Décrire un système hospitalier, c’est évoquer les acteurs de ce système et les relations qui existent entre eux. Le système hospitalier algérien se compose principalement des éléments suivants : la collectivité publique (l’Etat, les organismes de Sécurité Sociale) ; les malades ainsi que les établissements de santé publics et privés.Les relations existant entre les différents acteurs hospitaliers s’expriment entre l’Etat et les établissements publics de santé et les relations entre ces derniers et le malade.L’institution hospitalière rencontre une multitude de difficultés pour répondre à la demande des usagers en matière des prestations de soins. La relation rigide qui existe entre l’Etat et les établissements de santé publics, a engendré des contraintes dans différents domaines (organisation, financement et gestion) ce qui a généré à un disfonctionnement de l’établissement de santé publique. Devant ces contraintes, il est urgent d’engager des réformes nécessaires.La contractualisation se concrétise par une démarche efficace d’accompagnement des changements : elle fait partie des moyens de réalisation d’objectifs de la réforme hospitalière. En outre, les démarches d’amélioration de la qualité sont fortement valorisées par la perspective de l’accréditation. Par ailleurs, lorsque l’on souhaite réaliser des évaluations d’actions pour procéder à des réformes, l’on est confronté à la question de l’information sanitaire. / To describe a hospital system, it is to evoke the actors of this system and the relationships that exist between them. The Algerian hospital system consists mainly of the following elements; the public authorities (the state and the social security organizations), the establishments of health and population (the diseased).The existing relationships between the different hospital actors are the relationships between the state and public establishments of health and the relationships between the latter and the diseased.The hospital institution encounters a multitude of difficulty to meet the request of users regarding the health care delivery. The rigid relation, which exists between the state and the establishment of public health, has engendered constraints in different domains (organization, financing and management) which led to a dysfunction of the public health establishment. Before these constraints, it is urgent to undertake the necessary reforms.The contractualization is an effective procedure of changes support; it is a part of means to achieve the objectives of the hospital reform. Moreover, the improvement procedures of quality are strongly incited by the accreditation perspective. Furthermore, when we hope to realize the evaluation of actions in order to carry out the reforms, we are confronted by the information issue.

Nous traitons dans ce travail de l’implémentation d'un module de préconisation de commandes dans un système de gestion d'entrepôt pharmaceutique. Deux principales parties sont abordées : la problématique de classification et la problématique de prévision. Une revue de littérature des techniques multicritères permet de définir des méthodes et concepts de classification s'apprêtant au cas de la pharmacie. Sur la base de ces techniques un module de classification est intégré dans le système. Une revue de littérature sur les techniques statistiques de prévision permet de choisir des méthodes d‘extrapolation s‘apprêtant aux consommations hospitalières. Un deuxième module de prévision est mis en place afin d’optimiser les calculs de réapprovisionnement. Le module permet de s'adapter aux différents profils de consommation afin de choisir une technique de prévision adaptée et d’améliorer ainsi les calculs prévisionnels. Le système développé a été testé et comparé à un système existant sur la base de données provenant de plateformes pharmaceutiques du centre hospitalier de Lyon. Le système permet d'améliorer les performances tant sur le plan de la précision prévisionnelle que sur le plan de la performance des stocks / We deal in this work with an implementation of a replenishment module within a pharmaceutical warehouse management system. Two main parts are treated : the classification topic and the forecasting topic. A literature review of multi criteria classification techniques allow us to define classification techniques and concept that suit the best the pharmaceutical problematic. Using these methods, a classification module is developed and integrated within the WMS system. A literature review about statistical forecasting techniques allow to choose in between extrapolation methods appropriate for the case of pharmaceutical consumption patterns. A forecasting module is then developed and integrated so to optimize the choice of the forecasting technique depending on the consumption pattern and make the calculations more accurate. The system developed was compared to an existing one using data from pharmaceutical platforms of Lyon hospital. Our system is proven more preferment in term of calculations accuracy but also inventory management performances

Thèse numérisée par la Direction des bibliothèques de l'Université de Montréal. / La présente recherche vise à étudier les impacts d'un système d'information dirigeant (SID). Il s'agit d'une étude de cas ayant recours à la fois à des méthodes qualitatives et quantitatives, effectuée dans un hôpital universitaire. Ce milieu est particulièrement propice en raison de l'abondance de ses dirigeants (médecins et infirmiers chefs, administrateurs) et de la richesse des données qui y sont recueillies. Le Centre hospitalier universitaire vaudois (CHUV, —800 lits, Suisse) a été pionnier dans l'utilisation des technologies de l'information pour la conduite et le contrôle de gestion de l'hôpital. Divers tableaux de bord et instruments de pilotage y ont été implantés pour suivre la situation financière, le taux d'occupation des lits, la charge de travail infirmière, les coûts d'hospitalisation par affection, l'adéquation des journées d'hospitalisation, la satisfaction des patients et du personnel, ainsi que pour établir les budgets, allouer les ressources et adapter les dotations en lits. Un important matériel a été collecté entre le l' janvier 1994 et le 30 juin 1998 pour documenter les impacts de ces instruments : plus de 2000 points mis à l'ordre du jour, les comptes et les statistiques de l'hôpital, 44 entretiens et questionnaires semi-structurés, des notes personnelles, des relevés d'incidents, des articles du journal d'entreprise, divers documents administratifs internes, etc. L'auteur ayant étroitement participé à la mise en place du SID, plusieurs précautions méthodologiques ont été prises pour éviter des biais de sélection ou d'analyse. Les études qualitative et quantitative ont permis d'établir et de valider les thèses suivantes : a) Le SID a été largement utilisé par les dirigeants du CHUV. Son implantation a été suffisamment contrastée pour que l'on puisse en étudier les impacts. b) Le SID a contribué à améliorer la perception des problèmes, indépendamment du type d'instrument utilisé. c) Le SID a probablement modifié la nature du rôle des dirigeants en augmentant leur fonction de captation collective de l'information et de négociation, au détriment des tâches de gestion quotidienne et d'allocation des ressources qui ont été partiellement automatisées. 111 L'étude quantitative a de plus montré que les dirigeants exerçant des fonctions éloignées du terrain ont plus eu recours aux tableaux de bord et de suivi que les autres. Par ailleurs, le gain de perception a été d'autant plus fort que les tableaux ont été souvent utilisés. L'étude quantitative aboutit à des conclusions mitigées quant à l'impact du SID sur l'influence des dirigeants. Certes, le SlD semble avoir contribué à garantir l'équilibre budgétaire et permis d'introduire une plus grande flexibilité budgétaire, mais les écarts constatés en matière de dotation en personnel infirmier sont allés en croissant et un plus grand degré de divagation budgétaire a été constaté. Par ailleurs, le SlD paraît n'avoir aucunement contribué à la réussite des 73 projets recensés. L'étude qualitative a en outre permis d'établir que le SD a stimulé le dialogue entre diri-geants de professions et de niveaux hiérarchiques différents et qu'il a contribué à renforcer le sentiment d'équité dans l'institution. Elle a aussi montré que l'essence de l'information n'est pas avant tout de renseigner les cadres. Elle est constitutive de la culture. Elle forme en soi un langage ; elle met en scène des représentations. Une imprégnation de plusieurs années semble nécessaire pour modifier les cadres mentaux. Par ailleurs, l'étude du cas du CHUV montre que l'implantation d'un SM peut perturber l'ordre établi en obligeant les cadres à clarifier leurs responsabilités et à édicter des règles de gestion qui n'existaient pas aupara-vant. Le SlD a d'abord été perçu comme un intrus ; il doit être apprivoisé par les dirigeants avant d'obtenir leur confiance et produire des effets.

Ce mémoire est issu d’une collaboration de recherche entre l’École d’architecture de l’Université Laval et L’Hôtel-Dieu de Québec (L’HDQ) à l’été et l’automne 2009 qui visait à développer et mettre à l’épreuve un outil d’aide à la conception et à la décision architecturale pour des unités de soins hospitalières. L’outil conçu présente les données les plus probantes identifiées dans la littérature scientifique quant à l’aménagement d’unités de soins généraux et intensifs optimales, accompagnées d’objectifs et de critères de conception. Cet outil s’adresse aux différents comités engagés dans le projet d’agrandissement et de rénovation d’unités de soins à L’HDQ ainsi qu’aux architectes responsables de développer des hypothèses d’aménagement. Conçu dans sa première version à l’été 2009, il a été évalué dans le cadre du module de spécialisation en Programmation et design du programme de maîtrise en architecture à l’automne 2009. Deux groupes distincts, constitués d’une part, des 15 candidats à la maîtrise participant à cette formation et d’autre part, des membres du comité expert accompagnant le travail de conception des étudiants, ont évalué la pertinence de l’outil utilisé sur une période de 15 semaines. Le comité expert était composé de six professionnels de L’HDQ et de spécialistes de l’aménagement des hôpitaux des secteurs privé et public. L’ensemble de ce travail a été réalisé dans le cadre de deux mémoires de recherche en sciences de l’architecture, soit ceux d’Isabelle Couillard et de Marie-Pier Morin. La recension des écrits scientifiques ayant servi à nourrir l’outil d’aide à la conception et à la décision architecturale a été partagée entre elles. Celle de Marie-Pier Morin traite de l’efficacité du personnel soignant, de chute de patients, d’erreurs médicales, d’ergonomie des lieux de travail ainsi que de contrôle, de surveillance et de communication interpersonnelle; tandis que celle d’Isabelle Couillard porte sur la flexibilité et l’adaptabilité des lieux, les infections nosocomiales et le concept de « milieu guérissant ». Quant à la mise à l’épreuve de l’outil, le mémoire de Marie-Pier Morin présente le point de vue des intervenants engagés dans le projet d’agrandissement et de rénovation d’unités de soins à L’HDQ sur l’outil en tant qu’aide à la décision architecturale, alors que celui d’Isabelle Couillard traite plutôt celui des étudiants concepteurs ayant évalué l’outil en tant qu’aide à la conception architecturale. / This thesis stems from a research collaboration between l’École d’architecture de l’Université Laval and L’Hôtel-Dieu de Québec (L’HDQ) during summer and autumn 2009, which aimed to develop and test an architectural conception and decision-making tool for nursing units. The tool presents the best available evidence from research to plan optimal general and intensive care units, along with objectives and design criteria. This tool is addressed to the different committees engaged in L’HDQ’s extension and renovation project of nursing units and to the architects in charge of the development of design hypotheses. Conceived in its first version during summer 2009, it was tested in the context of a specialization module in Programming and design of a master’s degree at Université Laval during autumn 2009. Two distinct groups, constituted on one hand of 15 students participating in this formation, and on the other hand of members of an expert committee guiding the conception works of the students, evaluated the relevance of the tool used during 15 weeks. The expert committee was composed of six professionals from L’HDQ and hospital planning specialists from public and private sectors. The whole work was done in the context of two theses in architectural sciences, being the ones of Isabelle Couillard and Marie-Pier Morin. The systematic review used to feed the architectural conception and decision-making tool was divided between them. Marie-Pier Morin’s one focuses on the subjects related to staff efficiency, patient fall, medical errors, workplace ergonomics and control, monitoring and interpersonal communication while Isabelle Couillard’s one concerns the flexibility and adaptability of the environment, hospital-acquired infection and healing environment. As for the test of the tool, Marie-Pier Morin’s thesis presents the point of view of the professionals engaged in L’HDQ’s extension and renovation project of nursing units on the tool to assist decision-making while Isabelle Couillard’s thesis rather presents the students’ point of view on the tool to help the conception of an architectural project.

Cette thèse est consacrée à une analyse synoptique de la légitimité des hôpitaux publics tunisiens. Cette légitimité de l’hôpital étant construite en interne et en externe par le personnel qui y travaille et les patients qui le fréquentent, nous l’avons soumise à une catégorisation spatiale en légitimité « intra-organisationnelle » et en légitimité « extra-organisationnelle ». Au niveau intra-organisationnel, les hôpitaux publics tunisiens, ayant fait l’objet d’une réforme débutée depuis un peu plus de deux décennies, l’étude de leur légitimité ne pouvait se faire à l’insu de cet évènement. Par ailleurs, étant donné le caractère professionnel des hôpitaux publics et leur organisation en plusieurs services spécialisés, nous avons procédé à une scission de leur légitimité en légitimité « professionnelle » et en légitimité de « service ». Ces « sous-légitimités » agrégées ensemble ont permis de reconstituer la légitimité globale de l’hôpital. L’analyse de la légitimité « intra organisationnelle » s’est faite au moyen d’une analyse qualitative par étude de cas dans deux EPS tunisiens. Pour le cas de la légitimité de la réforme hospitalière et des mécanismes qui lui ont servi de support, nous avons postulé l’existence d’une relation de causalité circulaire entre institutionnalisation et légitimation, la deuxième étant un préalable à la première. Les analyses menées sur l’ensemble des mécanismes de la réforme ont conclu à une faible institutionnalisation, laissant augurer d’une faible légitimation. Pour le cas des légitimités au niveau professionnel et de service, les résultats ont affiché une grande diversité des légitimités en jeu entre les services hospitaliers et une plus grande homogénéité au sein des mêmes groupes professionnels. Ces résultats attestent du caractère discriminant de l’appartenance au service et professionnelle pour juger de la légitimité de l’hôpital. Au niveau extra-organisationnel, la légitimité de l’hôpital renvoie à celle développée par les patients en externe. Nous avons considéré deux catégories de patients : des patients appelés « classiques » qui s’adressent à l’hôpital pour l’obtention de soins et des patients personnel de l’hôpital, qui en leur qualité de citoyens peuvent s’y présenter pour se soigner. C’est ainsi que nous avons distingué entre légitimité extra-organisationnelle « profane » et entre légitimité extra-organisationnelle « expertale ». Ces deux sous-légitimités relèvent d’une légitimité « expérientielle ». Les patients « profanes » et « experts » vont juger de la légitimité de l’hôpital en s’appuyant sur leur expérience personnelle. Ces deux catégories de légitimité, soumises à une classification hiérarchique ascendante, ont affiché des divergences considérables, les patients étant plus portés vers des aspects moraux pour juger de la légitimité contrairement au personnel, qui maintient intact son ancrage professionnel, en accordant plus d’importance aux aspects techniques et financiers. / This dissertation aims to analyze synoptically the legitimacy of Tunisian public hospitals. This hospital’s legitimacy is constructed internally and externally by both the employees and the patients, has been submitted to a spatial categorization in “intra-organizational legitimacy” and “extra- organizational legitimacy”. At intra-organizational level, Tunisian public hospitals have been subject of a reform that started a little over two decades; the study of their legitimacy could not be done without the knowledge of this event. In addition, given the professional characteristic of the public hospitals and their organization in several specialized services, we conducted a split of their legitimacy in “professional legitimacy” and “service’s legitimacy”. These sub legitimacies aggregated together helped restore the overall legitimacy of the hospital. The analysis of “intra organizational” was made using a qualitative analysis, by case studies in two Tunisian public hospitals. In the case of the reform’s legitimacy and the mechanisms that have served as support, we postulated the existence of a circular causality between institutionalization and legitimization, the second is a prerequisite to the first. The analysis conducted on all the mechanisms of reform have concluded to a weak institutionalization revealing a weak legitimacy. In the case of “professional legitimacy” and “service’s legitimacy”, the results showed a wide range of legitimacy at stake between and hospital services and a greater homogeneity within the same professional groups. These results attest to the discriminatory nature of the professional and service membership to judge the hospital’s legitimacy. At extra-organizational level, the hospital’s legitimacy refers to that developed by the patients. We considered two categories of patients: patients called “classic” that go to the hospital to obtain medical care and others hospital staff patients, who in their capacity as citizens may present themselves for treatment. Thus we distinguished between “profane extra-organizational legitimacy” and “expertal extra organizational legitimacy”. These two sub-legitimacies refer to “experiential legitimacy”. Both profane and expert patients will judge hospital’s legitimacy based on their personal experience. These two categories of extra-organizational legitimacy submitted to a hierarchical cluster analysis, showed significant differences, patients are more likely to judge legitimacy based on moral aspects, unlike staff who maintain intact their professional anchor paying more attention to technical and financial aspects.

Dans la gestion des systèmes de production de soins, la maîtrise des flux hospitaliers et l'anticipation des tensions sont des enjeux majeurs. Les acteurs du secteur hospitalier et des filières de soins doivent maîtriser des tensions telles les pics d'activités et les engorgements de services qui sont liées aux flux des patients et aux flux des processus de soins. Ils sont toutefois démunis en méthodologies et outils d'aide à la décision et de pilotage adaptés. Cette thèse a pour but d’étudier et de développer la modélisation, l'optimisation et la mise en œuvre d'un Système d’Aide à l’amélioration de la prise en charge des patients en mode normal et en mode tension dans les Services des Urgences Pédiatriques (SUP) du CHRU de Lille. L’objectif de cette thèse est de proposer des solutions appropriées au SUP permettant d’améliorer la prise en charge des patients en termes de temps d’attente. Nous avons donc modélisé le processus de prise en charge des patients par l’approche Workflow afin d’identifier les dysfonctionnements au SUP près cette phase de modélisation, nous avons proposé une architecture de résolution à base d’agents afin d’optimiser l’ordonnancement des flux patients et diminuer considérablement leur temps d’attente en périodes des tensions. Ensuite nous avons étudié une démarche d’orchestration dynamique du Workflow par les agents afin de réduire les temps d’attentes des patients en cours d’exécution. Cette these est menée dans le cadre du projet ANR HOST avec la collaboration du SUP de CHRU de Lille. Les résultats des simulations mettent en exergue l’apport de l’alliance entre les systèmes multi-agent et l’optimisation pour l’aide à la décision. / In the healthcare production management systems, the control of the patient flows and the anticipation of the tensions are major issues. Due to the increasing the crowding situations and their consequences, there is an ever increasing emphasis on the ability of the actors in hospital and healthcare pathways to manage the patient health care process. They must be able to control the crowding (peaks of activities, congestion of services) that are related to patient and healthcare processes flows. However, decision makers do not have sufficient methodologies and decision support tools adapted for controlling the patient flows.This thesis aims to investigate and develop modeling, optimization and implementation of a Support System to improve the care of patients in normal situation and crowding situation in Services Pediatric Emergencies (SUP) of the Lille University Hospital. The objective of this thesis is to propose appropriate solutions to the SUP to improve care for patients in terms of wait times. We therefore modeled the process of care for patients by Workflow approach to identify malfunctions in the SUP near the modeling phase; we proposed a resolution of agent-based architecture to optimize scheduling patient flow and significantly decrease their waiting time during periods of tension. Then we studied a dynamic process orchestration workflow by agents to reduce the expectations of patients running time. This thesis is conducted under the ANR HOST project in collaboration with the Lille University Hospital SUP. The simulation results highlight the contribution of the alliance between the multi-agent systems and optimization for decision support

Le circuit du médicament à l’hôpital comporte quatre principales phases successives pour la prise en charge du patient hospitalisé : prescription, dispensation, administration, suivi du traitement. Toutefois, le médicament en tant que produit dispose traditionnellement d’un circuit logistique comprenant les étapes de sélection, achat et gestion de stocks. Chacune de toutes ces étapes du circuit du médicament fait intervenir différents acteurs et la pharmacie hospitalière en reste l’organe pivot à l’hôpital. La performance et la sécurisation du circuit du médicament font partie intégrante d’un système de santé efficace et doivent constituer une priorité du système de soins.Madagascar se trouve dans un contexte d’extrême pauvreté alors que 40% des dépenses de santé sont à la charge des ménages. Dans ce contexte, l’opérationnalité d’une pharmacie hospitalière est essentielle dans les hôpitaux publics dont les utilisateurs principaux sont particulièrement les populations de classe moyenne ou pauvre. Or, cette pharmacie hospitalière n’est qu’en phase de structuration à ce jour pour deux raisons : le manque d’effectifs pharmaceutiques disponibles pour ce secteur et la politique pharmaceutique hospitalière nationale encore mal définie.L'objectif de cette thèse est de contribuer à l’amélioration de l’accessibilité et de la qualité des soins de la population dans les hôpitaux publics de Madagascar en proposant un modèle optimal et justifié du circuit du médicament en tenant compte des ressources humaines, matérielles et financières. Dans une première étape, afin de compléter la littérature grise disponible au pays, une description et une analyse de l’organisation et du fonctionnement de la pharmacie hospitalière ainsi que de tout le circuit du médicament dans les hôpitaux publics ont été réalisées par une recherche qualitative. Pour cela, des interviews semi-structurés des acteurs de santé du circuit ont été menés. Les résultats mettent en évidence les lacunes en termes de cadrage de l’organisation et du fonctionnement de la pharmacie hospitalière à Madagascar. Le circuit du médicament est compliqué : sans méthode standardisée de référencement des médicaments, quantification des besoins ne tenant pas compte de méthodes validées, gestion des stocks manuelle rendant difficile la supervision, prescription sans protocoles thérapeutiques standards, délivrance nominative par du personnel non qualifié, administration sans assistance pharmaceutique. Par la suite, un focus sur l’approvisionnement, l’essentiel des activités actuelles de la pharmacie hospitalière malgache dans le circuit du médicament, a été réalisé dans un établissement hospitalier de référence choisi. Une étude rétrospective évaluative du circuit de médicaments traceurs : les antidouleurs a été menée. Les principaux indicateurs sont des indicateurs harmonisés de gestion des achats et des stocks définis par l’OMS. Le calcul des différents indicateurs montre un système d’approvisionnement suboptimal. Les pratiques de référencement, d’achat, de commande et de gestion des médicaments devront être définies. Pour arriver à cerner les priorités stratégiques de mise en œuvre de ces améliorations à Madagascar, une enquête d’évaluation auprès des acteurs de santé les plus impliqués dans le circuit du médicament a été conduite sur les 75 recommandations internationales sur le futur de la pharmacie hospitalière en terme de leur importance, de leur capacité de mise en œuvre efficace et de leur réalisabilité. 32/75 (42,7%) de ces recommandations internationales pourraient être priorisées. Sur la base de tous ces préalables, un modèle optimal d'organisation du circuit du médicament à l’hôpital est proposé et sera mis à la disposition du Ministère de la Santé pour être testé dans les hôpitaux publics. Le modèle visera principalement une « pharmaceutisation » des ressources humaines et des différentes étapes du circuit du médicament. / Hospital drug supply chain consists of four major phases in patient management: prescription, dispensing, administration and monitoring of the treatment. However, as a product, medicine has traditionally logistic supply chain including selection, procurement and stock management. Each of these steps of drug supply chain involves different actors but hospital pharmacy remains their focal point in hospital. Drug supply chain performance and safety are essential parts of an effective health care system and had become priorities for public health.Madagascar is a very poor country whereas 40% of health expenditures in charge of households. In this context, making operational the hospital pharmacy is essential in public hospitals whose main users are especially the middle class and the poor. Yet, hospital pharmacy is only on a structuring phase for two reasons: the lack of available pharmacists for this sector and the unclear national pharmaceutical policy for hospitals.The objective of this thesis is to contribute to the improvement of accessibility and quality of public health care in public hospitals of Madagascar by providing a proposal of an optimal and justified model of drug supply chain taking account the human, material and financial resources.First, description and analysis of hospital pharmacies and the drug supply chain in public hospitals were done from qualitative research. For that purpose, semi-structured interviews have been conducted with health actors of the supply chain. The principal issue perceived by interviewees was the heterogeneity of the system in terms of technical and financing management. The drug supply chain is not under control: no internal procedure has been established for the selection of pharmaceutical products, the quantification of needs is complex, the stock management is difficult to supervise, a standard prescription protocol is lacking, the dispensing is performed by unqualified staff, no pharmaceutical preparation is manufactured in the hospitals and the administration occurs without pharmaceutical support. Then, we focused on procurement, the essential of current activities of Malagasy hospital pharmacies in drug supply chain. Our retrospective and evaluative study was conducted in a university hospital and utilized indicators for assessing the procurement management of medicines and preventing stock-outs and overstocking. The calculations of these indicators show a suboptimal drug supply chain. The drug supply chain needs some improvements. In order to define some strategic priorities of the implementation of these improvements, a survey on health actors was conducted in line with the international recommendations for hospital pharmacy. 32/75 (42,7%) of these recommendation could be conducted according to the participants. An optimal organizational model of drug supply chain is proposed and will be made available to the Ministry of health to be tested in public hospitals. This model aims at implementing the « pharmaceutization » of the resources and the different steps of the drug supply chain.

L’objectif de cette thèse était d’investiguer différents choix méthodologiques, en particulier le choix du délai et la prise en compte des causes médicales de décès, dans l’élaboration des indicateurs de mortalité post-hospitalière visant à refléter la qualité des soins.Dans une première phase, les données médico-administratives hospitalières des bénéficiaires du Régime Général (RG) de l’Assurance Maladie décédés dans l'année suivant une hospitalisation en 2008 ou 2009 ont été appariées aux causes de décès (base du CépiDc). Le taux d’appariement était de 96,4%.Dans une deuxième phase les séjours pour lesquels la cause initiale de décès pouvait être qualifiée d'indépendante du diagnostic principal du séjour ont été repérés à l'aide d'un algorithme et d'un logiciel s'appuyant sur des standards internationaux. Dans une troisième phase, le modèle le plus souvent utilisé à l'international pour évaluer la mortalité intra-hospitalière (modèle « de Jarman ») a été reproduit et utilisé pour construire des indicateurs de mortalité par établissement à 30, 60, 90, 180 et 365 jours post-admission, pour l'année 2009 (12 322 831 séjours PMSI-MCO des bénéficiaires du RG).L’indicateur de mortalité intra-hospitalière s’est révélé biaisé par les pratiques de sortie des établissements (caractérisées par la durée moyenne de séjour et le taux de transfert vers d’autres établissements). Les indicateurs à 60 ou 90 jours post-admission doivent être préférés à l’indicateur à 30 jours car ils ont l’avantage d’inclure presque tous les décès intra-hospitaliers, limitant notamment les incitations à maintenir les patients en vie jusqu’à la fin de la période de suivi et/ou à cesser de leur dédier des ressources une fois ce terme atteint. L’utilisation des causes de décès en supprimant les décès indépendants change de façon négligeable les indicateurs de mortalité globale par établissement, toutefois elle pourrait être utile pour des indicateurs spécifiques, limités à certaines pathologies ou procédures.Des réserves quant à la pertinence de ces indicateurs ont été décrites (limites du modèle et des variables d'ajustement, hétérogénéité de la qualité du codage entre les établissements), mettant en évidence la nécessité de recherches complémentaires, en particulier sur leur capacité à refléter la qualité des soins et sur l’impact de leur diffusion publique. A ce jour, l’interprétation des indicateurs de mortalité par établissement nécessite la plus grande prudence. / The main objective of this PhD work was to investigate different methodological options for the elaboration of post hospital mortality indicators aiming at reflecting quality of care, in particular to identify the most relevant timeframes and to assess the contribution of the causes of death information.In a first phase, the hospital discharge data of the French General health insurance scheme beneficiaries who died during the year following an hospital stay in 2008 or 2009 were linked to the cause of death register. The matching rate was 96.4%.In a second phase, the hospital stays for which the underlying cause of death could be qualified as independent from the main diagnosis were identified with an algorithm and a software relying on international standards.In a third phase, the method most widely used to assess in-hospital mortality (Dr Foster Unit method) was reproduced and used to construct hospital mortality indicators at 30, 60, 90, 180 et 365 days post-admission, on year 2009 (12 322 831 acute-care stays)..As in other countries, in-hospital mortality revealed biased by discharge patterns in the French data: hospitals : short length-of-stay or high transfer-out rates for comparable casemix tend to have lower in-hospital mortality. The 60-day and 90-day indicators should be preferred to the 30-day indicator, because they reflect a larger part of in-hospital mortality, and are less subject to the incentives either to maintain patients alive until the end of the follow-up window or to shift resources away when this length of stay is reached. The contribution of the causes of death seems negligible in the context of hospital-wide indicators, but it could prove its utility in future health services research about specific indicators limited to selected conditions or procedures.However, reservations about the relevance of hospital-wide mortality indicators aiming at assessing quality of care are described (limits of the statistical model and adjustment variables available, heterogeneity of the coding quality between hospitals). Further research is needed, in particular on the capacity of these indicators to reflect quality of care and on the impact of their public reporting. To date, the use of hospital-wide mortality indicators needs to be extremely cautious.

L’état de santé des personnes âgées se dégrade, les niveaux de dépendance s’accroissent, induisant de profondes conséquences sur l’organisation sanitaire en France. Les fractures du col du fémur illustrent ce défi au regard de leur fort impact sur la qualité de vie et sur la morbi-mortalité des patients. Notre étude quantitative et qualitative, (Jan. 2012 - Jan. 2013) au sein du principal service de chirurgie orthopédique d’Alsace, a permis de retracer le parcours de soin de 107 patients âgés de 75 ans et plus. Notre principale conclusion est que le patient n’a que très peu de place dans le processus décisionnel de son parcours de soin. Cela est d’autant plus dommageable que cette fracture revêt une double signification: physique (besoin d’assistance accrue) et symbolique (dépendance anticipée). Notre étude interactionniste permet de dégager des pistes d’actions opérationnelles dans les domaines sanitaires, politiques et éthiques afin de limiter les effets délétères de cette pathologie. / In a context of depressed health-conditions for elderly people, the levels of dependency are rising. It induces deep consequences for the entire health care organisation. For instance, the fractures of the femoral neck (FFN) represent a healthcare challenge regarding their strong impact on patients’ quality of life and on their morbity-mortality. We conducted a qualitative and quantitative study (Jan. 2012- Jan. 2013) within the main department of orthopedic surgery in Alsace in order to track the healthcare paths of 107 patients of 75 years-old or more. Our main conclusion is that patients are poorly involved in the decisions for their care. This is all the more harmful because the FFN is in fact dual. It is both a physical (higher assistance needed) and a symbolic (earlier dependency) breakage. Our interactionist study identifies areas for pragmatic actions in health-care, public policies and ethic that could contribute to absorb / reduce the pernicious effects of this pathology.

Les systèmes hospitaliers sont des lieux de soins caractérisés par la variété des activités et des situations auxquelles ils sont confrontés. Ceci engendre des interactions induisant des situations imprévues liées à plusieurs risques.La gestion des risques apparaît donc comme une préoccupation importante pour les décideurs. Plus particulièrement, la gestion des risques dans les blocs opératoires est d’une grande importance étant donné que ces derniers présentent des lieux hautement stratégiques par rapport aux nombreuses activités qu’ils regroupent et des coûts qu’ils engendrent. Le risque zéro n’existe pas, il peut néanmoins être réduit.Ce travail de recherche a pour objectif de maîtriser la gestion des risques dans les blocs opératoires. Cette recherche s’intègre dans le cadre d’une collaboration entre l’Ecole Centrale de Lille et le CHU Sahloul de Sousse, terrain d’étude choisi pour mettre en œuvre l’approche proposée. Étant donné qu’aucun système de gestion des risques n’a été mis en place dans cet établissement, ce travail représenté un apport important et original pour le CHU Sahloul.Notre démarche se déroule en plusieurs étapes. Tout d’abord, suite à une comparaison entre les méthodes de gestion des risques existantes, nous avons choisi d’adapter la méthode de gestion des risques AMDEC (Analyse des Modes de Défaillances, de leurs Effets et de leurs Criticités) aux blocs opératoires du CHU Sahloul de Sousse.Nous proposons ensuite un système d’aide à la décision pour la gestion des risques GRAMA (Gestion des Risques par une Approche Multi - Agent) afin d’orienter les intervenants dans les blocs opératoires vers les meilleures décisions pour minimiser les risques pouvant survenir. Enfin, une simulation basée sur l’approche proposée est mise en œuvre au CHU Sahloul / The hospital systems are a place of health care distinguished by the variety of activities and situations with which they are confronted. This creates interactions leading into unexpected situations related to several risks.The risk management appears as an important concern for the decisions makers. More particularly, the risk management in the operating theatres has a major importance given that they are about a highly strategic in relation to the many activities they include and the costs they generate. The zero risk does not exist. Never theless, it can be reduced.This research aims to control risk management in operating rooms. This research gets in collaboration between l’Ecole Centrale de Lille and the University Hospital (UH) of Sousse Sahloul, field of study chosen to implement the proposed approach. Since non system of risk management has been implemented in this establishment, this work is significant and original for the UH Sahloul.Our approach is made up of several steps. First, following a comparison between the existing methods of risk management, we chose to adapt the method of risk management FMECA (Failure Modes, Effects and Criticality Analysis) in operating rooms of UH Sahloul, Sousse. We propose a decision support system for risk management based on multi-agent approach in order to guide contributors in the operating rooms making the best decisions to minimize risks which occur in UH Sahloul. Finally, a simulation based on the proposed approach is implemented in the UH Sahloul.