Submitted by PAULA GRIPPA SANT'ANA null (paulagrippa@yahoo.com.br) on 2018-03-28T13:33:43Z No. of bitstreams: 1 Tese Doutorado Paula Grippa Sant Ana.pdf: 2655001 bytes, checksum: d70cef401afff8d2daed0e55b5009291 (MD5) / Approved for entry into archive by ROSANGELA APARECIDA LOBO null (rosangelalobo@btu.unesp.br) on 2018-03-29T17:06:19Z (GMT) No. of bitstreams: 1 santana_pg_dr_bot.pdf: 2655001 bytes, checksum: d70cef401afff8d2daed0e55b5009291 (MD5) / Made available in DSpace on 2018-03-29T17:06:19Z (GMT). No. of bitstreams: 1 santana_pg_dr_bot.pdf: 2655001 bytes, checksum: d70cef401afff8d2daed0e55b5009291 (MD5) Previous issue date: 2018-02-28 / Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES) / Introdução - A estenose aórtica supravalvar (EAo) experimental é utilizada para induzir a remodelação cardíaca (RC) patológica; esse modelo provoca, inicialmente disfunção diastólica e, posteriormente, distúrbio sistólico e insuficiência cardíaca (IC). Diferentes fatores podem contribuir para essa alteração funcional como, déficit de oxigênio (O2). O principal regulador da homeostase do O2 é o fator induzível por hipóxia-1α (HIF-1α) que na condição normóxia é sintetizado e degradado. No coração hipertrofiado, isquêmico, o HIF-1α torna-se estável e regula a transcrição de vários genes que aumentam a disponibilidade de O2. Além disso, aumenta a expressão das proteínas da via da glicose, com a finalidade de aumentar a oferta de energia. Embora, existam trabalhos que mostraram alteração do HIF-1 α, metabolismo de glicose e função cardíaca, não encontramos na literatura pesquisas que analisaram o comportamento e a associação do HIF-1α com o metabolismo glicídico, estrutura e função ventricular durante a evolução da remodelação por EAo. Objetivos gerais – Analisar durante o processo de evolução da RC o comportamento do HIF-1α, metabolismo da glicose, estrutura e função ventricular e a associação entre o HIF-1α e estas variáveis. Material e métodos – Foram utilizados dois grupos de ratos Wistar: controle operado (Sham, n=48) e EAo (n=48): os animais foram submetidos a cirurgia e no grupo EAo foi implantado um clipe de 0,60 mm de diâmetro na raiz da aorta. Os ratos foram avaliados nos momentos de 2, 6, 18 semanas após cirurgia e na fase de IC grave. Os subgrupos Sham2, 6, 18, IC, e EAo2, 6, 18, IC foram constituídos por 12 animais. A estrutura e função cardíaca foram analisadas por ecocardiograma. A hipertrofia cardíaca foi também avaliada, post mortem. No miocárdico foram analisadas a expressão do HIF-1α, das proteínas da glicólise [hexoquinaseII (HKII), fosfofrutoquinase-2 (PFK-2)], via aeróbica [piruvato desidrogenase (PDH)], via anaeróbica [lactato desidrogenase (LDH)], da captação de glicose [transportador de glicose 1 e 4 (GLUT1 e GLUT4), do receptor de insulina (IR), do fosfatoinositol-3- quinase (PI3K) e quinase ativada pela adenosina monofosfato (AMPK)] pela técnica de Western Blot. As atividades das HK, PK, LDH, citrato sintase (CS) e a concentração de lactato foram analisadas por ensaio enzimático. Análise estatística foi realizada pela técnica de variância (ANOVA) para o esquema fatorial 2x4, complementada com teste de comparações múltiplas de Tukey (paramétrico) e Dunn (não paramétrico). Aassociação entre o HIF-1α e os conjuntos de variáveis foi estudada por meio da correlação canônica. Todas as conclusões estatísticas foram discutidas ao nível de 5% de significância. Resultados: Os principais achados significativos deste estudo foram: a) acentuação da hipertrofia ventricular esquerda durante a evolução da RC, alteração precoce na função diastólica e severa disfunção sistólica e diastólica na fase de IC grave; b) aumento do HIF-1α no início da RC e agravamento na fase de IC ; c) alteração precoce no metabolismo da glicose, com acentuação da via glicolítica e desvio para a via anaeróbica a partir da 6ª semana de EAo; d) associação significativa entre o HIF-1α e alteração estrutural, função diastólica e metabolismo da glicose. Conclusões: a) há aumento do HIF-1α e reprogramação do metabolismo da glicose, hipertrofia e disfunção diastólica a partir da 2ª semana de EAo; b) durante a evolução da RC ocorre elevação do HIF-1α, das proteínas da captação de glicose e via glicolítica com desvio para via anaeróbia; c) há associação canônica entre o conjunto do HIF-1α com o agrupamento das variáveis relacionadas com a via da glicose, estrutura e função diastólica cardíaca. / Introduction - The experimental supravalvar aortic stenosis (AS) is used to induce pathological cardiac remodeling (CR); this model causes, initially, diastolic dysfunction and, later, systolic disorder and heart failure (HF). Different factors may contribute to these cardiac functional alterations, such as oxygen (O2) deficiency. The main regulator of O2 is hypoxia-inducible transcription factor (HIF-1α) that in normoxia condition is synthesized and degraded. In the hypertrophied, ischemic heart, HIF-1α becomes stable and regulates the transcription of several genes that increase O2 availability. In addition, it increases the expression of the glucose pathway proteins, in order to increase energy supply. Although there are studies that have shown alterations in HIF-1α, glucose metabolism and cardiac function, we have not found in the literature studies that investigated the behavior and association of HIF-1α with glucose metabolism, ventricular structure and function during the evolution of CR by AS.Objective - To analyze, during the course of CR evolution, the behavior of HIF-1α, glucose metabolism, ventricular structure and function, and the association between HIF-1α and these variables. Material and methods - Two groups of rats were studied: operated control (Sham, n=48) and supravalvar aortic stenosis (AS, n=48): the animals underwent surgery and in the AS group a clip of 0.60 mm diameter was placed at the aorta’s root. The rats were evaluated at 2, 6, 18 weeks after surgery and at the severe HF phase. The subgroups Sham2, 6, 18, HF and AS2, 6, 18, HF were composed of 12 animals/group. Cardiac structure and function were analyzed by echocardiogram. Cardiac hypertrophy was also evaluated, post mortem. The expression of myocardial: HIF-1α; glycolytic proteins [hexokinase II (HKII), phosphofructokinase-2 (PFK-2), pyruvate dehydrogenase (PDH) and lactate dehydrogenase (LDH)]; glucose uptake proteins [intracellular glucose transporters (GLUT1 and GLUT4)]; insulin receptor (IR); phosphateinositol-3-kinase (PI3K) and adenosine monophosphate-activated protein kinase (AMPK) were analyzed by Western Blot. The activities of HKII, pyruvate kinase (PK), LDH and citrate synthase (CS) were also analyzed by enzymatic assays, and lactate concentration was also measured. Statistical analysis was performed by analysis of variance (ANOVA) technique for the 2x4 factorial scheme, complemented with Tukey's (parametric) or Dunn’s (non-parametric) multiple comparisons test. The association between HIF-1α and the sets of variables was analyzed through canonical correlation. All statistical conclusions were discussed at the 5% significance level. Results - The main significant findings of this study were: a) accentuation of left ventricular hypertrophy during the course of CR, early alteration in diastolic function and severe systolic and diastolic dysfunction in the phase of severe heart failure; b) increased HIF-1α at the onset of CR and worsening in severe HF phase; c) early changes in glucose metabolism, with enhancement of the glycolytic pathway and switch to the anaerobic pathway from the 6th week of AS; d) significant association between HIF-1α and cardiac structural alteration, diastolic function and glucose metabolism. Conclusions - a) there is an increase in HIF-1α, reprogramming of glucose metabolism, hypertrophy and diastolic dysfunction from the 2 nd week of AS; b) during the evolution of CR, there is an elevation in HIF-1α, in glucose uptake and glycolytic pathway proteins with switch to the anaerobic pathway; c) there is an association between HIF-1α and the grouping of variables related to the glucose pathway, cardiac structure and diastolic function. / CNPQ 442822/2014-6

A endarterectomia de carótida tem um papel bem estabelecido na prevenção de AVC ipsilateral em pacientes com mais de 50% de estenose sintomática da artéria carótida interna. No entanto, o dano cerebral isquêmico contribui significativamente para a morbidade e mortalidade perioperatórias aumentadas na endarterectomia de carótida com clampeamento intra-operatório temporário. Portanto a relação entre a gravidade do dano isquêmico neuronal durante o procedimento e o sistema de auto-regulação do funcionamento da relação oferta/consumo de oxigênio cerebral precisa ser explorado. Esta avaliação poderia ser feita usando-se um marcador sensível de estresse hipóxico, tal como a proteína S-100ß, que é liberada das células da astroglia que sofreram dano estrutural, para o interior da circulação sangüínea quando a permeabilidade da barreira hemato-encefálica está alterada. Isto é especialmente verdadeiro porque uma baixa pressão no coto distal ao clampeamento continua a ser o critério principal para shunt, embora ela possa estar normal em 6% a 30% dos pacientes que subseqüentemente desenvolvem sinais neurológicos, e anormal em 3% a 11% daqueles que não desenvolvem sinais de isquemia. Então, faz sentido investigar outros métodos para detectar dano cerebral isquêmico em endarterectomia de carótida, tais como a taxa de extração de oxigênio cerebral (ECO2) para permitir a otimização de variáveis acessíveis à intervenção médica, como: shunt, parâmetros ventilatórios e parâmetros hemodinâmicos. O objetivo deste trabalho foi avaliar a correlação entre um marcador de dano cerebral isquêmico, a proteína S-100ß sérica, com a fração de extração de oxigênio cerebral (ECO2) e com a pressão arterial de dióxido de carbono (PaCO2) em pacientes submetidos à endarterectomia de carótida para estenose sintomática, com clampeamento temporário. Este estudo transversal avaliou 33 pacientes, estado físico II e III e média de idade de 70 ± 8 anos que foram submetidos à anestesia geral endovenosa e inalatória . PaCO2 (mmHg) e % ECO2 foram medidas antes do clampeamento da carótida (T1), 5 minutos após o clampeamento (T2) e 5 minutos após o desclampeamento (T3) a partir de amostras sangüíneas retiradas da veia jugular interna. S-100ß foi determinada nos seguintes momentos: antes do clampeamento da carótida (T1), imediatamente antes do desclampeamento (T2) e 6 horas após o desclampeamento (T3). O tempo médio de isquemia cerebral foi de 16 minutos [(IQ25-75) 11,05 a 19,00]. Os coeficientes de correlação de Spearman (rs) para a relação entre os níveis de S-100β em 6 horas após a cirurgia e os níveis de ECO2 e PaCO2 durante o período do estudo foram rs = 0,59 (P = 0,00) e rs = -0,36 (P = 0,00) respectivamente. Em conclusão, os presentes achados sugerem que o dano neuronal isquêmico avaliado pela ECO2 durante o período isquêmico podem predizer um aumento de S-100ß. Contudo, futuros estudos são necessários para determinar o impacto clínico de tais achados. / Carotid endarterectomy (CED) is a well established procedure to prevent ipsilateral stroke in patients with more than 50% symptomatic internal carotid artery (ICA) stenosis. However, ischemic brain injury persists as a significant contributing factor to increased perioperative morbidity and mortality in carotid endarterectomy with temporary intraoperative clamping. Hence, the relationship between the severity of neuronal ischemic damage during carotid endarterectomy (CED) and the autoregulation system of the functioning brain oxygen supply/consumption ratio needs to be further explored. This appraisal could be made using a sensitive marker of hypoxic stress, such as S-100ß released into de bloodstream when structural damage to astroglial cells alter the permeability of the blood-brain barrier. This methodological resource can be valuable since a low stump pressure is generally the main criterion for shunting, although normal in about 6-30% of patients who subsequently develop neurological signs and abnormal in 3-11% in those without signs of ischemia. Thus, it makes sense to search for additional subsidies to detect ischemic brain damage during carotid endarterectomy, such as the rate of brain oxygen extraction (ECO2). This earlier accessible variable at low cost could help medical decision-making such as shunt or changes in hemodynamic and ventilatory parameters. The aim of this study was, therefore, assess the correlation between a marker of neuronal ischemic damage, serum S-100ß, and brain oxygen extraction fraction (ECO2) and PaCO2 (arterial carbon dioxide tension) in patients undergoing carotid endarterectomy for symptomatic stenosis with temporary clamping. This cross-sectional study assessed 33 patients, physical status II-III, and mean age of 70 ± 8 years, who undergoing intravenous general anesthesia. PaCO2 (mmHg) and %ECO2 were measured prior to carotid clamping (T1), 5 min after carotid clamping (T2) and 5 min after carotid unclamping (T3) with blood drawn from the internal jugular vein. Serum S-100β was determined at T1 - prior to carotid clamping, T2 - immediately before carotid unclamping, and T3 - 6 h after carotid unclamping. The median time of brain ischemia was 16 min [(IQ25-75) 11.05 to 19.00]. Spearman correlation coefficients (rs) for the relationship between S-100ß level at 6 h after surgery and PaCO2 and ECO2 levels during the study period were rs = -0.36 (P < 0.01) and rs = 0.59 (P < 0.01), respectively. To conclude, the present findings suggest that brain ischemic neural damage monitored by ECO2 during the ischemic time may predict an increase in S-100ß. Further studies are warranted to assess the clinical impact of these results.

Introdução: A dissecção endoscópica submucosa (ESD) de neoplasias superficiais extensas de esôfago pode evoluir com altas taxas de estenose pós operatória, resultando em uma importante piora na qualidade de vida. Diversas terapias estão disponíveis para prevenir essa complicação. Entretanto, até o momento, nenhuma revisão sistemática e metanálise foram realizadas para avaliar esses resultados. Métodos: Uma revisão sistemática e metanálise foram realizadas utilizando as bases de dados eletrônicas Medline, Embase, Cochrane, LILACS, Scopus e CINAHL. Ensaios clínicos e estudos observacionais foram pesquisados de março de 2014 a fevereiro de 2015. Os termos pesquisados foram: endoscopy, ESD, esophageal stenosis, e esophageal stricture. Três estudos retrospectivos e quatro prospectivos (três randomizados) foram selecionados. Um total de 249 pacientes com diagnóstico de neoplasia superficial de esôfago, submetidos a ESD de pelo menos dois terços da circunferência do órgão foram incluídos. Foram selecionados estudos comparando diversas técnicas para prevenir a estenose de esôfago após extensa ESD. Resultados: Foram realizadas diferentes metanálises com ensaios clínicos randomizados (RCT), ensaios clínicos não randomizados (non- RCT) e uma análise global. Nos RCT (três estudos, n=85), a terapia preventiva diminuiu o risco de estenose (diferença de risco = - 0,36, IC 95% - 0,55 a - 0,18, p = 0,0001). Dois estudos (um randomizado e um não randomizado, n = 55) demonstraram que a terapia preventiva diminui o número médio de dilatações (diferença média = - 8,57, IC 95% - 13,88 a - 3,25, p < 0,002). Não houve diferenças significativas em três RCT em relação à taxa de complicações entre pacientes submetidos à terapia preventiva e aqueles não submetidos (diferença de risco = 0,002, IC 95% -0,09 a 0,14, p = 0,68). Conclusão: O uso da terapia preventiva após extensa ESD no esôfago, reduz o risco de estenose e o número de dilatações endoscópicas para resolução da estenose, sem aumentar o número de complicações / Background: Endoscopic submucosal dissection (ESD) of extensive superficial cancers of the esophagus may progress with high rates of postoperative stenosis, resulting in significant decrease in quality of life. Several therapies are performed to prevent this complication. However, they have not yet been compared in a systematic review. Methods: A systematic review of the literature and meta-analysis were performed using the Medline, Embase, Cochrane, LILACS, Scopus, and CINAHL databases. Clinical trials and observational studies were searched from March 2014 to February 2015. Search terms included: endoscopy, endoscopic submucosal dissection, esophageal stenosis, and esophageal stricture. Three retrospective and four prospective (3 randomized) cohort studies were selected. They involved 249 patients with superficial esophageal neoplasia who underwent ESD of at least two-thirds of the circumference. We grouped trials comparing different techniques to prevent esophageal stenosis post-ESD. Results: Were realized different meta-analyses on randomized clinical trials (RCT), non-RCT, and global analysis. In RCT (3 studies, n=85), preventive therapies decreased the risk of stenosis (risk difference = -0.36, 95% CI= -0.55 to -0.18, p = 0.0001). Two studies (1 randomized, 1 non-randomized, n = 55) showed that preventive therapies lowered the average number of endoscopy dilatations (mean difference = -8.57, 95% CI = -13.88 to -3.25, p < 0,002). There were no significant differences in the 3 RCT studies (n=85) with regards to complication rates between patients with preventive therapies and those without (risk difference = 0.02, 95% CI = -0.09 to 0.14, p = 0.68). Conclusion: The use of preventive therapies after extensive ESD of the esophagus reduces the risk of stenosis and the number of endoscopic dilatations for resolution of stenosis without increasing the number of complications

Introdução: A deposição de cálcio junto aos folhetos valvares esta intimamente relacionada à fisiopatologia da estenose valvar aórtica degenerativa (EAD). A tomografia computadorizada com multidetectores (TCMD), além de possibilitar o delineamento tridimensional das estruturas cardíacas, permite a quantificação da intensidade da calcificação valvar. Atualmente, a relação entre a localização dos depósitos valvares de cálcio e a gravidade hemodinâmica na estenose aórtica permanece incerta. Objetivo: Avaliar se a topografia da calcificação valvar influencia a repercussão hemodinâmica na EAD. Métodos: Trata-se de estudo prospectivo, unicêntrico, incluindo 97 pacientes com EAD moderada ou importante. O escore de cálcio da valva aórtica foi calculado a partir da TCMD sem contraste. A topografia da calcificação valvar foi avaliada através de análise tomográfica específica com infusão de baixa dose de contraste endovenoso, objetivando uma detalhada segmentação anatômica dos planos valvares. A medida da atenuação, expressa em unidades Hounsfield (UH), foi utilizada para quantificar o conteúdo de cálcio na região central e periférica do plano valvar aórtico. Resultados: Pacientes com EAD importante apresentaram escore de cálcio valvar aórtico superior ao dos portadores de EAD moderada (3131 ± 1828 unidades Agatston [UA] e 1302 ± 846 UA, respectivamente; p < 0,001). Quanto à topografia da calcificação, pacientes com EAD importante exibiram atenuações significativamente maiores no centro do plano valvar do que em sua periferia (507,4 ± 181,7 UH vs. 449,8 ± 114,5 UH; p = 0,001). Inversamente, pacientes com EAD moderada apresentaram menor atenuação na região central do que na periferia valvar (308,7 ± 92,9 UH vs. 347,6 ± 84,2 UH, p < 0,001). A razão da atenuação centro/periferia também foi significativamente maior nos pacientes com EAD importante (1,14 ± 0,32 vs. 0,89 ± 0,13; p < 0,001), permanecendo significativamente associada à presença de EAD importante mesmo após ajuste para o grau subjacente de calcificação Resumo valvar. Conclusão: A gravidade da EAD parece resultar não apenas do grau de calcificação, mas também da localização dos depósitos valvares de cálcio / Introduction: The pathophysiology of degenerative aortic valve stenosis (AS) is intimately related to the development of calcific deposits in the valve structure. Multidetector computed tomography (MDCT), a reliable method to delineate the tridimensional heart geometry, has been shown to accurately quantify the global aortic valve calcium content. Currently, the relationship between calcium location and hemodynamic disease severity is poorly understood. Objective: The present prospective study was conducted to test the hypothesis of whether the location of valve calcification influences the functional severity of AS. Methods: Prospective, single-arm study including 97 patients with diagnosed moderate or severe AS. Aortic valve calcium score was calculated from nocontrast multidetector computed tomography (MDCT). \"Low-contrast- os \" MDCT images were acquired for segmentation of the cardiac anatomy, with the attenuation, expressed in Hounsfield units (HU), used to quantify the calcium content at the central and peripheral regions of the aortic valve zone. Results: The calcium score was higher among patients with severe AS compared to patients without severe AS (3131±1828 Agatston units [AU] vs. 1302±846 AU respectively; p < 0.001). Patients with severe AS had significantly higher attenuations at the center of the valve than at its periphery (507.4±181.7 HU vs. 449.8±114.5 HU; p=0.001). Conversely, patients without severe AS had lower attenuation at the center than at the periphery of the valve (308.7 ± 92.9 HU vs. 347.6±84.2 HU; p < 0.001). The center/periphery attenuation ratio was significantly higher for patients with severe AS than for those without severe disease (1.14±0.32 vs. 0.89 ± 0.13; p < 0.001), and remained significantly associated with the presence of severe AS even after adjusting for the underlying degree of valve calcification. Conclusion: The severity of degenerative aortic valve stenosis appears to result not only from the degree of calcification but also from the localization of the calcific deposits within the valve

Dor lombar é uma queixa comum especialmente entre os idosos. O termo estenose espinal é baseado no fato de que um espaço mínimo do canal vertebral é necessário para o funcionamento normal das estruturas nervosas e quando esse espaço torna-se estreito, resulta em sintomas como dor, dormência e fraqueza dos membros inferiores e claudicação neurogênica, que pioram com o esforço e melhoram com o repouso. Objetivos: Avaliar as alterações cinemáticas da marcha antes e após esforço físico em teste de esteira e correlacionar com a percepção de dor e com o grau de estenose do canal vertebral lombar obtido através do exame de ressonância nuclear magnética. Método: 14 pacientes com diagnóstico de estenose do canal vertebral lombar, com média de idade de 74,5 (9,8) anos e a área transversal média do canal vertebral foi de 43,86 (28,76) mm2. Para análise cinemática foram utilizados o sistema Vicon® MX 40 e o software Nexus® de reconstrução tridimensional das imagens. O exame constou de três fases: 1) Captura de seis ciclos de marcha após um período de descanso; 2) Caminhada em esteira durante um período máximo de 20 minutos; 3) Nova captura de outros 6 ciclos da marcha imediatamente após o esforço. A partir destes dados, as variáveis espaço temporais e angulares foram extraídas e analisadas individualmente e, em seguida, comparadas com a percepção da dor de cada paciente obtido pela escala visual analógica no inicio e ao final do exame e com a área transversal do canal vertebral medida em exames de ressonância nuclear magnética. Resultados: A maior parte das correlações se mostraram fracas e os resultados mais expressivos se referiram ao GDI onde notamos diminuição das medianas para ambos os membros com correlação negativa moderada com a percepção da dor pós-esforço, tanto para o membro esquerdo (r= -0,64, p=0,014) quanto para o direito (r= -0,53, p= 0,05), o que significa que existe uma diminuição significante da função geral dos membros inferiores conforme o sintoma da dor aumenta ( p= 0,002). Este fato pode ter reflexo na diminuição da cadência e da velocidade além dos tempos de apoio simples (significante para o membro esquerdo, p= 0,019) e balanço (significante para o membro direito, p= 0,013) como parte de uma estratégia de proteção contra a dor e o desequilíbrio. Conclusão: Há alteração da velocidade, cadência e dos tempos de apoio simples e duplo apoio para compensar a dor e a diminuição da função dos membros inferiores medida pelo GDI se correlaciona com o aumento da dor. Porém, as variáveis cinemáticas da marcha e a dor não tiveram correlação com tamanho da área transversal do canal vertebral / Back pain is a common complaint especially among older patients.The spinal stenosis term is based on the fact that a minimum space of the spinal canal is necessary for normal functioning of the nervous structures, and when this space becomes narrow, results in nerve compression symptoms such as pain, lower limbs numbness and weakness and neurogenic claudication, which increase with stress and decreases with rest. Objective: Evaluate kinematics changes of gait before and after physical effort in treadmill test, and correlate with the perception of pain and the lumbar stenosis degree obtained by nuclear magnetic resonance. Method: 14 subjects were evaluated with diagnostic of lumbar stenosis with a mean age of 74,5 (9,8) years and average size of the spinal canal was 43.86 (28.76) mm2. Were used for kinematic analysis Vicon ® MX 40 system and Nexus ® software for images three-dimensional reconstruction. The exam consisted of three phases: 1) Capture of six gait cycles after a rest period; 2) Walk on treadmill for a maximum of 20 minutes; 3) New capture of other 6 gait cycles immediately after the effort. From these data, temporal-spatial and angular variables were extracted and analyzed individually and compared to the pain perception obtained by visual analog scale at the beginning and the end of the exam and the cross-sectional area of the dural sac obtained from the nuclear magnetic resonance. Results: Most of the correlations were weak and the most significant results are reported to GDI when we observed decrease in medians for both lower limbs to moderate negative correlation when compared to pain perception after effort for both left (r = - 0.64, p= 0.014) and right limb (r= -0.53, p= 0.05), which means that there is a significant reduction in the global function of the lower limbs according the symptom of pain increases (p = 0.002). This fact may be reflected in decreased cadence and gait speed and also the times of single support (significant for the left limb, p= 0.019) and balance (significant for the right limb, p= 0.013) as a protection strategy against pain and imbalance. Conclusion: There is changing the speed, cadence and time of single and double support for compensation of pain and decreased function of the lower limbs measured by GDI correlates with increased pain. However, the kinematic variables of gait and pain did not correlate with the size of cross-sectional area of the spinal canal

Orientador: Ana Terezinha Guillaumon / Dissertação (mestrado) - Universidade Estadual de Campinas, Faculdade de Ciências Médicas / Made available in DSpace on 2018-08-28T09:17:18Z (GMT). No. of bitstreams: 1 Siqueira_LeticiaCristinaDalledone_M.pdf: 5041737 bytes, checksum: 615b5b4269f2f46490565662d28dfb21 (MD5) Previous issue date: 2015 / Resumo: Introdução: A espectroscopia próxima ao infra-vermelho (NIRS) é uma técnica não invasiva e de baixo custo que detecta as alterações hemodinâmicas teciduais. O NIRS pode monitorar de forma contínua as informações fisiológicas vasculares intracranianas. Por ser portátil, ele pode ser utilizado a beira do leito e no centro cirúrgico. Objetivo: Avaliar o comportamento das possíveis alterações hemodinâmicas cerebrais, durante a endarterectomia, em pacientes com estenoses maiores que 70%, utilizando NIRS. Casuística e métodos: Foram avaliados 10 voluntários portadores de doença carotídea aterosclerótica com indicação de endarterectomia. Após a seleção dos pacientes que responderam um questionário com dados epidemiológicos e informações referentes a presença de comorbidades, a doença foi confirmada por métodos diagnósticos. No procedimento cirúrgico utilizou-se o NIRS para monitorização. Foram avaliadas as variáveis saturação de oxigênio (Sat O2) hemoglobina total (HbT), hemoglobina reduzida (HbR) e hemoglobina oxigenada (HbO) nos três tempos cirúrgicos pré, trans e pós-clampeamento carotídeo. Resultados: Utilizou-se p<0,05 como nivel de significância. A avaliação dos resultados obtidos através das medidas registradas pelo NIRS permite afirmar que as etapas da cirurgia diferem quanto ás variável HbR e SatO2. Durante a etapa do clampeamento, a variável HbR mostra valores mais elevados que nas outras duas etapas da cirurgia. De outra parte, a variável SatO2 mostra redução durante o clampeamento. Conclusão: O NIRS é um método viável e aplicável de monitorização intracerebral, não-invasivo e em tempo real, durante a endarterectomia carotídea, capaz de medir de forma precisa as mudanças das condições hemodinâmicas capilares intra-cerebrais / Abstract: Introduction: Near-infrared spectroscopy (NIRS) is a low-cost, non-invasive technique that detects tissue hemodynamic alterations. It enables continuous monitoring of the intracerebral vascular physiologic information. Due to its portable nature, NIRS may be used beside a bed or in the operating room. Objective: To evaluate the use of NIRS for intra-surgical monitoring of the brain hemodynamic response, during an endarterectomy procedure of the atherosclerotic carotid artery. Casuistry and Methods: 10 patients with atherosclerotic carotid disease and recommended endarterectomy were evaluated. They were identified in a survey which provided epidemiologic data and the presence of comorbidities. Disease was confirmed by diagnostic methods. NRIS monitoring was used during the surgical procedure. Oxygen saturation (O2 Sat), total hemoglobin (THb), reduced hemoglobin (RHb), and oxyhemoglobin (OHb) were the variables analyzed at the three carotid clamp stages: pre-, trans- and post-. Results: A p<0.05 value was considered statistically significant. The results obtained from the NIRS data reveal that the surgical stages differ in relation to the RHb and O2Sat variables. RHb presents higher levels during clamping when compared with the other two surgical stages. On the other hand, O2Sat is decreased during clamping. Conclusion: NIRS is a feasible, realtime and non-invasive intracranial monitoring method, during carotid endarterectomy, which measures accurately and reliably the changes of the intracerebral capillary hemodynamic conditions / Mestrado / Cirurgia / Mestra em Ciências

Para investigar se estresse oxidativo contribui para a progressão da calcificação/estenose valvar aórtica (VA), avaliamos a produção de espécies reativas de oxigênio (ERO) e efeitos dos antioxidantes tempol e ác. lipóico em modelo de calcificação VA em coelhos. Superóxido, H2O2 e 3-nitrotirosina aumentaram em células inflamatórias e principalmente nos núcleos de calcificação, juntamente com as subunidades p22phox, Nox2 da NADPH oxidase e da proteína dissulfeto isomerase, que co-localizam. PCR mostrou aumento da Nox4 em relação a Nox1. A calcificação foi menor com ác.lipóico e maior com tempol, coicidindo com resultados de modelo in vitro em células musculares lisas. VA humanas estenóticas tiveram aumento semelhante de ERO e da expressão protéica em torno da calcificação. Estresse oxidativo pode contribuir para a progressão da estenose aórtica. / To invetigate whether oxidative stress contributes to aortic valve (AV) calcification/stenosis progression, we assessed reactive oxygen species (ROS) production and effects of antioxidants tempol and lipoic acid in a rabbit AV calcification model. Superoxide, H2O2 and 3-nitrotyrosine increased in inflammatory cells and mainly in calcifying nuclei, coincident with NADPH oxidase subunits p22phox, Nox2 and protein disulfide isomerase, which co-localized. PCR showed switch from Nox1 to Nox4. Calcification was smaller with lipoic acid and greater with tempol, similar to an in vitro smooth muscle cell calcification model results. Human stenotic AV had analogous increase in ROS and protein expression around calcifying nuclei. Oxidative stress can contribute to AV stenosis progression.

Introdução: As doenças cerebrovasculares constituem-se um sério problema de saúde, e dados sobre sua prevalência mundial são alarmantes. A doença aterosclerótica dos vasos cervicais é um importante fator etiológico de isquêmica cerebral, por mecanismos que envolvem fenômenos embólicos e hipofluxo cerebral. Enquanto o manejo dos pacientes com estenose carotídea sintomática geralmente requer procedimentos cruentos como a endarterectomia e a angioplatia com stent carotídeo, não estão bem definidos o espectro clínico e o manejo adequado dos pacientes com estenoses carotídeas ditas assintomáticas (sem evidência de evento cerebrovascular ipsilateral). Neste contexto, é possível que a presença de déficits cognitivos e as alterações estruturais e funcionais na ressonância magnética cerebral possam ser úteis para a estratificação e o manejo destes pacientes. Objetivos: constitui objetivo principal do presente estudo investigar associações entre biomarcadores de ressonância magnética e desempenho cognitivo, em sujeitos com estenose carotídea assintomática unilateral. Métodos: foram incluídos na pesquisa 13 voluntários, com diagnóstico de doença aterosclerótica assintomática unilateral com comprometimento >= 70% da luz do vaso, recrutados nos ambulatórios de neurologia e cirurgia vascular, do Hospital das Clínicas, da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - FMRP/ USP. Participaram do grupo controle 13 voluntários, sem antecedentes de doenças cerebrovasculares. A avaliação neuropsicológica consistiu na aplicação do Subteste Dígitos (WAIS); Trail Making Test; Stroop Test; Teste das Figuras Complexas de Rey; provas de fluência verbal fonêmica e categoria semântica; e o Mini Exame do Estado Mental, edições 1 e 2. Para a composição da avaliação de neuroimagem por ressonância magnética, foram inclusas: (1) imagens FLAIR (fluid attenuated inversion recovery) para avaliação de carga de lesão de substância branca; (2) imagens de ASL (arterial spin labeling), ponderadas em perfusão sanguínea, para quantificação do fluxo sanguíneo cerebral; e (3) imagens baseadas no contraste BOLD (blood oxygenation level dependent), em repouso, para avaliação da conectividade funcional. Análises estatísticas foram realizadas pelo Stata 15.1, em que as variáveis foram testadas para normalidade usando o teste de normalidade de Shapiro-Wilk. O teste t de amostras independentes e o teste U de Mann-Whitney foram utilizados para analisar as diferenças entre os grupos. As diferenças hemisféricas na carga de WMH foram testadas pelo teste t pareado, ou Wilcoxon. Testes Chi-squared ou Teste Exato de Fisher foram utilizados na análise de variáveis categóricas. Os coeficientes decorrelação de Pearson ou Spearman foram utilizados para explorar correlações entre escores cognitivos, volume de substância branca, carga de WMH, CBF e conectividade funcional. Resultados: O volume de substância branca (SB) em pacientes com estenose carotídea assintomática mostrou-se marcadamente reduzido, enquanto hiperintensidade de sinal em SB esteve significativamente aumentada em relação a indivíduos controles (p < 0,01). O hemisfério ipsilateral à estenose assintomática grave apresentou carga mais expressiva de lesão em SB (p = 0,01). Neste contexto, a presença de estenose assintomática esteve independentemente associada à hiperintensidade de SB. Análises de CBF não revelaram diferenças entre os grupos clínicos e controle, embora o CBF tenha sido associado ao desempenho das funções cognitivas em todos os domínios avaliados por este estudo. Não foram identificadas diferenças de fluxo sanguíneo global em territórios das artérias cerebrais anterior, média e posterior, entre sujeitos com estenose de artéria carótida assintomática e controles. Pacientes apresentaram prejuízos de conectividade em redes cerebrais de repouso (RSBNs), especialmente frontotemporal, saliência e rede atencional dorsal, em relação aos controles (p-FDR < 0,01). A performance cognitiva de pacientes com estenose carotídea foi inferior ao grupo controle, para todas as medidas, com diferenças significativas em domínios mnemônicos, atencionais e funções executivas (p<0.05), estes relacionados com RSBNs. Conclusões: Nós identificamos anormalidades pré-clínicas no volume de SB, CBF, conectividade funcional e no desempenho cognitivo de pacientes com estenose carotídea assintomática. Biomarcadores de neuroimagem na RM, combinados à avaliação cognitiva têm um grande potencial para identificação de pacientes com estenose carotídea assintomática sob risco elevado de AVC e declínio cognitivo. / Background: Cerebrovascular diseases are an important health problem worldwide with high prevalence, mortality and morbidity. Among its etiological subtypes, atherosclerotic disease involving the carotid artery is strongly associated with ischemic stroke due to arterial embolism and hemodynamic compromise. The management of symptomatic carotid stenosis generally requires carotid endarterectomy or stenting. Nevertheless, the management of asymptomatic carotid stenosis and patient selection for these procedures is still largely debated. It is possible that the presence of cognitive impairment, alterations on functional and structural magnetic resonance imaging (MRI) biomarkers of cerebrovascular disease could help the stratification and management of these patients. Objetives: to investigate the association between MRI biomarker of cerebrovascular disease and cognitive function in patient with unilateral asymptomatic carotid stenosis. Methods: we evaluated 13 patients with unilateral carotid stenosis >= 70% recruited from a tertiary academic outpatient clinic in Brazil and 13 control subjects without carotid stenosis or history of cerebrovascular diseases paired by age and sex. The neuropsycological evaluation included the WAIS, Trail Making Test; Stroop Test; Rey complex figures test; verbal fluency and categorical semantic fluency; and the minimental state 1 and 2. The MRI evaluation included: (1) FLAIR evaluation of white matter (WM) burden; (2) ASL evaluation of cerebral blood flow (CBF); (3) resting-state BOLD for evaluation of functional connectivity. Statistical analyses were performed with the Stata 15.1 package. Normality of the distribution of the variables was assessed with the Shapiro-Wilk test. We also used the student t test, Mann-whytney test, Chi-squared test and Fisher exact test as appropriate for univariate analyses. Pearson and Spearman correlation coefficients were used to explore the correlations among cognitive performance scores, WM volume, burden of WM hyperintensities, CBF and brain functional connectivity. Results: the global WM volume was markedly reduced and the global WM hyperintensity was significantly increased within the ipsilateral hemisphere in patients with unilateral carotid stenosis, when compared to controls (p < 0,01). CBF evaluated by ASL was associated with cognitive function but it was not significantly different between patients and controls within the arterial territories of the major intracranial arteries. Patients with carotid stenosis showed marked compromise of the brain connectivity within the frontotemporal, attentional and salience networks when compared to controls (p-FDR < 0,01). The cognitive performance was inferior for patients with unilateral carotid stenosis compared to controls in several cognitivedomains including executive function, attention and mnemonic domains. Conclusions: patients with asymptomatic carotid stenosis have high frequency of pre-clinical abnormalities on structural and functional MRI biomarkers and cognitive impairment. Evaluation of cognitive function, structural and functional MRI biomarkers of cerebrovascular disease may have a role to improve patient stratification and selection for interventions among patients with unilateral carotid stenosis.

Introdução: A doença aterosclerótica intracraniana é uma das principais causas de acidente vascular cerebral isquêmico (AVCI) no mundo, porém sua prevalência parece estar subestimada na população brasileira pela carência de estudos na área. O objetivo principal deste estudo foi descrever a frequência e gravidade da estenose intracraniana nos pacientes com AVCI ou ataque isquêmico transitório (AIT), utilizando a ultrassonografia transcraniana colorida (UTC). O objetivo secundário foi correlacionar os achados deste exame com a angiotomografia de crânio (AngioTC). Métodos: estudo observacional e prospectivo, onde foram avaliados pacientes consecutivos com o diagnóstico de AVCI ou AIT admitidos no período de fevereiro de 2014 a dezembro de 2014. A avaliação inicial consistiu na coleta de dados demográficos, epidemiológicos e clínicos e em seguida os pacientes foram submetidos ao exame de UTC através das janelas transtemporais e suboccipital, com o intuito de avaliar a presença de estenose intracraniana. Estenose intracraniana foi graduada em moderada (50- 70%), grave (70-99%) e suboclusão/oclusão (>= 99%). Foram considerados sintomáticos os casos em que houve uma associação entre os novos sinais e sintomas e uma nova área de infarto ao exame de neuroimagem no território da artéria envolvida ou quando o quadro neurológico correspondeu ao território da artéria envolvida. Os pacientes que possuíam UTC e AngioTC em sua avaliação foram comparados de forma cega quanto ao grau de estenose intracraniana seguindo a mesma classificação. Resultados: Foram avaliados 271 pacientes com o diagnóstico de AVCI ou AIT agudos (149 homens, com média de idade de 65,8 ± 12,5), 263 (97%) foram submetidos a exame de circulação intracraniana, sendo a ultrassonografia transcraniana colorida realizada em 168 casos (61,9%). Apenas 25 indivíduos (14,9%) foram excluídos devido a janela transtemporal insuficiente. Dentre os 143 pacientes que puderam ser avaliados adequadamente pela ultrassonografia transcraniana, a prevalência de estenose arterial intracraniana foi de 38,5% (55 casos); sendo sintomática em 25,2% dos casos. A média de idade dos pacientes era de 64 ± 11 anos, 26,9 % eram brancos e 29,4% hipertensos. Os pacientes com estenose intracraniana apresentaram maior pontuação na escala do NIH: 10 (IQ 4 - 19) vs 6 (IQ 3 - 13), maiores níveis de pressão arterial sistólica na admissão: 160 (IQ 145-170) vs 140 (IQ 130 - 155) e menores taxas de HDL: 32 (IQ 27 - 39) vs 36 (IQ 30 - 45). Após análise multivariada, o fator de risco independentemente associado à estenose intracraniana foi a hipertesão arterial sistêmica na admissão (p=0,006). Nos 100 pacientes com ambos os exames, a sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo e valor preditivo negativo da UTC comparada a AngioTC para detecção de estenoses intracranianas moderadas-graves foi de 60%, 73%, 73% e 60%, respectivamente. Conclusões: Encontramos alta frequência de estenose arterial intracraniana entre os pacientes com AVCI agudo e AIT na nossa população, especialmente entre indivíduos portadores de hipertensão arterial sistêmica. A UTC é uma ferramenta não-invasiva que pode ser utilizada para investigação da doença moderada-grave com acurácia moderada quando comparada a AngioTC / Background: Intracranial atherosclerotic disease is a major cause of ischemic stroke in the world, but its prevalence seems to be underestimated in our population by the lack of studies in the area. The aim of this study was to describe the frequency and severity of intracranial stenosis in patients with acute ischemic stroke (AIS) or transient ischemic attack (TIA), using the transcranial color-coded sonography (TCCS). The secondary objective was to correlate the TCCS test results with the findings on CT angiography on the same patients. Methods: Prospective observational study that evaluated consecutive patients admitted with a diagnosis of ischemic stroke or TIA during the period February 2014 to December 2014. The initial evaluation consisted of collection of demographic, epidemiological and clinical data and then the patients underwent the examination TCCS through transtemporal and suboccipital windows, in order to assess the presence of intracranial stenosis. Intracranial stenosis was graded moderate (50-70%), severe (70-99%) and subocclusion/occlusion (>= 99%). The cases were considered symptomatic when there was an association between new symptoms and signs and a new infarct area on neuroimaging in the territory of the stenotic artery or when the neurological status corresponded to the territory of that artery. Patients who had TCCS and intracranial angiography in their assessment were blindly compared for the degree of intracranial stenosis following the same classification. Results: We evaluated 271 patients with diagnosis of acute ischemic stroke and TIA (149 men, mean age 65.8 ± 12.5), 263 (97%) underwent examination of intracranial circulation, with the TCCS held in 168 cases (61.9%). Only 25 individuals (14.9%) were excluded due to insufficient transtemporal window. Among the 143 patients who could be evaluated properly by transcranial ultrasound, the prevalence of intracranial arterial stenosis was 38.5% (55 cases); with 25,2% symptomatic cases. The average age of patients was 64 ± 11 years, 26.9% were white and 29.4% hypertensive. Patients with intracranial stenosis had higher scores on the NIHSS: 10 (IR 4-19) vs 6 (IR 3- 13), higher levels of systolic blood pressure at entry: 160 (IR 145-170) vs 140 (IR 130 - 155) and lower HDL rates: 32 (IR 27-39) vs 36 (IR 30-45). After multivariate analysis, the risk factor independently associated with intracranial stenosis was systemic arterial hypertension at admission (p = 0.006). In the 83 patients with both tests, the sensitivity, specificity, positive predictive value and negative predictive value of TCCS compared to CT angiography for detection of intracranial stenosis moderate-severe was 60%, 73%, 73% e 60%, respectively, Conclusions: We found a high frequency of intracranial artery stenosis in patients with acute ischemic stroke and TIA in our population, especially among individuals with hypertension. TCCS is a non-invasive tool that can be used to study moderate-severe disease with moderate accuracy compared to CT angiography

INTRODUÇÃO: A estenose carotídea de origem aterosclerótica é um importante marcador de aterosclerose sistêmica avançada. A oclusão (obstrução completa da artéria) é rara e corresponde ao evento morfológico final da progressão da placa de ateroma na bifurcação carotídea. Muitos pacientes são sintomáticos no momento do diagnóstico e apresentam novos sintomas neurológicos na evolução apesar de tratamento clínico adequado. A literatura médica é escassa em determinar os principais fatores que podem levar a oclusão carotídea. A participação e intensidade das comorbidades e/ou fatores de risco, associados a dados demográficos peculiares foram pouco explorados. OBJETIVOS: Caracterizar o paciente com oclusão carotídea (OC) quanto a aspectos demográficos, doenças associadas e fatores de risco; detectar novos eventos neurológicos, cardiovasculares e óbitos no seguimento clínico destes pacientes. MÉTODO: Informações demográficas, clinicas e evolutivas de pacientes com oclusão carotídea e estenose carotídea não significativa foram recuperadas de um banco de dados compÍetado prospectivamente e complementadas com prontuário hospitalar e novos dados obtidos via convocação e/ou entrevista telefônica. RESULTADOS: No período de janeiro de 2005 a janeiro de 2013 foram analisados 213 pacientes portadores de OC e 172 portadores de estenose hemodinamicamente não significativa (ENS), ou abaixo de 50%. Foram analisados 4 dados demográficos e 9 fatores de risco, bem como sintomas neurológicos na apresentação e na evolução. No grupo OC predominaram indivíduos do sexo masculino, hipertensos, tabagistas, portadores de doença arterial obstrutiva periférica (DAOP), insuficiência renal crônica (IRC) com significância estatística em relação ao grupo ENS (p < 0,05).\\.Entre os pacientes com OC, 76,1% apresentaram sintomas neurológicos inicialmente contra 35,5% do grupo ENS (p = 0,000001). Quanto à evolução, os pacientes com OC apresentaram progressão significativa da estenose carotídea contralateral, quando comparada com a progressão da estenose nas carótidas do grupo ENS. (15,0% e 2,3%, p = 0,00011). O aparecimento de novos sintomas foi determinado pelo estado clínico de apresentação dos pacientes: 10,8% de novos sintomas nos inicialmente sintomáticos e 4,3% nos assintomáticos (p = 0,0218). Constatou-se maior número de óbitos na amostra OC (14,1%) do que na ENS (6,4%) com diferença significativa (p = 0,0150). CONCLUSÕES: OS pacientes portadores de OC apresentam maior prevalência de fatores de risco e comorbidades e maior mortalidade que o grupo ENS. No seguimento, os pacientes que se apresentavam sintomas neurológicos no momento do diagnóstico foram aqueles que mais desenvolveram novos eventos neurológicos. Este estudo representa um esforço em identificar uma amostra da população com estenose carotídea que pode necessitar de diagnóstico precoce e intervenção clínica vigorosa na prevenção de novos eventos e/ou óbitos / INTRODUCTION: Carotid stenosis is an important marker of severe systemic atherosclerosis. Internal Carotid occlusion (ICO) is rare and represents the final event when it comes to atherosclerotic plaque progression at the carotid bifurcation. Many patients are symptomatic when diagnosed with this condition and some of them will present more neurologic symptoms despite proper clinical management. So far only few studies have investigated if more comorbidities andjor risk factors, associated to demographic characteristics can lead to ICO. OBJETIVES: To identify the patient with ICO as regard to his demographic data, associated diseases and risk factors. Primary end-points were new neurologic events, cardiovascular symptoms and deaths during follow-up. METHOD: A prospective database was completed with demographic data and clinical information from patients with ICO and from a control group of patients with a non-significant stenosis (NSS), ar below 50%. Information was collected retrospectively from clínical records and missing data were completed with a medical appointment or teJephone interview. RESULTS: From [anuary 2005 to [anuary 2013, 213 patients with ICO and 172 patients with NSS were studied. Demographic data, risk factors for atherosclerosis and neurological symptoms at diagnosis and during follow-up were verified. Among patients with [CO there were more men and those with history of smoking, and more patients presenting with peripheral arterial disease (PAD) and chronic renal failure (CRF) than those in the NSS group (p < 0,05). At the time of diagnosis 76.1% of patients with ICO were symptomatic, while 35.5% in the NSS group (p=0.000001). Patients in the ICO group presented significant progression of the contralateral stenosis when compared to progression on any side in the control grouP\'\"(15.0% versus 2.3%, p = 0.00011). New symptoms were determined by the patient\'s clinical status. As regard to new neurological symptoms during follow-up, 10.8% of those initially symptomatic (both groups combined), presented new symptoms, opposed to 4.3% of those initially asymptomatic (p=0.0218). Number of deaths was significantly higher among patients in the ICO group (14.1% versus 6.4%, p=0.0150). CONCLUSIONS: Patients presenting with ICO have more risk factors and higher mortality by any cause. Those initially symptomatic will likely present more neurological symptoms during follow up. This study aims to identify those who are more at risk before the occlusion and could benefit of earJy diagnosis and vigorous c1inical intervention before new neurological events andjor death