La sclérodermie systémique (ScS) est une connectivite associant atteinte vasculaire, auto-immunité et fibrose. Cette pathologie est associée à une morbi-mortalité importante, et les ressources thérapeutiques sont limitées. La physiopathologie de la ScS n’est que partiellement connue, mais il apparait que les liens entre le système immunitaire et la fibrose sont étroits. Ainsi, la ScS peut être considérée comme un modèle prototypique d’étude des liens immunité-fibrose. Il s’agit d’une maladie hétérogène, c’est-à-dire que les phénotypes cliniques présentés par les patients sont variables, rendant complexe l’établissement d’une classification des patients en groupes homogènes. Mieux comprendre cette hétérogénéité est un préalable indispensable à la constitution d’endotypes, permettant l’étude des mécanismes physiopathologiques propres à chacun d’entre eux.L’objectif de cette Thèse a été de mieux appréhender cette hétérogénéité clinique et d’étudier la place des marqueurs immunologiques, en particulier les auto-anticorps, en tant que biomarqueurs de cette hétérogénéité.Le premier travail a été une classification sans a priori des patients de la cohorte européenne EUSTAR (European Scleroderma Trials and Research Group) par une analyse en cluster sur 24 variables sélectionnées (atteintes cliniques, auto-anticorps). Deux puis 6 groupes de patients homogènes ont été obtenus, dont la survie était significativement différente. Ce travail a suggéré qu’il existait des groupes homogènes de patients au-delà de la dichotomie historique forme cutanée diffuse vs. limitée. La présence d’atteintes viscérales et le statut des auto-anticorps apparaissent comme des éléments importants dans la constitution des groupes.Le deuxième travail s’est intéressé au dosage des chaines légères libres sériques (serum free light chain : SFLC) dans la ScS. Le taux de SFLC est plus élevé chez les patients ScS que chez les contrôles et est associé à des paramètres de gravité de la maladie tels que le score de Rodnan, les scores d’activité, les pressions pulmonaires et la DLCO. Cette étude apporte des arguments supplémentaires pour évoquer la participation active des lymphocytes B à la physiopathologie de la ScS.Nous avons ensuite réalisé une estimation de la prévalence des anticorps anti-ARN polymérase de type III dans notre cohorte de patients avec ScS avant d’inclure ces données dans une revue systématique avec méta-analyse. Ce travail a montré que la prévalence de ces anticorps était hétérogène entre les centres. Les facteurs potentiels pouvant expliquer une partie de cette hétérogénéité sont des facteurs géographiques, suggérant l’implication de facteurs génétiques et/ou environnementaux.Le dernier travail a été dédié à l’hypertension artérielle pulmonaire (HTAP) des connectivites, en particulier de la ScS. A partir d’une cohorte de patients provenant du centre de référence de l’HTAP du Royaume-Uni, les anticorps anti-U1RNP ont été analysés en tant que marqueur pronostique. Ces anticorps sont associés de façon significative à une meilleure survie des patients avec connectivite et HTAP. Dans la ScS, on observe une tendance vers une meilleure survie également chez les patients porteurs de ces anticorps.Les auto-anticorps constituent donc des biomarqueurs diagnostiques et pronostiques puissants dans la ScS. Ils permettent de mieux cerner l’hétérogénéité de cette pathologie, et devraient probablement être intégrés dans les futures classifications. Leur rôle pathogénique reste encore à démontrer. Les perspectives de notre travail sont d’identifier de nouveaux auto-anticorps et d’étudier leurs effets sur le fibroblaste, cellule effectrice centrale de la fibrose. / Systemic sclerosis (SSc) is a connective tissue disease (CTD) characterized by vasculopathy, auto-immunity and fibrosis. This condition is associated with a significant morbi-mortality, and the therapeutic armamentarium is limited. The pathological mechanisms of SSc are partially known, but the links between the immune system and fibrosis appear tight. ScS can be considered as a prototypical model for the study of the links between immunity and fibrosis. There is a high heterogeneity in SSc. The clinical phenotypes of patients are highly variable, making the classification of patients into homogeneous groups complex. A better understanding of this heterogeneity could lead to the identification of endotypes, which are needed to study the pathophysiological processes of each group.This PhD Thesis aimed to better decipher this clinical heterogeneity and to assess the immunological components, in particular auto-antibodies, as biomarkers of heterogeneity.The first work was a without any a priori cluster analysis in the EUSTAR (European Scleroderma Trials and Research Group) cohort using 24 selected variables (encompassing clinical involvement and auto-antibodies). Two then 6 homogeneous clusters were obtained, with significantly different survival curves. We suggested that there could be homogeneous groups of patients beyond the classical dichotomy diffuse cutaneous form vs. limited. Organ involvement as well as antibody status were suggested to play a major role in defining homogeneous groups of patients with different prognosis.Our second work assessed the value of serum free light chain (SFLC) in SSc. The SFLC level was higher in SSc patients than in controls and was associated with severity parameters, such as Rodnan skin score, disease activity score, pulmonary pressures and DLCO. This study suggested that B cells could play an active role in the mechanisms of SSc.Then we estimated the prevalence of anti-RNA polymerase III antibodies in SSc in our cohort of patients followed by a systematic review with meta-analysis. We showed that the prevalence was highly heterogeneous between centers. Potential factors explaining partly the observed heterogeneity were geographical factors, which underscore the probable implication that genetic background and environmental factors play a role.Finally we focused on CTD-associated pulmonary arterial hypertension (PAH) in a large cohort of patients from the United Kingdom national reference center for PAH. We assessed whether anti-U1 RNP antibodies could be a prognostic factor in CTD-associated PAH with a focus on SSc- associated PAH. Anti-U1RNP antibodies were significantly associated with a decreased mortality in CTD-PAH patients. There was a trend towards a decreased mortality in SSc-PAH patients with anti-U1RNP antibodies.Auto-antibodies are strong biomarkers of diagnosis and prognosis in SSc. They allow to partly capture the clinical heterogeneity of this condition, and should be integrated in the future classifications of patients. Their pathogenic role remains to be shown. We plan to identify new auto-antibodies in SSc and to study their direct effects on the fibroblast, which is the key effector cell of fibrosis.

Les travaux de recherche développés durant cette thèse relèvent de la biogéochimie et de la sédimentologie appliquée aux systèmes lacustres. Ils s'inscrivent dans une démarche de rétro-observation sur la période récente (150-300 ans) avec l'objectif global d'évaluer l'implication des forçages environnementaux locaux (charge externe en nutriments, hydrologie) dans l'accentuation/atténuation des forçages globaux (climat). Nos recherches se sont concentrées sur une réponse intégratrice du système lacustre : le développement de l'état de l'hypoxie (manque d'oxygène ; [O2] <2µg L-1) dans les lacs, qui reflète l'état du système lacustre à l'échelle de l'hypolimnion. La thèse participe à un programme pluridisciplinaire, IPERRETRO ANR VMCS 008, dont les résultats sont utilisés dans ce travail pour comparer les trajectoires de 3 réponses biologiques (diatomées, cladocères, chironomes) et de la réponse de l'hypoxie dans les lacs du Léman, du Bourget et d'Annecy. Les objectifs spécifiques de ce travail de doctorat sont 1) de développer une méthode de quantification du régime de l'hypoxie au travers d'une approche spatio-temporelle (multi-site de carottage), 2) de caractériser les forçages et, 3) de recourir aux outils de modélisation statistique afin de comprendre les relations entre les forçages (globaux et locaux) et les réponses de l'écosystème lacustre dans un contexte de réchauffement climatique. Le prélèvement inédit de 81 carottes sédimentaires s'est révélé essentiel pour quantifier 2 forçages clés de l'hypoxie dans les 3 lacs : 1) les flux biogéniques et 2) le régime des crues. Nos principaux résultats montrent que l'enrichissement en phosphore dissous a conduit à un changement d'état de l'hypolimnion dès le milieu du XXe siècle. Désormais hypoxique, les écosystèmes de l'hypolimnion semblent particulièrement vulnérables face à l'augmentation croissante des températures. En revanche, l'action des crues (à l'échelle pluriannuelle, pluri-décennale et centennale) présente des effets bénéfiques sur les conditions de l'hypolimnion en favorisant périodiquement la recharge en oxygène, malgré l'état de stabilité global de l'hypoxie. D'autre part, les résultats montrent que le contexte hydrique local (~dimension des affluents) conditionne la vulnérabilité spécifique des lacs face aux changements globaux. Nous montrons qu'un lac comme Annecy (petit affluent) est plus vulnérable aux augmentations de température qu'un lac comme le Léman (gros affluent). Finalement, les trajectoires des réponses lacustres (flux biogéniques, diversité biologique et régime de l'hypoxie) indiquent que les réponses sont généralement plus immédiates dans l'hypolimnion face aux changements globaux et locaux que dans l'épilimnion. Cette différence de sensibilité des réponses, entre les « sous-systèmes », précise l'ampleur des défis pour la modélisation et la gestion intégrée des systèmes lacustres. / This Thesis is dedicated to the identification of issues (local and global stressors) that affected lakes physical and biogeological environment over the last 150 years through sediment-based palaeo-reconstructions. Our researches focussed on the recent development of hypoxia (i.e. low oxygen concentrations) which is a good indicator of lake ecosystem quality at the hypolimnetic scale. The aim is to reconstruct in 3 perialpin lakes (Geneva, Bourget, Annecy), with annual resolution, the evolution of 1) trophic level (Anthropic forcing), 2) flood regime (climate forcing) and 3) hypoxia (hypolimnetic response) in order to identify over time the role of human activity and climate on the lake ecosystem quality. A 4D approach is developed, using 80 sediment cores, to quantify for the first time the low oxygen dynamic and the flood regime from sediment archives. Statistical modelling is used to identify the relation between thermal, hydrological, trophic forcings on the response of hypoxia. 3D modelling is developed to support the results and to make results more understandable to actors of management. The principal findings gather around three topics: 1) Optimisation of spatio-temporal approach to quantify palaeoreconstruction from sediment archives based on volume calculation. Those reconstructions of hypoxia dynamic for the three lakes enable to emphasis the notion of weaken equilibrium, ecosystems vulnerability and the amplification of response following cumulative pressures. 2) New description of hypolimnetic functioning under constant increase of external pressures (with a focus on the nature of transitions between states: threshold effect, saturation effect, hypersteresis). 3) The contribution of palaeoreconstructions and statistical analyses to describe the respective influence of human activity and climate involved on the initiation of lake dysfunction, maintain or rebalancing of hypolimnetic functioning.

Aujourd’hui, il est considéré que la part Achat représente de 50 à 90% du prix de revient des produits et services des entreprises en fonction de leur secteur d’activité. L'acte d'Achat devient donc stratégique car la compétitivité de l'entreprise dépend du professionnalisme avec lequel il est effectué. Le rôle de l’acheteur ne cesse d’évoluer et de se spécialiser. Dès lors, la problématique de la caractérisation des compétences, plus précisément des aspects comportementaux et métacognitifs, et de leurs modalités de développement deviennent indispensables. Notre projet de recherche sera consacré à l’identification de ces compétences et connaissances que l’acheteur " idéal " devrait posséder selon les recruteurs et les acheteurs eux-mêmes. Les notions d’apprentissage et d’évolution des compétences seront également un élément important de notre démarche. Notre recherche est fondée sur une approche qualitative abductive. Dans ce cadre, et sur la base d’entretiens personnalisés, nous avons mobilisé l’opinion de deux populations : -" les experts ", que nous définissons comme tels car ils interviennent dans les différents processus de sélection d’acheteurs, - les acheteurs eux-mêmes, séniors et juniors.C’est enfin une démarche systémique impliquant l’ensemble des acteurs de la caractérisation et du développement des compétences spécifiques au " bon " acheteur que nous préconisons. En effet les experts, les acheteurs et les organismes de formations sont tous tournés vers un même objectif de performance que leur impose l’environnement. Le rôle de chaque partie prenante est de travailler ensemble pour une reconnaissance du métier d’acheteur en tant que fonction stratégique. / Nowadays, the Purchasing part represents 50 to 90% of a product’s or service’s cost price according to the activity sector. Purchasing is a very strategic activity because the firm’s competitiveness depends on the professionalism with which it is carried out. The purchaser’s function is always changing and specializing. Thus, the characterization issue of skills, especially behavioural and metacognitive aspects, and skills development have become a fundamental subject. Our research will be dedicated to identifying these skills aspects and knowledge in order to be an ” ideal purchaser” according to recruiting officers and purchasers themselves. Learning and skills development will be an important part of our research too. Our research is based on a qualitative abductive approach. In this context, we have appealed to two separate opinion groups, based on personalized interviews: - “the experts ” that we define as such for their know-how in a purchaser selection processes, - the purchasers themselves, both seniors and juniors.In the end, it is a systemic approach that we propose. It involves all the players of characterization and development skills : experts, purchasers and training schools. They are all turning their efforts to the same performance objective that the environment imposes on them. The role of each stakeholder is to work together for the recognition of Purchasing as a strategic function.

Un projet est un effort temporaire et unique entrepris pour fournir un résultat. Ce résultat est toujours unchangement pour l'organisation, qu’il prenne effet dans ses processus, sa performance, ses produits ouservices. De nombreux manques ont été détectés tant dans le monde industriel que dans le mondeacadémique dans la mesure où les paramètres usuels (délai, coût, qualité) ne sont clairement plus suffisantspour permettre de décrire et gérer le projet à un instant t. Dès lors, les méthodes actuelles ne sont plussuffisantes pour répondre aux enjeux grandissant de la complexité projet, source de nombreux risques.Cette thèse de doctorat propose de penser le management de projet dans ces contextes de complexité encherchant à comprendre comment des aspects liés à la complexité peuvent être intégrés plus efficacementdans les pratiques de management de projet, et plus particulièrement dans le processus de management desrisques projets. Elle commence par définir les concepts nécessaires puis vise à décrire dans un premiertemps ce qu’est la complexité projet grâce à l’élaboration d’un référentiel de complexité projet. Ceréférentiel est ensuite raffiné à travers la réalisation d’une étude Delphi internationale. Ce référentiel raffinépermet alors de construire une structure hiérarchique de type Analytic Hierarchy Process (AHP) et d’endéduire un indicateur relatif de complexité projet. En pratique cette approche permet notammentd’identifier les projets les plus complexes à l’intérieur d’un portefeuille ou les zones les plus complexes àl’intérieur d’un projet, afin d’assister le management de projets complexes. Ensuite, ce rapport a l’ambitionde décrire les conséquences de la complexité projet et de comprendre en quoi les méthodes actuelles demanagement des risques projet ne permettent pas de prendre en compte convenablement certains effets dela complexité. Cette thèse de doctorat propose alors deux approches innovantes pour assister lemanagement des risques des projets complexes. La première est une approche fondée sur la penséesystémique et qui repose sur l’introduction du concept de vulnérabilité projet. La seconde se fonde quant àelle principalement sur une approche analytique dont l’ambition est de regrouper les risques en fonction deleur niveau d’interaction potentielle (en termes de possibilité de relation de cause à effet) afin de faciliter lacoordination. L’ensemble des résultats est testé et illustré grâce à des études de cas diverses (dans lessecteurs de l’industrie automobile, pharmaceutique, du spectacle et de la construction). / A project is a temporary and unique endeavour undertaken to deliver a result. This result is always a changein the organization, whatever it is in its processes, performance, products or services. Limits and lacks havebeen detected in research as well as in industry about the project predictability, since usual parameters(time, cost and quality) are clearly not sufficient to describe properly the complete situation at a given time.As a whole, current methods have shown their limits, since they cannot face anymore the stakes of evergrowing project complexity, which is an ever growing source of project risks. This Ph.D. thesis aims atthinking project management in the age of complexity and understand how complexity aspects can beintegrated into project management practices, particularly in the case of the project risk managementprocess. After defining concepts, this thesis aims at describing project complexity thanks to the elaborationof a project complexity framework, which is refined thanks to an international Delphi study. This refinedframework is then the basis of an Analytic Hierarchy Process (AHP) hierarchical structure which permits tobuild a relative project complexity index in order to assist decision-making. For all practical purposes, itnotably permits to focus on the most complex projects within a portfolio or on the most complex zones of aproject in order to assist complex project management. Then, after describing the consequences of projectcomplexity and understanding the limits of existing project risk management processes to cope with somecomplexity-related aspects, this Ph.D. thesis proposes two innovative approaches to assist complex projectrisk management. The first one is based on a systems approach through the introduction of the concept ofproject vulnerability. The second one is mainly based on an analytical approach which aims at clusteringproject risks according to the strength of their interactions (in terms of possible cause-consequence link).Diverse industrial case studies permit to test these proposals (automotive, pharmaceutical, entertainmentand construction industries).

L’OMS évalue à 1.2 million le nombre de tués sur les routes par an et environ 20 à 50 millions le nombre de blessés (données de 2004). Même si on observe une nette amélioration dans certains pays développés, l’OMS a prévu une augmentation mondiale des décès et des traumatismes d’ici 2030 si rien de nouveau n’est effectué. Pour faire face à cette problématique, les recommandations reposent sur la mise en œuvre de stratégies globales d’amélioration. Celles-ci doivent prendre en compte l’ensemble des enjeux liés à la sécurité routière (santé publique, technologique, économique, juridique, etc.) et être conduites en collaboration par l’ensemble des acteurs du système routier. Par exemple, le travail des constructeurs automobiles consiste en partie à développer des systèmes de sécurité qui agissent dans l’objectif de réduire et/ou d’éviter les accidents (ceinture de sécurité, ABS, airbag, châssis adapté aux déformations, etc.) à partir de connaissances en accidentologie et en biomécanique dans l’objectif de répondre aux exigences de tests consuméristes. L’activité d’évaluation fait partie intégrante de ce processus d’amélioration de la sécurité routière. Elle a pour objectif de fournir des connaissances aux différents acteurs pour les aider à atteindre leurs objectifs. Plus précisément, elle est focalisée sur le calcul d’indicateurs qui renseignent sur les performances des actions de sécurité routière. Le travail de recherche que nous avons effectué est issu d’une réflexion globale sur la réalisation de ces évaluations. Nous avons identifié des enjeux que nous considérons comme levier pour améliorer leur réalisation. Ils concernent la formalisation d’un cadre de l’évaluation pour aider les évaluateurs à dépasser leurs habitudes de travail et ainsi mieux répondre aux besoins des destinataires des évaluations dans un contexte complexe. En se basant sur les connaissances expertes de l’évaluation en sécurité routière et la littérature sur l’évaluation, l’épistémologie, la modélisation des connaissances et les théories de conception, nous avons proposé un modèle générique, créatif et multipoints de vue de l’évaluation. Ce modèle est défini comme une description systémique de l’activité d’évaluation. Il est composé de modèles structurels et fonctionnels à destination des évaluateurs. Dans notre recherche, nous nous sommes focalisés sur les étapes d’analyse du cas d’étude et sur la conception des indicateurs d’évaluation. Notre modèle a été mis à l’épreuve sur des exemples d’évaluation. Les résultats montrent que la formalisation des cas d’évaluations engendre une réflexion plus détaillée sur les questions à traiter et les indicateurs à utiliser. Un outil logiciel permet de rendre opérationnel ce modèle. Il est basé sur la gestion de bases de données et sur des algorithmes de traitement des données. / The WHO estimates the number of road deaths per year is 1.2 million and the number of casualties is about 20 to 50 million (2004). Even if there is a marked improvement in some developed countries, the WHO has planned a global increase in deaths and injuries by 2030 if nothing new is done. To address this issue, the recommendations are based on the implementation of safety strategies for improvement. These latter must take into account all issues related to road safety (public health, technological, economic, legal, etc..) and be conducted in collaboration with all actors of the road system. For instance, work of carmakers is partially to develop safety systems that operate in the goal of reducing and / or to avoid accidents (safety belt, ABS, airbag, chassis adapted to deformation, etc.). They are constructed from knowledge in biomechanics and accidentology with the aim to meet the demands of consumerist tests. The evaluation activity is part of this process of improving road safety. It aims to provide knowledge to different actors to help them to achieve their goals. More specifically, it focuses on the calculation of indicators that provide information on the performance of road safety strategies. The research we've done is from a general thought on these evaluations. We have identified issues which we consider as leverage to improve their achievement. They concern the formalization of a framework to help the evaluators to look beyond their work habits and better meet the needs of the recipients of evaluations in a complex context. Based on the expert knowledge of road safety evaluation and literature on evaluation activity, epistemology, knowledge modelling and design theories, we proposed a generic, creative and multipoint of view model of evaluation. It is composed of structural and functional models intended for evaluators. In our research, we focused on the stages of case studies analysis and the design of the indicators. Our model was tested on examples; the results show that the formalization of the evaluation case generates a more detailed reflection on issues to be addressed and indicators to be used. Software is used to address operational side of this model. It is based on the management of databases and algorithms for data processing.

Les systèmes de santé sont confrontés à l’heure actuelle aux défis que sont la demande croissante de soins, la diminution de la démographie médicale et les contraintes budgétaires de plus en plus importantes. La télémédecine apparaît comme une innovation majeure permettant de surmonter ces défis grâce à l’utilisation des nouvelles technologies de l’information et de la communication. Elle est définie comme une forme de coopération dans l’exercice médical mettant en rapport à distance, entre eux ou avec un patient, un ou plusieurs professionnels de santé. L’intégration de la télémédecine au sein du système sanitaire existant est envisagée dans ce travail de recherche comme l’incorporation d’un système technologique innovant au sein d’un système complexe organisationnel de santé. Notre problématique consiste alors à fournir une aide efficace à la réussite de cette intégration. Cette question sous-tend trois grandes interrogations : Comment construire de nouveaux processus permettant l’intégration d’une nouvelle technologie dans une organisation existante ? Comment concevoir les modèles de partage de la valeur économique pour réussir cette intégration ? Comment définir les stratégies à mobiliser pour déployer cette intégration ? Pour concevoir des processus en fonction de la création de valeurs souhaitées par chacune des parties prenantes du système de télémédecine, nous proposons la méthode OCSM (Organizational Complex System Modeling). Nous l’appliquons pour concevoir deux processus : un processus de téléexpertises dermatologiques et un processus de téléconsultations spécialisées avec une identification du parcours de soins des patients à travers différents types d’établissements d’une région. Pour concevoir de nouveaux modèles de partage de la valeur économique, nous préconisons la méthode FFM (Financial Flow Modeling). Nous avons conçu un outil adossé à cette méthode qui calcule le solde des marges de chacune des parties prenantes. Nous appliquons cette méthode pour modéliser les flux économiques entre les parties prenantes du système de télémédecine. Des hypothèses de partage de la valeur peuvent ainsi être testées. Ce travail a notamment permis de définir un exemple de modèle économique pérenne pour de futurs déploiements. Pour modéliser le comportement d’un système en lien avec son environnement nous utilisons la méthode SDM (System Dynamics Modeling). Nous proposons ainsi une modélisation en Dynamique des Systèmes de notre cas d’étude de la région Picardie. Différents scénarii de déploiement de processus y sont simulés et analysés. Ce modèle est réutilisable pour d’autres régions françaises. De ce fait, ce travail nous permet de formuler des recommandations à l’échelle nationale pour le déploiement de systèmes de télémédecine. Nous avons suivi une démarche de recherche-action pour répondre simultanément aux problématiques de terrain et à la nécessité de réaliser une contribution scientifique. Trois projets de télémédecine dans les régions Ile-de-France, Picardie et Centre ont alimenté et validé nos modèles démontrant leur généricité dans le milieu médical. Ce travail nous permet plus généralement de préconiser l’utilisation simultanée des méthodes OCSM, FFM et SDM pour intégrer efficacement un système innovant au sein d’un système complexe organisationnel. / Healthcare systems are currently facing intense challenges due to the growing demand for health care, the decreasing of medical demography and the increasing budgetary constraints. Telehealth appears as a major innovation to overcome these challenges through the use of new information and communication technologies. It is defined as a form of cooperation in medical practice by relating at distance, between them or with a patient, one or more healthcare professionals. Telehealth integration within the existing healthcare system is considered in this research as the incorporation of an innovative technological system within an organizational complex system. Thus, our problematic is to provide an effective help to the success of this integration. This underlies three major questions: How to design new processes for the integration of a new technology into an existing organization? How to design the suitable models to share the economic value in order to succeed in this integration? How to define the strategies to be mobilized to deploy this integration? To develop new processes based on the value creation desired by each stakeholder of the telehealth system, we propose the OCSM (Organizational Complex System Modeling) method. We apply it to model and analyze two processes: a process of teleexpertises in dermatology and a process of specialized teleconsultations with an identification of the patient path across different types of healthcare establishments. To develop new business models, we recommend the FFM (Financial Flow Modeling) method. We designed a specific tool to support it, which calculates the balances margins of each stakeholder. We apply this method to model the economic flows between the telehealth system stakeholders. Thus, hypotheses of shared value can be tested. This work identifies a particular example of sustainable economic model for future deployments. To model the behavior of a system in its environment we use the SDM (System Dynamics Modeling) method. We propose a System Dynamics model of our case study of the Picardie region. Different deployment scenarios of processes are simulated and analyzed. Our model can be used again for other French regions. Thus, this work makes recommendations at the national level for the deployment of telehealth systems. We followed an action-research process to solve practical telehealth problems and to address scientific contributions. Three telehealth projects in the regions Ile-de-France, Picardie and Centre fuelled and validated our models thus demonstrating their genericity in the medical community. More generally, this work recommends the simultaneous use of OCSM, FFM and SDM methods to effectively integrate an innovative system in a complex organizational system

Pour répondre aux enjeux du développement durable, une transition systémique est nécessaire. Notre proposition est d’appliquer, au niveau de l’entreprise, des principes issus d’une approche hybride, entre forecasting (tendances) et principled backcasting. Ces principes proposent des lignes directrices pour chacune des cinq dimensions du développement durable (politique, territoire, Homme, environnement et économie). La méthode développée s’appuie sur le processus stratégique (analyse, choix et déploiement) pour intégrer des dimensions complémentaires dans la conception de produit à travers le réseau interne de création de valeur de l’entreprise étendue. Deux trajectoires ont étés explorées : l’intégration de l’environnement (cas d’études) et du territoire (théorie) dans la conception de produit grâce à l’innovation organisationnelle portée par le renouveau de la gouvernance stratégique et opérationnelle. Cette recherche interdisciplinaire pose les fondations pour le développement d’une méthode permettant de supporter la transition de l’entreprise industrielle vers le développement durable à 5 dimensions, par l’intégration dans le processus de conception de produit de dimensions jusqu’alors peu ou pas exploitées / System transition is required.to meet sustainability challenges. Our proposal is to apply general principles from a hybrid approach between forecasting (trends) and principled backcasting to industrial companies. These principles provide guidelines for each of the five dimensions of sustainability (political, territorial, social, environmental and economic). The developed method is based on the strategic process (analyze, choose, deploy) to include additional dimensions in the design of the product through the value constellation of the extended company. Two trajectories are explored: the integration of the environment (case studies) and the territory (theory) in product design through organizational innovation driven by the renewal of strategic and operational governance. This interdisciplinary research lays the foundation for the development of a method to support the transition of industrial companies towards the 5-dimensions sustainable development by integrating new dimensions hitherto little or no exploited in the product design process

INTRODUCTION :Des anomalies de la circulation pulmonaire prédisposant au développement de l’hypertension pulmonaire ont été reconnues dans l’hypertension systémique. Une hyperleptinémie a été décrite comme impliquée dans la pathogénie de l’hypertension systémique et de l’hypertension artérielle pulmonaire. Cependant, les effets de la leptine sur la vasoréactivité pulmonaire restent méconnus. OBJECTIFS :Dans ce contexte, le présent travail consistait à évaluer ex vivo les effets vasomoteurs de la leptine en comparant (1) les circulations artérielles systémique et pulmonaire, (2) en présence ou non de l’endothélium, (3) chez des rats spontanément hypertendus (SHR ;un modèle génétique d’hypertension systémique) versus normotensifs. METHODES :La vasoréactivité à la phényléphrine, endothéline-1 (ET-1) et leptine a été étudiée sur des artères pulmonaires et aortes thoraciques de rats SHR et Wistar avec et sans endothélium. De l’imagerie calcique a été réalisée sur des cultures primaires de cellules musculaires lisses vasculaires traitées à la leptine. Ces résultats ont été interprétés à la lumière de la pathobiologie des vaisseaux. RESULTATS :Chez les rats Wistar, la leptine induisait la vasodilatation des artères pulmonaires et aortes thoraciques pré-contractées par la phényléphrine ou l’ET-1. Cette vasodilatation était endothélio-dépendante. Chez les SHR, cette vasodilatation endothélio-dépendante était altérée dans les artères pulmonaires. Dans les deux souches de rats la réponse à la leptine était plus importante dans les aortes que dans les artères pulmonaires. Chez les SHR, les artères pulmonaires présentaient une hypertrophie de la média, associée à une surexpression génique d’ET-1 et des récepteurs à l’ET-1: ETA et ETB. Dans les artères de SHR sans endothélium, la leptine induisait une vasoconstriction, dépendante du calcium extracellulaire et des stocks calciques intracellulaires. En effet, la leptine induisait une augmentation des concentrations intracellulaires en calcium dans les cellules musculaires lisses isolées à partir d’artère pulmonaire et d’aorte thoracique, et ce de manière plus importante chez les SHR. Les artères de SHR présentaient une expression génique accrue du canal cationique TRPC6. CONCLUSION :La perte de la vasodilatation endothelio-dépendante induite par la leptine, dans un contexte d’augmentation d’ET-1, et de supplément de calcium dans les cellules musculaires lisses, pourrait contribuer à l’augmentation de la résistance vasculaire pulmonaire observée dans l’hypertension systémique. / Doctorat en Sciences biomédicales et pharmaceutiques (Médecine) / info:eu-repo/semantics/nonPublished

Il s'agit de fonder une sémiotique du lien, c'est-à-dire une méthode d'établissement du sens par analyse des signifiants relationnels. Cette méthode est destinée à être utilisée en thérapie familiale systémique et plus particulièrement en thérapie de couple, mais l'auteur de cette recherche, pourtant master en psychologie et psychothérapeute, a choisi d'utiliser un corpus de pièces de Shakespeare autour de la question: qu'est-ce qui fait qu'une histoire contenant tous les ferments de la tragédie (par exemple "Beaucoup de bruit pour rien") finit en comédie et, inversement, qu'est-ce qui fait qu'une histoire contenant tous les ferments de la comédie (par exemple "Roméo et Juliette") se termine en tragédie? / Doctorat en Information et communication / info:eu-repo/semantics/nonPublished

ABSTRACT Introduction Caesarean practice as a major obstetrical intervention is widely recognized as an effective way to reduce maternal and perinatal mortality when used in appropriate way. Its rate is still low in many sub-Saharan African countries where there is still a considerable inequality in the access to caesarean section. In these countries, the policy of free caesarean practice has been initiated to solve the problem of unequal access. However, this policy of gratuity alone is not enough to reduce maternal and perinatal mortality. Having contribuated significantly to the high rate of caesarean practice, its decrease in maternal and perinatal mortality is left to be desired. It is therefore necessary that the debate on caesarean takes place not only in terms of quantity, but also in terms of quality. However, the literature review has focused on the caesarean rate but not on its quality. Since 2009, Benin, like other sub-Saharan African countries, has been implementing the policy of free caesarean practice. This led to an increase in the rate of caesarean section, but the quality of the caesarean has not been sufficiently documented. The objective of this thesis is to contribute to a better knowledge and understanding of the quality of caesarean section (in terms of accessibility, availability of resources, compliance with clinical standards and results) in Benin and to make available to the Agency for the management of free Caesarean section some criteria for the summary assessment of the quality of caesarean section with a view for better improvement.Method This research work has been carried out in three phases, namely literature review on the criteria to assess the quality of caesarean section, a cross-sectional study and the proposal of evaluation chart of the quality of caesarean practice. 1. Literature review on the criteria to assess the quality of caesarean section aimed at identifying the different models and criteria available in the literature for the assessment of the quality of cesarean section. The research conducted in five electronic databases, in the gray literature and follow-up by quotations, targeted all available studies published in French or English on the evaluation of the quality of caesarean section. 2. The aim of the cross-sectional study was to study the quality of caesarean section in the hospitals of Benin using the model of "quality caesarean practice" found in the literature review. This model has been chosen because it gives a systemic view of caesarean. It organizes the criteria for the quality of caesarean section into four pillars also called the determinants of the quality of the caesarean practice. The first pillar, access to health services, includes the reference system, financial, geographical and temporal accessibility, the acceptability of health services. The other three pillars correspond respectively to diagnosis, technical procedure and post-surgery follow-up. The study was conducted from December 18, 2013 to February 8, 2014, in 12 hospitals performing caesarean operation and chosen by simple random selection, with one hospital in each of the 12 departments of Benin. In each hospital, the study targeted the hospital manager, the mothers who gave birth through caesarean during the data collection period and their accompanying persons. The hospital managers and mothers were selected in an exhaustive way and the accompanying persons, by a rational method. Data collection was done in each hospital by two midwives, under our supervision. These midwives were external to the hospital, recruited on the basis of their experience in data collection and their understanding of the local language. The data were collected using the obstetrical records, through observation, by semi-structured individual interviews and by questionnaire surveys. They were processed using the Epi info 3.5.1 software. The study structured in four phases related respectively to "the quality of caesarean section in Benin hospitals", "the accessibility to caesarean section", "the results of caesarean section for the mother and the baby" and "the opinion on caesarean section of those who have delivered". Phase 1 aimed at assessing the quality of caesarean section using the Dujardin et al. model of "quality caesarean section". The variables mainly focused on the four pillars of the said model. The quality of caesarean section was considered "good" if at least 70% of the criteria were met and "bad" if not.  The objective of Phase 2 was to measure the accessibility to caesarean section in terms of geographical and financial accessibility and the functionality of the obstetrical emergency referral system. Geographical accessibility was measured by the estimation of the distance between the residence of the parturient and the hospital. This distance was estimated using the database of the Institute of National Geography of Benin, supplemented if necessary by the sanitary map of the health zones. The maximum distance deemed to be "accessible" was set at 15 kilometers. As financial accessibility, we considered the average direct cost of caesarean section which is the sum of the medical and non-medical costs incurred during the stay and calculated from the bills, cashier receipts and declarations by the accompanying persons. The functionality of the referral system was assessed on the basis of the referral conditions of the obstetrical emergencies (filling out referral form, taking a venous approach, means of transport used, and accompaniment of a health agent). Phase 3 was about the description of morbidity and maternal and perinatal mortality and about the identification of the factors associated with post-caesarean stillbirth in the hospitals of Benin. The dependent variable was stillbirth at the end of the caesarean section, defined as any "baby born by caesarean section, without spontaneous respiratory or cardiac movement", as mentioned in the obstetrical records and surgical protocols. The independent variables were the socio-demographic and gyneco-obstetric characteristics of the mothers, the baby and the medical data. The description was made with the parameters of dispersion and of central tendency. The associated factors were identified through unvariable analysis and "step-by-step descending" multiple logistic regression, at the significance level of 5%.  Phase 4 aimed at documenting the opinion of the women who gave birth through caesarean practice in Benin. The qualitative data from the semi-structured interview were manually processed by thematic analysis. The themes were identified during the analysis and not from a pre-existing list. 3. The proposal for a caesarean section quality assessment chart aimed at developing operational criteria for the summary assessment of the quality of the caesarean section. The criteria were selected from the "quality caesarean section" model and submitted to the appreciation of the experts through a Delphi survey. Consensus is met for a criterion when at least 80% of the experts agree or strongly agree with this criterion.Results 1. Literature review on the criteria to assess the quality of caesarean section: It helped select 12 studies of which 75 criteria to assess the quality of caesarean section were identified. These criteria could be divided into two assessment models, namely the "Inputs, processes and results" model and that of "quality caesarean section" of Dujardin et al.2. Cross-sectional study: A total of 579 women, of median age of 26 (15; 50) years old, who underwent caesarean section, were included. The average rate of caesarean section was 37.6%, ranging from 23.4 to 53.3%. The caesarean sections were 80.7% performed in emergency. The results according to the different phases are as follows:  Phase 1: The entrance examination was complete in 12.6% of the parturients. Among the 144 parturients followed for delivery labor, partograph was used in 32.6%. The average response time was 124 minutes (2h 04 minutes), ranging from 5 to 918 minutes (15h 18 minutes). The caesarean sections were 48.0% performed for absolute maternal indications, 84.2% performed under spinal anesthesia. In 98.3% of the cases, the anesthetists were nurses or midwives. Caesarean section was found to be of poor quality, with an average quality score of 60.0 ± 10.0%.  Phase 2: The average distance between the place of residence of the mothers and the hospital was 20.2 ± 22.3 kilometers (km), varying from 8.6 to 37.7 km depending on the hospital. Among the parturients coming from the hospital area, 36.0% were living at more than 15 km. There were 63.0% of women who underwent a caesarean section who have been referred from a peripheral structure, of which 46.0% were carried by motorcycle and 21.8% by an ambulance. For about half of the parturients referred from a peripheral structure to the hospital, the referral conditions had not been documented. The referral form has been filled out 34.4%, the venous approach was taken in 28.5% and the referral was accompanied in 1.7% of the cases. The direct cost of caesarean section for the families ranged from 0 to 200,000 Francs of the Financial Community in Africa (CFAF), with an average of 36,782 ± 30,859 CFAF. It was higher in case of eclampsia, suppuration of the surgery wound/release of wire and in case of hospital stay over 3 days. Phase 3: There were 8.6% maternal complications, including haemorrhage, surgical wound suppuration, puerperal infection and anesthetic complications. Intra-hospital maternal mortality was 1.7 ‰ and perinatal mortality was 74.3 ‰. Stillbirth was 66 per 1,000 births. For 58% of these stillbirths, fetal heart sounds were negative during the entrance examination of the mother's admission to the hospital. The risk factors for stillbirth were the referral of the mother with obstetrical complications (p = 0.0011), general anesthesia (p = 0.0371), low birth weight (p = 0.0001) retroplacental hematoma (p = 0.0083) and umbilical cord prolapse (p = 0.0229). On the other hand, acute fetal distress (p = 0.0308) and anesthesia administered by a nurse or midwife (p = 0.0337) resulted in a lower risk of stillbirth.  Phase 4: The quality of care was deemed good by 93.9% of the women who gave birth, the main reason being the improvement in their health state (92.8%). The cost of caesarean section was considered affordable by 58.9% of the beneficiaries. However, 16.6% of them found it still high due to additional prescriptions and parallel expenses. Nearly half of the women who gave birth through caesarean section were reassured of the success of subsequent deliveries, whatever the mode. 3. Development of criteria for summary assessment of the quality of caesarean section: The Delphi survey was conducted in two rounds, with the participation of 15 experts in the first round and 10 in the second. Out of 16 criteria submitted to the experts, 12 were validated by consensus. Among the validated criteria, nine were related to the technical quality of the caesarean section, one to the referral of the parturient and two to the outcome of the caesarean section for the mother and the newborn. The criteria related to the technical quality of the caesarean section are all based on clinical recommendations from the World Health Organization (WHO) and the National Institute for Clinical Excellence (NICE).Conclusion The research work showed a low level of the quality of caesarean section in the twelve hospitals, regarding the four pillars of our assessment model. Beyond the technical quality of caesarean section, the model of "quality caesarean section" used assumes the importance of the accessibility of caesarean section and the continuity of obstetrical and neonatal emergency care from the health center to the referral hospital. These results can guide decision-making for the effective implementation of the principles of the free policy. Moreover, caesarean section quality assessment chart proposed in this thesis is an operationalized tool which will help the Free Caesarean Section Management Agency initiate the process of improving the quality of caesarean practice in Benin. In this way, we hope to contribute to the reinforcement of the policy of free caesarean section, with a view to reducing maternal and perinatal mortality in Benin. / IntroductionLa césarienne est une intervention obstétricale majeure largement reconnue comme un moyen efficace pour réduire la mortalité maternelle et périnatale, quand son utilisation est appropriée. Son taux est encore bas dans de nombreux pays d’Afrique sub-saharienne où persiste une grande inégalité d’accès à la césarienne. Dans ces pays, la politique de gratuité de la césarienne a été initiée pour résoudre le problème d’inégalité d’accès. Or, cette politique de gratuité, à elle seule, n’est pas suffisante pour réduire la mortalité maternelle et périnatale. En effet, elle a contribué à une augmentation du taux de césarienne mais sans une baisse significative de la mortalité maternelle et périnatale. Il est donc nécessaire que le débat sur la césarienne soit mené non seulement en termes de quantité, mais aussi en termes de qualité. Toutefois, la littérature abonde de publications sur le taux de césarienne mais très peu sur sa qualité. Le Bénin, à l’instar des autres pays d’Afrique subsaharienne, applique depuis 2009, la politique de gratuité de la césarienne. Il s’en est suivi un accroissement du taux de césarienne mais la qualité de ces césariennes n’a pas été suffisamment documentée. L’objectif de la présente thèse est de contribuer à une meilleure connaissance et compréhension de la qualité de la césarienne (en termes d’accessibilité, de disponibilité des ressources, de respect des normes cliniques et des résultats) au Bénin et de mettre à disposition de l’Agence de gestion de la gratuité de la césarienne, des critères d’évaluation sommaire de la qualité de la césarienne en vue de son amélioration.MéthodeLes travaux de la présente thèse se sont déroulés en trois phases à savoir :une revue de littérature sur les critères d’évaluation de la qualité de la césarienne, une étude transversale et la proposition d’une grille d’évaluation de la qualité de la césarienne.• La revue de littérature sur les critères d’évaluation de la qualité de la césarienne visait à recenser les différents modèles et critères disponibles dans la littérature pour l’évaluation de la qualité de la césarienne. La recherche effectuée dans cinq bases de données électroniques, dans la littérature grise et par suivi des citations, a ciblé toutes les études disponibles, publiées en français ou en anglais, ayant porté sur l’évaluation de la qualité de la césarienne. • L’étude transversale visait à étudier la qualité de la césarienne dans les hôpitaux du Bénin avec le modèle de la "césarienne de qualité", recensé dans la revue de littérature. Ce modèle a été retenu parce qu’il donne une vue systémique de la césarienne. Il organise les critères de qualité de la césarienne en quatre piliers appelés aussi déterminants de la qualité de la césarienne. Le premier pilier, l'accès aux services de santé regroupe le système de référence, l’accessibilité financière, géographique et temporelle, l'acceptabilité des services de santé. Les trois autres piliers correspondent respectivement au diagnostic, à l’acte technique et au suivi post-opératoire. L’étude a été réalisée du 18 décembre 2013 au 8 février 2014, dans 12 hôpitaux pratiquant la césarienne et sélectionnés par choix aléatoire simple, à raison d’un hôpital dans chacun des 12 départements que compte le Bénin. Dans chaque hôpital, l’étude a porté sur le gestionnaire de l’hôpital, les mères ayant accouché par césarienne au cours de la période de collecte des données et leurs accompagnants. Les gestionnaires et les mères ont été retenus de façon exhaustive et les accompagnants, par choix raisonné. La collecte des données a été assurée dans chaque hôpital par deux sages-femmes, sous notre supervision. Ces dernières étaient externes à l’hôpital, recrutées sur la base de leur expérience de collecte des données et de la compréhension de la langue du milieu. Les données ont été collectées par exploitation des dossiers obstétricaux, observation et par enquête par questionnaire. Elles ont été traitées à l’aide du logiciel Epi info 3.5.1. L’étude a été structurée en quatre volets portant respectivement sur "la qualité de la césarienne dans les hôpitaux du Bénin", "l’accessibilité de la césarienne", "les résultats de la césarienne pour la mère et le bébé" et "l’opinion des accouchées sur la césarienne".- Le volet 1 visait à évaluer la qualité de la césarienne avec le modèle de "césarienne de qualité" de Dujardin et al. Les variables portaient essentiellement sur les quatre piliers dudit modèle. La qualité de la césarienne a été jugée "bonne" si au moins 70% des critères étaient respectés et "mauvaise" dans le cas contraire.- Le volet 2 avait pour objectif de mesurer l’accessibilité à la césarienne en termes d’accessibilité géographique et financière et de la fonctionnalité du système de référence des urgences obstétricales. L’accessibilité géographique a été mesurée par l’estimation de la distance entre la résidence des parturientes et l’hôpital. Cette distance a été estimée à l’aide de la base de données de l’Institut Géographique National du Bénin, complétée en cas de besoin par la carte sanitaire des zones sanitaires. La distance maximale jugée comme "accessible" a été fixée à 15 kilomètres. Comme accessibilité financière, nous avons considéré le coût moyen direct de la césarienne qui est la somme des coûts médicaux et non-médicaux engagés pendant le séjour et calculés à partir des factures, reçus de caisse et déclarations des accompagnants. La fonctionnalité du système de référence a été appréciée sur la base des conditions de référence des urgences obstétricales (remplissage de fiche de référence, prise d’un abord veineux, moyens de transport utilisés, accompagnement par un personnel de santé).- Le volet 3 portait sur la description de la morbidité et de la mortalité maternelle et périnatale, ainsi qu’à l’identification des facteurs associés à la mortinaissance post-césarienne dans les hôpitaux du Bénin. La variable dépendante était la mortinaissance à l’issue de la césarienne, définie comme tout "bébé né par césarienne, sans mouvement respiratoire ou cardiaque spontané", tel que mentionné dans les dossiers obstétricaux et protocoles opératoires. Les variables indépendantes étaient les caractéristiques socio-démographiques et gynéco-obstétricales de la mère, celles du bébé et les données médicales. La description de l’échantillon a été faite avec les paramètres de tendance centrale et de dispersion. Les facteurs associés ont été identifiés par analyse univariée et régression logistique multiple "pas à pas descendante", au seuil de signification de 5%.- Le volet 4 visait à documenter l’opinion des accouchées sur la césarienne au Bénin. Les données qualitatives issues des questions ouvertes du questionnaire des accouchées ont été traitées manuellement par analyse thématique. Les thèmes ont été identifiés lors de l’analyse et non à partir d’une liste pré-existante.• La proposition d’une grille d’évaluation de la qualité de la césarienne visait à élaborer des critères opérationnels pour l’évaluation sommaire de la qualité de la césarienne. Des critères ont été sélectionnés à partir du modèle de "césarienne de qualité" et soumis à l’appréciation des experts, à travers une enquête Delphi. Le consensus est déclaré pour un critère lorsqu’au moins 80% des experts étaient d’accord ou tout à fait d’accord pour ce critère. Résultats• Revue de littérature sur les critères d’évaluation de la qualité de la césarienne :Elle a permis de sélectionner 12 études dont 75 critères d’évaluation de la qualité de la césarienne ont été recensés. Ces critères pouvaient se répartir en deux modèles d’évaluation à savoir le modèle "Intrants, processus et résultats" et celui de la "césarienne de qualité" de Dujardin et al. • Etude transversale :Au total 579 césarisées, d’âge médian de 26 (15 ;50) ans ont été incluses. Le taux moyen de césarienne était de 37,6%, variant de 23,4 à 53,3%. Les césariennes étaient à 80,7% réalisées en urgence. Les résultats selon les différents volets se présentent comme suit :- Volet 1 :L’examen d’entrée a été complet chez 12,6% des parturientes. Parmi les 144 parturientes suivies pour travail d’accouchement, le partogramme a été utilisé chez 32,6%. Le délai moyen d’intervention était de 124 minutes (soit 2h 04 minutes), variant entre 5 et 918 minutes (15h 18 minutes). Les césariennes étaient à 48,0% réalisées pour indications maternelles absolues, à 84,2% effectuées sous rachianesthésie. Dans 98,3% des cas, les anesthésistes étaient des infirmiers ou sages-femmes. La césarienne a été jugée de mauvaise qualité, avec un score moyen de qualité de 60,0±10,0%. - Volet 2 :La distance moyenne entre le lieu de résidence des mères et l’hôpital était de 20,2 ± 22,3 kilomètres (km), variant de 8,6 à 37,7 km selon les hôpitaux. Parmi les parturientes provenant de la zone de desserte des hôpitaux, 36,0% résidaient à plus de 15 km. Il y avait 63,0% de césarisées référées d’une structure périphérique, dont 46,0% transportées à motocyclette et 21,8%, en ambulance. Pour environ la moitié des parturientes référées d’une structure périphérique pour l’hôpital, les conditions de référence n’avaient pas été renseignées dans les dossiers. La fiche de référence a été remplie chez 34,4%, l’abord veineux était pris chez 28,5% et la référence a été accompagnée dans 1,7% des cas. Le coût direct de la césarienne pour les familles variait de 0 à 200 000 Francs de la Communauté Financière Africaine (F CFA), avec une moyenne de 36 782 ± 30 859 F CFA. Il était plus élevé en cas d’éclampsie, de suppuration de la plaie opératoire/lâchage de fil et en cas de durée d’hospitalisation supérieure à 3 jours.- Volet 3 :Il y avait 8,6% de complications maternelles, dont l’hémorragie, la suppuration de la plaie opératoire, l’infection puerpérale et les complications anesthésiques. La mortalité maternelle intra-hospitalière était de 1,7‰ et la périnatale, de 74,3‰. La mortinaissance était de 66 pour 1000 naissances. Pour 58% de ces mort-nés, les bruits du cœur fœtal étaient négatifs lors de l’examen d’entrée à l’admission de la mère à l’hôpital. Les facteurs de risque de la mortinaissance étaient la référence de la mère présentant des complications obstétricales (p = 0,0011), l’anesthésie générale (p = 0,0371), le petit poids de naissance (p = 0,0001), l’hématome rétro-placentaire (p = 0,0083) et la procidence du cordon ombilical (p = 0,0229). Par contre, la souffrance fœtale aigüe (p = 0,0308) et l’anesthésie administrée par un anesthésiste infirmier ou sage-femme (p = 0,0337) exposaient à un moindre risque de mortinaissance.- Volet 4 :La qualité des soins a été jugée bonne par 93,9% des accouchées, avec pour principale justification, l’amélioration de leur état de santé (92,8%). Le coût de la césarienne était considéré comme abordable par 58,9% des bénéficiaires. Toutefois, 16,6% d’entre eux l’ont trouvé encore élevé, à cause des ordonnances supplémentaires et des dépenses parallèles. Près de la moitié des accouchées par césariennes était rassurée du bon déroulement des accouchements subséquents, quel qu’en soit le mode.• Elaboration des critères d’évaluation sommaire de la qualité de la césarienne :L’enquête Delphi s’est déroulée en deux tours, avec la participation de 15 experts au premier tour et de 10 au deuxième. Sur 16 critères soumis à l’appréciation des experts, 12 ont été validés par consensus. Parmi les critères validés, neuf étaient relatifs à la qualité technique de la césarienne, un, à la référence de la parturiente et deux, à l’issue de césarienne pour la mère et le nouveau-né. Les critères relatifs à la qualité technique de la césarienne sont tous basés sur des recommandations cliniques de l’Organisation Mondiale de la Santé et de "The National Institute for Clinical Excellence". ConclusionLes travaux de la thèse ont montré un faible niveau de qualité de la césarienne dans les douze hôpitaux, concernant les quatre piliers du modèle d’évaluation. Au-delà de la qualité technique de la césarienne, le modèle de la "césarienne de qualité" utilisé montre l’importance de l’accessibilité de la césarienne et de la continuité des soins obstétricaux et néonataux d’urgence, depuis le centre de santé jusqu’à l’hôpital de référence. Ces résultats pourront orienter la prise de décision en vue de la mise en œuvre effective des principes de la politique de gratuité. Par ailleurs, la grille d’évaluation de la qualité de la césarienne proposée dans la présente thèse est un outil opérationnalisé qui permettra à l’Agence de gestion de la gratuité de la césarienne d’initier le processus d’amélioration de la qualité des césariennes au Bénin. Nous espérons ainsi contribuer au renforcement de la politique de gratuité de la césarienne, en vue de la réduction de la mortalité maternelle et périnatale au Bénin. / Doctorat en Santé Publique / info:eu-repo/semantics/nonPublished