L’utilisation des mesures d’isolement et de contentions en milieu psychiatrique intrahospitalier se produit fréquemment en réponse à des comportements agressifs et continue de soulever la controverse. À cet égard, de plus en plus d’études tendent à démontrer que le personnel soignant travaillant sur ces unités est influencé par plusieurs facteurs de nature différente, notamment la perception de l’agressivité, quand vient le temps de prendre une décision quant à l’utilisation (ou non) de ces mesures coercitives. Méthodologie : Plus de trois cents membres du personnel soignant travaillant en milieu psychiatrique intrahospitalier ont été recrutés dans huit établissements psychiatriques du Québec. Dans un premier temps, un questionnaire leur a été distribué afin de mettre en relief les différents facteurs (individuels et organisationnels) ayant un impact sur l’utilisation des mesures coercitives. Simultanément, l’analyse factorielle de la version française de deux échelles permettant de mesurer la perception de l’agressivité en milieu hospitalier (le MOAS et le POAS) a été faite. Résultats : Un modèle final multivarié a démontré que le type d’unité psychiatrique, l’expression de la colère et de l’agressivité parmi les membres de l’équipe de soins, la perception de la fréquence de gestes autoagressifs et la perception de mesures de sécurité insuffisantes dans le milieu de travail étaient des prédicteurs indépendants de l’utilisation de procédures d’isolement et de contentions. L’analyse factorielle a pour sa part mis en évidence une structure à 4 facteurs pour le MOAS et à 3 facteurs pour le POAS, conformément à ce que l’on retrouvait dans la littérature scientifique. Conclusion : Ces résultats soulignent l’importance des facteurs organisationnels par rapport aux facteurs individuels dans l’utilisation des mesures coercitives en psychiatrie et la nécessité d’évaluer les perceptions quant à l’agressivité et à la sécurité chez le personnel soignant. En comprenant mieux les phénomènes qui amènent leur utilisation, il sera possible de trouver des alternatives aux mesures d’isolement et de contentions et ainsi réduire le recours à ces dernières. / Psychiatric staff can have both positive and negative attitudes towards inpatient aggression. Different attitudes towards aggression can have a substantial influence on how such behaviour is dealt with on psychiatric wards. In this manner, seclusion and restraint are frequently used measures for managing violent behaviour. However, their use raises several concerns. Method: Over three hundred staff members were recruited from eight psychiatric hospitals in the province of Quebec. First of all, an examination was conducted from the staff perspective of the organizational and staff factors that may be associated with increased recourse to seclusion and restraint in psychiatric wards. Simultaneously, factorial analysis of the French version of two scales used to measure staff attitude towards institutional violence and aggression (MOAS and POAS) was completed. Results: The final multivariate model showed that the following factors independently predict to greater use of seclusion and restraint: the type of hospital ward; greater expression of anger and aggression among staff members; perceptions of the frequency of incidents of physical aggression against the self; and the perception of insufficient protection measures in the workplace. Factor analyses revealed a four factor structure for the MOAS and a three factor structure for the 12-item POAS, which is similar to what is found in recent scientific literature in North American and European countries. Conclusion: These findings underscore the importance of evaluating a variety of factors, including perceptions of safety and violence, when exploring the management of aggression and violence on psychiatric wards and the reasons seclusion and restraint measures are used. These findings represent the first stage of a research program of the multidisciplinary group to whom the author is associated, aimed at reducing recourse to seclusion and restraint in Quebec psychiatric services.

Le système de santé est traversé aujourd’hui par une tension forte entre deux logiques : l’une privilégie, dans la tradition humaniste, le soin inconditionnel à la personne, l’autre privilégie, au nom d’impératifs de gestion, le management au service de l’efficacité productive hospitalière. Placé au cœur d’une organisation complexe, le cadre de santé semble ainsi condamné à un mouvement de balancier entre une « culture-santé » et une « culture-entreprise », ce qui lui confère un positionnement professionnel délicat au sein de l’institution. Comment se positionne-t-il et vers quoi évolue-t-il ? Nous montrerons que ces acteurs sont en tension et fortement clivés entre une idéologie humaniste et une idéologie gestionnaire, à la recherche de leur identité qui semble désormais problématique. Héritier d’une histoire et positionné dans un entre-deux, il se cherche. Comment concilie-t-il concrètement ces deux logiques dans son quotidien ? En quête d’un modèle lui permettant de résister aux pressions gestionnaires, il adopte une « posture d’accompagnement », se reconstruit ainsi à partir de compétences pédagogiques dans un espace informel, pour créer un antidote au management technicien et réintroduire ainsi un équilibre identitaire. Leurs capacités réflexives renforcent leur posture d’accompagnement et constituent alors un moyen efficace pour dépasser les tensions institutionnelles entre soin et management. Une formation en Sciences Humaines et Sociales, au service de leur développement personnel et professionnel, stabilise leur système de valeurs et leur permet de reconquérir une possible identité. / The French health-care system is currently faced with tensions arising from two different visions of health-care: the first one focuses on the unconditional care given to the patient in accordance with the humanistic tradition. The second one focuses on management priorities aiming for an efficient and productive management of hospitals. At the heart of a complex organizational structure lie the health managers, whose roles inevitably shift back and forth between a ‘company culture’ vision and that of ‘health-care culture’, thereby jeopardizing their professional position. Where do health managers stand and what is their future role? The aim of this study is to show the difficulties of juggling the humanistic tradition with the management-based approach and defining their identity. Health managers often find themselves in overlapping positions and strive to combine and apply the two visions in their work on a daily basis. In need of a model to resist management pressures, they act as a ‘support function’. This support stance helps them redefine their position and balances out the negative effects of technical management in health-care. The ability to look back on their own experience reinforces this support function and allows them to overcome the tensions arising from the cleavage between health-care and management. Providing health managers with a specific training in social and human sciences for their personal and professional development would strengthen their ethical values and allow them to regain control of their identity.

Construite sur le tryptique engagement mutuel, entreprise commune et répertoire partagé, les Communautés de pratique sont des espaces pressentis dans le secteur marchand, comme favorables à l'apprentissage situé et à la valorisation des compétences ressources. Cette thèse a pour finalité d'éclairer la genèse et les usages de ce type de collectif dans le secteur particulier et sensible de l'hôpital public d'aujourd'hui. Longtemps demeurées informelles, elles captent progressivement l'intérêt de l'administration et des professionnels de santé car leur contribution au fonctionnement des établissements de santé s'étend au-delà du partage des connaissances. L'introduction du New Public Management génère de nombreux paradoxes et dualités et suppose pour les professionnels, jusqu'à présent autonomes, de s'approprier les nombreuses injonctions hiérarchiques et de construire du sens à la pratique dorénavant fléchée. Cette recherche qualitative, dont l'approche est interprétativiste, est construite sur une étude de trois cas. Elle est menée sous forme d'une observation participante, au sein de trois communautés de pratique d'hôpitaux publics représentatifs de l'offre de soins hospitalière d'aujourd'hui. Cette thèse comporte quatre parties : La première est composée d'une revue de littérature qui présente d'une part, l'environnement et les principales problématiques du fonctionnement hospitalier d'aujourd'hui et d'autre part, les éléments nécessaires à la compréhension de la genèse et des usages des CoP, tels qu'identifiés par les pères de ce concept. La seconde explique le design de recherche. La troisième expose les résultats pour chacun des cas analysés. L'analyse révèle des caractères communs retrouvés dans la genèse, l'organisation et le fonctionnement des trois cas, mais aussi des caractères hybrides. Au-delà d'un nouveau mode d'apprentissage identifié comme situé, les CoP placent les interactions langagières au centre des échanges, favorisent l'appropriation, par les professionnels de soins, des injonctions hiérarchiques. L'analyse des verbatims rappelle l'importance de l'influence du patient qui modifie la relation entre professionnels de soins et la hiérarchie et le situe au cœur de l'activité de production. Un modèle, représentatif de chaque communauté de pratique est élaboré à partir des données du terrain. La quatrième partie ouvre la discussion sur le management des communautés de pratique dont le défi demeure l'intégration des paradoxes et dualités induits par l'institution. La dynamique de management est interrogée et propose, dans la continuité des travaux de Detchessahar (2015) et Grimand (2016) un modèle intégrant. / “Communities of practice (CoP) are groups of people who share a concern, a set of problems or a passion about a topic and deepen their knowledge and expertise in this area by interacting on an ongoing basis” (Wenger, 2002, p.4)They are considered as an efficient way to develop new competencies and financial resources in industrial sector. The finality of this Thesis is to explore communities of practice in public sector, particularly in public hospital sector, which is characterised by complexity and sensitive situations.The research observes and explores three communities of practice, situated in three different public hospitals. This thesis throws light on the contribution of CoP to institutional functioning. Unknow or clearly identified by the institutional hierarchy, these areas allowed language interactions, situated learning and favour appropriate superior's injunctions. They are favourable to develop sensemaking. Especially, the analysis marks the influence of the patient, who transforms the relation between health professionals and hierarchy. It proposes three models, each one is built on verbatims exploration. It questions the management of communities of practice. Finally, it invites to include the presence of institutional paradoxes, rather than try to eliminate them

Cette thèse de doctorat étudie trois questions de recherche en matière de marchés publics et de politique de la concurrence. Le premier chapitre se concentre sur une analyse microéconométrique des relations stratégiques entre d’une part l’entreprise choisie pour l’attribution d’un marché public et d’autre part l’autorité publique chargée de la régulation d’un service public. Il exploite des données sur le transport public urbain en France pour étudier les déterminants de choix réglementaires qui impactent à leur tour la rentabilité des opérateurs de transport. Le deuxième chapitre explore une évaluation ex-post d’une fusion qui a eu lieu entre deux grands groupes de transport en France (Veolia Transport et Transdev), en se concentrant sur l’existence éventuelle de gains d’efficacité dans les fusions. Enfin, le troisième chapitre donne un aperçu de l’impact d’une fusion lorsque les entreprises se font concurrence pour la qualité et repositionnent leurs services en analysant l’industrie hospitalière française. / This PhD dissertation studies three research questions in public procurement and competition policy presented in the respective chapters and preceded by a general introduction. The first chapter focuses on a microeconometric analysis of the strategic relationships between a firm awarded a public contract and the public authority responsible for regulating a public service. It exploits data on the French urban public transport industry to study the determinants of regulatory contract choices which in turn impact the cost efficiency of transport operators. The second chapter explores an ex-post assessment of a merger which took place between two major transport groups in France (Veolia Transport and Transdev), focusing on the possible existence of merger efficiency gains. Finally, the third chapter provides insight on the impact of merger when firms compete in quality and reposition their services by analyzing the French hospital industry.

L'épidémie de l'infection au virus de l'immunodéficience humaine (VIH) constitue une crise majeure en santé publique de nos jours. Les efforts de la communauté internationale visent à rendre les traitements antirétroviraux (TARV) plus accessibles aux personnes vivant avec le VIH, particulièrement dans les contextes à ressources limitées. Une observance quasi-parfaite aux TARV est requise pour tirer le maximum de bénéfices thérapeutiques à l'échelle individuelle et à l'échelle populationnelle. Cependant, l’accroissement de la disponibilité des TARV s'effectue dans des pays africains qui disposent de systèmes de santé fragiles et sous-financés. Ceux-ci souffrent également d'une pénurie de personnel de santé, lequel joue un rôle central dans la mise en oeuvre et la pérennité des interventions, notamment celle du soutien à l'observance thérapeutique. La présente étude ethnographique relate l'expérience de personnel de santé dans la fourniture des services de soutien à l'observance dans un contexte de ressources limitées et d'accroissement de l'accès aux TARV. L'étude a été menée dans deux centres hospitaliers de la capitale du Burkina Faso, Ouagadougou. Trois conclusions principales sont mises au jour. Tout d'abord, une bonne organisation – tant logistique que matérielle – dans la provision de services de soutien à l'observance est capitale. L’infrastructure d’observance doit aller au-delà des unités de prise en charge et s’intégrer au sein du système de santé pour assurer un impact durable. De plus, la provision des TARV dans le cadre d'une prise en charge médicale exhaustive est essentielle pour un soutien à l'observance efficace. Ceci implique la présence de professionnelles de santé en nombre suffisant et disposant d‘outils pour soutenir leur pratique clinique (tests de laboratoire, traitements pour infections opportunistes), ainsi que des mécanismes pour leur permettre d’aider les patients à gérer la vie quotidienne (gratuité des services, programmes d’alphabétisation et soutien psychosociale). Enfin, une amélioration de la coordination des programmes VIH au niveau national et international est nécessaire pour assurer une prise en charge cohérente au niveau local. La programmation conçue dans les pays étrangers qui est incomplète et de courte durée a un impact majeur sur la disponibilité de ressources humaines et matérielles à long terme, ainsi que sur les conditions de travail et de prestation de services dans les unités de soins. / The human immunodeficiency virus (HIV) epidemic is the most pressing public health crisis of modern times. Present international focus targets expanding access to life-saving antiretroviral treatment (ART) for people living with HIV/AIDS – referred to as treatment scale-up- in contexts with limited resources. Near perfect adherence to ART regimens is required to maximize individual and public health outcomes. ART is being scaled-up in African countries with under-funded, fragile health systems. These health systems are further plagued by a shortage of health professionals who play a critical role in the implementation and sustainability of ART programmes, including the provision of adherence support. This ethnographic study sought to explore the experience of health providers in addressing adherence to ART in settings of limited resources where ART is being scaled-up. The study took place in two hospital centres in the capital city of Burkina Faso; Ouagadougou. The study led to three broad conclusions. First, good organization is imperative in the delivery of adherence support services, both in terms of logistics and materiality. This infrastructure must extend beyond the level of the hospital ward, to the level of the health sector in order to ensure a sustainable impact. Second, the provision of ART within a comprehensive package of care is an essential component of effective adherence support. This involves equipping providers with tools to assist them in their clinical practice (laboratory monitoring, treatment for opportunistic infections, and additional staff) as well as mechanisms for them to help patients negotiate the trials of daily life (gratuity of care, literacy support, psychosocial support). Third, there is a need for improved coordination of nationally and internationally-led HIV programming for coherent service provision at the local level. Limited and short-term external funding affects the long-term availability of material and human resources, as well as working conditions and service provision on the wards. The results of the study contribute to the existing academic literature on ART adherence, to the design of future research projects, and to the organization of adherence support services.

L’utilisation des mesures d’isolement et de contentions en milieu psychiatrique intrahospitalier se produit fréquemment en réponse à des comportements agressifs et continue de soulever la controverse. À cet égard, de plus en plus d’études tendent à démontrer que le personnel soignant travaillant sur ces unités est influencé par plusieurs facteurs de nature différente, notamment la perception de l’agressivité, quand vient le temps de prendre une décision quant à l’utilisation (ou non) de ces mesures coercitives. Méthodologie : Plus de trois cents membres du personnel soignant travaillant en milieu psychiatrique intrahospitalier ont été recrutés dans huit établissements psychiatriques du Québec. Dans un premier temps, un questionnaire leur a été distribué afin de mettre en relief les différents facteurs (individuels et organisationnels) ayant un impact sur l’utilisation des mesures coercitives. Simultanément, l’analyse factorielle de la version française de deux échelles permettant de mesurer la perception de l’agressivité en milieu hospitalier (le MOAS et le POAS) a été faite. Résultats : Un modèle final multivarié a démontré que le type d’unité psychiatrique, l’expression de la colère et de l’agressivité parmi les membres de l’équipe de soins, la perception de la fréquence de gestes autoagressifs et la perception de mesures de sécurité insuffisantes dans le milieu de travail étaient des prédicteurs indépendants de l’utilisation de procédures d’isolement et de contentions. L’analyse factorielle a pour sa part mis en évidence une structure à 4 facteurs pour le MOAS et à 3 facteurs pour le POAS, conformément à ce que l’on retrouvait dans la littérature scientifique. Conclusion : Ces résultats soulignent l’importance des facteurs organisationnels par rapport aux facteurs individuels dans l’utilisation des mesures coercitives en psychiatrie et la nécessité d’évaluer les perceptions quant à l’agressivité et à la sécurité chez le personnel soignant. En comprenant mieux les phénomènes qui amènent leur utilisation, il sera possible de trouver des alternatives aux mesures d’isolement et de contentions et ainsi réduire le recours à ces dernières. / Psychiatric staff can have both positive and negative attitudes towards inpatient aggression. Different attitudes towards aggression can have a substantial influence on how such behaviour is dealt with on psychiatric wards. In this manner, seclusion and restraint are frequently used measures for managing violent behaviour. However, their use raises several concerns. Method: Over three hundred staff members were recruited from eight psychiatric hospitals in the province of Quebec. First of all, an examination was conducted from the staff perspective of the organizational and staff factors that may be associated with increased recourse to seclusion and restraint in psychiatric wards. Simultaneously, factorial analysis of the French version of two scales used to measure staff attitude towards institutional violence and aggression (MOAS and POAS) was completed. Results: The final multivariate model showed that the following factors independently predict to greater use of seclusion and restraint: the type of hospital ward; greater expression of anger and aggression among staff members; perceptions of the frequency of incidents of physical aggression against the self; and the perception of insufficient protection measures in the workplace. Factor analyses revealed a four factor structure for the MOAS and a three factor structure for the 12-item POAS, which is similar to what is found in recent scientific literature in North American and European countries. Conclusion: These findings underscore the importance of evaluating a variety of factors, including perceptions of safety and violence, when exploring the management of aggression and violence on psychiatric wards and the reasons seclusion and restraint measures are used. These findings represent the first stage of a research program of the multidisciplinary group to whom the author is associated, aimed at reducing recourse to seclusion and restraint in Quebec psychiatric services.

Etre mère est une aspiration pour de nombreuses femmes, même si à Douala, elles continuent de payer du lourd tribut de leur vie, l’accouchement. Paradoxalement, la réalité vécue par elles, enceintes et le personnel affecté à leur prise en charge reste méconnue ou ignorée par le grand public. Afin de comprendre ce phénomène, nous avons mené une enquête sur la base d’observation et d’entretiens avec les femmes enceintes, le personnel médical et paramédical et la parentèle de la parturiente de mars 2008 à décembre 2010 dans cinq établissements hospitaliers de la ville de Douala et ses environs. Cette recherche appréhende les éléments du discours pour re-construire le contexte anthropologique qu’il génère et dont il est le produit. Elle a permis de comprendre la contradiction entre la valorisation du statut de la parturiente et l’a-normalité des comportements pendant la parturition. Il en résulte un problème de concordance entre des attitudes culturellement marquées et des normes sanitaires. Les femmes, sans toutefois ignorer leur vulnérabilité et les conditions qui favorisent une fin heureuse de la grossesse, ne commencent que tardivement les consultations prénatales. / Becoming a mother is the yearning of many women, even though in Douala, they continue to heavily pay with their very lives the act of childbirth. Paradoxically, the reality about what they go through while being pregnant, and the personnel assigned to manage them remains unrecognized or ignored by the general public. In order to understand this phenomenon, we carried out an enquiry based on observations and discussions with pregnant women, the medical/paramedical personnel, and the relatives of the parturient from March 2008 to December 2010, in five health institutions in the town of Douala. This research takes into account the various elements of discussion to rebuild the anthropological context generated by it, and of which it is also the product. It enables us to understand the contradiction between the valorisation of the parturient status, and the behavioural abnormalities during parturition. As a result, a concordance problem arises between the culturally marked attitudes, and the health norms. Though being vulnerable and aware of the conditions that favour a happy end of the pregnancy, the women still begin prenatal consultations late.

Le service des urgences est un important service de soins qui représente le goulot d'étranglement de l'hôpital. Les urgences sont souvent confrontées à des problèmes de tension dans de nombreux pays à travers le monde. L'une des causes de la tension dans les urgences est l'interférence permanente entre trois types de patients : les patients déjà programmés, les patients non programmés et les patients non programmés urgents. Le but de cette thèse est de contribuer à l'étude et au développement d'un système d’aide à la décision pour améliorer la prise en charge des patients aussi bien en mode de fonctionnement normal qu’en mode tension. Deux principaux processus ont été développé. Un processus d’ordonnancement à horizon glissant en utilisant un algorithme mimétique avec l’intégration des opérateurs génétiques contrôlés pour déterminer un calendrier optimal de passage des patients. Le deuxième processus d’orchestration dynamique, à base d’agents communicants, tient compte de la nature dynamique et incertaine de l'environnement des urgences en actualisant continuellement ce calendrier. Cette orchestration pilote en temps réel le workflow du parcours patient, améliore pas à pas les indicateurs de performance durant l'exécution. Grâce aux comportements des agents et aux protocoles de communication, le système proposé a établi un lien direct en temps réel entre les performances requises sur le terrain et les actions afin de diminuer l'impact de la tension. Les résultats expérimentaux, mis en œuvre au CHRU de Lille, indiquent que l’application de nos approches permet d’améliorer les indicateurs de performance grâce aux pilotage par les agents du workflow en cours exécution. / The emergency department is an important care service that represents the hospital's bottleneck. Emergencies often face overcrowding problems in many countries worldwide. One of the causes of the emergency department overcrowding is the permanent interference between three types of arriving patients: already programmed patients, non-programmed patients and urgent non-programmed patients. The aim of this thesis is to contribute to the study and development a decision support system to improve patient management in both normal and overcrowding situation. Two main processes have been developed. A rolling-horizon scheduling process using a memetic algorithm with the integration of controlled genetic operators to determine an optimal schedule for patient. The second dynamic orchestration process, based on communicating agents, takes into account the dynamic and uncertain nature of the emergency environment by continually updating this schedule for patient. This orchestration monitoring in real time the workflow of the patient pathway improves step by step the performance indicators during the execution. Through agent behaviors and communication protocols, the proposed system has established a direct real-time link between the required performances and the effective actions in order to decrease the overcrowding impact. The experimental results in this thesis, implemented at the Regional University Hospital Center (RUHC) of Lille, justify the interest of the application of our approaches to improve the performance indicators thanks to the agents driven patient pathway workflows during their execution.

Thèse de doctorat effectuée en cotutelle au Département d’administration de la santé Faculté de médecine, Université de Montréal et à l’École doctorale Biologie-Santé Faculté de médecine, Université de Nantes, France / L’objectif de la thèse est d’approfondir la compréhension des enjeux liés au processus d’introduction du changement dans les organisations. Ce sujet semble important vu les enjeux majeurs auxquels sont actuellement confrontées les organisations pour implanter des changements jugés nécessaires. Notre recherche aborde l’analyse du changement dans les organisations selon une approche systémique. Cette approche a été développée dans le cadre de la thèse et propose de voir l’implantation du changement jugé nécessaire dans les organisations, non comme des initiatives isolées et déconnectées de l’environnement, mais plutôt comme des processus émergents ou programmés permettant autant le changement de l’organisation que le changement et l’évolution de l’environnement dans une perspective de co-évolution des organisations et de leur environnement. Au niveau des organisations, cette approche systémique amène à se pencher sur la question des possibilités réelles des organisations de produire les changements jugés nécessaires. Elle cherche à comprendre pourquoi, malgré les possibilités réelles des organisations de créer des conditions favorables à l’acceptation et à l’implantation du changement et de l’innovation, les organisations ne s’engagent pas à créer de telles conditions et par conséquent ont des difficultés à produire le changement. Dans le cadre de la recherche, nous avons étudié le changement des pratiques professionnelles et managériales dans le contexte hospitalier français suite à l’introduction d’une innovation d’amélioration de la performance hospitalière, et notamment le projet PATH de l’OMS Europe. Il s’agissait pour nous d’analyser la dynamique de l’implantation de PATH dans la production des effets et le degré d’implantation de PATH, tout en faisant ressortir les facteurs contextuels qui permettent d’expliquer les variations dans le degré d’implantation et les effets. Les résultats de notre recherche soutiennent la proposition qu’il est probablement possible de prédire le niveau d’atteinte des objectifs poursuivis par un changement à partir de la connaissance des capacités collectives de l’organisation pour produire le changement et la façon dont elles ont été mobilisées pour atteindre les objectifs poursuivis. Ils envoient un signal fort aux établissements de santé qui voudraient réussir l’implantation des pratiques novatrices d’amélioration de la performance hospitalière qu’ils doivent s’occuper du contexte dans lequel les efforts de l’implantation sont pratiqués et que ces efforts ne sauraient être entrepris tant que des conditions favorables à l’acceptation et à la réalisation du changement ne sont pas mises en place. Les conditions favorables se matérialiseraient dans les établissements par la mise en place de structures favorisant le travail en groupe multi professionnels, de formations relatives à l’implantation de l’innovation, de coordination de l’action collective, d’implication des utilisateurs finals de l’innovation dans tous le processus d’implantation et de soutien du leadership médical et administratif. / The objective of the thesis is to look further into the comprehension of the issues related to the process of introduction of the change into the organizations. This subject seems important in view of the major challenges currently facing the organizations to implement changes considered to be necessary. Our research approaches the analysis of the change in the organizations according to a systemic approach. This approach was developed within the framework of the thesis and proposes to see the introduction of the change considered to be necessary in the organizations, not like isolated and disconnected initiatives from the environment, but rather like emergent or programmed processes allowing the change of the organization as much that the change and the evolution of the environment in a context of co-evolution of the both entities. To the level of the organizations, this systemic approach for analysing the change in the organizations brings to consider the question of the real possibilities of the organizations to produce changes deemed necessary. She seeks to understand why, despite the real possibilities of the organizations to create favourable conditions for the acceptance and to the implementation of the change and of the innovation, the organizations are not committed to create such conditions and consequently have difficulties in produce the change. Within the framework of research, we studied the change of the professional and managerial practices in the French hospital context following the introduction of a hospital performance improvement innovation: the WHO Europe’s project PATH. Our objectives were to analyse the dynamics of the implementation of PATH in the production of effects and the degree of implementation of PATH, and to identify the contextual factors that allow explaining the variations in the degree of implementation and the effects. The results of our research support the proposal which it is probably possible to predict the level of achievement of objectives pursued by the change from the knowledge of the collective capacities of the organization to produce the change and the way in which they were mobilized to achieve the objectives pursued. They send a signal to the hospitals which would like to introduce innovative hospital performance improvement practices that they must deal with the context in which the implementation efforts are practiced and that these efforts could not be undertaken as long as favourable conditions for the acceptance and for the implementation of the change are not put in place. These favourable conditions are materialized in hospitals by structures supporting multidisciplinary group work, by training related to the implementation of the innovation, by a coordination of the collective action, by the end-users of the innovation implication in all the implementation processes and by the medical and management leadership support.

L’objectif de la thèse est d’approfondir la compréhension des enjeux liés au processus d’introduction du changement dans les organisations. Ce sujet semble important vu les enjeux majeurs auxquels sont actuellement confrontées les organisations pour implanter des changements jugés nécessaires. Notre recherche aborde l’analyse du changement dans les organisations selon une approche systémique. Cette approche a été développée dans le cadre de la thèse et propose de voir l’implantation du changement jugé nécessaire dans les organisations, non comme des initiatives isolées et déconnectées de l’environnement, mais plutôt comme des processus émergents ou programmés permettant autant le changement de l’organisation que le changement et l’évolution de l’environnement dans une perspective de co-évolution des organisations et de leur environnement. Au niveau des organisations, cette approche systémique amène à se pencher sur la question des possibilités réelles des organisations de produire les changements jugés nécessaires. Elle cherche à comprendre pourquoi, malgré les possibilités réelles des organisations de créer des conditions favorables à l’acceptation et à l’implantation du changement et de l’innovation, les organisations ne s’engagent pas à créer de telles conditions et par conséquent ont des difficultés à produire le changement. Dans le cadre de la recherche, nous avons étudié le changement des pratiques professionnelles et managériales dans le contexte hospitalier français suite à l’introduction d’une innovation d’amélioration de la performance hospitalière, et notamment le projet PATH de l’OMS Europe. Il s’agissait pour nous d’analyser la dynamique de l’implantation de PATH dans la production des effets et le degré d’implantation de PATH, tout en faisant ressortir les facteurs contextuels qui permettent d’expliquer les variations dans le degré d’implantation et les effets. Les résultats de notre recherche soutiennent la proposition qu’il est probablement possible de prédire le niveau d’atteinte des objectifs poursuivis par un changement à partir de la connaissance des capacités collectives de l’organisation pour produire le changement et la façon dont elles ont été mobilisées pour atteindre les objectifs poursuivis. Ils envoient un signal fort aux établissements de santé qui voudraient réussir l’implantation des pratiques novatrices d’amélioration de la performance hospitalière qu’ils doivent s’occuper du contexte dans lequel les efforts de l’implantation sont pratiqués et que ces efforts ne sauraient être entrepris tant que des conditions favorables à l’acceptation et à la réalisation du changement ne sont pas mises en place. Les conditions favorables se matérialiseraient dans les établissements par la mise en place de structures favorisant le travail en groupe multi professionnels, de formations relatives à l’implantation de l’innovation, de coordination de l’action collective, d’implication des utilisateurs finals de l’innovation dans tous le processus d’implantation et de soutien du leadership médical et administratif. / The objective of the thesis is to look further into the comprehension of the issues related to the process of introduction of the change into the organizations. This subject seems important in view of the major challenges currently facing the organizations to implement changes considered to be necessary. Our research approaches the analysis of the change in the organizations according to a systemic approach. This approach was developed within the framework of the thesis and proposes to see the introduction of the change considered to be necessary in the organizations, not like isolated and disconnected initiatives from the environment, but rather like emergent or programmed processes allowing the change of the organization as much that the change and the evolution of the environment in a context of co-evolution of the both entities. To the level of the organizations, this systemic approach for analysing the change in the organizations brings to consider the question of the real possibilities of the organizations to produce changes deemed necessary. She seeks to understand why, despite the real possibilities of the organizations to create favourable conditions for the acceptance and to the implementation of the change and of the innovation, the organizations are not committed to create such conditions and consequently have difficulties in produce the change. Within the framework of research, we studied the change of the professional and managerial practices in the French hospital context following the introduction of a hospital performance improvement innovation: the WHO Europe’s project PATH. Our objectives were to analyse the dynamics of the implementation of PATH in the production of effects and the degree of implementation of PATH, and to identify the contextual factors that allow explaining the variations in the degree of implementation and the effects. The results of our research support the proposal which it is probably possible to predict the level of achievement of objectives pursued by the change from the knowledge of the collective capacities of the organization to produce the change and the way in which they were mobilized to achieve the objectives pursued. They send a signal to the hospitals which would like to introduce innovative hospital performance improvement practices that they must deal with the context in which the implementation efforts are practiced and that these efforts could not be undertaken as long as favourable conditions for the acceptance and for the implementation of the change are not put in place. These favourable conditions are materialized in hospitals by structures supporting multidisciplinary group work, by training related to the implementation of the innovation, by a coordination of the collective action, by the end-users of the innovation implication in all the implementation processes and by the medical and management leadership support. / Thèse de doctorat effectuée en cotutelle au Département d’administration de la santé Faculté de médecine, Université de Montréal et à l’École doctorale Biologie-Santé Faculté de médecine, Université de Nantes, France