A tolerância operacional (TO) é um estado de estabilidade funcional do órgão transplantado, após a parada de drogas imunossupressoras, por um período maior ou igual a um ano. Os microRNAs são pequenas moléculas de RNA não codificantes que regulam, negativamente, a expressão gênica de seus alvos, incluindo de moléculas relacionadas ao sistema imune, desempenhando um papel crítico na manutenção da homeostase. Nosso objetivo foi determinar se há um perfil diferencial de microRNAs na TO no transplante renal humano, indicando sua potencial participação nos mecanismos de tolerância. Analisamos o perfil sérico dos níveis de microRNAs na tolerância operacional (TO) (n= 8), comparando com rejeição crônica (RC) (n= 5), estáveis em uso de imunossupressão convencional (EST) (n= 5) e indivíduos saudáveis (SAU) (n= 5), utilizando, inicialmente, um painel de primers para 768 miRNAs, pela tecnologia TLDA (TaqMan Low Density Array). Detectamos um perfil diferencial nos níveis de microRNAs entre TO e o seu desfecho clínico oposto - RC- sugerindo que microRNAs podem integrar a rede de mecanismos envolvidos na tolerância ao transplante. Nesse perfil diferencial, alguns tiveram níveis maiores na TO: miR-885-5p (p=0,031), miR-331 (p=0,009), miR-27a (p=0,033), em comparação com RC, enquanto outros, o miR-1233-3p (p=0,029), miR-572 (p=0,028), miR-1260a (p=0.017) e o miR-638 (p=0,047) apresentaram menores níveis na TO. Na comparação de TO com o estado fisiológico (SAU), 2 dos microRNAs do perfil diferencial TO x RC apresentaram níveis diminuídos na TO: miR-27a-5p, (p=0,033) miR-1260a (p=0,017) e, para os demais, não encontramos diferenças de níveis, indicando predomínio de preservação do perfil na TO, em relação ao estado fisiológico. Por bioinformática, foram preditas vias de sinalização e observamos que os genes alvos desses microRNAs tiveram, predominantemente, relação com morte celular, integrando as vias de granzima e receptor de morte. Considerando os diversos alvos dos microRNAs do perfil diferencial e seus potenciais efeitos de favorecer vida e morte, nessas duas vias, encontramos uma razão de vida/morte de 1,95 na TO e de 0,39 na RC, indicando o maior potencial de promoção de morte na RC e, de vida, na TO, pela ação desses microRNAs. Esses dados indicam que a regulação de vias relacionadas à morte celular pode integrar os mecanismos de tolerância imunológica no transplante renal humano. Selecionamos o miR-885-5p para validar os achados, em um número maior de amostras, e confirmamos maiores níveis na TO (n=8), em relação à RC (n=12; p=0,0063) e também em relação ao SAU (n=12; p=0,0035). Considerando que CASP3 é um dos alvos do miR-885, interpretamos que a sua ação, na TO, pode promover a menor expressão de CASP3 e, consequentemente, favorecer a sobrevivência celular. Concluímos que mecanismos epigenéticos podem integrar a rede de mecanismos da tolerância ao transplante, como por meio da ação de microRNAs regulando a expressão de genes envolvidos com sobrevida/morte celular / Operational tolerance (OT) is a state of functional stability of the transplanted organ, after stopping immunosuppressive drugs for a period of at least one year. MicroRNAs are small non-coding RNA that downregulate gene expression of their targets, including genes related to the immune system, playing a critical role in keeping homeostasis. Our objective was to determine whether there is a differential profile of microRNAs in OT in human renal transplantation, indicating their potential participation in the mechanisms of tolerance. We analyzed the serum profile of microRNAs levels in operational tolerance (OT) (n = 8), compared with chronic rejection (CR) (n=5), stable subjects using conventional immunosuppression (STA) (n = 5) and healthy individuals (HI) (n = 5), initially using a panel of primers for 768 miRNAs, by TaqMan Low Density Array (TLDA) technology. We detected a differential profile in the levels of microRNAs between OT and its opposing clinical outcome - CR - suggesting that the microRNAs can integrate the network of mechanisms involved in human transplantation tolerance. Within this differential profile, some microRNAs showed higher levels in OT: miR-885-5p (p = 0.031), miR-331 (p = 0.009), miR-27a (p = 0.033) compared to CR, while others, miR-1233-3p (p = 0.029), miR-572 (p = 0.028), miR-1260a (p=0.017) and miR-638 (p = 0.047) had lower levels in OT. Comparing OT with the physiological state (HI), 2 microRNAs of the differential profile presented decreased levels in OT: miR-27a-5p, (p = 0.033) miR-1260a (p = 0.017) but no differences for the others, indicating the predominance of preservation of the profile in OT, in relation to the physiological state. Using bioinformatics, we predicted signaling pathways and we found that the target genes of these microRNAs were, predominantly, related to cell death, integrating the granzyme and death receptor pathways. Considering the various targets of the microRNAs comprised in the differential profile and their potential life-and-death effects, in these two pathways, we found a life-to-death ratio of 1.95 in OT and 0.39 in CR, indicating the greater potential to promote death in CR, and life in OT, by the action of these microRNAs. These data indicate that the regulation of pathways related to cell death may integrate the mechanisms of immune tolerance in human renal transplantation. We selected miR-885-5p to validate the findings in a larger number of subjects, and confirmed higher levels in OT (n = 8), in relation to CR (n = 12, p = 0.0063) and in relation to HI (n = 12, p = 0.0035). Considering that CASP3 is a relevant target of miR-885, we interpret that its action in OT can promote a decrease in CASP3 expression and, consequently, favor the preservation of cell survival. We conclude that epigenetic mechanisms can integrate the network of mechanisms of transplantation tolerance, such as by the action of microRNAs, regulating the expression of genes involved in cell survival and death

INTRODUÇÃO: pacientes com doença renal crônica em diálise apresentam elevada mortalidade anual, principalmente decorrente de eventos cardiovasculares, com destaque para morte súbita cardíaca (MSC). Os eventos arrítmicos (EA) são considerados os principais responsáveis pela MSC, tornando relevante a sua avaliação. Dispositivos cardíacos modernos como o looper implantável, que tem capacidade de monitorar o ritmo cardíaco por longo período de tempo e diagnosticar EA, podem contribuir na estratificação de risco desta população. OBJETIVOS: avaliar a taxa de ocorrência dos EA em candidatos a transplante renal com looper implantável e identificar fatores associados; determinar a significância prognóstica dos EA na MSC e mortalidade total; avaliar eficiência diagnóstica do looper e o papel da diálise. MÉTODOS: estudo clínico observacional, prospectivo e aberto que incluiu cem candidatos a transplante renal, em hemodiálise e com alto risco para transplante (idade >=50 anos, DM ou doença cardiovascular). Entre junho/2009 e janeiro/2010, os pacientes foram submetidos ao implante do looper para detecção dos EA e seguimento clínico de um ano. A idade média do grupo foi 59 anos; 65% homens; 97% hipertensos, 70% diabéticos, 34% com infarto prévio e tempo médio de 53,8 meses em hemodiálise. O diagnóstico dos EA seguiu protocolo específico e foram descritos todos os eventos clínicos fatais e não fatais. A estatística incluiu: análise descritiva dos EA, associação destes com variáveis exploratórias pelos testes de qui-quadrado, exato de Fischer, t-Student, Mann-Whitney e regressão logística stepwise selection para análise multivariada (p<0,05). RESULTADOS: foram diagnosticados 5075 EA em 98 pacientes em seguimento médio de 425 dias. A taxa de ocorrência dos EA na casuística foi: bradiarritmias (25%), arritmias supraventriculares (94%) e arritmias ventriculares (79%). Os EA mais comuns foram: taquicardia sinusal (39%) e atrial não sustentada (27%), extrassístoles ventriculares e atriais isoladas (16% e 5,4%) e taquicardia ventricular não sustentada (TVNS - 5,3%). Foram preditores para ocorrência dos EA: duração intervalo PR (p=0,0008; OR=1,05; IC-95%=1,02-1,08) e QT longo (p=0,002; OR=7,28; IC- 95%=2,01-26,35) para bradiarritmias; duração intervalo QTc (p=0,022; OR=1,02; IC-95%=1,01-1,04) e presença de insuficiência cardíaca (p=0,034; OR=9,87; IC- 95%=1,17-82,79) para arritmias ventriculares e dilatação ventricular esquerda (p=0,041; OR=2,83; IC-95%=1,01-7,96) para TVNS. Ocorreram 35 eventos clínicos não fatais, 14 transplantes renais e 18 óbitos. Dentre os óbitos, 38,9% foram cardiovasculares súbitos: quatro arritmogênicos, um IAM e dois indeterminados. Não houve associação entre EA e eventos fatais; fibrilação atrial e bradiarritmias tiveram associação significativa com eventos não fatais. O mecanismo de morte (arritmogênico) foi elucidado pelo looper em quatro pacientes com MSC; um paciente apresentou bloqueio atrioventricular e necessitou de marca-passo. A taxa de EA foi superior no período intradiálise em comparação ao interdiálise (p<0,001). CONCLUSÕES: neste estudo, que avaliou a monitorização cardíaca prolongada com looper implantável em candidatos a transplante renal, a taxa de ocorrência de EA foi elevada; foram preditores dos EA: a duração intervalo PR e presença de QT longo para bradiarritmias, duração intervalo QTc e insuficiência cardíaca para arritmias ventriculares e dilatação ventricular para TVNS; a taxa de mortalidade foi elevada, com importante contribuição da MSC; não houve associação entre EA e mortalidade total ou súbita; houve associação entre as bradiarritmias e a fibrilação atrial com a ocorrência de eventos não fatais; os EA foram mais frequentes no período intradiálise; o looper implantável foi eficiente na elucidação diagnóstica, com poucas complicações. / INTRODUCTION: chronic kidney disease patients undergoing dialysis have a high annual mortality rate, mainly due to cardiovascular disease. Sudden cardiac death (SCD), attributed to arrhythmic mechanisms, is considered the major cause of these high death rates. The implantable loop recorder (ILR), a modern cardiac device has the ability for long-term cardiac rhythm monitoring and diagnosing arrhythmic events (AE), which in fact may contribute to the risk stratification of this population. OBJECTIVES: this study was designed to evaluate the incidence and predictors of AE in renal transplant candidates with ILR; to determine the prognostic significance of AE in SCD and all-cause mortality, evaluate the diagnostic effectiveness of ILR and the role of dialysis. METHODS: a prospective, open, observational clinical study was conducted, including one hundred renal transplant candidates undergoing hemodialysis, at high risk for transplantation (age >=50 years, diabetes or cardiovascular disease). Between June/2009 and January/2010, patients received an ILR for detection of AE with a one-year follow-up. Mean age of the group was 59 years; 65% were men; 97% hypertensive, 70% diabetic, 34% had previous myocardial infarction and mean hemodialysis time was 53.8 months. The diagnosis of AE followed specific protocol and all fatal and non-fatal clinical events were described. The statistical analysis included: descriptive analysis of AE, an association between these events and exploratory variables by chi-square tests, Fisher exact test, Student\'s t test, Mann-Whitney test and logistic regression using stepwise selection for multivariate analysis (p<0.05). RESULTS: during mean follow-up of 425 days, 5075 AE were diagnosed by ILR in 98 patients. The rate of occurrence of EA in this patients was: bradyarrhythmias (25%), supraventricular arrhythmias (94%) and ventricular arrhythmias (79%). The most common AE were: sinus tachycardia (39%), nonsustained atrial tachycardia (27%), isolated premature ventricular beats (16%), isolated premature atrial beats (5.4%) and nonsustained ventricular tachycardia (NSVT - 5.3%). Predictors for the occurrence of AE were: duration of PR interval (p=0.0008; OR=1.05; 95%CI=1.02-1.08) and long QT (p=0.002; OR=7.28; 95%CI=2.01-26.35) for bradyarrhythmia; duration of QTc interval (p=0.022; OR=1.02; 95%CI=1.01-1.04) and presence of heart failure (p=0.034; OR=9.87; 95%CI=1.17-82.79) for ventricular arrhythmia and left ventricular dilatation (p=0.041; OR=2.83; 95%CI=1.01-7.96) for NSVT. There were 35 non-fatal clinical events, 14 renal transplantations and 18 deaths during follow-up. Regarding causes of death, 38.9% were due to sudden cardiovascular event: four were arrhythmogenic, one resulted from acute myocardial infarction and two were indeterminate. There was no association between AE and all cause or sudden mortality; bradyarrhythmias and atrial fibrillation were associated with the occurrence of non-fatal clinical events. The mechanism of death (arrhythmogenic) was elucidated by ILR in four patients with SCD; one patient had atrioventricular block and required pacemaker insertion. The rate of AE was higher in the intradyalitic period compared to interdialytic (p <0.001). CONCLUSIONS: in this study, which evaluate long-term cardiac rhythm monitoring with ILR in renal transplant candidates, the incidence of AE was high; predictors for the occurrence of AE were: duration of PR interval and presence of long QT for bradyarrhythmia, duration of QTc interval and heart failure for ventricular arrhythmia and left ventricular dilatation for NSVT; mortality rate was high and SCD made an important contribution. There was no association between AE and all-cause mortality and SCD; bradyarrhythmias and atrial fibrillation were associated with non-fatal events; the EA rate was higher at intradialytic period; the ILR was efficient in elucidating diagnoses and had few complications.

INTRODUÇÃO: Estudos iniciais observaram um funcionamento mais lento do enxerto renal na primeira semana em rins retirados por laparoscopia. Todavia, a sobrevida do enxerto de cirurgia laparoscópica a longo prazo parece ser semelhante quando comparada à cirurgia aberta. Estudos experimentais sugerem que a cirurgia laparoscópica possa exercer uma ação sobre a lesão de isquemia e reperfusão, porém até o momento seus efeitos na expressão tecidual de fatores protetores e inflamatórios são pouco conhecidos. OBJETIVO: Avaliar a expressão tecidual de fatores protetores e inflamatórios em rins extraídos de doadores vivos, por cirurgia laparoscópica ou aberta, em dois diferentes momentos da cirurgia do transplante: após a retirada do rim e após a reperfusão e correlacionar estes achados com a função do enxerto renal por meio da medida da creatinina sérica no pósoperatório. CASUÍSTICA E MÉTODOS: Foram analisados pacientes transplantados renais submetidos a biópsias renais em 2 momentos, logo após a retirada do rim (T-1) e 45 min após reperfusão (T+1). Compararamse dois grupos: pacientes que receberam rins de nefrectomia laparoscópica e receptores de rins provenientes de cirurgia aberta. Foram analisados os dados clínicos e a função renal através da medida da creatinina sérica do 1º ao 7º dia, 30º dia, 3º e 6º mês pós-operatório. A expressão de RNAm de Bcl- 2, Hsp70, HO-1, VEGF, TNF, IL-6 e HIF1 foi quantificada por PCR em tempo real, e a expressão protéica de HO-1, Bcl-2, Caspase 3 e BAx foram analisadas por imunoistoquímica. RESULTADOS: Foram analisados 55 receptores renais, dos quais em 29 pacientes o enxerto era proveniente de nefrectomia aberta e em 26 pacientes o rim doado foi retirado por via laparoscópica. O tempo de isquemia quente foi maior no grupo laparoscópico (p=0,005). A função renal medida pela área sob a curva de creatinina (ASCcr) e a incidência de retardo de função do enxerto renal no pós-operatório foi semelhante entre os grupos. Com relação à expressão dos fatores protetores ou inflamatórios não houve diferença entre os grupos aberta e laparoscópica. Porém, houve uma menor expressão gênica no grupo laparoscópico no momento após a reperfusão (T+1) dos fatores Bcl-2 (p=0,007) e VEGF (p=0,034). Observou-se uma correlação de VEGF e ASCcr (Pearson r=0,885; p=0,019) e de HO-1 e tempo de isquemia quente (Pearson r=0,773; p=0,042).CONCLUSÕES: Não houve diferença entre o grupo aberta e laparoscópica com relação à expressão de fatores protetores e inflamatórios da lesão de isquemia e reperfusão. No grupo laparoscópica, houve redução da expressão gênica de Bcl-2 e VEGF após reperfusão. Além disso, a expressão gênica de VEGF após reperfusão está associada a um declínio mais lento da creatinina / INTRODUCTION: Laparoscopically harvested kidneys regain normal function slowly than open recruited organs. However, long term graft survival seems to be similar between two approaches. Experimental studies suggest that laparoscopic surgery may play a role in ischemia reperfusion injury, but at this moment its effects in tissue expression of protective and inflammatory factors are unknown. OBJECTIVES: Evaluate tissue expression of protective and inflammatory factors in living donor kidneys harvested by laparoscopic or open surgery at two time points: after kidney retrieval and after reperfusion and correlate these findings with renal allograft function through postoperative serum creatinine level. METHODS: It was analyzed live renal recipients submitted to renal biopsies at two time points, after kidney retrieval (T-1) and 45 min after reperfusion (T+1). Two groups were compared: patients that received kidneys from laparoscopic nephrectomy and recipients of kidneys from open surgery. It was analyzed clinical data and renal function through serum creatinine level of 1st to 7th day, 30th day, 3rd and 6th postoperative month. The mRNA expression of Bcl-2, Hsp70, HO-1, VEGF, TNF, IL-6 e HIF1 were quantified by real time PCR, and protein expression of HO-1, Bcl-2, Caspase 3 and Bax were analyzed by immunohistochemistry. RESULTS: Fifty five recipients were analyzed, twenty nine patients from open nephrectomy and twenty six patients from laparoscopic nephrectomy. We observed warm ischemia time was longer in laparoscopic donor nephrectomy than open donor nephrectomy (p=0,005). The renal function measured by area under curve of creatinine and incidence of delayed graft function were similar in laparoscopic and open groups. There was no difference in protective and inflammatory gene expression between groups, but in laparoscopic group, mRNA expression of Bcl-2 and VEGF have been decreased after reperfusion in comparison to moment T-1(p=0,007, p=0,034, respectively). Furthermore, HO-1 was correlated with warm ischemia time (Pearson r=0,773, p=0,042) and VEGF was correlated with creatinine AUC (Pearson r=0,885; p=0,019).CONCLUSION: Protective and inflammatory factors of ischemia reperfusion injury were not different between open and laparoscopic groups. In laparoscopic group, there was a lower gene expression of Bcl-2 and VEGF after reperfusion. The mRNA expression of VEGF after reperfusion was correlated with slow decline of creatinine

Avaliamos a influência do transplante renal (Tx) e de \"polimorfismos de nucleotídeos isolados\" (SNPs), na região promotora do gen codificador da proteína C reativa, sob os níveis de PCR, em 50 pacientes com doença renal crônica em terapia dialítica. Os níveis de PCR foram avaliados no período pré-Tx, no primeiro e segundo anos pós-Tx. Inicialmente, os pacientes foram divididos em três grupos de acordo com os percentis (25, 50 e 75) dos níveis de PCR no período pré-Tx. Em seguida, avaliamos os genótipos para 2 SNPs, um bi-alélico na posição -409 (G->A) e um tri-alélico (C->T->A) na posição -390. Na análise geral os níveis de PCR decresceram significativamente no primeiro ano pós-Tx e tiveram uma elevação, não significativa, no segundo ano após o transplante. Após a divisão por percentis, observamos que nos pacientes cujos níveis de PCR se situavam dentro da normalidade (percentis 25 e 50), este marcador se manteve estável ao longo do estudo, enquanto houve uma significativa e progressiva redução dos níveis de PCR, pós-Tx, nos pacientes do percentil 75 (p=0,002). Todos os pacientes apresentaram o genótipo -409GG, quando avaliados para o SNP nesta posição. Quando avaliados para a posição -390, não foram encontrados pacientes com o alelo \"A\", havendo 15 pacientes com o genótipo \"CC\", 11 \"TT\" e 24 \"CT\". A média geral dos níveis de PCR diferiu significativamente entre os indivíduos de diferentes genótipos (p=0,019). A presença do alelo \"T\" associou-se a níveis mais elevados de PCR no pré-transplante (p=0,007) e no primeiro ano pós (p=0,001), fato não observado no segundo ano (p=0,146). Concluímos que o Tx reduz os níveis de PCR em pacientes com PCR previamente elevada. SNPs na posição -390 da região promotora do gen codificador da PCR influenciam os níveis basais desta proteína, de tal forma que o alelo \"C\" se associa com os menores níveis de PCR e o alelo \"T\" com os maiores. Em nossos pacientes, esta influência deixou de ser observada no segundo ano pós-Tx. / We evaluated the influence of kidney transplantation (Tx), as well as single nucleotide polymorphisms (SNPs) in the \"C\" reactive protein (CRP) gene promoter region on CRP levels in 50 patients with chronic kidney disease under dialysis. CPR levels were evaluated at pre-Tx, as well as during the first and second years post-Tx. Initially, patients were divided into tree groups according to pre-Tx CRP percentiles (25, 50 and 75). At the same time, we evaluated the genotypes for 2 SNPs, a bi-allelic (G->A) at the -409 position and a tri-allelic (C->T->A) at the -390 position. In general analysis, CRP levels was significantly reduced in the first year and increased, not significantly, in the second year post Tx. Upon dividing the groups, the patients with CRP levels under the normal range (25th and 50th percentiles) presented stable, whereas there was a progressive and significant reduction in the post Tx CRP levels in patients in the 75th percentile (p=0.002). All patients presented the -409GG genotype. When evaluated for the -390 position, the \"A\" allele was not found and there were 15 \"CC\" pts, 11 \"TT\" and 24 \"CT\". CRP general means were different among patients with different genotypes (p=0.019). Also, allele \"T\" presence was associated with higher CRP levels in the pre-Tx (p=0.007) and first year post (p=0.001), but not at the second year post-Tx (p=0.146). We concluded that Tx reduces CRP levels in patients with previously high CRP. SNPs at the -390 position of the CRP gene promoter region influence CRP´s basal levels in such a way that the \"C\" allele correlates with the lowest and the \"T\" with the highest. We did not observe this influence in our patients at the second year post-Tx.

A síndrome metabólica (SM) consiste em um importante fator de risco para as doenças cardiovasculares (CV), influenciando na sobrevida do paciente e do enxerto renal. O objetivo deste estudo é determinar a prevalência de síndrome metabólica nos períodos pré-transplante, mês 03 e mês 06 e em qual período e componentes melhor predizem esta mesma condição no 12º mês póstransplante renal. No período de janeiro de 2013 a junho de 2014, foram incluídos prospectivamente 179 pacientes submetidos a transplante renal. Os pacientes foram submetidos a avaliação dos componentes da SM (hipertensão arterial sistêmica, HDL baixo, triglicérides aumentado, circunferência abdominal aumentada e glicemia de jejum alterada), conforme NCEP-ATP III e outros fatores de risco metabólicos e cardiovasculares (insulinema, hemoglobina glicada, ácido úrico, proteína C reativa, colesterol total e frações. A população estudada foi composta por 93 (52%) mulheres e 86 (48%) homens. A idade média ao transplantar foi de 44 ± 11 anos. Cento e um pacientes receberam enxerto de doador falecido (56%) e 78 (44%) de doadores vivos. Verificou-se aumento da prevalência da SM entre o período pré-transplante e 12º mês após o transplante renal. A prevalência de síndrome metabólica nos períodos prétransplante, mês 03, mês 06 e mês 12 foram 37%, 39%, 32% e 44%, respectivamente. O mês 06 apresentou melhor predição, por várias análises para a ocorrência de SM no mês 12. A importância da avaliação precoce dos pacientes receptores de transplante renal visando a detecção precoce da SM assim como a prevenção da obesidade, controle glicêmico e metabólico consistem em fatores relevantes na prevenção da síndrome metabólica no período pós-transplante / Metabolic syndrome (MS) is now recognized as a risk factor for cardiovascular disease (CV), the leading cause of death with a functioning graft in renal transplantation. The aim of this study is to determine the prevalence of MS before transplantation and at 3 and 6 months after to predict this same condition at the 12th month. From January 2013 to June 2014, 179 patients undergoing kidney transplantation were prospectively included Patients underwent assessment of the components of MS (hypertension, low HDL, increased triglycerides, increased waist circumference and impaired fasting glucose) as NCEP-ATP III and other metabolic and cardiovascular risk factors (insulin, hemoglobin a1c, uric acid, C-reactive protein, total cholesterol and fractions) The study population consisted of 93 (52%) women and 86 (48%) men. The mean age at transplant was 44 ± 11 years. One hundred and one patients were deceased donor grafts (56%) and 78 (44%) from living donors. There was an increase in the prevalence of MS along the first year The prevalence of MS in before transplantation and at 3, 6 and 12 months after transplantation were 37%, 39%, 32% and 44%, respectively. The 6th month showed the better prediction of metabolic syndrome in the 12th month. The importance of early assessment of renal transplant recipients aimed at the early detection of SM is relevant in the prevention of metabolic syndrome in the post kidney transplantation

A rejeição ao aloenxerto mediada por mecanismos celulares ou humorais representa uma importante complicação no pós-transplante renal. Estudos anteriores demonstraram que o depósito de C4d peritubular é um marcador de rejeição mediada por anticorpos. A técnica padrão ouro para a pesquisa de C4d é a imunofluorescência em criostato. No entanto, o manuseio do material congelado implica em algumas limitações custo-operacionais, particularmente em nosso meio. Nos casos de rejeição mediada por anticorpos é de relevância patogenética a análise da participação de linfócitos B e plasmócitos, pois são as células responsáveis pela produção de anticorpos. Considerando que até o momento o envolvimento de linfócitos B e plasmócitos no processo de rejeição foi pouco investigado, no presente estudo também será analisada a expressão de CD20 e CD138 em biópsias renais, para caracterização destes componentes celulares. Portanto, o objetivo do presente estudo foi analisar a detecção do fragmento C4d por meio de 4 diferentes técnicas, além de analisar o infiltrado de linfócitos B e plasmócitos em biópsias de enxerto renal, correlacionando estes achados com o C4d peritubular. Foram analisadas 107 biópsias de 82 pacientes submetidos a transplante renal. A pesquisa do C4d foi realizada utilizando-se as técnicas de imunofluorescência [IF] (em cortes de criostato e de parafina) e imuno-histoquímica [IH] (em cortes de criostato e de parafina), enquanto que as pesquisas dos linfócitos B e plasmócitos foram realizadas pela técnica de IH em cortes de parafina utilizando-se os anticorpos anti-CD20 e anti-CD138, específicos para linfócitos B e plasmócitos, respectivamente. Com relação à detecção de C4d, as técnicas com maior índice de concordância com a IF-criostato, considerada padrão-ouro, foram IH-criostato (75,6% dos casos apresentaram resultados coincidentes, r=0,72; p<0,0001) e IF-parafina (73%, r=0,59; p=0,0001), enquanto a taxa de concordância na técnica de IH-parafina foi de apenas 51,4% (r=0,35; p=0,03). Analisando a evolução clínica, a sobrevida do enxerto renal em 3 anos pós-biópsia foi menor no grupo C4d positivo comparado ao grupo C4d negativo (67% vs 96%, respectivamente, p=0,01). A prevalência de linfócitos B (CD20+) foi de 54% das biópsias de enxerto renal. A análise histológica do infiltrado de linfócitos B revelou 2 padrões distintos de infiltrado: padrão de células isoladas (74%) e padrão nodular (26%). O padrão nodular esteve associado a uma menor sobrevida do enxerto renal em 3 anos pós-biópsia (61% vs 89% no grupo CD20 negativo; p=0,03; e 61% vs 87% no grupo padrão de células isoladas; p=0,03). A prevalência de plasmócitos (CD138+) em biópsias de enxerto renal foi de 59%. O infiltrado plasmocitário não esteve associado a uma pior evolução clínica do transplante. A análise da correlação entre C4d peritubular, linfócitos B e plasmócitos demonstrou que o número de células CD20+ e CD138+ foi significativamente maior nos casos C4d positivos comparados aos casos C4d negativos (CD20+: 155±53 vs 26±7 cels/mm2, respectivamente; p=0,001; CD138+: 46±22 vs 4±1 cels/mm2, respectivamente; p=0,002). O presente estudo concluiu que o depósito peritubular de C4d e o infiltrado de linfócitos B, em especial o padrão nodular, estão associados a uma evolução clínica desfavorável do transplante renal. Outra conclusão importante é que há uma associação positiva entre os infiltrados de linfócitos B e de plasmócitos com o C4d peritubular, sugerindo um possível papel destas células responsáveis pela produção de anticorpos na ativação do sistema complemento in situ. Finalmente, as técnicas de IH-criostato e IF-parafina podem ser consideradas técnicas alternativas à técnica de IF-criostato para a detecção do C4d / Allograft rejection mediated by cellular or humoral mechanisms represents an important complication after kidney transplantation. Capillary C4d deposition was recognized as a specific and independent prognostic marker of antibody mediated rejection. The gold standard technique for C4d detection is the immunofluorescence in cryostat sections. However, this technique involves some operating and costs limitations, particularly in Brazil. In antibody mediated rejection, the analysis of B lymphocytes and plasma cells is of pathogenetic relevance since these cells are responsible for antibody production. Considering that the involvement of B lymphocytes and plasma cells in the rejection process is not clear, in this study the CD20 and CD138 expression in kidney biopsies will be also analyzed. Therefore, the aim of the present study was to analyze the C4d detection by 4 different techniques and the infiltration of B lymphocytes and plasma cells in renal allograft biopsies, correlating these findings with the capillary C4d deposition. One hundred and seven biopsies of 82 renal transplant patients were analyzed. C4d was evaluated by immunofluorescence (IF) and immunohistochemistry (IHC) techniques in frozen and paraffin sections (obtained from the same patients), whereas B-lymphocytes and plasma cells were evaluated by immunohistochemistry in paraffin sections using specific antibodies anti-B Lymphocytes (CD20) and anti-plasma cells (CD138). Regarding the C4d detection, the techniques with higher concordance rate with frozen-IF, considered the gold standard, were the frozen-IHC technique (85.4% of cases showed coincident results, r=0.72; p<0.0001) and the paraffin-IF technique (73%, r=0.59; p=0.0001), whereas the concordance rate in the paraffin-IHC technique was only 51.4% (r=0.35; p=0.03). The clinical follow up analysis demonstrate that C4d positive group was associated with a poor graft survival at 3 years post-diagnosis (67% vs 96% in C4d negative group; p=0.01). The histological analysis of mature B cells (CD20+) infiltrate showed 2 distinct patterns: scattered cells and clusters. The cluster pattern was associated with poor graft survival at 3 years (61% vs 89% in the CD20 negative group; p=0.03; and 61% vs 87% in the CD20+ scattered pattern group; p=0.03). The plasma cells infiltrate was not associated with a worse clinical transplant outcome. The analysis of the capillary C4d and B lymphocytes correlation demonstrate that the number of CD20+ and CD138+ cells was significantly higher in C4d positive cases (CD20+: 155±53 vs 26±7 cells/mm2, respectively; p=0.001; CD138+: 46±22 vs 4±1 cells/mm2, respectively; p=0.002). This study concluded that C4d capillary and mature B cells (clusters pattern) are associated with worse graft survival. Another important conclusion is a positive association between B lymphocytes (mature B cells and plasma cells) and capillary C4d, suggesting a possible role of these cells, responsible for antibodies production, in the in situ complement system activation. Finally, the frozen-IHC and paraffin-IF techniques may be considered alternative to frozen-IF technique for C4d detection

A cistatina C sérica tem sido apontada como um marcador de filtração glomerular. Neste trabalho realizamos a validação de um método específico e automatizado, a imunonefelometria, mensurando os níveis séricos de cistatina C através do nefelômetro da empresa Behring (BN II). O ensaio perfaz o intervalo de referência de 0.23-7.25 mg/L, até sete vezes acima dos limites considerados normais. A imprecisão intra e interensaio foram de 8,73% and 5,38% , respectively. A recuperação analítica de cistatina C após adição de controle foi entre 86,7 % e 98% (média 92,3%). A estabilidade da cistatina C a temperatura ambiente, sob refrigeração e sob congelamento foi testada. A perda mais significativa foi encontrada nas amostras armazenadas sob temperatura ambiente, onde foi perdido até 10% da concentração inicial. Nós encontramos CV de 14,79 % para sensibilidade analítica. Durante todo o processo nós comparamos os resultados com o controle de qualidade e obtivemos bons resultados. Depois destes testes, nós comparamos as correlações em 3 grupos de pacientes transplantados renais sob diferentes esquemas de imunossupressão (n=197) [azatioprina (n=36), micofenolato mofetil (n=131) ou sirolimus (n=30)], entre as equações de estimativa de filtração glomerular( Cockroft Gault, Nankivell e MDRD) e cistatina C sérica ou creatinina sérica. Nós concluimos que o ensaio nefelométrico cistatina C pode perfeitamente ser adequado à nossa rotina laboratorial e as correlações entre creatinina sérica e as diferentes equações de estimativa de filtração glomerular são melhores do que quando comparamos as mesmas à cistatina C nos 3 grupos independentemente da terapia imunossupressora utilizada. / Serum cystatin C has been suggested as a marker of glomerular filtration rate (GFR). We describe a validation of an automated and rapid particle-enhanced nephelometric immunoassay (PENIA) for measuring serum cystatin C on the Behring nephelometer (BN II). The assay covers the range 0.23-7.25 mg/L, up to seven times the upper limit of normal. The intra- and interassay imprecision are 8,73% and 5,38% , respectively. The analytical recovery by cystatin C addition between 86,7% and 98% (mean 92,3%). The estability of cistatyn C room temperature, refrigerator temperature and frozen temperature was tested. The higher lost was when we stored sample in a room temperature, when we can lost until 10% of initial concentration. We found CV of 14,79 % for analytical sensibility. During all the process we compare the results with a quality control and we obtained good results. After this validation, we have compared the correlation, in 3 different patients groups after renal transplant (n=197) were using different imunossupressors [azatioprine (n=36), micophenolic acid (n=131) or sirolimus (n=30), between glomerular filtration equations (Cockroft Gault, Nankivell and MDRD) and cystatin C or creatinine serum levels. We concluded cystatin C assay may be perfectly used in our laboratory and the correlation between serum creatinine and glomerular filtration equations are better then cystatin C at the same groups independent of imunosupressor therapy.

A maior parte dos distúrbios metabólicos da doença renal crônica (DRC) é revertida após um transplante renal bem-sucedido. Porém, alterações do metabolismo ósseo podem permanecer e estão associadas ao aumento de fraturas, calcificação vascular, perda de enxerto e mortalidade. A expressão óssea de proteínas osteocíticas está alterada na DRC e parece contribuir negativamente para a homeostase óssea. Há relatos de aumento da expressão óssea de FGF-23 e esclerostina em crianças que receberam transplante de órgãos sólidos em comparação com voluntários normais. Entretanto, análise da expressão destas proteínas em receptores adultos ainda não foi realizada. Avaliação de biopsia óssea em 31 pacientes uma semana antes e 1 ano após o transplante renal. Realizada histomorfometria óssea e avaliação das proteínas ósseas através de imunohistoquimica, multiplex e expressão gênica. Na avaliação das biópsias antes do transplante, houve concordância entre os achados de imunohistoquimica e multiplex para esclerostina e FGF-23. Um ano após o transplante renal bem-sucedido, observamos diminuição dos níveis séricos do PTH, TRAP5b, fosfatase alcalina óssea, FGF-23, OPG e esclerostina. Apesar da diminuição da esclerostina sérica, houve aumento de seu conteúdo ósseo pela imunohistoquimica, multiplex e expressão gênica. Também foi observado aumento do conteúdo proteico e da expressão gênica da beta-catenina fosforilada, confirmando a inibição da via Wnt. Esta inibição foi acompanhada do aumento do conteúdo ósseo de RANKL e diminuição da OPG. Em relação ao FGF-23, houve concordância entre níveis séricos e conteúdo proteico, confirmando sua menor síntese pelos osteócitos, e portanto, menor nível sérico, após o transplante renal. A recuperação da função renal após o transplante é acompanhada de mudanças nas proteínas séricas e ósseas. A esclerostina óssea aumentou, apesar da diminuição do nível sérico, acompanhada de mudanças em outras proteínas que confirmam a inibição da via Wnt. Esse achado pode ajudar a desvendar a fisiopatologia da doença óssea pós transplante e guiar a busca por novas terapias / Most of the metabolic disorders of chronic kidney disease (CKD) improve after kidney transplantation, although bone metabolism might remain compromised, which is evidenced by high rates of bone loss, fractures and vascular calcification. Osteocytic bone protein expression is altered in CKD, and this seems to contribute negatively to bone health in these patients. It has been described that FGF-23 and sclerostin expression is increased in children after solid organ transplantation. However, little is known about bone-related proteins expression in adult recipients, which were analyzed prospectively in this study. Transiliac bone biopsies were obtained from 31 adult patients one week before and one year after transplantation. Bone fragments were used for histomorphometric analysis, as well as for bone proteins expression, measured by immunohistochemistry (IH) and multiplex. At baseline, we observed a significant correlation between IH expression and multiplex concentrations for sclerostin and FGF-23. After a successful transplant, there was a decrease in PTH, TRAP5b, bone alkaline phosphatase, FGF-23, OPG and sclerostin. Although serum sclerostin decreased after the transplant, bone content of this protein increased through immunohistochemistry, multiplex and gene expression. We also observed an increase in the bone content and bone expression of phosphorylated beta-catenin, confirming the Wnt pathway inhibition, which was accompanied by RANKL increase and OPG decrease in the bone. A significant decrease in FGF-23 bone concentration was also seen, compatible with the serum decrease. Kidney function recovery after transplant is accompanied by significant changes in many bone proteins expression. Contradictory to the decrease in levels of serum sclerostin, its bone expression, actually, has increased, accompanied by the change of other proteins that confirm the Wnt pathway inhbition. This findings could help to unveil the patophysiology of post transplant bone disease and help to guide the search to new therapies

Para avaliar a exposição ao ácido micofenólico (MPA) na fase inicial pós-transplante renal, receptores foram destinados para receber tacrolimo (n=33) ou ciclosporina (n=19, controle) com MMF. Foram feitas coletas de farmacocinética (AUC) do inibidor de calcineurina e MPA nos dias 7, 14, 30, 60 e 180 pós-transplante. Dos dias 14-180, a MPA-AUC foi mais elevada no grupo tacrolimo devido a um maior segundo pico de MPA. Com doses fixas de MMF, uma grande porcentagem de curvas ficou abaixo da faixa terapêutica. No dia 7, a equação que emprega a concentração pré-dose (C0) e na segunda hora (C2) foi a mais precisa para estimar AUC. Após o dia 7, a equação que utiliza C2 foi a mais precisa. A exposição ao MPA nos primeiros seis meses após transplante renal é maior sob tacrolimo do que ciclosporina. Entretanto, para qualquer inibidor de calcineurina empregado com MMF, uma equação que emprega C0 e C2 (dia 7) e C2 isoladamente (após o dia 7), permite a monitoração de MPA com grande precisão / To evaluate the exposure to mycophenolic acid (MPA) early after renal transplantation, recipients were allocated to tacrolimus (n = 33) or Neoral (n =19, control) plus MMF. Pharmacokinetic curves (AUC) of calcineurin inhibitor and MPA were drawn on days 7, 14, 30, 60 and 180 post-transplant. From days 14-180, MPA-AUC was higher in tacrolimus group due to a higher second MPA peak. With fixed MMF doses, a great amount of curves fell below the proposed therapeutic range. On day 7, the equation that uses pre-dose (C0) and second-hour (C2) concentrations was the most accurate. After day 7, the equation that uses C2 alone was the most accurate. Exposure to MPA during the first six months after transplantation is higher under tacrolimus than Neoral. Nevertheless, despite the calcineurin inhibitor associated with MMF, an equation that uses C0 and C2 up to day 7 and C2 thereafter allows precise MPA monitoring

Distúrbios do metabolismo mineral e da remodelação óssea são complicações comuns que afetam pacientes após o transplante renal e representam importantes causas de morbidade e mortalidade. Estas alterações esqueléticas são resultantes de uma complexa interposição de fatores, incluindo uma resolução incompleta das alterações minerais e ósseas devido ao funcionamento deficiente do enxerto, a ação de drogas imunossupressoras e a presença de fatores de risco para o desenvolvimento de osteoporose que acometem a população geral. Bisfosfonatos podem prevenir ou atenuar a perda óssea após o transplante renal. Receptores de transplante renal com doador vivo foram randomizados para tratamento com dose única de 5 mg de ácido zoledrônico após o transplante associado à suplementação de colecalciferol ou com apenas colecalciferol. Realizamos densitometrias (DXA), microtomografias (HRpQCT) e biópsias ósseas à época do transplante e ao final dos 12 meses do estudo, e avaliamos a correlação entre estas técnicas invasivas e não invasivas. Houve uma boa concordância entre a HR-pQCT e a biópsia óssea transilíaca com relação ao compartimento cortical. No osso trabecular, embora estatisticamente significantes e maiores do que as descritas na população geral, as correlações entre os dois métodos foram apenas de moderada intensidade. Os pacientes não perderam tanta massa óssea quanto era esperado. Houve um aumento da densidade mineral óssea (DMO) medida por DXA no fêmur total em ambos os grupos, mas na coluna lombar apenas nos pacientes que receberam ácido zoledrônico. Por HR-pQCT do rádio, observou-se que esta diferença de DMO em favor do grupo ácido zoledrônico foi evidenciada na região cortical. A análise histomorfométrica das biópsias ósseas demonstrou uma diminuição na porosidade e aumento da espessura cortical, mais evidente nos pacientes que receberam ácido zoledrônico. Os pacientes do grupo ácido zoledrônico apresentaram supressão dos parâmetros de formação e reabsorção óssea; entretanto, não houve um risco aumentado de desenvolvimento de doença óssea adinâmica (DOA) ou defeito de mineralização, quando comparados com o grupo controle. Os benefícios observados sobre osso cortical, aliados a um perfil de segurança favorável e à possibilidade de prevenir fraturas, fazem com que ainda haja espaço para o uso dos bisfosfonatos após o transplante renal. Mais estudos são necessários até que o uso profilático de bisfosfonatos seja recomendado para prevenir a perda óssea em receptores de transplante de rim / Bone and mineral disorders occur frequently in kidney transplant recipients and are associated with a high risk of fracture, morbidity, and mortality. Post-transplantation bone disease results from the evolution of preexisting renal osteodystrophy, use of glucocorticoids and other immunosuppressive drugs and other risk factors for osteoporosis. Bisphosphonates may prevent or ameliorate the bone loss after kidney transplantation. We randomly assigned 34 new living-donor kidney recipients to either 5 mg of zoledronic acid plus cholecalciferol or cholecalciferol alone for 12 months. We obtained bone mineral density (BMD) by DXA, microcomputed tomography (HR-pQCT) and bone biopsies at the time of kidney transplant and after 12 months of protocol treatment. Correlations between invasive and noninvasive techniques that assesses trabecular and cortical bone microarchitecture were made. There was a good agreement between HR-pQCT and transiliac bone biopsies regarding cortical compartment. Conversely, in trabecular bone, despite being statistically significant and greater than that described for the general population, the correlations between both methods were modest. The expected decrease in BMD after kidney transplantation did not occurred. On the contrary, there was an increase in BMD at total femur in both groups, and at lumbar spine in the zoledronic acid group. HR-pQCT data showed that this gain of bone mass in zoledronic acid group was in cortical bone. The bone histomorphometric analysis demonstrated a decrease in cortical porosity and increase in cortical width, more evident in zoledronic acid group. Bone turnover markers decreased in both groups, however there was no risk of adynamic bone disease or mineralization defect with zoledronic acid. The benefits observed on cortical bone, combined with a favorable safety profile and the ability to prevent fractures suggest that there is still room for the use of bisphosphonates after kidney transplantation. Further studies are needed before the use of prophylactic bisphosphonates to attenuate bone loss can be recommended in kidney transplant recipients