1. Objectifs : L’alcoolisme, problème majeur de santé publique, regroupe un ensemble de conduites faisant l’objet d’approches théoriques plurielles (typologies classiques, approche cognitivo-comportementale, psychanalytique…). Le concept d’alcoolodépendance, avancé actuellement dans ce domaine, ne permet cependant guère de considérer finement les dénominateurs communs et les spécificités psychopathologiques des sujets alcooliques. Cette recherche vise à comparer deux types d’alcoolodépendance, l’alcoolisme chronique et l’alcoolisme intermittent, au niveau de la réalité externe perçue (causes attribuées aux alcoolisations, attentes vis-à-vis de l’alcool, coping, lieu de contrôle, événements de vie) et de la réalité interne (organisation de la personnalité, et fonctionnement mental). Ces conduites de consommation relèvent-elles d’une même unité psychopathologique, ou bien de deux registres distincts? Les considérations théoriques soulevées par ce questionnement permettent d’envisager une approche de l’alcoolisme moins uniformisante que celle sous-tendue par le concept d’alcoolodépendance. 2. Méthodologie : Deux groupes de sujets dépendants à l’alcool ont été constitués (7 sujets alcooliques chroniques, et 6 sujets alcooliques intermittents), et comparés sur les plans de la réalité externe et de la réalité interne par une méthodologie appropriée : - réalité externe perçue : entretien semi directif, questionnaire d’événement de vie, échelle de coping (Brief Cope de Carver), échelles de lieu de contrôle (IPC et ARS), - réalité intrapsychique : tests projectifs : TAT et Rorschach (passation classique et associative) afin d’étudier l’organisation de la personnalité (image du corps et représentation de soi, relation d’objet, angoisse dominante, mécanismes de défense), ainsi que le fonctionnement mental (espace imaginaire, mentalisation, efficacité des défenses). L’importance des variables envisagées et le nombre limité de sujets inscrivent cette étude dans une démarche de recherche qualitative comparative de cas cliniques contrastés, à visée exploratoire. Les hypothèses opérationnelles s’articulent autour des points communs et des différences entre sujets alcooliques chroniques et intermittents sur ces dimensions. 3. Résultats : Les données recueillies nous conduisent à retenir à la fois des éléments communs à l’alcoolisme chronique et intermittent, et des éléments différenciateurs entre ces deux catégories, tant sur le plan de la réalité externe perçue qu’au niveau de la réalité interne. Les sujets alcooliques intermittents (qui présentent globalement moins de fragilité), adoptent notamment une tendance à fluctuer entre différents registres, permettant d’avancer l’hypothèse d’un fonctionnement par « éclipse ». 4. Conclusion : Ces résultats demanderaient à être reproduits à plus grande échelle mais, à l’appui des différences observées ici entre alcoolisme chronique et intermittent, il est envisageable de concevoir la problématique alcoolique sous forme de strates, incluant un niveau général commun, et des modalités particulières en fonction de la conduite de consommation. Ces nuances semblent intéressantes à considérer du point de vue préventif et thérapeutique afin de proposer des prises en charge adaptées aux besoins et attentes des personnes alcooliques. / 1. Objectives: Alcoholism, a major public health, includes a set of behaviors, and several theorical approaches (classical typologies, cognitive-behavioural approach, psychoanalytic,…). The alcohol-dependence concept, However, doesn’t seems to consider precisely the common denominators and specificities of these behaviors. The objective of this research is to compare two types of alcohol dependence, chronic alcoholism and intermittent alcoholism regarding two levels: external perceived reality (attributions, alcohol expectancies, coping, locus of control, life events) and internal reality (psychic organization and functioning). Do these behaviors belong to the same psychopathologic unit, either two different registers? This questioning allows to view an approach of alcoholism which would be less standard than underlined by alcohol-dependence concept. 2. Method: Two groups of alcohol dependents were established (7 chronic alcoholics, and 6 intermittent alcoholics), and compared from the point of view of external reality and internal reality by following method: - external perceived reality : semi-structured interview, life events questionnaire, coping scale (Brief Cope of Carver), locus of control scales (IPC et ARS), - intrapsychic reality : projectives tests : TAT and Rorschach (classic and psychoanalytic application) to investigate personality organization (body image and self representation, objectal relation, anxiety, defense mechanisms), and mental functioning (imaginary space, mentalization, defense efficacy). The importance of variables, and the limited number of subjects set this study on a comparative qualitative research through contrasted clinical cases, in exploratory aim. Hypothesis focus on commun denominators and differences between chronic alcoholic subjects and intermittents concerning these dimensions. 3. Results: Collected data lead us to deduct both common and differential elements in chronic and intermittent alcoholism, as much in external perceived reality level as in internal reality level. Intermittent alcoholics (who present globally less fragility), in particular, tend to fluctuate between different registers, allowing to suggest hypothesis of functioning by “eclipse”. 4. Conclusion: Results would be reproduced in a more large population, but supporting differences observed between chronic and intermittent alcoholism, it is possible to conceive alcoholic problem as organized by strata, including a common general level, and particular modalities according to consumption behavior. These differences seem interesting to consider in a preventive and therapeutic way, to propose adapted care to needs and expectancies of alcoholic people.

Le nalméfène représente une option nouvelle dans le traitement de l’alcoolodépendance. Cette molécule a reçu une AMM européenne en 2013 pour réduire la consommation d’alcool des patients adultes ayant une consommation à risque élevé selon la classification de l’OMS (i.e. plus de 60 g d'alcool par jour pour les hommes, ou plus de 40 g par jour pour les femmes). Toutefois, les avis dans la littérature divergent quant à son intérêt. Nous avons donc souhaité réévaluer le rapport bénéfice-risque de cette molécule en appliquant des méthodes appartenant au domaine de la méta-recherche. Une première méta-analyse des essais randomisés contrôlés comparant le nalméfène par voie orale à un placebo nous a permis de mettre en évidence des tailles d’effet faibles sur les critères de consommation, avec un possible biais d’attrition dans les études. Dans une seconde méta-analyse en réseau évaluant l’efficacité, dans l’indication de réduction des consommations, du nalméfène à d’autres traitements également utilisés dans la prise en charge de l’alcoolodépendance, nous avons conclu à l’absence de preuve de haut niveau de l’efficacité des traitements pharmacologiques pour contrôler la consommation d'alcool chez les patients non abstinents souffrant de troubles liés à l’usage. Enfin, nous avons montré, à travers la réalisation d’un grand nombre de méta analyses, que les choix méthodologiques faits dans les essais randomisés contrôlés évaluant le nalméfène et la naltrexone dans la prise en charge de l’addiction à l’alcool entraînaient une variation substantielle de l’estimation de l’efficacité de ces deux traitements, phénomène également appelé « vibration de l’effet » des traitements. / Nalmefene is a new option in the treatment of alcohol dependence. It was approved by the European Medicines Agency to help reduce alcohol consumption in adults who consume more than 60 g of alcohol per day (for men) or more than 40 g per day (for women). However, researchers’ opinions on the interest of the drug are divided. We therefore planned direct and network meta-analyses to enable an objective reappraisal of the efficacy of nalmefene. A first meta-analysis of randomized controlled trials comparing oral nalmefene with placebo showed small effect sizes on consumption criteria with a possible attrition bias in the studies. In a second network meta-analysis evaluating the comparative efficacy of nalmefene to control drinking with other treatments also used in the management of alcohol dependence, we concluded that there was no high-grade evidence for pharmacological treatment to control drinking in non-abstinent patients with alcohol use disorders. Finally, we explored the vibration of effects in a large number of overlapping indirect meta-analyses comparing nalmefene versus naltrexone to reduce alcohol consumption. We demonstrated that the methodological choices made in randomized controlled trials resulted in a substantial variation in the effect sizes of these two treatments.