica absorvível. O acompanhamento foi realizado através de entrevista clínica e exames complementares ¿ endoscopia digestiva alta e/ou radiografias contrastadas de esôfago, estômago e duodeno. Resultados: observou-se maior presença de pacientes do sexo feminino (69%). A idade variou de 33 a 83 anos. A média de idade nos pacientes com hérnias primárias foi 64,7 anos, enquanto que nas hérnias recidivadas, foi de 52,3 anos. Essa diferença foi estatisticamente significante (p=0,0001). O tempo de seguimento médio foi de 45,8 meses para hérnias primárias e 61,4 meses para as recidivadas. (p=0,09). Na entrevista, 64 pacientes (82,0%) permaneciam assintomáticos, 7 (9,0%) queixavam-se de refluxo, 3 (3,9%) apresentavam disfagia e 4 (5,2%) relataram problemas com gases. Foram realizados exames complementares em 68 pacientes (87,2%). Destes 54 (79,4%) apresentavam exames normais, enquanto 14 (20,6%) apresentavam recidiva (da hérnia ou de esofagite). No grupo de hérnia primária ocorreram recidivas em seis pacientes (13%) e no grupo de hérnias recidivadas, oito (36,4%) apresentaram nova recorrência e essa diferença foi estatisticamente significante (p=0,05). Segundo o tipo de prótese, nos pacientes em que foi empregada a prótese de polipropileno, 13,5% apresentavam recidiva anatômica enquanto que na prótese biológica este valor foi de 31,2%, mas essa diferença observada não atingiu nível de significância estatística (p=0,13). Não foram observadas complicações relacionadas à prótese. Conclusão: O uso de prótese de polipropileno, segundo o modelo apresentado, é seguro a longo prazo e tem baixos índices de recidiva a longo prazo. A prótese biológica apresentou maiores índices de recidiva. Nas hérnias de hiato recidivas, os índices de recidiva são maiores que nas hérnias primárias / Abstract: Introduction: the surgical treatment of gastroesophageal reflux disease by laparoscopic fundoplication has good long-term results and is widely accepted as an alternative to the maintenance of medical treatment. However, surgical approach to patients with large hiatal hernias still causes disagreement among the experts. The use of prosthesis to enhance hiatus is proposed by some and dismissed by others, especially for fear of complications related to the prosthesis. Objective: To perform an analysis of long-term results of the use of prostheses for strengthening hiatoplasty in patients with large hernias treated by laparoscopy. Method: We performed a retrospective analysis of 78 patients operated between January 2000 and February 2011 with large hernias treated by laparoscopic surgery with the use of prostheses for strengthening hiatoplasty. The study included patients with hiatos larger than 5 cm in diameter, in primary or recurrent hernias. The prostheses were: polypropylene - in original model of implementation, developed in our service - and absorbable biological. The monitoring was performed by clinical interview and objective tests - endoscopy and / or barium contrast x-rays of esophagus, stomach and duodenum. Results: there was a higher presence of female patients (69%). The age ranged 33-83 years. The mean age of the patients was 64.7 years in primary hernias, whereas in the recurrent hernias, was 52.3 years. This difference was statistically significant (p = 0.0001). The mean follow-up was 45.8 months for primary hernias and 61.4 months for recurrent. (p = 0.09). In the interview, 64 patients (82.0%) remained asymptomatic, 7 (9.0%) complained of reflux, 3 (3.9%) had dysphagia and 4 (5.2%) reported problems with gas. Objective tests were performed in 68 patients (87.2%). Of these 54 (79.4%) had normal results, while 14 (20.6%) had recurrence (hernia or esophagitis). In the primary hernia group relapses occurred in six patients (13%) and in the recurrent hernia group, eight (36.4%) had recurred and this difference was statistically significant (p = 0.05). According to the type of prosthesis, in patients in whom we used the polypropylene prosthesis, 13.5% had anatomic recurrence while on the biological prosthesis this value was 31.2%, but this difference did not reach statistical significance level (p = 0.13). There were no complications related to the prosthesis. Conclusion: The use of polypropylene mesh, according to the presented model, is safe in the long term and have low recurrence rates. The biological prostheses showed higher recurrence rates. In patientes with recurrent hernias, the recurrence rates are higher than in primary hernias / Doutorado / Fisiopatologia Cirúrgica / Doutor em Ciências