<p>UVOD: Drenaža grudnog ko&scaron;a nakon resekcija pluća je osnovni grudno hirur&scaron;ki postupak, koji omogućuje pro&scaron;irenje (reekspanziju) pluća iz kolabiranog stanja, evakuaciju vazduha, krvi i izliva iz pleuralnog prostora i potpomognuta je primenom aspiracije na drenove (sukciona ili aspiraciona drenaža). Iako je drenaža&nbsp; svakodnevna grudno hirur&scaron;ka procedura, postupak sa drenovima je zasnovan prvenstveno na iskustvu, a manje na osnovu naučnih studija. Pri mirnom disanju inspiratorni pritisak u pleuralnom prostoru je prosečno - 8 cm H2O, a ekspiratorni - 4 cm H2O. Pri forsiranom disanju pritisci mogu dostići - 50 cm H2O i +70 cm H2O. Na osnovu tih fiziolo&scaron;kih podataka, većina hirurga primenjuje aspiraciju od - 10 do - 40 cm H2O. Koncepta pleuralnog deficita - disproporcije volumena preostalog plućnog tkiva i zapremine grudnog ko&scaron;a doveo je do razvoja tehničkih postupaka za postizanje nove fiziolo&scaron;ke ravnoteže u pleuralnom prostoru i razmatranja rutinske primene podvodne (pasivne) drenaže nakon resekcija pluća. Pritisak na zdravstvenu službu za smanjenje tro&scaron;kova i skraćenje postoperativne hospitalizacije uz mogućnost rane mobilizacije pacijenta čine podvodnu drenažu zanimljivom alternativom tradicionalno prihvaćenoj aktivnoj aspiraciji na drenove.&nbsp; CILJ: Da se utvrdi da li aplikacija aktivne aspiracije na drenove nakon lobektomije pluća u poređenju da podvodnom drenažom ima povoljno terapijsko dejstvo na postizanje i održavanje reekspanzije pluća; Da se kvantitativno uporede različiti modovi aktivne aspiracije preko drenova; Da se uporedi dužina hospitalizacije i pojava hirur&scaron;kih i nehirur&scaron;kih komplikacija između grupa ispitanika kod kojih se primenjuje podvodna (pasivna) drenaža i aspiracija preko drenova. METODOLOGIJA: Prospektivna studija bez randomizacije obuhvatila je 301 ispitanika kojima je načinjena lobektomija pluća zbog karcinoma pluća na Klinici za grudnu hirurgiju Instituta za plućne bolesti Vojvodine u Sremskoj Kamenici u periodu od 01.01.2008. - 28.02.2010. godine. Beleženi su i analizirani podaci o preoperativnom stanju: plućnoj funkciji, prethodno primljenoj neoadjuvantnoj hemioterapiji i pridruženim bolestima. Analizirani su hirur&scaron;ki operativni podaci o postojanju buloznog emfizema, adhezija u pleuralnom prostoru, anatomskoj vrsti lobektomije, dodatnim hirur&scaron;kim procedurama i postojanju gubitka vazduha na kraju operacije. Analizirani su postoperativni podaci o secernaciji na drenove tokom prva 24 h i ukupno, trajanju gubitka vazduha na drenove u danima, ukupnom trajanju drenaže, ukupnom trajanju hospitalizacije, pojavi produženog gubitka vazduha na dren definisanog kao gubitak duže od 7 dana, potrebi za redrenažom grudnog ko&scaron;a (broj drenova upotrebljenih za redrenažu), kompletnost reekspanzije pluća pre vađenja drenova, pojavi drugih hirur&scaron;kih komplikacija, pojavi op&scaron;tih medicinskih komplikacija i pojavi kasnih komplikacija &ndash; vi&scaron;e od 30 dana nakon operacije ili nakon otpusta. Prvu grupu ispitanika sačinjavaju pacijenti kojima je načinjena lobektomija pluća, nakon čega je aplikovana aspiracija od -20 cm vodenog stuba do klemovanja i vađenja drenova. Drugu grupu ispitanika sačinjavaju pacijenti kojima je aplikovana aspiracija od -20 cm vodenog stuba na dan operacije i zatim -10 cm vodenog stuba do klemovanja i vađenja drenova. Treću grupu ispitanika sačinjavaju pacijenti kojima je načinjena lobektomija pluća, nakon čega je aplikovana aspiracija od -20 cm vodenog stuba na dan operacije i zatim podvodna drenaža do klemovanja i vađenja drenova. Četvrtu grupu ispitanika sačinjavaju pacijenti kojima je načinjena lobektomija pluća, nakon čega je aplikovana aspiracija od -20 cm vodenog stuba na dan operacije i zatim dnevna procena i modifikacija na sledeći način: aspiracija od -20 cm vodenog stuba do postizanja reekspanzije pluća, zatim postepeno smanjenje aspiracije po nahođenju operatera do klemovanja i vađenja drenova. REZULTATI: Između grupa ispitanika ne postoji statistički značajna razlika po starosti (p=0,77),&nbsp; parametrima plućne funkcije: vrednost FEV1 (p=0,6316), vrednost ITGV (p=0,6202), vrednost TLC (p=0,6922) i za vrednost RV ne postoji razlika (p=0,6552). Razlika ne postoji između grupa ni u učestalosti pridruženih bolesti (p=0,4522). Grupe su međusobno homogene po preoperativnim parametrima. Snižen FEV1 u ukupnoj populaciji pacijenata nije uticao na pojavu produženog gubitka vazduha (P=0,571), kao ni povi&scaron;enje ITGV (P=0,22), RV (p=0,912), niti vrednost TLC (0,521). Upoređene su međusobno osnovne vrste lobektomija: desna gornja, leva gornja, desna donja, leva donja, srednja lobektomija, kao i donja i gornja bilobektomija desno. Kako je učestalost svake pojedinačne lobektomije u 4 grupe ispitanika mali da bi se uporedile iste lobektomije između grupa, poređenje je moguće samo između anatomski različitih lobektomija kumulativno u svim grupama. Razlika u pojavi produženog gubitka vazduha između različitih lobektomija postoji, ali nije dostigla statističku značajnost (p=0,061). Međutim, kada se analizira svaka lobektomija pojedinačno, uočava se da desna donja bilobektomija ima značajno veću učestalost produženog gubitka vazduha u odnosu na sve ostale lobektomije zajedno (P=0,009). Razlika u dužini drenaže kod&nbsp; različitih lobektomija je dostigla statistički značaj (p=0,0356), kao i u ukupnoj dužini hospitalizacije (p=0,0007). Dodatak resekcije perikarda, grudnog zida ili dijafragme, klinasta resekcija susednog režnja ili sleeve resekcija bronha kao dodatne procedure nisu uticali na pojavu produženog gubitka vazduha (p=0,58). Podaci o učestalosti adhezija u ispitivanoj populaciji pacijenata i njihovom uticaju na pojavu produženog gubitka vazduha daju granične vrednosti. I ovde je broj pacijenata u svakoj pojedinačnoj kategoriji adhezija (postojanje adhezija na skali od 0-3) mali da bi testiranje povezanosti sa produženim gubitkom vazduha moglo dostići statističku značajnost - razlika postoji, ali nije značajna (p=0,065). Radi povećanja statističke snage je izvedeno testiranje za podelu ima ili nema adhezija. Razlika postoji, ali ni ovim testiranjem nije dostignuta statistički značajna razlika (p=0,057). Postojanje buloznog emfizema takođe dovodi do povećanja učestalosti produženog gubitka vazduha, ali ni ovde razlika nije značajna (p=0,063).&nbsp; Primena hemoterapije pre operacije nije dovela do statistički značajne razlike u pojavi produženog gubitka vazduha (p=0,0623) i ukupnoj stopi komplikacija (p=0,088), kao ni dužine hospitalizacije (p=0,2), iako razlika postoji i paradoksalno rezultat je bolji kod pacijenata koji su primili hemioterapiju, &scaron;to može ukazivati na uticaj selekcije pacijenata za operaciju. Između 4 grupe ispitanika nije uočena razlika u potrebi za redrenažom grudnog ko&scaron;a (p=0,101), potrebi za povećanjem nivoa aktivne aspiracije (p=0,326), ukupnoj pojavi komplikacija (p=0,087) i pojavi produženog gubitka vazduha (P=0,323). Razlika postoji i visoko je značajna u dužini trajanja drenaže (p=0,001) i dužini hospitalizacije (P=0,000). Broj drenova (1 ili 2 drena postavljena intraoperativno) nije uticao na pojavu produženog gubitka vazduha (p=0,279), ali je značajno kraća hospitalizacija kod pacijenata sa jednim drenom (p=0,0001). Logistička regresiona analiza je pokazala da je samo donja bilobektomija značajno uticala na pojavu produženog gubitka vazduha na dren, dok nije nađen uticaj aktivne aspiracije na drenove, prisustva adhezija, buloznog emfizema, sniženih vrednosti FEV1, primene redukcije pleuralnog prostora (space reducing), broja drenova i dodatne operacije (resekcije). ZAKLJUČAK: Sprovedenim istraživanjem utvrđeno je da primena aktivne aspiracije na drenove ne pokazuje razliku u odnosu na podvodnu drenažu u postizanju i održavanju reekspanzije pluća nakon lobektomije. Aktivna aspiracija ne utiče na pojavu produženog gubitka vazduha na drenove definisanog kao gubitak vazduha duže od 7 dana, ali utiče na produženje ukupnog trajanja drenaže i hospitalizacije. Nivo aktivne aspiracije ili primena dnevnih modifikacija nivoa aspiracije ne utiče na rezultate lečenja.&nbsp; U ovom istraživanju preoperativna plućna funkcija, kao ni preoperativna hemoterapija ne utiču na pojavu produženog gubitka vazduha na drenove. Desna donja bilobektomija u odnosu na sve druge lobektomije dovodi do če&scaron;će pojave produženog gubitka vazduha, produžene drenaže i hospitalizacije. Dodatne resekcije okolnih tkiva u sklopu lobektomije ili primena redukcije pleuralnog prostora ne utiču na pojavu produženog gubitka vazduha. Intraoperativni nalaz adhezija u pleuri i buloznog emfizema pluća povećavaju rizik produženog gubitka vazduha, ali je taj uticaj na granici statističke značajnosti. Primena jednog drena nakon lobektomije umesto dva ne utiče na pojavu produženog gubitka vazduha, ali utiče na skraćenje drenaže i hospitalizacije. U multivarijatnoj analizi samo je donja bilobektomija značajno uticala na pojavu produženog gubitka vazduha na dren, dok nije nađen uticaj aktivne aspiracije na drenove, prisustva adhezija, buloznog emfizema, sniženih vrednosti FEV1, primene redukcije pleuralnog, broja drenova i dodatne resekcije okolnih tkiva.</p> / <p>INTRODUCTION: The drainage of the thorax after pulmonary resection is a basic thoracic surgery procedure which enables reexpansion after lung collapse and the evacuation of air, blood and effusion from the pleural cavity. It is supported by the use of drainage aspiration (suction or aspiration drainage). Although drainage is an everyday procedure in thoracic surgery, the use of drains is based mainly on specialist experience and less on scientific research. During calm breathing the inspiratory pressure in the pleural cavity is &ndash; 8cm H2O on average, while the expiratory pressure is &ndash; 4cm H2O. During forced breathing the pressures can reach up to &ndash; 50 cm H2O and + 70 cm H2O. Based on this physiological data, most surgeons apply the aspiration from &ndash; 10 to &ndash; 40 cm H2O. The concept of pleural deficit (the disproportion of the volume of the remaining pulmonary tissue and the volume of the thorax) has attributed to development of new technical procedures in order to achieve a new physiological balance in the pleural cavity. It has also brought upon the consideration of routine underwater seal drainage after pulmonary resection. Underwater seal drainage represents an interesting alternative to the traditional active drainage aspiration, especially considering the need to reduce medical expenses and shorten the postoperative hospitalization period. AIM: To determine whether active drainage aspiration after pulmonary lobectomy has a favorable therapeutic effect on achieving and maintaining pulmonary reexpansion in comparison with underwater seal drainage; to quantitatively compare the different modes of active drainage aspiration; to compare hospitalization duration and surgical and non-surgical complication with groups of patients on whom either underwater seal drainage or aspiration drainage was applied. METHODOLOGY: The prospective study without randomization has covered 301 patients on whom pulmonary lobectomy was performed due to lung carcinoma at the Thoracic Surgery Clinic of the Institute of Pulmonary Diseases of Vojvodina from 1st January 2008 to 28th February 2010. The data collected in the pre-operative state included: pulmonary function, previous neoadjuvant chemotherapy and comorbidities. In the research, surgical operative data and postoperative data were analyzed. Surgical operative data included information about the bullous emphysema, adhesion in the pleural cavity, anatomic type of lobectomy, additional surgical procedures and air leak after surgery. Postoperative data involved information about amount of fluid on drainage during the first 24 hours and in total, air leak duration in days, total drainage period, overall hospitalization period, prolonged air leak defined as leak longer than 7 days, the need for redrainage of thorax (number of tubes used for redrainage), completeness of pulmonary reexpansion before the end of drainage, other surgical complications, comorbidities and late complications (after more than 30 days following the surgery or release). The first group consists of patients on whom pulmonary lobectomy was performed, after which an aspiration of &ndash; 20 cm H2O was applied before clamping and tube extraction. The second group consists of patients on whom pulmonary lobectomy was performed, after which an aspiration of &ndash; 20 cm H2O was applied on surgery day and again &ndash; 10 cm H2O before clamping and tube extraction. The third group consists of patients on whom pulmonary lobectomy was performed, after which an aspiration of &ndash; 20 cm H2O was applied on surgery day and underwater seal drainage was applied before clamping and tube extraction. The fourth group consists of patients on whom pulmonary lobectomy was performed, after which an aspiration of &ndash; 20 cm H2O was applied on surgery day, and then daily monitored and modified in such a way that an aspiration of &ndash; 20 cm H2O was applied until pulmonary reexpansion and then gradually lowered according to individual surgery experience before clamping and tube extraction. RESULTS: There is no significant statistical difference between groups of patients in: age (p=0.77), FEV1 (p=0.6316), ITGV (p=0.6202), TLC (p=0.6922) and RV (p=0.6552) and comorbidities (p=0.4522). The groups are homogenous in pre-operative parameters. Lowered FEV1 among all patients did not affect prolonged air leak (p=0.571), nor the increase in values of ITGV (p=0.22), RV (p=0.912) and TLC (p=0.5211). The lobectomies that were compared were: upper right, upper left, lower right, lower left, middle, as well as upper and lower right bilobectomy. The comparison was implemented only on anatomically different lobectomies cumulatively among groups, due to the low occurrence of each type of lobectomy in groups. The difference in prolonged air leak does exist, but is not statistically significant (p=0.061). Prolonged air leak has a significantly higher occurrence in lower right bilobectomies (p=0.009). Drainage duration and hospitalization period variations in different kinds of lobectomy are statistically significant (p=0.0356 and p=0.0007, respectively). Additional pericardial, thoracic or diaphragm resection, wedge resection of the neighboring lobe, or sleeve bronchial resection did not affect prolonged air leak (p=0.58). The research has established that the occurrence of adhesion (on a scale 0-3) in patients and bulous emphysema attribute to prolonged air leak (p=0.065 and p=0.063, respectively).&nbsp; Comparison between patients with and without adhesions revealed similar result. Difference exists, but it is not statistically significant (p=0,057).&nbsp; Pre-operative chemotherapy had no statistical significance on prolonged air leak (p=0.0623), total rate of complications (p=0.088), nor hospitalization period (p=0.2). Paradoxically, the treatment was in favor of those patients who had taken pre-operative chemotherapy, which could be due to the selection of patients for surgery.&nbsp; Among the four groups, there was no difference in need for thoracic redrainage (p=0.101), need for increase in level of active aspiration (p=0.326), overall complication occurrence (p=0.087) and prolonged air leak occurrence (p=0.323). There is a statistically significant difference in drainage duration (p=0.001) and hospitalization period (p=0.000). The number of tubes (1 or 2 tubes set intraoperatively) did not affect prolonged air leak occurrence (p=0.279). The hospitalization period in patients with one tube set intraoperatively is significantly shorter (p=0.0001). Logistic regression analysis has shown that only lower bilobectomy had a significant impact on prolonged air leak, unlike active drainage aspiration, the presence of adhesions, bullous emphysema or lowered FEV1 values, pleural cavity space reducing, number of tubes and resection. CONCLUSION: The research has shown: Active drainage aspiration has no difference in effect in achieving and maintaining pulmonary reexpansion after lobectomy when compared to underwater seal drainage; Active drainage aspiration does not affect prolonged air leak, defined as air leak longer than 7 days; Active drainage aspiration has an impact on the overall drainage duration and hospitalization period; The level of active drainage aspiration and daily modification of the mentioned do not affect treatment results; Preoperative pulmonary function does not affect prolonged air leak occurrence; Preoperative chemotherapy does not affect prolonged air leak occurrence; Prolonged air leak and drainage and hospitalization period occur most often in lower right bilobectomies; Nor additional resections nor pleural cavity reduction affect prolonged air leak occurrence; The presence of pleural adhesions and bullous emphysema rarely attribute to the increase of prolonged air leak occurrence; The number of tubes implemented intraoperatively does not affect prolonged air leak occurrence, but it shortens drainage and hospitalization periods; By multivariate analysis, that only lower bilobectomy has a significant impact on prolonged air leak, unlike active drainage aspiration, the presence of adhesions, bulous emphysema or lowered FEV1 values, pleural cavity space reducing, number of tubes and resection.</p>

<p>Увод: Туморска лимфангиогенеза је подручје активног истраживања у циљу проналаска параметара који би омогућили прецизније предвиђање понашања меланома него што то омогућавају традиционални хистолошки и клинички параметри. Иако су импресивна открића о улози лимфангиогенезе у промовисању метастазирања меланома коже, ипак су остала отворена бројна питања и још увек нису усаглашене препоруке које би биле примењиване у дијагностици и терапији. Циљ истраживања је био испитати да ли параметри лимфангиогенезе и Шилдсов индекс имају значај за прогнозу код пацијената са меланомом коже. Материјал и методе: У истраживање је укључено 100 пацијената са меланомом коже (52 без метастаза и 48 са метастазама у лимфним чворовима). За приказ ендотела лимфних судова исечци тумора су бојени имунохистохемијском методом са D2-40 антителима. Квантитативни параметри лимфангиогенезе &ndash; густина и површина лимфних судова добијени су компјутерском морфометријском анализом. За детекцију инвазије лимфних судова туморским ћелијама меланома урађено је дупло бојење D2-40 и S-100 антигена. Имунохистохемијски је испитана експресија васкуларног ендотелног фактора раста (VEGF)-C и VEGF-D у туморским ћелијама, макрофагима и фибробластима меланома. Шилдсов индекс је рачунат као логаритам производа дебљине меланома, квадриране перитуморске густине лимфних судова (ГЛС) и броја 2 за присутну лимфатичну инвазију. Резултати: Параметри који су статистички значајно доприносили појави метастаза меланома у лимфним чворовима, на униваријантној анализи, били су интратуморска ГЛС, перитуморска ГЛС, експресија VEGF-C и VEGF-D у туморским ћелијама, дебљина тумора, улцерација, дубља инвазија по Кларку, нодуларни тип меланома и мушки пол. Мултиваријантна анализа је показала да су значајни независни прогностички фактори за настанак метастаза позитивна експресија VEGF-C у туморским ћелијама, повећана дебљина тумора, повећана интратуморска ГЛС и перитуморска ГЛС. Као најјачи предиктор појаве метастаза показала се позитивна експресија VEGF-C у туморским ћелијама. Пацијенти са &lt;20% VEGF-C позитивних туморских ћелија имали су 20 пута већи ризик за развој метастаза него пацијенти са негативном експресијом. Параметри са утицајем на меланом-специфично преживљавање на униваријантној анализи су били интратуморска ГЛС, перитуморска ГЛС, експресија VEGF-C и VEGF-D у туморским ћелијама, док је мултиваријантна анализа издвојила повећану интратуморску и перитуморску ГЛС као независне факторе ризика за смртни исход. Интратуморска и перитуморска површина лимфних судова, лимфатична инвазија и експресија VEGF-C и VEGF-D у макрофагима и фибробластима нису биле значајно повезане са појавом метастаза нити са краћим меланом-специфичним преживљавањем. Ниједан параметар лимфангиогенезе није био значајно повезан са краћим преживљавањем без рецидива болести. Анализа оперативне карактеристичне криве (ROC) је показала да је Шилдсов индекс веома добар параметар за процену настанка метастаза, са сензитивношћу 81,3% и специфичношћу 75%. Већа површина испод ROC криве код Шилдсовог индекса (0,857) у поређењу са површином код других параметара, указује да је индекс најтачнији прогностички параметар за настанак метастаза, затим следи интратуморска ГЛС (површина 0,795), перитуморска ГЛС (површина 0,772), дебљина меланома (површина 0,762) и American Joint Committee on Cancer систем класификације (површина 0,752). Закључак: Истраживање туморске лимфангиогенезе идентификује нове параметре као значајније предикторе исхода болести од дебљине тумора, улцерације и осталих клиничко-патолошких параметара. Помоћу интратуморске и перитуморске ГЛС, експресије VEGF-C и VEGF-D у туморским ћелијама, као и прорачуна Шилдс индекса, може се предвидети метастатски капацитет меланома. Рутинска патохистолошка анализа меланома требало би да укључи квантитативну анализу мреже лимфних судова и семиквантитативну евалуацију експресије VEGF-C и VEGF-D у туморским ћелијама.</p> / <p>Uvod: Tumorska limfangiogeneza je područje aktivnog istraživanja u cilju pronalaska parametara koji bi omogućili preciznije predviđanje ponašanja melanoma nego što to omogućavaju tradicionalni histološki i klinički parametri. Iako su impresivna otkrića o ulozi limfangiogeneze u promovisanju metastaziranja melanoma kože, ipak su ostala otvorena brojna pitanja i još uvek nisu usaglašene preporuke koje bi bile primenjivane u dijagnostici i terapiji. Cilj istraživanja je bio ispitati da li parametri limfangiogeneze i Šildsov indeks imaju značaj za prognozu kod pacijenata sa melanomom kože. Materijal i metode: U istraživanje je uključeno 100 pacijenata sa melanomom kože (52 bez metastaza i 48 sa metastazama u limfnim čvorovima). Za prikaz endotela limfnih sudova isečci tumora su bojeni imunohistohemijskom metodom sa D2-40 antitelima. Kvantitativni parametri limfangiogeneze &ndash; gustina i površina limfnih sudova dobijeni su kompjuterskom morfometrijskom analizom. Za detekciju invazije limfnih sudova tumorskim ćelijama melanoma urađeno je duplo bojenje D2-40 i S-100 antigena. Imunohistohemijski je ispitana ekspresija vaskularnog endotelnog faktora rasta (VEGF)-C i VEGF-D u tumorskim ćelijama, makrofagima i fibroblastima melanoma. Šildsov indeks je računat kao logaritam proizvoda debljine melanoma, kvadrirane peritumorske gustine limfnih sudova (GLS) i broja 2 za prisutnu limfatičnu invaziju. Rezultati: Parametri koji su statistički značajno doprinosili pojavi metastaza melanoma u limfnim čvorovima, na univarijantnoj analizi, bili su intratumorska GLS, peritumorska GLS, ekspresija VEGF-C i VEGF-D u tumorskim ćelijama, debljina tumora, ulceracija, dublja invazija po Klarku, nodularni tip melanoma i muški pol. Multivarijantna analiza je pokazala da su značajni nezavisni prognostički faktori za nastanak metastaza pozitivna ekspresija VEGF-C u tumorskim ćelijama, povećana debljina tumora, povećana intratumorska GLS i peritumorska GLS. Kao najjači prediktor pojave metastaza pokazala se pozitivna ekspresija VEGF-C u tumorskim ćelijama. Pacijenti sa &lt;20% VEGF-C pozitivnih tumorskih ćelija imali su 20 puta veći rizik za razvoj metastaza nego pacijenti sa negativnom ekspresijom. Parametri sa uticajem na melanom-specifično preživljavanje na univarijantnoj analizi su bili intratumorska GLS, peritumorska GLS, ekspresija VEGF-C i VEGF-D u tumorskim ćelijama, dok je multivarijantna analiza izdvojila povećanu intratumorsku i peritumorsku GLS kao nezavisne faktore rizika za smrtni ishod. Intratumorska i peritumorska površina limfnih sudova, limfatična invazija i ekspresija VEGF-C i VEGF-D u makrofagima i fibroblastima nisu bile značajno povezane sa pojavom metastaza niti sa kraćim melanom-specifičnim preživljavanjem. Nijedan parametar limfangiogeneze nije bio značajno povezan sa kraćim preživljavanjem bez recidiva bolesti. Analiza operativne karakteristične krive (ROC) je pokazala da je Šildsov indeks veoma dobar parametar za procenu nastanka metastaza, sa senzitivnošću 81,3% i specifičnošću 75%. Veća površina ispod ROC krive kod Šildsovog indeksa (0,857) u poređenju sa površinom kod drugih parametara, ukazuje da je indeks najtačniji prognostički parametar za nastanak metastaza, zatim sledi intratumorska GLS (površina 0,795), peritumorska GLS (površina 0,772), debljina melanoma (površina 0,762) i American Joint Committee on Cancer sistem klasifikacije (površina 0,752). Zaključak: Istraživanje tumorske limfangiogeneze identifikuje nove parametre kao značajnije prediktore ishoda bolesti od debljine tumora, ulceracije i ostalih kliničko-patoloških parametara. Pomoću intratumorske i peritumorske GLS, ekspresije VEGF-C i VEGF-D u tumorskim ćelijama, kao i proračuna Šilds indeksa, može se predvideti metastatski kapacitet melanoma. Rutinska patohistološka analiza melanoma trebalo bi da uključi kvantitativnu analizu mreže limfnih sudova i semikvantitativnu evaluaciju ekspresije VEGF-C i VEGF-D u tumorskim ćelijama.</p> / <p>Introduction: Tumor lymphangiogenesis is a field of active research with the aim of finding parameters which would enable the more precise prediction of melanoma behavior in comparison to the prediction of traditional histological and clinical parameters. Although scientific findings about the role of lymphangiogenesis in developing cutaneous melanoma are impressive, there are unresolved questions and recommendations to be applied in diagnostics and therapy, which are still not in compliance. The aim of this research is to examine if parameters of lymphangiogenesis and the Shields Index are important for the prognosis in patients with cutaneous melanoma. Material and methods: The research included a hundred patients with cutaneous melanoma (52 without metastasis and 48 with metastasis of lymphatic nodes). To present endothelial lymphatic vessels, specimens were stained by an immunohistochemical method with D2-40 antibodies. Quantitative parameters of lymphangiogenesis &ndash; lymphatic vessel density (LVD) and area (LVA) were calculated by computer-assisted morphometric analysis. In order to detect the invasion of lymphatic vessels by melanoma tumor cells, a double staining of D2-40 and S-100 antigens was performed. The expression of vascular endothelial growth factor (VEGF)-C and VEGF-D was tested by an immunohistochemical method in tumor cells, macrophages and fibroblasts melanoma. The Shields Index was calculated as a logarithm by multiplying the melanoma thickness, square of peritumoral LVD and the number 2 for present lymphatic invasion. Results:Parameters that statistically had a significant contribution to the emergence of melanoma metastases in lymph nodes, during the univariate analysis, were intratumoral LVD, peritumoral LVD, VEGF-C and VEGF-D expression in tumor cells, tumor thickness, ulceration, deeper Clarkꞌs level of invasion, nodular type of melanoma and a male sex. The multivariate analysis showed that positive expression of VEGF-C in tumor cells, tumor thickness, increased intratumoral LVD and peritumoral LVD are significant independent prognostic factors. The most important predictor of metastases is a positive expression of VEGF-C in tumor cells. Patients with &lt;20% VEGF-C positive tumor cells were 20 times more at risk of developing metastases than patients with a negative expression. Parameters that influence melanoma-specific survival at the univariate analysis were intratumoral LVD, peritumoral LVD, VEGF-C and VEGF-D expression in tumor cells, while the multivariate analysis singled out an increased intratumoral and peritumoral LVD as independent factors of the death risk. Intratumoral and peritumoral LVA, lymphatic invasion and VEGF-C and VEGF-D expression in macrophages and fibroblasts were not significantly correlated either with the emergence of metastases or with melanoma-specific survival. Non-parameter of lymphangiogenesis was significantly related with shorter disease-free survival. The analysis of receiver operator characteristic (ROC) curve showed that the Shields Index is a very good parameter for the estimation of the appearance of metastases, with the sensitivity of 81.3% and specificity of 75%. A bigger area under the ROC curve with the Shields Index (0.857) in comparison to the area in other parameters shows that the index is the most accurate prognostic parameter for an emergence of metastases, followed by intratumoral LVD (area 0.795), peritumoral LVD (area 0.772), the thickness of melanoma (area 0.762), and the American Joint Committee on Cancer classification system (area 0.752). Conclusion: The research of tumor lymphangiogenesis identifies new parameters as significant predictors of the disease outcome more so than the parameters like tumor thickness, ulceration, and other clinical-pathological parameters. By intratumoral and peritumoral LVD, VEGF-C and VEGF-D expression in tumor cells, as well as by the calculation of Shields Index, metastatic capacity of melanoma can be predicted. A routine pathohistological analysis of melanoma should include quantitative analysis of the lymphatic vessels network and semiquantitative evaluation of VEGF-C and VEGF-D expression in tumor cells.</p>

<p>UVOD. Sekundarni limfedem ruke je relativno česta komplikacija nakon lečenja raka dojke. Iako se kompleksna dekongestivna terapija smatra &ldquo;zlatnim standardom&ldquo; &quot;, jo&scaron; uvek postoji kontroverza o tome da li dodavanje presoterapije daje bolji terapijski efekat. Stoga je cilj ovog istraživanja bio uporediti efikasnost kompleksne dekongestivne fizikalne terapije (KDFT) u odnosu na kompleksnu dekongestivnu fizikalnu terapiju sa presoterapijom na funkcionalni status, nivo bola i kvalitet života kod pacijentkinja sa sekundarnim limfedemom ruke nakon lečenja raka dojke. MATERIJAL I METODE. Prospektivna, randomizovana, paralelna, nemaskirana studija je obuhvatila 108 pacijentkinja sa sekundarnim limfedemom ruke, prosečne starosti 56,8 &plusmn; 8,5 godina, koje su zavr&scaron;ile operativno lečenje raka dojke pre 57,4 &plusmn; 46,2 meseca. One su randomizovane u 2 grupe: KDFT grupa (kontrolna) ili KDFT+presoterapija grupa (eksperimentalna). Protokol KDFT se sastojao od nege kože, manuelne limfne drenaže, kratkoelastične vi&scaron;eslojne bandaže i vežbi. Osim toga, eksperimentalna grupa je primala presoterapiju (intermitentnu pneumatsku kompresiju), 30 minuta dnevno pri pritisku od 40 mm Hg. Oba protokola su se provodila jednom dnevno, pet dana sedmično tokom 3 sedmice. Ispitanice su podučavane za nastavak samostalnog sprovođenja nege kože, manuelne limfne drenaže i vežbi, kao i za no&scaron;enje kompresivnog rukava, 3 meseca nakon zavr&scaron;etka lečenja. Mere ishoda. Obim ruke, obim pokreta u zglobu ramena, snaga stiska &scaron;ake, vizuelna analogna skala za bol, upitnik Nesposobnost ruke, ramena i &scaron;ake (DASH) za funkciju ruke i upitnik Funkcionalna analiza lečenja raka dojke dojke sa subskalom 4+ za ruku (FACT-B4+) za kvalitet života su ocenjeni pre, neposredno nakon i 3 meseca nakon zavr&scaron;etka lečenja. Za statističku obradu dobijenih podataka kori&scaron;ćene su deskriptivne metode, analiza varijanse (ANOVA) za ponovljena merenja, analiza kovarijanse, Man-Vitni test, hi-kvadrat test i Fi&scaron;erov egzaktni test, prema potrebi. REZULTATI. Od ukupno 108 randomizovanih ispitanica, analizirane su 102 (51 u svakoj grupi). Nije bilo značajnih razlika u demografskim i kliničkim karakteristikama između dve grupe. ANOVA je pokazala značajan uticaj vremena za sve ispitivane varijable (p &lt;0,01), ali ne i značajnu interakciju vreme-grupa (0,07 &le; p &le; 0,99). Tačnije, nije bilo značajne razlike između dve ispitivane grupe u stepenu smanjenja limfedema, obimu pokreta u ramenu, snazi stiska &scaron;ake, nivou bola, DASH skoru i skorovima kvaliteta života merenim FACT -B4+, na kraju tretmana, i nakon 3 meseca praćenja. ZAKLJUČAK. Dodavanje presoterapije kompleksnoj dekongestivnoj terapiji, ne doprinosi boljem ishodu lečenja kod pacijentkinja sa limfedemom ruke nakon operacije karcinoma dojke u poređenju sa samo dekongestivnom terapijom.</p> / <p>BACKGROUND. Secondary lymphedema of the arm is a relatively common complication after breast cancer surgery. Although complex decongestive therapy is considered the &ldquo;golden standard&rdquo;, there is still a controversy as to whether adding pressotherapy is of any value. Thus, the aim of this study was to compare the efficacy of complex decongestive therapy (CDT) against complex decongestive therapy combined with a pressotherapy on functional status, pain, and quality of life in patients with secondary lymphedema of the arm after breast cancer treatment. METHODS. In this prospective, randomized, parallel, non-blind study, we recruited 108 women, mean age 56.8&plusmn;8.5 years, with secondary arm lymphedema who completed breast cancer surgery 57.4&plusmn;46.2 months earlier. They were randomly assigned to a CDT group (control) or CDT+pressotherapy group (experimental). The CDT protocol consisted of skin care, manual lymphatic drainage, short stretch multi-layer compression bandages, and exercises provided by therapists. In addition to that, the experimental group received pressotherapy (intermittent pneumatic compression) for 30 minutes per day at a pressure of 40 mmHg. The treatments were administered once a day, five days a week, for 3 weeks. The subjects were instructed to continue administering the skin care, manual lymphatic drainage, compression sleeve and exercises on their own for 3 months after the end of treatment. Outcome measures. Arm circumference, shoulder range of motion, grip strength, visual analog scale for pain, Disability of the Arm, Shoulder and Hand questionnaire (DASH) for the overall arm function, and Functional Analysis of Cancer Treatment- Breast 4+ (FACT-B4+) for quality of life were assessed before, immediately after, and at 3 months after the end of treatment. The statistical analyses included descriptive methods, analysis of variance (ANOVA) for repeated measures, analysis of covariance, Mann-Whitney U- test, chi-square test, and Fisher&rsquo;s exact test, as appropriate. RESULTS. From a total of 108 subjects randomly assigned, 102 completed the entire protocol (51 in each group), and their data were analyzed. There were no significant differences in demographic and clinical characteristics between the two groups. The ANOVA revealed significant main effect of Time for all studied variables (p &lt; 0.01), but no significant group-by-time interaction (0.07 &le; p &le; 0.99). More specifically, there was no significant difference between the two groups in the degree of lymphedema reduction, shoulder range of motion, grip strength, pain, DASH score, and FACT-B4+ scores either at the end of treatment or at 3-month follow up. CONCLUSIONS. Combining CDT with pressotherapy is no more efficacious than providing CDT alone in patients who present with chronic arm lymphedema after completing breast cancer treatment.</p>