Les systèmes de la robotique de service, tels que les robots médicaux, permettent de réaliser des tâches complexes en milieu humain, et s'intègrent à ce titre dans les systèmes à sécurité critique. Lors de la conception de ces nouvelles applications, la sécurité est souvent traitée grâce à des techniques de sûreté de fonctionnement. Nous proposons cependant une nouvelle approche plus globale, basée sur la notion de risque. L'objectif de cette thèse est de proposer une démarche aux concepteurs pour appréhender la sécurité de tels systèmes, en intégrant le concept de risque et en se plaçant à un niveau système. La maîtrise de la sécurité dépend alors de l'activité de gestion du risque dont le coeur est l'analyse du risque. Cette activité centrale se décompose en trois étapes : la description du système et de son utilisation, l'identification des dangers, et l'estimation des risques de dommages induits par l'utilisation du système. Nous proposons d'utiliser la notation UML (Unified Modeling Language) pour la description du système. Les modèles UML sont alors couplés avec des activités du domaine des facteurs humains, incluses dans l'analyse du risque proposée. Puis, pour les deux étapes suivantes, les interactions entre cette notation et des techniques d'analyse du risque comme l'AMDEC (Analyse des Modes de Défaillance, et de leurs Effets Critiques) et les arbres de fautes sont étudiées. Cette démarche est ensuite appliquée sur le cas concret du développement d'un robot télé-échographe actionné par des muscles artificiels de McKibben.

Le but de la télé-échographie est de fournir une solution précise à l'examen expert dans des zones géographiques éloignées. Partant du constat que les experts sont peu nombreux et situés dans des grands centres hospitaliers, l'objectif de ce projet est de fournir des examens de qualité pour la plus grande population. La valeur et la précision du geste médical sont les raisons principales amenant à l'usage d'une interface haptique. Dans ce but, une station de commande haptique est développée pour donner un environnement virtuel haptique pour l'expert médical éloigné de son patient. Au cours de l'examen classique, l'expert médical reconstruit mentalement la 3D à partir des images échographiques et de sa proprioception. Nous devons tenir compte des contraintes physiologiques liées au geste humain de sorte que le télé-geste soit possible. Le système peut être brièvement décrit comme suit: une sonde virtuelle est montée sur le dispositif principal d'interface. La vraie sonde est placée sur le robot du site esclave. Les informations de position et de force sont transmises de manière bi-directionnelle (ainsi que le visuel et l'auditif) par le réseau de télé-communication. L'opérateur expert peut déplacer la sonde virtuelle pour contrôler la vraie sonde distante, action principalement basée sur les images échographiques et l'information de force qu'il reçoit en retour. Le robot esclave exécute les commandes envoyées du site maître. Un opérateur non-expert est situé près du patient et surveille le procédé qu'il peut interrompre. Le patient peut à tout moment communiquer avec lui ou avec l'expert. Du côté du praticien, la station de commande haptique est développée pour donner un environnement plus réaliste et une commande plus fine de ce qui se produit à distance. Du côté patient, le robot esclave est contrôlé à distance par l'expert médical, qui manipule sa sonde virtuelle par l'intermédiaire du robot à retour d'efforts. Le robot esclave est un robot parallèle découplé, composé de deux structures parallèles indépendantes faites des muscles artificiels McKibben comme actionneurs. Ce robot est équipé d'un capteur de force et il est possible de contrôler la force exercée sur l'axe de la sonde. Ce système de télérobotique est non seulement un système de télé-médecine, mais il agit aussi comme un robot avec une interface haptique permettant à l'expert médical de contrôler et sentir la force exercée par le robot. Ainsi, on réalise une immersion plus réaliste et une commande plus fine qui rendent possible le télé-palper du patient. Comparé aux systèmes de télé-médecine, ce système utilise la robotique pour télé-contrôler le robot porte sonde et l'haptique pour le rendu de la force exercée par le robot. Un environnement virtuel haptique pour la télé-échographie permet à l'expert médical de s'adapter plus rapidement et cela permet une immersion facilitée dans ce que nous pourrions appeler un cabinet virtuel d'examens échographiques. L'innovation de cette commande haptique est de préserver la proprioception des experts médicaux ainsi que leurs gestes synchronisés avec les images échographiques. Mots-clefs: haptique, geste médical, échographie, télé-médecine, réseau de télé-communication, maillage, prédicteur, modélisation mécanique et géométrique.

Le présent mémoire traite de l'évaluation financière de projets d'investissement publics mutuellement exclusifs dans le domaine de la santé. Il s'agit d'un projet de numérisation des dossiers patients du centre hospitalier de l'université de Sherbrooke (CHUS). La remise en cause de certains modèles et méthodes traditionnels d'évaluation de projets d'investissements tels que l'analyse coûts-bénéfices et la VAN, nous a amené à proposer une démarche d'évaluation financière multifactorielle à l'intérieur d'une même analyse de projet. Cette démarche vise à déterminer un résultat probabiliste, ce qui offre aux gestionnaires la possibilité de prendre des décisions stratégiques optimales en matière d'investissement. Cette démarche est basée sur le modèle traditionnel de la VAN en complémentarité avec l'application des modèles des options réelles et une analyse de sensibilité du projet par la simulation Monte Carlo. La combinaison de ces différentes méthodes permet de prendre en compte d'une part, les fluctuations possibles des différentes variables qui peuvent avoir une influence considérable sur le projet et d'autre part, évaluer les possibilités d'options offertes par les projets. Le présent mémoire est divisé en trois grandes parties dont, la première partie porte sur la recension des écrits dans la littérature financière. La seconde élabore sur la méthodologie utilisée et enfin la dernière partie aborde l'analyse du projet. Concernant le projet de numérisation des dossiers patients, il s'agit d'une extension des travaux débutés par Bahadi (2006), lesquels avaient abouti à cinq scénarios dont deux étaient jugés rentables (le scénario 1 avec une VAN de 3.005.473 $ et le scénario 4 avec une VAN de 88.369$ et un investissement initial de 1.080.000 $). En dépit de ces résultats, les gestionnaires avaient préféré choisir le scénario 4 en procédant à une réévaluation des flux financiers lesquels nous ont été soumis pour une analyse « post-mortem ». ______________________________________________________________________________ MOTS-CLÉS DE L’AUTEUR : Évaluation des projets, Valeur actuelle nette, Options réelles, Simulation Monte-Carlo.

Ce mémoire s'intéresse à l'influence de la règlementation américaine sur la qualité des produits médicaux commercialisés au Canada et aux États-Unis. Au départ, notre recherche s'intéressait uniquement aux entreprises canadiennes mais étant donné la taille restreinte et la récence de ce marché, et qu'il nous fallait des entreprises qui avaient connu les changements règlementaires des trente dernières années, nous l'avons étendu aux entreprises américaines. L'objectif de recherche consiste à établir si la réglementation influence, à elle seule, la qualité des produits ou si c'est l'effet de plusieurs variables citées dans la littérature, notamment la technologie, les institutions de santé et les besoins d'utilisateurs. L'analyse contextuelle a permis de tracer, sur une période de trente années, les événements historiques importants qui auraient contribué à l'évolution de la qualité. Citons, sans ordre particulier, la modernisation de l'appareil règlementaire américain, la croissance des décès issus de mauvaises manipulations des appareils médicaux, l'arrivée des innovations technologiques dans le secteur de la santé, un mouvement consumériste naissant, la montée des programmes règlementaires orientés vers l'utilisateur. En optant pour une méthodologie d'entretien individuel, nous avons pu vérifier l'influence de ces facteurs, auprès des participants, tous des cadres exécutifs ayant plus de dix ans d'ancienneté dans l'entreprise, et contrôler la qualité des verbatims. L'analyse des entretiens a démontré que, selon les répondants, la réglementation influence la qualité, voire contribue à son amélioration notamment depuis 1990 lorsque la FDA a modernisé l'acte des dispositifs médicaux pour inclure les facteurs humains, communément appelés « l'expérience utilisateur ». D'ailleurs ce dernier est désormais un critère de qualité d'importance égale aux propriétés techniques des produits grâce au lobby des entreprises innovantes pour la plupart américaines. Incombe aux entreprises "en mode réaction" d'investir dans ce domaine pourtant très répandu dans d'autres industries au lieu de se contenter de corriger les défauts techniques des produits. Par ailleurs, il ressort de notre analyse que les entreprises médicales d'origine canadienne et de moindre taille auront plus de difficulté à se mesurer aux leaders américains non pas par manque de vision ou de stratégie orientée client, mais par manque de ressources et en l'absence de partenariat. Enfin, le défi qui cette-fois concerne toutes les entreprises est celui d'innover et de promouvoir les avancées technologiques dans un système réglementé qui, historiquement, ne les facilite pas. ______________________________________________________________________________

Le présent projet doctoral a pour objectif d'évaluer l'effet des troubles de l'humeur et anxieux sur la sensibilité de certaines méthodes d'investigation cardiovasculaire, ainsi que sur la morbidité cardiaque et la mortalité générale. Plus spécifiquement, la présente thèse sert à évaluer l'impact des troubles anxieux sur les résultats d'examens diagnostiques de l'ischémie myocardique, obtenus à l'aide de deux méthodes d'investigation différentes. Elle permet également d'évaluer si la présence d'anxiété influence la performance des patients lors de leur test à l'effort, ainsi que la réactivité cardiovasculaire de ces patients en réponse à l'activité physique. Dans un deuxième temps, cette thèse a pour but l'examen des relations prospectives des troubles de l'humeur et des troubles anxieux avec l'occurrence des événements cardiovasculaires majeurs et avec la mortalité générale. De façon à mettre en contexte et à rendre compte du travail effectué et des résultats obtenus, la thèse est divisée en cinq chapitres. Le premier chapitre sert à situer le lecteur par rapport à la problématique relative aux maladies cardiovasculaires et à faire état des résultats antérieurement rapportés, pertinents aux objectifs de recherche. Les limites attribuables à ces études antérieures, les objectifs, ainsi que les hypothèses de la thèse y sont également exposés. Le deuxième chapitre relate quant à lui les méthodologies exhaustives utilisées aux fins des deux études dont il est par la suite question aux chapitres trois et quatre. Finalement, une discussion générale concernant les principaux résultats de la thèse, les implications cliniques associées, les forces et faiblesses des deux études effectuées, l'état des connaissances quant au traitement des troubles de l'humeur et anxieux chez les patients cardiaques et des pistes de recherches futures constituent le cinquième et dernier chapitre. De façon globale, les résultats exposés dans le premier article indiquent que la présence des troubles anxieux, lors de l'ajustement du modèle statistique en fonction des troubles de l'humeur, n'influencerait pas le dépistage de l'ischémie myocardique à l'aide de l'ECG. Aussi, les patients anxieux performeraient de façon équivalente aux patients sans trouble d'anxiété lors du test à l'effort. Les troubles anxieux seraient toutefois associés à une réactivité cardiovasculaire amoindrie et ce, même lors de l'ajustement du modèle en fonction de la présence des troubles de l'humeur. Considérés de façon globale, les résultats antérieurement présentés par notre équipe, ainsi que ceux présentés de la cadre du premier article permettent de penser que les pratiques de référence des patients à des fins d'investigation cardiovasculaire devraient être adaptées en fonction de la présence des troubles de l'humeur chez les patients concernés, alors que la présence des troubles anxieux importerait peu. Ils suggèrent également que les troubles anxieux seraient associés à un dérèglement au niveau du système nerveux autonome. Les intervenants médicaux devraient donc considérer à la fois le traitement des atteintes psychiatriques et autonomes lors du choix des méthodes d'intervention curatives et/ou préventives au niveau cardiovasculaire. Quant aux résultats rapportés dans le cadre du deuxième article, ils suggèrent de façon générale que les patients présentant un trouble de l'humeur seraient significativement plus à risques de mortalité au cours des neuf années suivant leur évaluation psychiatrique, que les patients non dépressifs au niveau de base. De plus, les troubles de l'humeur seraient particulièrement nocifs pour les patients sans MCV au niveau de base, puisqu'ils augmenteraient leurs risques de mortalité générale de plus de quatre fois et ce, indépendamment de la présence des troubles anxieux et d'autres importants facteurs de risques non traditionnels des maladies chroniques telles que le cancer et les MCV. De leur côté, les troubles anxieux considérés en ajustant le modèle d'analyse en fonction des troubles de l'humeur ne constitueraient pas un facteur de risque significatif quant à l'incidence de la mortalité et ce, peu importe le statut cardiaque des patients. Ceci suggère que le dépistage et la prise en charge des troubles de l'humeur, plutôt que des troubles anxieux, doivent impérativement être améliorés et faire partie intégrante des pratiques médicales en contexte de soins primaires et tertiaires. Ainsi, à la fois les professionnels médicaux et les professionnels de la santé mentale se doivent de travailler de façon conjointe afin d'être en mesure d'identifier les patients présentant un risque médical élevé et surtout, afin d'être en mesure de fournir à ces patients les services préventifs et curatifs appropriés. ______________________________________________________________________________ MOTS-CLÉS DE L’AUTEUR : Troubles de l'humeur, Troubles anxieux, Dépistage, Ischémie myocardique, ECG, SPECT, Morbidité cardiovasculaire, Mortalité, Maladie coronarienne artérielle

Jusqu'à présent, les médecins ont surtout été étudiés dans les pays occidentaux. Cette recherche souhaite contribuer à une anthropologie de la profession médicale dans une société traditionnelle en voie de “modernisation”, celle du Cambodge des années 1990-1995. Pour cela, le travail a été développé selon trois axes.<br />Le premier examine, dans une perspective historique, les formes de gouvernement, les idéologies de santé publique et les réalisations sanitaires de chaque régime (protectorat français, Sangkum du prince Sihanouk, République Khmère confrontée à la guerre du Viêt Nam, régime khmer rouge). A chacune de ces périodes, les médecins cambodgiens se sont inventés une position sociale particulière en réponse aux conditions socio-historiques particulièrement tourmentées du Cambodge.<br />Ensuite, les médecins sont analysés dans une perspective relationnelle ; d'abord vis-à-vis des politiques d'Etat (Etat-Parti socialiste sous tutelle vietnamienne jusqu'en 1993 puis gouvernement de coalition issu des élections sous égide de l'O.N.U.) ; puis dans l'offre thérapeutique globale où interviennent de nombreux praticiens plus ou moins professionnalisés (infirmiers et pharmaciens mais aussi praticiens traditionnels et néo-traditionnels, bonzes, médiums, masseuses). Les thérapeutes “néo-traditionnels” sont ceux qui ont le mieux tiré profit des changements sociaux récents et de la construction par l'Etat d'une “tradition légitime”.<br />La dernière partie du travail se fonde sur des observations menées dans divers hôpitaux du pays. Les activités hospitalières sont analysées là, comme des productions négociées entre le personnel cambodgien et les intervenants d'O.N.G. occidentales, infirmiers et médecins, qui proposent un appui technique dans le cadre de l'aide au développement. La description et l'analyse de ces interactions quotidiennes et des confrontations auxquelles elles donnent lieu permettent de mieux cerner les caractéristiques, en cours d'évolution, de la profession médicale cambodgienne dans ses diverses dimensions (autorité médicale, éthique médicale, relation médecin-malade, répartition des domaines de compétence entre personnel hospitalier).

Cette thèse traite des méthodes d'estimation non-paramétrique du coût médical et des incidences des événements cliniques qui le gérèrent. De telles méthodes d'analyse statistique existent déjà mais elles sont parfois mal employées à cause du biais introduit par les données quand on est en présence de censure, de récurrence des événements d'intérêt et de risques compétitifs. Le choix d'une méthode statistique d'estimation correcte pose souvent probléme dans ce contexte. Dans un premier temps, nous avons étudié les méthodes statistiques habituellement utilisées. Aucune de ces méthodes ne présentait le niveau de généralité pour prendre en compte simultanément toutes les situations souvent rencontrées. Dans un second temps, nous avons développé dans un cadre " multi-états " des approches non paramétriques permettant à la fois d'estimer le coût médical et les incidences d'événements qui le génèrent en présence de toutes ces situations. Les propriétés des estimateurs, en termes de biais et comportements asymptotiques ont ensuite été étudiées. Enfin, l'ensemble des méthodes étudiées et développées ont été appliquées à une étude de cas, l'évaluation médico-économique du dépistage pré-thérapeutique des toxicités du 5-fluorouracile mis au point par les équipes de recherche du laboratoire d'Oncopharmacologie et INSERM U892 du Centre Paul Papin d'Angers. Cette étude a montré que le dépistage pré-thérapeutique pourrait permettre de réduire significativement les incidences toxicités majeures et mortelles survenant pendant les deux cycles de traitement par le 5-FU. De plus, le coût supplémentaire que ce dépistage induit pourrait être significativement inférieur au coût des toxicités qu'il permet d'éviter quelque soit le type d'analyse économique considéré.

Depuis plusieurs décennies, le VIH/sida est reconnu comme une pandémie mondiale. Elle touche, on le sait, particulièrement l'Afrique et la Guinée, terrain de cette étude. Le traitement le plus efficace, du point de vue médical, est le traitement antirétroviral (ARV). Ces traitements sont de plus en plus disponibles en Guinée et ils sont gratuits depuis novembre 2007. La prise en charge globale et adéquate des personnes vivant avec le VIH est l'un des objectifs principaux du Cadre stratégique national de lutte contre le sida. L'accès aux soins et, principalement, aux antirétroviraux constituent l'un des dispositifs essentiels de cette prise en charge en Guinée. Néanmoins, en 2008 un phénomène de plus en plus important est observé : l'abandon du traitement antirétroviral pendant des durées variables, de quelques mois à plusieurs. Selon certaines données recueillies, ce phénomène atteindrait des taux approchant les 87 % dans une des villes guinéennes. Qu'est ce qui mène des personnes vivant avec le VIH/sida, auxquelles on a prescrit un traitement antirétroviral, à abandonner le traitement largement connu comme étant le plus efficace? C'est la préoccupation qui est au fondement de notre travail de recherche. Elle vise à comprendre les motifs de cet abandon et à analyser les justifications données. À partir d'entretiens semi-directifs réalisés auprès de femmes guinéennes vivant avec le VIH, en situation d'abandon du traitement des ARV, habitant la ville de Conakry et la préfecture de Kissidougou en Guinée, nous avons interrogé ces pratiques comme formes d'agir reposant sur différentes logiques et non comme simple acte passif. L'approche adoptée dans cette recherche permet d'aller au-delà de la seule question de non-respect de prescriptions ou de recommandations médicales, pour prendre en compte la manière dont est effectué le suivi médical, ainsi que la conciliation entre les contraintes du traitement et les contextes particuliers de vie des personnes vivant avec le VIH. Le traitement antirétroviral nécessite une réflexion à partir des personnes elles-mêmes et sur les conditions objectives de leurs actions ainsi que celles liées au système de santé et autres acteurs impliqués dans la prise en charge des personnes vivant avec le VIH. ______________________________________________________________________________ MOTS-CLÉS DE L’AUTEUR : VIH/sida, PVVIH, ARV (antirétroviraux), abandon, stigmatisation, discrimination, prise en charge, statut sérologique, agir, vulnérabilisation, Guinée

Thèse numérisée par la Division de la gestion de documents et des archives de l'Université de Montréal

La recherche de réponses précises à des questions formulées en langue naturelle renouvelle le champ de la recherche d'information. De nombreux travaux ont eu lieu sur la recherche de réponses à des questions factuelles en domaine ouvert. Moins de travaux ont porté sur la recherche de réponses en domaine de spécialité, en particulier dans le domaine médical ou biomédical. Plusieurs conditions différentes sont rencontrées en domaine de spécialité comme les lexiques et terminologies spécialisés, les types particuliers de questions, entités et relations du domaine ou les caractéristiques des documents ciblés. Dans une première partie, nous étudions les méthodes permettant d'analyser sémantiquement les questions posées par l'utilisateur ainsi que les textes utilisés pour trouver les réponses. Pour ce faire nous utilisons des méthodes hybrides pour deux tâches principales : (i) la reconnaissance des entités médicales et (ii) l'extraction de relations sémantiques. Ces méthodes combinent des règles et patrons construits manuellement, des connaissances du domaine et des techniques d'apprentissage statistique utilisant différents classifieurs. Ces méthodes hybrides, expérimentées sur différents corpus, permettent de pallier les inconvénients des deux types de méthodes d'extraction d'information, à savoir le manque de couverture potentiel des méthodes à base de règles et la dépendance aux données annotées des méthodes statistiques. Dans une seconde partie, nous étudions l'apport des technologies du web sémantique pour la portabilité et l'expressivité des systèmes de questions-réponses. Dans le cadre de notre approche, nous exploitons les technologies du web sémantique pour annoter les informations extraites en premier lieu et pour interroger sémantiquement ces annotations en second lieu. Enfin, nous présentons notre système de questions-réponses, appelé MEANS, qui utilise à la fois des techniques de TAL, des connaissances du domaine et les technologies du web sémantique pour répondre automatiquement aux questions médicales.