Acidentes graves em organizações com infraestruturas críticas, como a Usina Hidrelétrica Itaipu Binacional, embora raros, causam importantes impactos sociais e econômicos em sua área de influência. Portanto, eles devem ser evitados mesmo que, seja esperada uma taxa “normal” de acidentes por conta dos fatores de risco e complexidade da sua operação. Essa dissertação apresenta uma investigação das condições que levam a acidentes em casos específicos da operação da Itaipu Binacional sob o enfoque proativo da gestão da Segurança II de acordo com a Engenharia de Resiliência (ER). Ela se baseia na variabilidade da operação normal e, portanto, “no muito que dá certo”, em contraponto à visão tradicional da Segurança I, reativa, baseada na análise retrospectiva de acidentes e “no pouco que dá errado”. Com base em uma revisão da literatura quanto os requisitos, princípios e temas da ER e da Segurança-II e nas opiniões estruturadas de operadores foram desenvolvidos dois estudos: o primeiro traçou preocupações destes operadores em relação ao risco de incêndio em um transformador da Itaipu Binacional para desenvolver indicadores e planos de ação aderentes aos princípios da ER. O objetivo foi suplementar, com elementos de ER, uma análise de risco convencional baseada em árvore de falhas e árvore de eventos, e otimizar o plano de ação de emergência em caso de incêndio em transformador da unidade geradora Os resultados mostraram a oportunidade de melhoria para o desenvolvimento de indicadores proativos para a análise de risco. O segundo estudou, com base no método FRAM, a operação normal e a variabilidade de quatro manobras operacionais típicas selecionadas pelos operadores dentro dos quadrantes da matriz periodicidade-complexidade. Os resultados indicaram que as mesmas variabilidades influenciam nos passos operacionais, não importando a complexidade tampouco a periodicidade da manobra. Um comparativo entre a análise das variabilidades em situação normal e os relatórios das quatro falhas ocorridas entre 2006 e 2015 apontou que o sucesso e a falha advêm da mesma fonte, e que algumas variabilidades como “ambiente de manobra”, a “necessidade de confirmar os passos das manobras” e situações que tiram a atenção do operador atuam de forma decisiva em praticamente todas as manobras. Os resultados foram discutidos com os integrantes da equipe que propuseram adaptações necessárias para aumento da segurança operacional do trabalho normal sob a perspectiva de ER. / Serious accidents in organizations with critical infrastructures, such as the Itaipu Binacional Hydroelectric Power Plant, although rare, cause important social and economic impacts in their area of influence. Therefore, they must be avoided even if a "normal" rate of accidents is expected because of the risk factors and complexity of the operation. This dissertation presents an investigation on the conditions that lead to accidents in the operation of Itaipu Binacional under the proactive approach of Security II management according to Resilience Engineering (RE). It is based on the variability of the normal operation and, therefore, "in the many things that goes right", in contrast to the traditional and reactive view of Safety-I, based on the retrospective analysis of accidents and "the few things that went wrong". After a review of the literature on the requirements, principles and themes of RE and Security-II and on the structured opinions of the operational staff, two studies were developed: the first one brings the concerns of these operators in regard of the risk of fire in a transformer in order to develop indicators and action plans adherent to the RE principles. The objective was to supplement a conventional risk analysis based on fault tree and event trees with RE elements, optimizing the emergency action plan. The results showed the opportunity for improvement of proactive indicators for risk analysis The second one, inspired by the FRAM method, deals with the normal operation and variability of four typical operational maneuvers selected by operators within four quadrants of a periodicity-complexity matrix. The results indicated that the same variabilities influence the operational steps, regardless of the complexity or the periodicity of the maneuver. A comparison between the analysis of the variabilities in normal situation and the reports of the four operational failures occurred between 2006 and 2015 indicated that success and failure come from the same source, and that some variabilities such as “maneuver environment”, “necessity to confirm the maneuver steps” and “situations that take the attention of the operator” act decisively in virtually all maneuvers. The results were discussed with the team members who proposed the necessary adaptations to increase the operational safety of normal work from the RE perspective.

Acidentes graves em organizações com infraestruturas críticas, como a Usina Hidrelétrica Itaipu Binacional, embora raros, causam importantes impactos sociais e econômicos em sua área de influência. Portanto, eles devem ser evitados mesmo que, seja esperada uma taxa “normal” de acidentes por conta dos fatores de risco e complexidade da sua operação. Essa dissertação apresenta uma investigação das condições que levam a acidentes em casos específicos da operação da Itaipu Binacional sob o enfoque proativo da gestão da Segurança II de acordo com a Engenharia de Resiliência (ER). Ela se baseia na variabilidade da operação normal e, portanto, “no muito que dá certo”, em contraponto à visão tradicional da Segurança I, reativa, baseada na análise retrospectiva de acidentes e “no pouco que dá errado”. Com base em uma revisão da literatura quanto os requisitos, princípios e temas da ER e da Segurança-II e nas opiniões estruturadas de operadores foram desenvolvidos dois estudos: o primeiro traçou preocupações destes operadores em relação ao risco de incêndio em um transformador da Itaipu Binacional para desenvolver indicadores e planos de ação aderentes aos princípios da ER. O objetivo foi suplementar, com elementos de ER, uma análise de risco convencional baseada em árvore de falhas e árvore de eventos, e otimizar o plano de ação de emergência em caso de incêndio em transformador da unidade geradora Os resultados mostraram a oportunidade de melhoria para o desenvolvimento de indicadores proativos para a análise de risco. O segundo estudou, com base no método FRAM, a operação normal e a variabilidade de quatro manobras operacionais típicas selecionadas pelos operadores dentro dos quadrantes da matriz periodicidade-complexidade. Os resultados indicaram que as mesmas variabilidades influenciam nos passos operacionais, não importando a complexidade tampouco a periodicidade da manobra. Um comparativo entre a análise das variabilidades em situação normal e os relatórios das quatro falhas ocorridas entre 2006 e 2015 apontou que o sucesso e a falha advêm da mesma fonte, e que algumas variabilidades como “ambiente de manobra”, a “necessidade de confirmar os passos das manobras” e situações que tiram a atenção do operador atuam de forma decisiva em praticamente todas as manobras. Os resultados foram discutidos com os integrantes da equipe que propuseram adaptações necessárias para aumento da segurança operacional do trabalho normal sob a perspectiva de ER. / Serious accidents in organizations with critical infrastructures, such as the Itaipu Binacional Hydroelectric Power Plant, although rare, cause important social and economic impacts in their area of influence. Therefore, they must be avoided even if a "normal" rate of accidents is expected because of the risk factors and complexity of the operation. This dissertation presents an investigation on the conditions that lead to accidents in the operation of Itaipu Binacional under the proactive approach of Security II management according to Resilience Engineering (RE). It is based on the variability of the normal operation and, therefore, "in the many things that goes right", in contrast to the traditional and reactive view of Safety-I, based on the retrospective analysis of accidents and "the few things that went wrong". After a review of the literature on the requirements, principles and themes of RE and Security-II and on the structured opinions of the operational staff, two studies were developed: the first one brings the concerns of these operators in regard of the risk of fire in a transformer in order to develop indicators and action plans adherent to the RE principles. The objective was to supplement a conventional risk analysis based on fault tree and event trees with RE elements, optimizing the emergency action plan. The results showed the opportunity for improvement of proactive indicators for risk analysis The second one, inspired by the FRAM method, deals with the normal operation and variability of four typical operational maneuvers selected by operators within four quadrants of a periodicity-complexity matrix. The results indicated that the same variabilities influence the operational steps, regardless of the complexity or the periodicity of the maneuver. A comparison between the analysis of the variabilities in normal situation and the reports of the four operational failures occurred between 2006 and 2015 indicated that success and failure come from the same source, and that some variabilities such as “maneuver environment”, “necessity to confirm the maneuver steps” and “situations that take the attention of the operator” act decisively in virtually all maneuvers. The results were discussed with the team members who proposed the necessary adaptations to increase the operational safety of normal work from the RE perspective.

Acidentes graves em organizações com infraestruturas críticas, como a Usina Hidrelétrica Itaipu Binacional, embora raros, causam importantes impactos sociais e econômicos em sua área de influência. Portanto, eles devem ser evitados mesmo que, seja esperada uma taxa “normal” de acidentes por conta dos fatores de risco e complexidade da sua operação. Essa dissertação apresenta uma investigação das condições que levam a acidentes em casos específicos da operação da Itaipu Binacional sob o enfoque proativo da gestão da Segurança II de acordo com a Engenharia de Resiliência (ER). Ela se baseia na variabilidade da operação normal e, portanto, “no muito que dá certo”, em contraponto à visão tradicional da Segurança I, reativa, baseada na análise retrospectiva de acidentes e “no pouco que dá errado”. Com base em uma revisão da literatura quanto os requisitos, princípios e temas da ER e da Segurança-II e nas opiniões estruturadas de operadores foram desenvolvidos dois estudos: o primeiro traçou preocupações destes operadores em relação ao risco de incêndio em um transformador da Itaipu Binacional para desenvolver indicadores e planos de ação aderentes aos princípios da ER. O objetivo foi suplementar, com elementos de ER, uma análise de risco convencional baseada em árvore de falhas e árvore de eventos, e otimizar o plano de ação de emergência em caso de incêndio em transformador da unidade geradora Os resultados mostraram a oportunidade de melhoria para o desenvolvimento de indicadores proativos para a análise de risco. O segundo estudou, com base no método FRAM, a operação normal e a variabilidade de quatro manobras operacionais típicas selecionadas pelos operadores dentro dos quadrantes da matriz periodicidade-complexidade. Os resultados indicaram que as mesmas variabilidades influenciam nos passos operacionais, não importando a complexidade tampouco a periodicidade da manobra. Um comparativo entre a análise das variabilidades em situação normal e os relatórios das quatro falhas ocorridas entre 2006 e 2015 apontou que o sucesso e a falha advêm da mesma fonte, e que algumas variabilidades como “ambiente de manobra”, a “necessidade de confirmar os passos das manobras” e situações que tiram a atenção do operador atuam de forma decisiva em praticamente todas as manobras. Os resultados foram discutidos com os integrantes da equipe que propuseram adaptações necessárias para aumento da segurança operacional do trabalho normal sob a perspectiva de ER. / Serious accidents in organizations with critical infrastructures, such as the Itaipu Binacional Hydroelectric Power Plant, although rare, cause important social and economic impacts in their area of influence. Therefore, they must be avoided even if a "normal" rate of accidents is expected because of the risk factors and complexity of the operation. This dissertation presents an investigation on the conditions that lead to accidents in the operation of Itaipu Binacional under the proactive approach of Security II management according to Resilience Engineering (RE). It is based on the variability of the normal operation and, therefore, "in the many things that goes right", in contrast to the traditional and reactive view of Safety-I, based on the retrospective analysis of accidents and "the few things that went wrong". After a review of the literature on the requirements, principles and themes of RE and Security-II and on the structured opinions of the operational staff, two studies were developed: the first one brings the concerns of these operators in regard of the risk of fire in a transformer in order to develop indicators and action plans adherent to the RE principles. The objective was to supplement a conventional risk analysis based on fault tree and event trees with RE elements, optimizing the emergency action plan. The results showed the opportunity for improvement of proactive indicators for risk analysis The second one, inspired by the FRAM method, deals with the normal operation and variability of four typical operational maneuvers selected by operators within four quadrants of a periodicity-complexity matrix. The results indicated that the same variabilities influence the operational steps, regardless of the complexity or the periodicity of the maneuver. A comparison between the analysis of the variabilities in normal situation and the reports of the four operational failures occurred between 2006 and 2015 indicated that success and failure come from the same source, and that some variabilities such as “maneuver environment”, “necessity to confirm the maneuver steps” and “situations that take the attention of the operator” act decisively in virtually all maneuvers. The results were discussed with the team members who proposed the necessary adaptations to increase the operational safety of normal work from the RE perspective.