Introduction: Parmi les structures anatomiques impliquées dans les fonctions génitales et urinaires, l’innervation autonome et somatique du rétro-péritoine, du pelvis et du périnée a un rôle contrôle déterminant. Cette innervation reste incomplètement systématisée et elle apparaît vulnérable lors d’interventions chirurgicales ou au cours de maladies neurologiques. Classiquement, deux voies nerveuses se situent de part et d’autre du muscle élévateur de l’anus (MEA) : la voie autonome est supra-lévatorienne ; la voie somatique est infra-lévatorienne. Les nerfs autonomes viennent du plexus hypogastrique supérieur (PHS) (fibres sympathiques) qui se divise en deux nerfs hypogastriques (NHs) s’engageant dans le pelvis. Les NHs reçoivent des nerfs splanchniques pelviens (fibres parasympathiques) qui forment le plexus hypogastrique inférieur (PHI). Les voies somatiques proviennent des nerfs pudendaux. Ces notions établies par la dissection conventionnelle peuvent aujourd’hui être complétées par l’analyse de marqueurs nerveux en Dissection Anatomique Assisté par Ordinateur (DAAO). Celle-ci est susceptible de préciser les connaissances anatomiques et d’éclairer la compréhension des dysfonctions génito-urinaires.Objectifs: L’objectif était de décrire le système nerveux autonome rétro-péritonéal et pelvi-périnéal dans ses aspects morphologiques (origine, topographie, trajet, rapports) et fonctionnels (nature des fibres, terminaisons viscérales) pour mettre en perspective les implications potentielles dans les dysfonctions génito-urinaires.Matériel et méthodes: Des coupes histologiques sériées de 5 µm d’épaisseur ont été effectuées dans les régions lombaire et pelvienne de onze fœtus humains âgés de 14 à 31 semaines de gestation, et au niveau pénien chez cinq sujets anatomiques adultes masculins. Pour chaque niveau de coupe, des lames ont été colorées puis traitées en immunohistochimie pour détecter : l’ensemble des fibres nerveuses (anticorps anti-protéine S100), les fibres nerveuses somatiques (anti-PMP 22), les fibres autonomes adrénergiques (anti-TH), les fibres autonomes cholinergiques (anti-VAChT), les fibres autonomes nitrergiques (anti-nNOS), et les fibres musculaires lisses (anti-actine lisse). Les coupes ont ensuite été numérisées par un scanner de haute résolution optique et les images ont été reconstruites en 3D avec le logiciel Winsurf®.Résultats: Au niveau rétro-péritonéal, le PHS est formé de fibres adrénergiques, cholinergiques et nitrergiques. Ses fibres proviennent à la fois du plexus mésentérique inférieur, des ganglions sympathiques voisins et des nerfs splanchniques lombaires. Au niveau pelvien, le PHI se systématise en : une portion supérieure recevant ses fibres du PHS et innervant détrusor, uretères et vésicales séminales ; une portion inférieure recevant ses fibres des nerfs splanchniques pelviens et innervant trigone, prostate et corps érectiles. La jonction uretéro-vésicale est une zone richement innervée par des fibres adrénergiques, cholinergiques et nitrergiques provenant du PHI et des NHs. En outre, le PHI fournit un contingent nerveux autonome au MEA par voie supra-lévatorienne, tandis que le nerf pudendal (NP) lui fournit un contingent somatique par voie infra-lévatorienne. Au niveau pénien, la composante autonome prédomine dans les 2 tiers proximaux quand, en distalité, l’innervation est presque exclusivement somatique. Trois niveaux de communication entre les voies autonome et somatique ont été observés : pré- trans- et post-lévatorien.Conclusion: L’intrication des voies autonomes et somatiques rétropéritonéo-pelvi-périnéales, la diversité de leurs origines, leurs communications et répartition depuis les plexus jusqu’aux viscères s’établissent par DAAO. Ces voies méritent d’être au mieux préservées au cours d’interventions chirurgicales ou instrumentales. Elles représentent de potentielles voies de modulation, de plasticité ou de régénération à explorer. / Introduction: The autonomous and somatic innervations of the retro-peritoneum, the pelvis and the perineum have a determining control role among the anatomical structures involved in the genital and urinary functions. The innervations remain incompletely systematized and appear vulnerable during surgical procedures or during neurological diseases. Normally, two nerve pathways are located on both side of levator ani muscle (LAM): the autonomic pathway is supra-levatorian and the somatic pathway is infra-Levatorian. The autonomic nerves come from the superior hypogastric plexus (SHP) (sympathetic fibers) which divides into two hypogastric nerves (HNs) engaging in the pelvis. The HNs receive pelvic splanchnic nerves (parasympathetic fibers) which form the inferior hypogastric plexus (IHP). The somatic pathways come from the pudendal nerves. These notions which are established by conventional dissection can now be supplemented by the analysis of nerve markers in computer-assisted anatomic dissection (CAAD). This is likely to clarify anatomical knowledge and illuminate the understanding of genitourinary dysfunction.Objectives: The objective of this study was to describe the retro peritoneal and pelvic -perineal autonomic nervous system, its morphological (origin, topography, path and relationships) and functional (nature of fibers, visceral endings) aspects and to put into perspective the potential implications on genitourinary dysfunction.Materials and methods: Serial histological sections of 5 μm of thickness were performed in the lumbar and pelvic regions of eleven human fetuses aged 14 to 31 weeks of gestation and at the penile level in five male adult anatomical subjects. For each level, slides were stained and then treated in immunohistochemistry to detect: general nerve fibers (anti-protein S100), somatic nerve fibers (anti-peripheral myelin protein 22), autonomic adrenergic fibers (anti-tyrosine hydroxylase), autonomic cholinergic fibers (anti-VAChT), autonomic nitrergic fibers (anti-nNOS), and smooth muscle fibers (anti-actin). The slides were then digitized by a high-resolution optical scanner and the images were reconstructed in 3D using the Winsurf® software.Results: At the retroperitoneal level, the SHP is composed of adrenergic, cholinergic and nitrergic fibers. Its fibers come from inferior mesenteric plexus, the adjacent ganglions and the lumbar splanchnic nerves. At the pelvic level, the IHP is systematized into: a superior portion receiving its fibers of the SHP and innervating detrusor, ureters and seminal vesicles, a inferior portion receiving its fibers from the pelvic splanchnic nerves and innervating trigone of bladder, prostate and erectile bodies. The ureterovesical junction is an area richly innervated by adrenergic, cholinergic and nitrergic fibers from the IHP and the HNs. In addition, the IHP provides an autonomic nervous to the LAM via the supra-levatorian route, while the pudendal nerve provides a infra-levatorian somatic nervous. At the penile level, the autonomic component predominately innervates in the proximal two thirds where, in distal third, the innervation is almost exclusively somatic. Three levels of communications between the autonomic and somatic pathways were observed: pre- trans- and post-levatorian.Conclusions: The interaction of the autonomic and somatic retroperitoneo-pelvic-perineal pathways, the diversity of their origins, their communications and distribution from the plexus to the viscera are established by CAAD. These pathways deserve to be best preserved during surgical or instrumental procedures. They represent potential pathways of modulation, plasticity or regeneration to be explored in future studies.

Les objectifs généraux de cette thèse visaient d'une part à déterminer si les enfants et adolescents abusés sexuellement consultaient et étaient davantage hospitalisés pour des problèmes de santé génito-urinaire que la population pédiatrique générale et d'autre part, à explorer ce qui pouvait expliquer cette différence le cas échéant. La thèse visait également à pallier les lacunes des études antérieures pour la plupart rétrospectives, transversales et conduites principalement auprès de filles, grâce à une méthodologie prospective et de cas-contrôle apparié en ayant recours aux diagnostics médicaux documentés dans les banques administratives publiques du Québec (RAMQ, MSSS) entre les années 1996 et 2013. Dans le premier article, à partir d'un échantillon de 882 enfants (1-18 ans) dont l'agression sexuelle a été corroborée et 882 enfants de la population générale appariés selon l'âge, le sexe et la région sociosanitaire, les résultats du modèle linéaire généralisé indiquent que les filles victimes d'agression sexuelle recevaient plus de diagnostics pour des problèmes de santé urinaire (RR: 2,1) et génitale (RR: 1,4), mais qu'aucune différence n'a été décelée pour les infections transmises sexuellement (ITS). Chez les garçons, ceux ayant été victimes d'agression sexuelle recevaient un nombre équivalent de diagnostics pour les problèmes de santé génitale et urinaire et les données étaient insuffisantes pour conduire des analyses et comparer les taux d'ITS. Selon le type de problèmes de santé analysé (santé génitale, urinaire ou ITS), les filles victimes d'agression sexuelle et celles de la population générale consultaient entre 2,5 et 11 fois en lien avec des diagnostics de troubles génito-urinaires comparativement aux garçons victimes ou ceux de la population générale. Les résultats de cette étude démontrent que l'agression sexuelle à l'enfance est associée à davantage de problèmes de santé urinaire et génitale chez les filles, mais pas chez les garçons. Des efforts de prévention et d'intervention précoce pour une bonne santé génito-urinaire chez les filles victimes d'agression sexuelle pourraient prévenir l'aggravation et la chronicisation de ces problèmes de santé à l'âge adulte. Le deuxième article quant à lui testait un modèle théorique biopsychologique selon lequel une plus grande détresse psychologique (mesurée par la comorbidité des troubles psychiatriques) expliquerait en partie l'effet de l'agression sexuelle sur le nombre accru de diagnostics génito-urinaires chez les filles. Les résultats issus des analyses de médiation conduites auprès de 661 filles victimes d'agression sexuelle et 661 filles de la population générale indiquent qu'après avoir contrôlé le statut socio-économique, le nombre d'années de données médicales et le nombre de diagnostics génito-urinaires/psychiatriques reçus avant la date de signalement de l'agression sexuelle, une plus grande comorbidité psychiatrique expliquait 23% de la relation entre l'agression sexuelle à l'enfance et le nombre de diagnostics urinaires et 62% de la relation entre l'agression sexuelle à l'enfance et le nombre de diagnostics génitaux. Ces résultats indiquent que plus les filles consultent après le signalement de l’agression sexuelle pour un grand nombre de troubles psychiatriques distincts (comorbidité) et plus leur risque de consulter ultérieurement pour des problèmes génito-urinaires est augmenté. Ainsi, cette conclusion suggère que l'émergence de problèmes de santé génito-urinaire des années après l'agression sexuelle pourrait être prévenue chez les filles en prenant soin directement de leur détresse psychologique. / The general objectives of this thesis were first, to determine whether children and adolescents who were sexually abused consulted or were hospitalized more often for genitourinary health problems than the general pediatric population and second, to explore what could explain this difference if any. This thesis also aimed to overcome limitations of previous studies who were retrospective, cross-sectionnal and conducted among girls for the majority, via a prospective matched-cohort design and medical diagnoses documented in Quebec's public administrative banks (RAMQ, MSSS) between 1996 and 2013. In the first article, using a sample of 882 children (1-18 years) with a substantiated report of sexual abuse and 882 children from the general population matched by age, sex and geographic area, the results of the generalized linear mixed model indicated that abused girls received more diagnoses for urinary (RR: 2.1) and genital (RR: 1.4) health problems, but no difference was found for sexually transmitted infections (STIs). Among the boys, those who have been sexually abused received an equivalent number of diagnoses for genital or urinary health problems and there were insufficient data to conduct analyses and compare STIs rates. Depending on the genitourinary health problem, sexually abused girls and those from the general population received between 2.5 and 11 times more diagnoses than abused boys or those from the general population. The results of this study indicate that childhood sexual abuse is associated with more urinary and genital health problems in girls, but not in boys. Prevention and early intervention efforts for a good genitourinary health among girls victim of sexual abuse could prevent the aggravation and chronicisation of these health problems in adulthood. The second article tested a theoretical psychobiological model according to which greater psychological distress (as measured by psychiatric comorbidity) would partly explain the effect of sexual abuse on the increased number of genitourinary diagnoses among girls. Results form mediation analyses conducted with 661 sexually abused girls and 661 girls from the general population indicated that after controlling for socio-economic level, number of years of medical data and genitourinary/psychiatric diagnostics prior sexual abuse report date, greater psychiatric comorbidity explained 23% of the relationship between child sexual abuse and the number of urinary diagnoses and 62% of the relationship between child sexual abuse and the number of genital diagnoses. These results indicate that the more girls consult after the report of sexual abuse for a large number of distinct psychiatric conditions (comorbidity), the greater their risk to consult later for genitourinary health problems. Thus, this conclusion suggests that the emergence of genitourinary health problems years after the sexual abuse could be prevented among girls by taking direct care of their psychological distress.

Le syndrome génito-urinaire de la ménopause (SGUM) engendre des symptômes importants et des impacts considérables sur la qualité de vie et la fonction sexuelle des femmes post-ménopausées. Les traitements actuels sont efficaces pour soulager un grand nombre de femmes. Toutefois, dans certains cas, ils ne pas soulagent pas tous les symptômes, peuvent entraîner des effets indésirables et être contre-indiqués. Il apparaît alors nécessaire d’identifier des traitements alternatifs ou complémentaires pour le SGUM. Ce projet avait pour but d’approfondir les connaissances sur l’utilisation d’un programme d’exercices des muscles du plancher pelvien (EMPP) pour le traitement du SGUM chez des femmes post-ménopausées. Les objectifs principaux étaient: 1) évaluer les qualités psychométriques d’outils de mesure nécessaires à l’étude du SGUM, 2) étudier la faisabilité et les effets d’un programme d’EMPP auprès de femmes post-ménopausées atteintes du SGUM et 3) investiguer les mécanismes d’action potentiels des EMPP sur le SGUM. Trois projets distincts ont été élaborés dans le cadre de cette thèse. Le premier a permis d’explorer les effets des EMPP sur le SGUM au moyen de l’étude du cas d’une femme post-ménopausée. Suite à l’intervention, les signes et symptômes du SGUM du cas à l’étude se sont améliorés, en plus de leurs impacts sur la qualité de vie et la fonction sexuelle. À la lumière de ces résultats, des hypothèses sur les mécanismes d’action responsables des effets positifs ont été émises, dont une était l’amélioration de la vascularisation vulvovaginale. Le deuxième projet visait donc à évaluer la fidélité de la mesure de la vascularisation d’artères liées aux tissus vulvovaginaux, soit les artères pudendale interne et dorsale du clitoris, à l’aide de l’échographie Doppler. Les résultats recueillis auprès de 20 femmes sans condition urogynécologique ont appuyé la fidélité test-retest de ces mesures. Pour le troisième projet, 32 femmes post-ménopausées atteintes du SGUM ont participé à deux évaluations pré-intervention, un programme d’EMPP de 12 semaines et une évaluation post-intervention. Les évaluations pré-intervention ont permis de confirmer les qualités psychométriques d’outils de mesure du SGUM (Most Bothersome Symptom Approach et Atrophy Symptom questionnaire) en plus de confirmer la fidélité test-retest de la mesure de la vascularisation des artères pudendale interne et dorsale du clitoris à l’aide de l’échographie Doppler chez cette population. Suite à l’intervention, les résultats supportaient la faisabilité d’un programme d’EMPP auprès de femmes post-ménopausées atteintes du SGUM, de par des taux élevés de ii participation à l’intervention et de complétion de l’étude. Les résultats supportaient également l’effet positif de cette intervention en démontrant une diminution significative de la sévérité des symptômes du SGUM, de certains signes du SGUM et de leurs impacts sur leur qualité de vie et leur fonction sexuelle. Les résultats de cette étude suggèrent également l’augmentation de la vascularisation vulvovaginale, l’amélioration de la capacité de relâchement des MPP et l’augmentation de l’élasticité des tissus vulvovaginaux comme mécanismes d’actions potentiels d’un programme d’EMPP chez les femmes post-ménopausées atteintes du SGUM. Des études ultérieures devront confirmer nos résultats. / Genitourinary syndrome of menopause (GSM) causes significant symptoms and considerable impacts on the quality of life and sexual function of postmenopausal women. Current treatments are effective in alleviating the symptoms of many women. However, in some cases, they do not relieve all symptoms, and may cause side effects and be contraindicated. In these cases, it is necessary to identify alternative or complimentary treatments for GSM. The purpose of this project was to increase knowledge on the use of a pelvic floor muscle exercise (PFME) program for the treatment of GSM in postmenopausal women. The main objectives were to: 1) evaluate the psychometric qualities of the measurement tools needed to study GSM, 2) study the feasibility and effects of a PFME program in postmenopausal women with GSM, and 3) investigate the potential mechanisms of action of PFME on GSM. Three separate projects were developed for this thesis. The first project was a case study involving a postmenopausal woman, which provided an exploration of the effects of PPME on GSM. In this case study, the woman’s signs and symptoms of GSM improved, as well as her quality of life and sexual function. Considering these results, hypotheses were proposed on the mechanisms of action responsible for the positive effects of PPME on GMS, one of which was the improvement of vulvovaginal vascularization. The second project aimed to assess the accuracy of the measurement of the vascularization of arteries related to vulvovaginal tissues, namely the internal pudendal and dorsal arteries of the clitoris, using Doppler ultrasound. Results from 20 women without urogynecological conditions supported the test-retest reliability of these measurements. For the third project, 32 postmenopausal women with GSM participated in two pre-intervention assessments, a 12-week PFME program, and a post-intervention assessment. The pre-intervention assessments confirmed the psychometric qualities of GSM measurement tools (the Most Bothersome Symptom Approach and the Atrophy Symptom Questionnaire) and the test-retest reliability of the measurement of the vascularization of the internal pudendal and dorsal clitoral artery in this population using Doppler ultrasound. Following the intervention, the results supported the feasibility of a PFME program in postmenopausal women with GSM, due to high rates of participation in the intervention and completion of the study. The results also supported the positive effect of this intervention by demonstrating a significant reduction in the severity of GSM symptoms, certain signs of GSM, and their impact on their quality of life and sexual function. Finally, the results of this study suggest an increase in vulvovaginal vascularization, an improvement in the ability to relax the pelvic floor muscles and an increase in the elasticity of vulvovaginal tissues as potential mechanisms of action of a PFME program in postmenopausal women with GSM. Further studies are needed to confirm these findings.

La vestibulodynie provoquée (VP) est la forme la plus répandue de douleur génito-pelvienne/trouble de la pénétration et la cause la plus fréquente de douleur vaginale chez les femmes pré-ménopausées. Les femmes qui en souffrent rapportent plus de détresse psychologique ainsi qu’un fonctionnement sexuel appauvri, une diminution de la fréquence des activités sexuelles et du plaisir, et plus d’attitudes négatives à l’égard de la sexualité. Les recherches portant sur les couples souffrant de VP ont montré le rôle prépondérant des variables relationnelles dans la modulation des conséquences sexuelles et psychologiques pour les femmes et leurs partenaires. Cependant, aucune analyse dyadique n’a été appliquée au facteur de risque étiologique le plus robuste, soit la maltraitance durant l’enfance. Par ailleurs, malgré des recommandations répétées pour inclure le partenaire dans le traitement psychologique pour la VP, aucune étude à ce jour n’a examiné l’efficacité d’une psychothérapie qui inclut systématiquement le partenaire et dont la cible est le couple. L’objectif général de cette thèse a été d’utiliser une perspective dyadique afin d’examiner les antécédents de maltraitance et l’efficacité d’une intervention conçue pour améliorer les issues des couples souffrant de VP. Le premier article vise à examiner les liens entre la maltraitance durant l’enfance des femmes souffrant de VP et leurs partenaires, et leur fonctionnement sexuel, leur ajustement psychologique, leur satisfaction conjugale et enfin avec la douleur rapportée par les femmes durant les relations sexuelles. Quarante-neuf couples souffrant de VP ont complété des questionnaires auto-rapportés. La maltraitance durant l’enfance chez les femmes était associée à un fonctionnement sexuel plus faible chez les femmes et les hommes, une augmentation de l’anxiété chez les femmes seulement, et une douleur affective accrue durant les relations sexuelles. La maltraitance durant l’enfance chez les hommes était associée à un fonctionnement sexuel plus faible, moins de satisfaction conjugale, plus d’anxiété chez les femmes et les hommes, et une douleur affective accrue durant les relations sexuelles rapportée par les femmes. En se basant sur les recommandations issues des études empiriques, une thérapie cognitive et comportementale pour les couples (TCCC) souffrant de VP a été développée. Le deuxième article présente les résultats d’une étude pilote testant son efficacité, fidélité et faisabilité potentielles. Neuf couples ont complété des questionnaires auto-rapportés pré- et post-traitement. La TCCC de 12 rencontres était manualisée. Les femmes ont rapporté une amélioration significative de la douleur, du fonctionnement et de la satisfaction sexuels, et les partenaires ont rapporté une amélioration significative de leur satisfaction sexuelle. Les couples ont rapporté des niveaux élevés de satisfaction quant à la psychothérapie, et les psychothérapeutes ont rapporté suivre le manuel de traitement de manière fidèle. Le troisième article, s’appuyant sur les résultats prometteurs de l’étude pilote, décrit le protocole de recherche pour un essai clinique randomisé mesurant l’efficacité de la TCCC comparée à une intervention médicale de première ligne, la lidocaïne topique, pour le traitement de la VP. Enfin, les implications cliniques et théoriques de la thèse sont discutées. / Provoked vestibulodynia (PVD), a chronic, recurrent pain elicited via pressure to the vulvar vestibule or attempted vaginal penetration, is the most common form of pain during intercourse (genito-pelvic pain/penetration disorder), and the most frequent cause of vulvar pain in pre-menopausal women. Because of its deleterious impact on sexuality, it carries a heavy psychosexual burden for afflicted women, who report impoverished sexual function, decreased sexual frequency and pleasure, and more negative attitudes about sex. Research among couples with PVD has demonstrated the prominent role of partner variables in the modulation of PVD-associated consequences for women, and the negative sexual and psychological consequences experienced by partners. Yet, a dyadic analysis has not been applied to the most robust etiological risk factor for adult-onset PVD, childhood trauma or maltreatment. Furthermore, despite repeated recommendations to include the partner in psychological treatment of PVD, no study to date has examined the effectiveness of a treatment that systematically includes the partner and targets the couple. The overarching goal of this thesis was to use a dyadic perspective in examining trauma antecedents of PVD and treatment effectiveness of an intervention designed to improve outcomes for couples with PVD. The first article aimed to examine associations between childhood maltreatment of both women with PVD and their partners and their sexual functioning, psychological adjustment and couple satisfaction, as well as women’s reported pain during sexual intercourse. Forty-nine couples with PVD completed self-report questionnaires. Women’s childhood maltreatment was associated with lower sexual functioning for women and men, increased anxiety for women only, and increased affective pain during sexual intercourse. Male partners’ childhood maltreatment was associated with lower sexual functioning, decreased couple satisfaction and increased anxiety for women and men, and higher affective pain reported by women during sexual intercourse. Drawing from the recommendations in the empirical literature, a Cognitive-Behavioural Couple Therapy (CBCT) for PVD was developed. The second article presents the results from its pilot testing for potential effectiveness, reliability and feasibility. Nine couples completed pre- and post-treatment self-report measures following the 12-session, manualized intervention. Women reported significant improvements in pain, sexual function and satisfaction, and partners reported significant improvements in sexual satisfaction. Exploratory analyses revealed improvements in anxiety, depression and pain-related cognitions, such as pain catastrophizing, for both women and partners. Couples reported high rates of treatment satisfaction and therapists reported good treatment reliability. The third article, building on the promising pilot study results, describes the research protocol for a randomized clinical trial to assess the efficacy of CBCT compared to a first-line medical intervention, topical lidocaine, for the treatment of PVD. In this ongoing trial, couples with PVD are randomized to one of the two treatment options. The clinical and theoretical implications of the thesis are discussed.

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