Estudo com delineamento de método de pesquisa misto sequencial explanatório, no qual adotou-se um desenho transversal retrospectivo na fase quantitativa e acrescentou-se uma estratégia qualitativa, através da discussão em grupos focais e do uso de métodos fotográficos, na perspectiva do pensamento ecológico e restaurativo. O objetivo geral do estudo consistiu em analisar a carga de trabalho de enfermagem e sua potencial relação com a segurança do paciente, em unidades de internação das áreas clínica e cirúrgica de um hospital universitário. Os dados foram coletados no Hospital de Clínicas de Porto Alegre, em duas etapas. Na etapa quantitativa, a população e a amostra consistiram dos pacientes internados e dos profissionais de enfermagem que estavam atuando nas onze unidades de internação, no período de janeiro a dezembro de 2009, dos quais foram obtidos os indicadores mensais de qualidade assistencial e gerencial de segurança dos pacientes, assim como a carga de trabalho das equipes de enfermagem nos doze meses. Na etapa qualitativa, as informações foram coletadas por meio da técnica de grupos focais e métodos fotográficos de pesquisa, com os profissionais de enfermagem de uma das unidades pesquisadas, no período de agosto a novembro de 2011. Na primeira etapa, empregou-se a análise descritiva e analítica dos dados, com o recurso do SPSS/PASW 18.0, e aplicação do teste de Equações de Estimativas Generalizadas, considerando-se o intervalo de confiança de 95% e significância de 5%. Na segunda etapa, as informações foram organizadas, com o recurso do programa NVivo 9, e submetidas à análise de conteúdo temática. Os resultados indicam que a carga de trabalho das equipes de enfermagem, expressa pela razão do número de pacientes por enfermeiro/dia, variou de 2,97 a 8,97 e pela razão do número de pacientes por auxiliar-técnico de enfermagem/dia apresentou variação de 1,13 a 2,17. A partir dos valores de B, que medem a associação entre o fator em estudo e os desfechos, identificou-se que, para cada unidade que se aumenta na razão paciente por enfermeiro, aumenta-se em 0,189 a incidência de queda do leito, em 0,157 a infecção relacionada a cateter vascular central, em 0,171 o turnover e em 0,268 o absenteísmo. Evidenciou-se que, para cada unidade que se acresce na razão paciente por auxiliar/técnico de enfermagem, aumenta-se em 1,437 a incidência de queda do leito, em 1,095 a infecção relacionada a cateter vascular central, em 0,864 o turnover, em 1,933 o absenteísmo, e diminui-se em 10,799 a taxa de satisfação dos pacientes internados com a equipe de enfermagem. Os profissionais participantes do estudo apontaram a complexidade assistencial dos pacientes como um fator determinante para definir as atividades que causam maior impacto na carga de trabalho da equipe e na segurança dos pacientes. Nas discussões dos grupos focais, assim como na caminhada e narrativa fotográficas, foram destacadas as ações de cuidado como a administração de medicamentos, banho de leito e transporte dos pacientes, como aquelas que têm maior repercussão na carga de trabalho da equipe e chance de gerar riscos para a segurança dos pacientes, do ambiente e dos profissionais de enfermagem. / A study employing a mixed explanatory sequential research method, in which a retrospective cross-sectional design was adopted in the quantitative phase with the addition of a qualitative strategy, by means of discussion in focus groups and the use of photographic methods, from the perspective of ecological and restorative thinking. The general objective of the study lies in analyzing the nursing workload and its potential relation to patient safety, in in-patient units in the clinical and surgical wards of a university hospital. Data was collected from Hospital de Clínicas, in Porto Alegre, in two stages. In the quantitative stage, the population and the sample consisted of in-patients and nursing professionals operating in the eleven in-patient wards, in the period from January to December, 2009, from which monthly indicators were obtained for care and management quality concerning patient safety, along with the work load of the nursing teams over the twelve month period. In the qualitative stage, information was collected by means of the focus group technique and photographic research methods, with the nursing professionals from one of the researched units, in the period from August to November, 2011. In the first stage, descriptive and analytical analysis of the data was employed, using the SPSS/PASW 18.0 tool, and application of the generalized estimating equation test, considering an interval of confidence of 95% and significance of 5%. In the second stage, the information was organized using the NVivo 9 program, and submitted to thematic content analysis. Results indicate that the work load of the nursing teams, expressed through the ratio of the number of patients per nurse/day, varied between 2.97 and 8.97 and the ratio of the number of patients per nursing technician assistant/day presented a variation from 1,13 to 2,17. Based on the values of B, which gauge the association between the factor under study and the outcome, it was noted that, for each unit in which the patient ratio per nurse is increased, the occurrence of falls from beds increases by 0.189, while infection related to central vascular catheter increases 0.157, the turnover by 0.171 and absenteeism by 0.268. It was shown that, for each unit in which the patient ratio is increased per nursing technician/assistant, there is an increase of 1,437 in the occurrence of bed falls, a 1,095 increase in infection related to central vascular catheters, a 0,864 increase in turnover, a 1,933 rise in absenteeism, and a reduction of 10,799 in the in-patient satisfaction rate regarding the nursing team. The professionals participating in the study point out patient care complexity as a determining factor in defining the activities that cause the greatest impact on the work load of the team and the safety of patients. In the focus group discussions, as well as in the photographic narrative and walk-through, care actions such as medication administration, bed bathing and the transport of patients were highlighted as those with the highest repercussion on the team workload and the chance of generating risks to the safety of patients, the environment and the nursing professionals. / Estudio con delineación de método de investigación mixto secuencial explanativo, en el cual se adoptó un diseño transversal retrospectivo en la etapa cuantitativa y se añadió una estrategia cualitativa, mediante una discusión en grupos focales y del uso de métodos fotográficos, en la perspectiva del pensamiento ecológico y restaurativo. El objetivo general del estudio constituye en analizar la carga de trabajo de enfermería y su potencial relación con la seguridad del paciente, en unidades de internación de las áreas clínica y quirúrgica de un hospital universitario. Los datos fueron recolectados en el Hospital de Clínicas, de Porto Alegre, en dos etapas. En la etapa cuantitativa, la población y la muestra consistieron de los pacientes internados y de los profesionales de enfermería que estaban actuando en las once unidades de internación, en el período de enero a diciembre de 2009, de los cuales se obtuvieron los indicadores mensuales de calidad asistencial y administrativa de seguridad de los pacientes, así como la carga de trabajo de los equipos de enfermería en los doce meses. En la etapa cualitativa, las informaciones fueron recolectadas por medio de la técnica de grupos focales y métodos fotográficos de investigación, con los profesionales de enfermería de una de las unidades investigadas, en el período de agosto a noviembre de 2011. En la primera etapa, se empleó el análisis descriptivo y analítico de los datos, con el recurso del SPSS/PASW 18.0, y aplicación del test de Ecuaciones de Estimativas Generalizadas, considerándose el intervalo de confianza del 95% y significancia del 5%. En la segunda etapa, las informaciones se organizaron, con el recurso del programa NVivo 9, y sometidas al análisis de contenido temático. Los resultados indican que la carga de trabajo de los equipos de enfermería, expresa por la razón del número de pacientes por enfermero/día, varió de 2,97 a 8,97 y por la razón del número de pacientes por auxiliar-técnico de enfermería/día presentó variación de 1,13 a 2,17. A partir de los valores de B, que miden la asociación entre el factor en estudio y los resultados, se identifica que, para cada unidad que se aumenta en la razón paciente por enfermero, se aumenta en 0,189 la incidencia de caída del lecho, en 0,157 la infección relacionada a catéter vascular central, en 0,171 el turnover y en 0,268 el absentismo. Se evidenció que, para cada unidad que se añade en la razón paciente por auxiliar/técnico de enfermería, se aumenta en 1,437 la incidencia de caída del lecho, en 1,095 la infección relacionada a catéter vascular central, en 0,864 el turnover, en 1,933 o absentismo, y se disminuye en 10,799 la tasa de satisfacción de los pacientes internados con el equipo de enfermería. Los profesionales participantes del estudio señalan la complejidad asistencial de los pacientes como un factor determinante para definir las actividades que causan mayor impacto en la carga de trabajo del equipo y en la seguridad de los pacientes. En las discusiones de los grupos focales, así como en la caminata y narrativa fotográficas, se destacaron las acciones de cuidado como la administración de medicamentos, baño de lecho y transporte de los pacientes, como aquellas que tienen mayor repercusión en la carga de trabajo del equipo y oportunidad de generar riesgos para la seguridad de los pacientes, del ambiente y de los profesionales de enfermería.

O conceito de segurança nasceu com o homem primitivo ao lutar diariamente para sobreviver contra os ataques de predadores. Com o passar dos anos foram surgindo parâmetros de sobrevivência e segurança em quase todas as atividades de trabalho. Na área de saúde e de enfermagem este tema tem mobilizado esforços das organizações de saúde no sentido de evitar falhas nos processos de cuidado que possam causar eventos adversos aos pacientes. Trata-se de uma pesquisa exploratória, descritiva, com abordagem qualitativa, com o objetivo de analisar a aplicação do checklist da cirurgia segura no centro cirúrgico para a segurança do paciente. O estudo foi conduzido utilizando-se a técnica de grupos focais e métodos fotográficos de pesquisa, na perspectiva do pensamento ecológico restaurativo, entre o período de março e junho de 2014. As informações foram organizadas com o recurso do programa NVivo 10 e submetidas à análise de conteúdo do tipo temática, surgiram três categorias: Checklist para a segurança do paciente: ainda um desafio, Motivos da não adesão ao checklist da Cirurgia Segura, Etapas do Checklist. Os resultados ressaltam que o checklist é de suma importância e contribui como uma barreira para prevenir possíveis erros de lateralidade do procedimento cirúrgico e de troca de paciente na sala operatória, além de assegurar a correta identificação do paciente no momento do preparo para ingressar no centro cirúrgico. Nos debates foi ressaltado que o grupo pesquisado conhece o instrumento para a realização do checklist da cirurgia segura, porém, refere ter dificuldades para o preenchimento do mesmo, principalmente devido à necessidade de agilizar o processo e encaminhar rapidamente o paciente à sala de cirurgia. Foi percebido que existem falhas no preenchimento do protocolo da cirurgia segura, em algumas situações o instrumento é preenchido antes de iniciar a cirurgia ou após o término da mesma. É fundamental envolver e comprometer as equipes médicas para a aplicação do checklist da cirurgia segura, além de (re) orientar e empoderar as equipes de enfermagem, a fim de seguir corretamente o protocolo da lista de verificação instituída, minimizando situações de desvalorização e ridicularização da rotina. A aplicação de maneira correta desse protocolo contribui para o reconhecimento assistencial das equipes na instituição. A natureza participativa do método de pesquisa fotográfico restaurativo oportunizou o engajamento dos profissionais do campo de estudo e possibilitou implementar muitas melhorias, a partir de sugestões e propostas dos mesmos. Outro aspecto que merece ser destacado, diz respeito ao duplo papel de pesquisador e gestor da instituição investigada, que permitiu traduzir os conhecimentos produzidos a partir do estudo em ações no cenário da prática assistencial, transformando-o em um ambiente mais seguro para o paciente. / The security concept was born with primitive man to fight daily to survive against attacks by predators. Over the years arose survival and safety parameters in almost all work activities. In the health and nursing area this theme has mobilized efforts of health organizations to avoid gaps in care processes that may cause adverse events to patients. This is an exploratory, descriptive research with a qualitative approach, in order to analyze the application of the safe surgery checklist in the operating room for patient safety. The study was conducted using the technique of focus groups and photographic research methods from the perspective of restorative ecological thinking, in the period between March and June 2014. The information was organized with the use of NVivo program 10 and subjected to analysis of thematic content, there were three categories: Checklist for patient safety: still a challenge, Reasons for non-adherence to the Safe Surgery Checklist, Steps Checklist. The results emphasize that the checklist is very important and contributes as a barrier to prevent possible errors laterality of the surgical procedure and patient exchange in the operating room, and ensure the correct identification of the patient while preparing to enter the operating room. In the discussions it was stressed that the group researched know the instrument for the achievement of the safe surgery checklist, however, concerns have trouble completing it, mainly because of the need to streamline the process and quickly refer the patient to the operating room. It was noticed that there are errors in the completion of the safe surgery protocol, in some situations the instrument is filled before starting surgery or after the same. It is essential to involve and engage the medical teams to the application of the safe surgery checklist, and (re) direct and empower the nursing staff in order to properly follow the established checklist protocol, minimizing devaluation situations and ridicule of routine. The application correctly this protocol contributes to the recognition of care teams in the institution. The participatory nature of the photographic restorative search method provided an opportunity to engage the professional field of study and made it possible to implement many improvements from suggestions and proposals from them. Another aspect that deserves to be highlighted concerns the dual role of researcher and manager of the investigated institution, which translated the knowledge produced from the study into shares in the care practice setting, turning it into a safer environment for the patient. / El concepto de seguridad nació con el hombre primitivo que luchar a diario para sobrevivir contra los ataques de los depredadores. Con los años surgieron parámetros de supervivencia y seguridad en casi todas las actividades de trabajo. En el área de la salud y de enfermería este tema ha movilizado esfuerzos de las organizaciones de salud para evitar lagunas en los procesos de atención que pueden causar efectos adversos a los pacientes. Se trata de una investigación exploratoria, descriptiva con enfoque cualitativo, con el fin de analizar la aplicación de la lista de verificación de la seguridad quirúrgica en el quirófano para la seguridad del paciente. El estudio se realizó mediante la técnica de grupos focales y los métodos de investigación fotográficos desde la perspectiva del pensamiento ecológico restaurativa, en el período comprendido entre marzo y junio de 2014. La información se organizó con el uso del programa NVivo 10 y se sometió a análisis de contenido temático, había tres categorías: Lista de verificación para la seguridad del paciente: sigue siendo un reto, Razones para la no adhesión a la Lista de verificación de cirugía segura, Pasos Lista de verificación. Los resultados ponen de manifiesto que la lista es muy importante y contribuye como una barrera para evitar posibles errores de lateralidad del procedimiento y paciente intercambio quirúrgica en el quirófano, y garantizar la correcta identificación del paciente mientras se preparan para entrar en la sala de operaciones. En los debates se destacó que el grupo investigado conocen el instrumento para el logro de la lista de verificación cirugía segura, sin embargo, las preocupaciones tienen problemas para completarla, principalmente a causa de la necesidad de racionalizar el proceso y rápidamente derivar al paciente a la sala de operaciones. Se observó que hay errores en la finalización del protocolo de cirugía segura, en algunas situaciones el instrumento se llena antes de comenzar la cirugía o después de la misma. Es esencial involucrar y comprometer a los equipos médicos a la aplicación de la lista de verificación de la seguridad quirúrgica y (re) dirigir y capacitar al personal de enfermería con el fin de seguir correctamente el protocolo de lista de control establecido, minimizando situaciones de devaluación y el ridículo de rutina. La aplicación correcta de este protocolo contribuye al reconocimiento de los equipos de atención en la institución. El carácter participativo del método de búsqueda restaurador fotográfico proporcionado una oportunidad para entablar el campo profesional de estudio e hizo posible la implementación de muchas mejoras de sugerencias y propuestas de ellos. Otro aspecto que merece ser destacado se refiere a la doble función de investigador y director de la institución investigada, que tradujo el conocimiento producido a partir del estudio en acciones en el ámbito de la práctica de atención, convirtiéndola en un entorno más seguro para el paciente.

Trata-se de um estudo qualitativo com o objetivo de analisar como a formação acadêmica e profissional sobre a higienização das mãos contribui para a consciência de uma cultura da segurança do paciente. Foi desenvolvido junto ao Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA), Rio Grande do Sul, Brasil, no período de agosto a dezembro de 2012, nas unidades de internação pediátrica. Participaram 16 membros da equipe de saúde. Para a coleta das informações, utilizou-se entrevista semiestruturada. Os dados foram organizados e processados pelo software QSR Nvivo, versão 10, e analisados por meio da técnica de análise temática de conteúdo. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) do HCPA sob o número 120.192. Os resultados permitiram elencar duas categorias temáticas: "A higienização das mãos e a formação acadêmica do profissional de saúde"; e "A higienização das mãos e a vida profissional". Evidenciou-se que a formação acadêmica contribui de forma incipiente para a criação de uma cultura de segurança do paciente e do profissional. Observou-se que há lacunas durante o processo formativo do profissional da saúde no que se refere à temática da higienização das mãos. Aponta-se que essa temática associada a uma cultura de segurança do paciente e do profissional deve ser objeto de outros estudos e de reflexão e deve ser enfatizada na formação acadêmica pelos docentes, sendo abordada de forma transversal e contínua durante todo o processo formativo. No cenário de práticas, apesar de investigações e proposições de alternativas como Educação Continuada e Educação Permanente, ainda não se tem uma adesão significativa dos profissionais da saúde à higienização das mãos, sendo que estudos nacionais e internacionais referem essa necessidade. Quanto à hospitalização infantil, ficaram ressaltados o conhecimento dos profissionais sobre a técnica, os momentos e as dificuldades presentes para a real adesão no controle e minimização dos efeitos de eventos adversos provenientes da higienização das mãos. Também foi possível identificar que os esforços empreendidos pela instituição quanto à criação de uma cultura de segurança têm acontecido de forma sistemática por meio de várias estratégias, como cartazes, folders e campanhas. Entretanto, ainda há necessidade de estudos que provoquem ou desencadeiem novas formas de incorporar e qualificar a prática da higienização das mãos. / This paper is a qualitative study, which aims to analyze how professional and educational background concerning hand hygiene contributes to the building of awareness of the patient safety culture. This research was developed in the Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA), Rio Grande do Sul, Brazil, during the period of august to december, 2012, in the pediatric unit. Sixteen health professionals participated. A semi-structured interview was used to gather information. Data was organized and processed by the software QSR Nvivo, version 10, and it was analyzed using the content analysis technique. The study was approved by the HCPA's Ethics in Research Committee under the number 120.192. The results allowed us to list two thematic categories: "Hand hygiene and health professionals' academic background"; and "Hand hygiene and professional life". It was identified that the academic background contributes incipiently to the creation of a patient and professional safety culture. This study identified gaps during the educational process of the health professional regarding the topic hand hygiene. This topic, associated with patient and health professional, should be the object of other studies and reflection and should be emphasized in the academic formation by the faculty, using a transversal and continuous approach throughout the educational process. Although there are investigations and propositions to alternatives suggested by national and international studies, such as continuing education and lifelong learning in the scenery of practice, still, there is no significant adhesion from health professionals to hand hygiene. Concerning child hospitalization, the study evidenced professionals' knowledge about the technique and the present moment and difficulties to real adhesion in control and minimization of adverse events originated from hand hygiene. It was also possible to identify that the efforts made by the institution, related to the creation of a safety culture, have been systematic through different strategies, such as posters, pamphlets and campaigns, however, there is still the need of studies that provoke and lead to new ways to incorporate and qualify the hand hygiene practice. / Se trata de un estudio cualitativo con el objetivo de analizar la forma en que la formación académica y profesional en el lavado de las manos contribuye para la conciencia de una cultura de seguridad del paciente. Fue desarrollado por el Hospital de Clínicas de Porto Alegre(HCPA), Rio Grande do Sul, Brasil, entre agosto y diciembre de 2012, en las unidades de hospitalización pediátrica. Participaron 16 miembros del equipo de atención médica. Para recolectar la información, se utilizó de la entrevista semiestructurada. Los datos fueron organizados y procesados por el software QSR Nvivo, versión 10, y analizados mediante la técnica de análisis temático del contenido. El estudio fue aprobado por el Comité de Ética en Investigación del HCPA con el número 120.192. Los resultados permitieron listar dos categorías temáticas: "La higienización de las manos y la formación académica de los profesionales de la salud"; y "La higienización de las manos y la vida profesional". Era evidente que la educación contribuye de forma incipiente para la creación de una cultura de seguridad del paciente y del profesional. Se observó que existen lagunas en el proceso de formación del profesional de la salud en relación con el tema del lavado de las manos. Se señaló que este tema asociado con una cultura de seguridad del paciente y del profesional debe ser objeto de otros estudios y de reflexión y debe ser enfatizado en la formación académica por los profesores, siendo dirigido de manera transversal y continua a lo largo del proceso formativo. En el escenario de práctica, a pesar de las investigaciones y propuestas de alternativas como la Educación Continua y la Educación Permanente, todavía no se tiene un significativo número de miembros de los profesionales de la salud al lavado de las manos, siendo que los estudios nacionales e internacionales se refieren a esta necesidad. En cuanto a la hospitalización infantil, se destacaron el conocimiento de los profesionales sobre la técnica, los momentos y las dificultades presentes para la adhesión efectiva en el control y la minimización de los efectos de eventos adversos que provienen de la higienización de las manos. También fue posible identificar que el esfuerzo puesto por la institución cuanto a la creación de una cultura de seguridad ha ocurrido sistemáticamente a través de diversas estrategias, tales como carteles, folletos y campañas, pero todavía se necesitan de estudios para provocar o desencadenar nuevas maneras de incorporar y calificar la práctica de la higienización de las manos.

Introduction: The dynamics in the development and use of drugs, as an essential part of the care process for patients with hepatitis C, requires equal dynamics in the evaluation of their use, as a way to improve the offer of patient care. Objective: To evaluate the profile of use, effectiveness and safety of medications for the treatment of hepatitis C. Materials and Methods: The thesis was divided into four chapters that sought to respond to the specific objectives of the research. To do so: 1 - a transverse review of the medical records of all patients with hepatitis C who received antiviral therapy with interferon / peginterferon and ribavirin between 2002 and 2012; 2-. The charts of all patients with hepatitis C treated with boceprevir or telaprevir in combination with peginterferon and ribavirin between the years of 2013 and 2015 were analyzed; 3 - a systematic review was conducted to assess the incidence of adverse reactions associated with pharmacotherapies; 4- the perception of a group of patients treated or under treatment with one of the therapeutic regimens for hepatitis C on the impact of adverse reactions was analyzed. Results: In article 1, 298 treatments of hepatitis C with interferon / peginterferon were analyzed, and the sustained response ranged from 40.8% to 58.3% among untreated and previously treated patients with recurrent disease. Regarding article 2, 48 treatments were analyzed that associated the use of telaprevir or boceprevir with peginterferon and ribavirin, presenting sustained response rates ranging from 61.5% associated with telaprevir to 50% to boceprevir. Response rates decreased to 22.8% with telaprevir and 15.4% with boceprevir, when considering the intentions to be treated. In article 3, 13 studies were selected that included 8,221 patients and highlighted 4,801 reports of adverse reactions with 41 different manifestations. The selection ranking shows preferences for the use of direct-acting antivirals and lower recommendation of protease inhibitors. The analysis of patient perceptions (article 4) showed that negative experiences associated with pharmacotherapy are among the main barriers in treatment. Conclusions: The largest cohort of the analyzed universes indicates that the main pharmacotherapy for hepatitis C between the years 2002 and 2015 was the association with peginterferon and ribavirin, remaining as immunomodulants and virustatics used in association with protease inhibitors. The use of combinations with boceprevir or telaprevir has not been shown to be satisfactory and should be avoided. Classical therapy with peginterferon and ribavirin should be preferred over aggregative therapy with protease inhibitors, since the reactions are more insidious and difficult to treat. Directacting antivirals are safer, although the evidence is less robust. Adverse drug reactions affect the daily and the way patients relate to disease and treatment in the perception of a group of patients. Analyzes of the results contribute to the medico-social and economic basis of regulatory activities and other decisions in the field of medication policy and treatment of hepatitis C. / Introdução: A dinâmica no desenvolvimento e uso de medicamentos, como parte essencial no processo de cuidado ao paciente com hepatite C, exige igual dinâmica na avaliação de sua utilização, como forma de melhorar a oferta de assistência ao paciente. Objetivo: Avaliar o perfil de uso, efetividade e segurança dos medicamentos para o tratamento da hepatite C. Materiais e Métodos: A tese foi dividida em quatro capítulos que buscaram responder aos objetivos específicos da pesquisa. Para tanto: 1- foi realizada uma revisão transversal dos prontuários de todos os pacientes com hepatite C que receberam terapia antiviral com interferon/peginterferon e ribavirina entre os anos de 2002 e 2012; 2-. foram analisados os prontuários de todos os pacientes com hepatite C, tratados com boceprevir ou telaprevir em associação com peginterferon e ribavirina, entre os anos de 2013 a 2015; 3- uma revisão sistemática foi realizada a fim de avaliar a incidência de reações adversas associadas às farmacoterapias; 4- analisou-se a percepção de um grupo de pacientes tratados ou em tratamento com um dos esquemas terapêuticos para hepatite C sobre o impacto das reações adversas. Resultados: no artigo 1 foram analisados 298 tratamentos da hepatite C com interferon/peginterferon, sendo que a resposta sustentada variou de 40,8% a 58,3% entre os pacientes não tratados e previamente tratados com doença recorrente. Quanto ao artigo 2 foram analisados 48 tratamentos que associaram o uso do telaprevir ou boceprevir com peginterferon e ribavirina, apresentando taxas de resposta sustentada que variaram de 61,5% associados ao telaprevir e 50% ao boceprevir. As taxas de resposta diminuíram para 22,8% com telaprevir e 15,4% com boceprevir, quando consideradas as intenções em tratar. No artigo 3 foram selecionados 13 estudos que incluíram 8.221 pacientes e destacaram 4.801 relatos de reações adversas com 41 manifestações diferentes. O ranking de seleção mostra preferências para o uso de antivirais de ação direta e menor recomendação dos inibidores de protease. A análise das percepções de pacientes (artigo 4) mostraram que as experiências negativas associadas à farmacoterapia estão entre as principais barreiras no tratamento. Conclusões: a maior coorte dos universos analisados indica que a principal farmacoterapia para hepatite C entre os anos de 2002 a 2015 foi a associação com peginterferon e ribavirina, permanecendo como imunomodualdores e virustáticos usados em associação com os inibidores de proteases. A utilização das associações com boceprevir ou telaprevir não se mostraram satisfatórias e devem ser evitadas. A terapia clássica com peginterferon e ribavirina deve ser preferida em relação à terapia agregativa com inibidores de protease, uma vez que nestas, as reações são mais insidiosas e de difícil manejo. Os antivirais de ação direta são mais seguros, embora as evidências sejam menos robustas. As reações adversas provocadas pelos medicamentos afetam o cotidiano e a maneira como os pacientes se relacionam com a doença e o tratamento, na percepção de um grupo de pacientes. As análises dos resultados contribuem para a base médico-social e econômica das atividades de regulamentação e outras decisões no campo da política de medicamentos e tratamento da hepatite C.

BACKGROUND. The patient safety is a global concern. In this context, practices for the prevention and correction of drugs arise such as medication reconciliation. Thus, investigations on obtaining the history of use of pharmacotherapy on admission are required for such actions. OBJECTIVE. Investigate the history of medication use in patients admitted to a University Hospital (HU/UFS). METHODS. Step 1 corresponds to a systematic review which selected articles about medication reconciliation conducted by pharmacists at time of hospital admission. Step 2, corresponded to the assessment of discrepancies in the pharmacotherapy of patients admitted to the HU/UFS. RESULTS. The systematic review (step 1) evaluated 12 articles, which showed that medication reconciliation was a routine practice of hospital in three studies, in seven articles was informed that the pharmacist had clinical training and two studies reported having conducted a training for perform the reconciliation. About the evaluation of discrepancies (step 2), 358 patients were evaluated and 150 patients had one or more unintentional discrepancies in drug therapy during admission, 327 discrepancies were identified in total. CONCLUSION. A systematic review showed that most studies do not follow guidelines for medication reconciliation and that the discussion between pharmacists and physicians is the most widely used way to assess the clinical relevance of discrepancies. The cross-sectional article showed that discrepancies are prevalent in the hospital evaluated. Thus, actions that promote patient safety in hospital admission should be deployed. / INTRODUÇÃO. A segurança ao paciente é uma preocupação mundial. Neste contexto surgem práticas voltadas para a prevenção e correção de erros de medicamentos, como a conciliação de medicamentos. Assim, investigações sobre a obtenção da história de uso da farmacoterapia na admissão são necessárias para tais ações. OBJETIVO. Investigar a história do uso de medicamentos em pacientes admitidos em um Hospital Universitário (HU/UFS). METODOLOGIA. A etapa 1 correspondeu a uma revisão sistemática a qual selecionou artigos sobre a conciliação de medicamentos conduzida por farmacêuticos na admissão hospitalar. A etapa 2 correspondeu à avaliação das discrepâncias na farmacoterapia dos pacientes admitidos no HU/UFS. RESULTADOS. A revisão sistemática (etapa 1) avaliou 12 artigos, os quais mostraram que a conciliação de medicamentos era uma prática da rotina hospitalar em três estudos, em sete investigações foi informado que o farmacêutico possuía formação clínica e em dois estudos relataram ter conduzido um treinamento para realizar a conciliação. Quanto a avaliação das discrepâncias encontradas (etapa 2), foram avaliados 358 pacientes e destes 150 pacientes apresentaram uma ou mais discrepâncias não intencionais na farmacoterapia durante a admissão, sendo identificadas 327 discrepâncias no total. CONCLUSÃO. A revisão sistemática mostrou que a maior parte dos estudos não segue guias durante a prática da conciliação e que a discussão entre farmacêuticos e médicos é a forma mais utilizada para avaliar a relevância clínica das discrepâncias. A avaliação das discrepâncias mostrou que essas são prevalentes no hospital. Assim, ações que promovam a segurança do paciente na admissão hospitalar devem ser implantadas.

Tese(doutorado) - Universidade Federal do Rio Grande, Programa de Pós-Graduação em Enfermagem, Escola de Enfermagem, 2012. / Submitted by eloisa silva (eloisa1_silva@yahoo.com.br) on 2012-12-04T16:48:38Z No. of bitstreams: 1 camilaschwonke.pdf: 1732770 bytes, checksum: fbc56ab53fc4b9551883ff2fe96b3455 (MD5) / Approved for entry into archive by Bruna Vieira(bruninha_vieira@ibest.com.br) on 2012-12-06T03:40:26Z (GMT) No. of bitstreams: 1 camilaschwonke.pdf: 1732770 bytes, checksum: fbc56ab53fc4b9551883ff2fe96b3455 (MD5) / Made available in DSpace on 2012-12-06T03:40:26Z (GMT). No. of bitstreams: 1 camilaschwonke.pdf: 1732770 bytes, checksum: fbc56ab53fc4b9551883ff2fe96b3455 (MD5) Previous issue date: 2012 / O cuidado à saúde vem sendo, na atualidade, sistematicamente influenciado por mudanças produzidas no âmbito da tecnologia, o que tem gerado diversas inquietações e indagações acerca dos benefícios, riscos e das relações construídas entre trabalhadores, doentes e a utilização dessas tecnologias como instrumentos imprescindíveis ao cuidado de enfermagem/saúde. Neste contexto, as Unidades de Terapia Intensiva (UTIs) emergem como ambientes de cuidados em saúde altamente tecnologizados, em que a ventilação mecânica se constitui na tecnologia mais comumente empregada, exigindo dos profissionais envolvidos na assistência conhecimentos específicos e das instituições dispositivos de gestão que garantam um cuidado de enfermagem seguro aos doentes críticos que dependem desta terapêutica. Diante do exposto, foi elaborada a seguinte tese: A equipe de enfermagem possui déficits de conhecimento acerca da assistência ao doente crítico em ventilação mecânica invasiva, que predispõem a riscos na assistência, especialmente, quando atua em organizações de saúde em que a cultura de segurança pautada na abordagem sistêmica dos fatores que envolvem a ocorrência de erros é frágil. O objetivo deste estudo foi verificar o conhecimento dos profissionais de enfermagem que atuam em UTI Adulto acerca da assistência ao doente crítico em ventilação mecânica invasiva e identificar as atitudes, em relação à segurança do paciente, de forma a caracterizar a cultura de segurança presente em instituições hospitalares, na percepção da equipe de enfermagem. Assim, realizou-se uma pesquisa quantitativa com delineamento descritivo correlacional, em sete UTIs, de três municípios que compõem a 3ªCoordenadoria Regional de Saúde do Estado do Rio Grande do Sul. O número de informantes foi de 173 trabalhadores de enfermagem destas unidades, entre eles, enfermeiros, técnicos de enfermagem e auxiliares de enfermagem. A coleta de dados foi realizada por meio da aplicação de instrumento de pesquisa, contendo duas escalas do tipo Likert com 5 pontos. A primeira escala buscou verificar o conhecimento da equipe de enfermagem relacionado à prática clínica, envolvendo a assistência de enfermagem ao doente crítico em ventilação mecânica invasiva (vmi) e a escala 2, extraída do estudo de Singer et al. (2003), foi adaptada e validada, e buscou apreender a percepção da equipe de enfermagem sobre a cultura de segurança estabelecida pela organização hospitalar. Os dados foram analisados com o uso do software SPSS, versão 18.0, sendo submetidos a análises descritivas e análises de variâncias. Considera-se que os informantes deste estudo apresentaram déficits importantes de conhecimento, especialmente relacionados às categorias Riscos para Pneumonia Associada à ventilação Mecânica, Riscos para lesões traqueais e orais e Riscos para extubação acidental e as atitudes acerca da cultura de segurança, na percepção dos respondentes, podem ser visualizadas sob a ótica de cinco constructos: promoção da segurança do paciente, em nível organizacional; segurança no cuidado ao paciente; prevenção de erros como prioridade organizacional; percepção de riscos e erros que ocorrem na organização. Constatou-se que a forma como as instituições abordam o erro, na percepção dos profissionais de enfermagem estudados, distancia-se daquela proposta pela abordagem sistêmica. Faz-se necessário, portanto, um novo olhar para estas questões que vão além do ato vivo da assistência prestada pelos profissionais e que perpassa todo um contexto de responsabilizações. / The health care has been in actuality systematically influenced by these changes produced, in technology, this has generated uneasiness and questioning about the benefits, risks and the relation built among workers, diseased and the use of technology as an essential instrument to the nursing/health care. In this context the Intensive care units (ICUs) emerge as environments of health care highly technological where the mechanical ventilation is the more commonly used technology, demanding from the professionals involved in the assistance specific knowledge and from the institutions management resources which guarantee a safe nursing care to the critically ill patients who depend on this therapy. Based in all this the following thesis is prepared: The nursing team has knowledge deficits about the assistance to critically ill patients in invasive mechanical ventilation predisposing risk in sale assistance, especially when acting in health organizations where the safety culture defined in the systemic approach of factors involving the occurrence of mistakes is fragile. The objectiveof this study are: Verifying the knowledge of nurses working in Adult ICUs, about the assistance to critical patients on invasive mechanical ventilation and to identify the attitudes, in relation to patient safety in order to characterize the safety culture in hospitals this in the perception of the nursing team. To this end a quantitative research was held with descriptive correlational design in seven ICUs based in three different cities which form the 3th health regional coordination from the Rio Grande do Sul State. The number of respondents was 173 nursing staff of these units, between all these nurses, nursing technicians and auxiliaries. The data collection made by the research tool implementation contains two scales 5-point Likert-type. The first scale aimed at verifying the nursing team knowledge related to the clinical practice, involving the nursing assistance to the critically ill in invasive mechanical ventilation and the second scale taken from Singer’s study et al (2003) was adapted and validated and it aimed at capturing the nursing team’s perception about the safety culture established by the hospital organization. The data was analysed by the software SPSS, 18.0 version, being subject of descriptive analyses and variance analyses. The respondents of this study present important knowledge deficits, specially related to risk to Pneumonia Associated with Mechanical Ventilation, risk to oral and tracheal injuries and risk to accidental extubation categories. The attitudes about the safety culture can be seen under the view of four constructs in the respondents’ perception: promoting patient safety in the organizational level; patient care safety; error prevention like organizational priorities and risk perception and errors that occur in the organization. The way the institutions deal with the mistake is distant from the way proposed by the systematic approach in the perception of the nursing professionals in this study. It is necessary, a new look at these matters which go beyond the actual act of providing assistance by the professionals and exist in a context of responsibility. / El cuidado a la salud viene siendo en realidad sistemáticamente influenciado por estos cambios producidos, en el ámbito de la tecnología, lo que ha generado diversas inquietaciones e indagaciones, acerca de los beneficios, riesgos y de las relaciones construidas entre trabajadores, enfermos y la utilización de tecnologías como instrumentos imprescindibles al cuidado de enfermería/salud. En este contexto las Unidades de Terapia Intensiva (UTIs) emergen como ambientes de cuidados en salud altamente tecnologizados en que la ventilación mecánica se constituye en la tecnología más comúnmente empleada, exigiendo de los profesionales envueltos en la asistencia conocimientos específicos y de las instituciones dispositivos de gestión que garanticen un cuidado de enfermería seguro a los enfermos críticos que dependen de esta terapéutica. Delante de lo expuesto, fue preparado la siguiente tesis: El equipo de enfermería posee déficits de conocimiento, acerca de la asistencia al enfermo crítico en ventilación mecánica invasiva que predisponentes de riesgo en la asistencia en venta, sobre todo cuando actúa en organizaciones de salud en que la cultura de seguridad pautada en el abordaje sistémico de los factores que envuelven la ocurrencia de errores es frágil. Lo objetivo de este estudio fue: verifical el conocimiento de las enfermeras que trabajan en UTIs Adultos, acerca de la asistencia a enfermo críticos en ventilación mecánica invasiva y para identificar las actitudes, en relación con la seguridad del paciente con de forma a caracterizar la cultura de la seguridad en los hospitales de esta en la percepción del equipo de enfermería. Así, se realizó una investigación cuantitativa con delineamento descriptivo correlacional, en siete UTIs, de tres municipios que componen a 3ª Coordenadoría Regional de Salud del Estado del Río Grande del Sur. El número de informantes fue de 173 personal de enfermería de estas unidades , entre estos enfermeros, técnicos de enfermería y auxiliares de enfermería. La recolección de datos se realizó por medio de la aplicación de instrumento de investigación conteniendo dos escalas, del tipo Likert con 5 puntos. La primera escala buscó verificar el conocimiento del equipo de enfermería relacionado a la práctica clínica, envolviendo la asistencia de enfermería al enfermo crítico en ventilación mecánica invasiva y la escala 2, extraída del estudio de Singer et al. (2003), fue adaptada y validada y buscó vislumbrar la percepción del equipo de enfermería sobre la cultura de seguridad establecida por la organización hospitalaria. Los datos fueron analizados utilizando el software SPSS, versión 18.0, siendo sometidos a análisis descriptivos y análisis de variancias. Se considera que los informantes de este estudio presentaron déficits importantes de conocimiento, especialmente relacionados a las categorías Riesgos para Neumonía Asociada al Ventilador, Riesgos para lesiones traqueales, orales y Riesgos para extubación accidental y las actitudes acerca de la cultura de seguridad, en la percepción de los entrevistados, pueden ser visualizadas bajo la ótica de cuatro constructos: promoción de la seguridad del paciente en nivel organizacional; seguridad en el cuidado al paciente; prevención de errores como prioridad organizaciona;, percepción de riesgos e errores que ocurren en la organización. Se constató que la forma como las instituciones abordan el error, en la percepción de los profesionales de enfermería estudiados, se distancia de aquella propuesta por el abordaje sistémico. Se hace necesario, por lo tanto, una nueva mirada para estas cuestiones que van más allá del acto vivo de la asistencia prestada por los profesionales y que perpasa todo un contexto de responsabilizaciones.

Submitted by Cinthia Ferreira Costa (cinthiac.costa@gmail.com) on 2018-09-03T13:17:52Z No. of bitstreams: 1 TA_Cinthia Costa_versão final.pdf: 765367 bytes, checksum: f616f7fa6b7603c5ba1ac56f1db7dfbf (MD5) / Approved for entry into archive by Simone de Andrade Lopes Pires (simone.lopes@fgv.br) on 2018-09-03T19:51:28Z (GMT) No. of bitstreams: 1 TA_Cinthia Costa_versão final.pdf: 765367 bytes, checksum: f616f7fa6b7603c5ba1ac56f1db7dfbf (MD5) / Approved for entry into archive by Suzane Guimarães (suzane.guimaraes@fgv.br) on 2018-09-04T14:41:02Z (GMT) No. of bitstreams: 1 TA_Cinthia Costa_versão final.pdf: 765367 bytes, checksum: f616f7fa6b7603c5ba1ac56f1db7dfbf (MD5) / Made available in DSpace on 2018-09-04T14:41:02Z (GMT). No. of bitstreams: 1 TA_Cinthia Costa_versão final.pdf: 765367 bytes, checksum: f616f7fa6b7603c5ba1ac56f1db7dfbf (MD5) Previous issue date: 2018-07-30 / A segurança do paciente é uma preocupação mundial e de alta prioridade na agenda da Organização Mundial da Saúde (OMS) e seus países membros. Nesse contexto, a gestão de incidentes nos serviços de saúde tem papel essencial para a redução de riscos e danos aos pacientes. Esta pesquisa teve como objetivo conhecer como é realizada a gestão de incidentes nos hospitais paulistanos e qual a visão dos gestores sobre a segurança do paciente como um fator estratégico e de competitividade. Foi realizada pesquisa qualitativa, por meio de entrevistas semiestruturadas com o auxílio de roteiro de entrevista em oito hospitais, sendo cinco privados e três filantrópicos no período de março e abril de 2018. A pesquisa demonstrou um maior número de organizações com sistema de notificação de incidentes informatizado, o crescimento dos serviços de atendimento ao cliente como referência para o contato do paciente ou familiar quando da ocorrência de um incidente e o papel da direção na informação ao paciente e familiar sobre os incidentes ocorridos. Considerando que o movimento pela segurança do paciente é relativamente recente no Brasil, o nível de maturidade da cultura de segurança dos hospitais entrevistados demonstrou ser positiva. O uso de indicadores aponta a valorização do tema dentre as preocupações da gestão e, em alguns casos, da alta direção. Pelas respostas dos entrevistados, é possível afirmar que a segurança do paciente faz parte da estratégia das organizações participantes deste estudo, demonstrando um cuidado corporativo de direcionar os esforços da qualidade e da segurança. / Patient safety is a global concern and hight priority on the schedule of the World Health Organization (WHO) and its member countries. In this context, incident management in health services plays a key role in reducing risks and damaging patients. This research had as objective to know how the management of incidents at the hospitals in São Paulo is and what the managers' view on patient safety as a strategic and competitive factor. A qualitative research of an exploratory nature was carried out, through semi-structured interviews in eight hospitals, five private and three philanthropic in the period of March and April of 2018. The research demonstrated the largest number of organizations with computerized incident reporting system, the growth of customer service as a reference for patient or family contact when an incident occurred, the role of management in patient information and familiarity with the incidents. Considering that the patient safety movement is relatively recent in Brazil, the level of safety culture maturity of the hospitals interviewed demonstrated to be positive. The use of indicators points out the appreciation of the theme among the concerns of management and, in some cases, top management. From the respondents' answers, it is possible to affirm that patient safety is part of the strategy of the organizations participating in this study demonstrating a care corporate effort to direct quality and safety efforts.

Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior - CAPES / Purpose: to identify the occurrence of cross infection, the associated risks and its correlation with hospital stay and mortality in patients attended at a teaching hospital located in the northeastern region of Brazil. Methods: prospective cohort study, with information collected in medical records and kept on adverse event surveillance forms during the year 2015. The data were entered and analyzed in Epi-Info7 software. The variables studied were related to patients, procedures and outcomes. Results: A total of 752 adverse events surveillance forms were evaluated, with an overall incidence of 4,52% for Surgical Site Infection (SSI). A statistically significant association was found in the univariate analysis of SSI and the variables studied: contaminated surgeries, surgeries without laparoscopic techniques, patients with severe systemic alteration, patients with functional limitation, Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) Risk Index (IRIC) ≥1 and in procedures that did not use Microbial prophylaxis in accordance to standardized Hospital Infection Control Service (HICS). The independent association with SSI was observed for NNIS and non-specified intra-abdominal surgery elsewhere. It was also demonstrated a significant association between the diagnosis of SSI and increased mortality and hospital stay.Conclusion: This study demonstrates the significant impact of risk factors for the occurrence of SSI and allows the establishment of strategies that improve the quality of patient care and safety. / Objetivo: Identificar a ocorrência de Infecção do Sítio Cirúrgico (ISC), os riscos associados e a sua correlação com permanência e mortalidade hospitalar em pacientes atendidos em um hospital de ensino localizado na região nordeste do Brasil. Método: estudo de coorte prospectivo, com coleta de informações contidas em prontuários e registradas em formulários de vigilância de eventos adversos durante o ano de 2015. Esses dados foram digitados e analisados em software Epi-Info7. As variáveis estudadas foram relacionadas aos pacientes, aos procedimentos e aos desfechos. Resultados: Foram avaliadas 752 fichas de vigilância de eventos adversos com uma incidência global de 4,52% de ISC. Foi encontrada uma associação estatisticamente significativa na análise univariada entre ISC e as variáveis: cirurgias contaminadas, cirurgias que não utilizaram técnicas videolaparoscópicas, pacientes com alteração sistêmica grave e com limitação funcional, Índice de Risco Cirúrgico (IRIC) ≥1 e nos procedimentos que não usaram a profilaxia microbiana conforme padronização do Serviço de Controle de Infecção Relacionadas à Assistência (SCIRA) da instituição. A associação independente com a ISC foi observada para IRIC e para cirurgia intra-abdominal não especificada em outro local (IAB). Demonstrou-se ainda, associação significativa entre o diagnóstico de ISC e o aumento da mortalidade e da permanência hospitalar. Conclusão: Este estudo demonstra o significativo impacto dos fatores de risco para ocorrência de ISC e permite o estabelecimento de estratégias que melhorem a qualidade da assistência e a segurança do paciente.

Submitted by Nadir Basilio (nadirsb@uninove.br) on 2017-04-18T18:10:40Z No. of bitstreams: 1 Angelo Mario Vieira Amorim.pdf: 2335865 bytes, checksum: df9aabae9bafbeac8b01885ccf1ccf83 (MD5) / Made available in DSpace on 2017-04-18T18:10:40Z (GMT). No. of bitstreams: 1 Angelo Mario Vieira Amorim.pdf: 2335865 bytes, checksum: df9aabae9bafbeac8b01885ccf1ccf83 (MD5) Previous issue date: 2017-01-06 / Health is a complex system of service rendering, which has among its basic premises the search for quality and the guarantee of safety to users and patients. However, some hospital institutions have difficulty in diagnosing what should be implemented to meet these requirements. As a result, evaluate the level of health care provided in an ICU in public hospitals - through the domains of quality: safety, effectiveness, efficiency and centrality in the patients. The purpose of the present study was to analyze the quality and safety of patients in an adult intensive care unit (ICU) of a public hospital located in the city of São Paulo, and provides subsidies for the evaluation of their performance, enabling the institution to question its own results for decision making. As a methodological procedure, quality indicators related to the dimensions of safety, effectiveness, efficiency and centrality in the patient were surveyed, as well as the application of a questionnaire using sub-dimensions of patient safety assurance in 52 workers from different professional categories, who work on the unit searched. As results, it was possible to observe high rates of bloodstream infection associated with central venous catheters. In addition, with the use of analysis of variance (ANOVA), it was possible to identify that the variables associated with dimensions - management support and non-punitive responses - were the most relevant from the point of view of statistical significance (p> 0.05) as conditioners for a safe care to patient. / Saúde constitui um sistema complexo de prestação de serviços, que tem entre suas premissas básicas a busca pela qualidade e a garantia da segurança aos usuários e pacientes. No entanto, algumas instituições hospitalares têm dificuldade em diagnosticar o que deve ser implementado para o atendimento destes requisitos. Em decorrência, avaliar o nível da assistência à saúde prestada em uma UTI em hospitais públicos – por meio dos domínios da qualidade: segurança, efetividade, eficiência e centralidade no paciente. O propósito do presente estudo foi analisar a qualidade e a segurança de pacientes em uma Unidade de Terapia Intensiva (UTI) de adultos de um hospital público localizado na cidade de São Paulo e oferecer subsídios para a avaliação de seu desempenho, possibilitando à instituição questionar seus próprios resultados para tomadas de decisão. Como procedimento metodológico, houve o levantamento de indicadores de qualidade relacionados às dimensões de segurança, efetividade, eficiência e centralidade no paciente, bem como a aplicação de um questionário utilizando subdimensões da garantia da segurança do paciente em 52 trabalhadores de diversas categorias profissionais, atuantes na unidade pesquisada. Como resultados, foi possível a observação de altos índices de infecção de corrente sanguínea associada a cateteres venosos centrais. Ademais, com a utilização de análise de variância (ANOVA), foi possível identificar que as variáveis associadas às dimensões – apoio à gestão e respostas não punitivas – foram as mais relevantes do ponto de vista de significância estatística (p>0,05) como condicionantes de uma cultura para a assistência segura aos pacientes.

Introdução: A adoção e a implementação de medidas de prevenção de quedas de paciente no ambiente hospitalar são indissociáveis dos atributos qualidade e segurança nos serviços de saúde, pressupondo uma abordagem sistêmica, na qual o êxito depende do compromisso e da responsabilidade da organização, dos profissionais, dos pacientes e de seus acompanhantes. Objetivos: Compreender a vivência dos pacientes acometidos pelo evento queda e dos enfermeiros acerca do processo de implementação de medidas preventivas e do monitoramento do evento queda de paciente em um hospital privado do Município de São Paulo. Caminho Metodológico: Estudo qualitativo, exploratório, descritivo na modalidade estudo de caso. O cenário foi o Hospital Alemão Oswaldo Cruz. Os participantes corresponderam a dez pacientes e 11 enfermeiras. A coleta de dados foi realizada no período entre maio de 2014 e março de 2015, empregando-se a entrevista semiestruturada gravada para os pacientes acometidos pelo evento queda, que foi transformada em narrativas, e as do grupo focal, para as enfermeiras. As narrativas oriundas das entrevistas e o material produzido nas três sessões do grupo focal foram submetidos à análise de conteúdo de Bardin, emergindo duas categorias e três subcategorias. Achados: As categorias foram: a singularidade do evento queda: da expressão do fato à manifestação de sentimentos; o olhar do paciente e familiar para os recursos institucionais: elementos da estrutura, processo e resultado; a vulnerabilidade e os determinantes no evento queda; a implementação de medidas para a prevenção de queda à luz da tríade Donabediana e o modo de ser: reflexões atitudinais acerca da interface enfermeiro-paciente. Para a análise interpretativa dos achados foram adotados os referenciais de qualidade em saúde, segurança do paciente e de autoeficácia, preconizado por Bandura. Considerações Finais: Esta investigação propiciou compreender a percepção dos pacientes e enfermeiros frente ao evento queda, interpretar e revisitar os processos assistenciais e gerenciais na prevenção e monitoramento das quedas. Por conseguinte, permitiu elaborar propostas, visando a aprimorar os componentes de estrutura, processo e resultado para dirimir as quedas, bem como reconstruir o material instrucional e aprimorar os protocolos e planos de ação, com vistas a qualificar o cuidado na Instituição. / Introduction: The spiritual aspect is very important and is becoming increasingly necessary in the practice of health care. S Introduction: The adoption and the implementation of measures to prevent patients fall in hospital are inseparable from quality and safety dimensions in health care services, assuming a systemic approach in which success depends on the commitment and on the responsibility of the organization, of the professionals, of patients and their escorts. Objectives: Understand the experience of patients affected by fall events and nurses about the process of implementation of preventive measures and the monitoring of the event of fall at a private hospital in the city of São Paulo. Methodology: Qualitative, exploratory, descriptive study, a case study. The scenario was Hospital Alemão Oswaldo Cruz. Participants corresponded to ten patients and 11 nurses. Data collection was made from May 2014 to March 2015, by applying semi structured interview recorded to patients affected by fall event, which was converted into narratives, and the focus group for the nurses. The narratives from the interviews and the material produced in the three sessions of the focus group were submitted to Bardin content analysis, emerging two categories and three subcategories. Findings: The categories were, the singularity of fall event: from the fact itself to the manifestation of feeling; the perception of the patient and family regarding the institutional resources: elements of structure, process and outcome; the vulnerability and major factors in the fall event; the implementation of measures to prevent fall according to the Donabedian triad and the way of being: attitudinal reflections on the nurse-patient interaction. For an interpretative analysis of findings, guidelines of health care quality, patient safety and self-efficacy as called for Bandura were adopted. Final comments: this research made possible the understanding of patients and nurses perception regarding the event of fall, the interpretation and revisit of health care and management processes in the prevention and monitoring of falls. Consequently, it allowed the creation of proposals in order to better the components of structure, process and result to reduce falls and also to rebuild the instructional material and improve the protocols and plans of education with the aim of qualifying care in the institution.