Objetivos - A Neurografia por ressonância magnética (RM) tem sido usada para avaliar estruturas nervosas (nervos e plexos nervosos) por proporcionar melhor contraste entre essas estruturas e os tecidos circundantes. O objetivo deste estudo é investigar a reprodutibilidade do uso da neurografia pela técnica de difusão por ressonância magnética (DW-MR) para avaliar o plexo lombar no planejamento de artrodese com acesso lateral transpsoas. Outro objetivo é avaliar se a frequência em que os ramos do plexo lombar são encontrados nas diferentes zonas nos interespaços L3-4 e L4-5 é alterada quando do uso de diferentes espessuras de retratores cirúrgicos. Métodos Noventa e quatro pacientes (188 plexos lombares) com dor lombar e doenças degenerativas da coluna foram submetidos a DW-MR do plexo lombar relativa aos espaços discais L3-4 e L4-5, e terço superior do corpo vertebral de L5. As imagens foram reconstruídas no plano axial, com cortes de alta resolução de 10 mm de espessura sobre o espaço discal e de 22 mm em L3-4 e L4-5, simulando a zona de trabalho de retratores usados de rotina no acesso transpsoas. As posições da raiz de L4 e do nervo femoral foram analisadas em relação ao disco L4-5 e confirmadas nos planos sagitais. Radiologista e um cirurgião de coluna experiente realizaram as avaliações das imagens de forma às cegas e independente. Para aferir o grau de concordância intra e interobservadores aplicamos o teste de Kappa. Resultados. O plexo lombar foi identificado com êxito em todos os pacientes. Em L3-4, todos, os componentes do plexo (exceto o nervo genitofemoral) foram localizados no quadrante mais posterior do espaço discal (zona IV), exceto em um caso. As raízes de L3 e de L4 coalesceram-se no nervo femoral abaixo do espaço discal L4-5 em todos os sujeitos. Variação lado a lado foi observada, estando o plexo localizado na zona IV em 86,2% pacientes à direita e 78,7 % à esquerda. No terço superior de L5, o plexo foi encontrado na zona III em 27,7 % à direita e em 36,2% à esquerda; e na zona II em 4,3% à direita e em 2,1% à esquerda. Encontramos uma concordância substancial intra e interobservadores (com valores de Kappa entre 0,6 e 0,79, para o índice de concordância intra e interobservador, nos grupos de 10 e 22 mm em ambos os lados). Conclusão: O mapeamento pré-operatório do plexo lombar por meio da neurografia por DW-MR se mostrou reprodutível intra e intraobservadores e, portanto, tem potencial para melhorar o perfil de segurança dos procedimentos por acesso lateral. / Purpose - Magnetic resonance (MR) neurography has been used to evaluate entire nerves and nerve bundles by providing better contrast between the nerves and the surrounding tissues. The purpose of the study was to validate diffusion-weighted MR (DW-MR) neurography in visualizing the lumbar plexus during preoperative planning of lateral transpsoas surgery. Methods - Ninety-four (188 lumbar plexuses) spine patients underwent a DW-MR examination of the lumbar plexus in relation to the L34 and L45 disc spaces and superior third of the L5 vertebral body. Images were reconstructed in the axial plane using high-resolution Maximum Intensity projection (MIP) overlay templates at the disc space and L34 and L45 interspaces. 10 and 22 mm MIP templates were chosen to mimic the working zone of standard lateral access retractors. The positions of the L4 nerve root and femoral nerve were analyzed relative to the L45 disc in axial and sagittal planes. Third-party radiologist and a senior spine surgeon performed the evaluations, with inter- and intraobserver testing performed (Kappa test). Results - In all subjects, the plexus was successfully mapped. At L34, in all but one case, the components of the plexus (except the genitofemoral nerve) were located in the most posterior quadrant (zone IV). The L3 and L4 roots coalesced into the femoral nerve below the L45 disc space in all subjects. Side-to-side variation was noted, with the plexus occurring in zone IV in 86.2 % right and only 78.7 % of left sides. At the superior third of L5, the plexus was found in zone III in 27.7 % of right and 36.2 % of left sides; and in zone II in 4.3 % right and 2.1 % left sides. Significant inter- and intraobserver agreement was found. (Kappa test values ranging from 0,6 to 0,79, for intra and interobserver concordance index, in 10 and 22 mm groups, both sides). Conclusions - By providing the surgeon with a preoperative roadmap of the lumbar plexus, DW-MR may improve the safety profile of lateral access procedures.

Objetivos - A Neurografia por ressonância magnética (RM) tem sido usada para avaliar estruturas nervosas (nervos e plexos nervosos) por proporcionar melhor contraste entre essas estruturas e os tecidos circundantes. O objetivo deste estudo é investigar a reprodutibilidade do uso da neurografia pela técnica de difusão por ressonância magnética (DW-MR) para avaliar o plexo lombar no planejamento de artrodese com acesso lateral transpsoas. Outro objetivo é avaliar se a frequência em que os ramos do plexo lombar são encontrados nas diferentes zonas nos interespaços L3-4 e L4-5 é alterada quando do uso de diferentes espessuras de retratores cirúrgicos. Métodos Noventa e quatro pacientes (188 plexos lombares) com dor lombar e doenças degenerativas da coluna foram submetidos a DW-MR do plexo lombar relativa aos espaços discais L3-4 e L4-5, e terço superior do corpo vertebral de L5. As imagens foram reconstruídas no plano axial, com cortes de alta resolução de 10 mm de espessura sobre o espaço discal e de 22 mm em L3-4 e L4-5, simulando a zona de trabalho de retratores usados de rotina no acesso transpsoas. As posições da raiz de L4 e do nervo femoral foram analisadas em relação ao disco L4-5 e confirmadas nos planos sagitais. Radiologista e um cirurgião de coluna experiente realizaram as avaliações das imagens de forma às cegas e independente. Para aferir o grau de concordância intra e interobservadores aplicamos o teste de Kappa. Resultados. O plexo lombar foi identificado com êxito em todos os pacientes. Em L3-4, todos, os componentes do plexo (exceto o nervo genitofemoral) foram localizados no quadrante mais posterior do espaço discal (zona IV), exceto em um caso. As raízes de L3 e de L4 coalesceram-se no nervo femoral abaixo do espaço discal L4-5 em todos os sujeitos. Variação lado a lado foi observada, estando o plexo localizado na zona IV em 86,2% pacientes à direita e 78,7 % à esquerda. No terço superior de L5, o plexo foi encontrado na zona III em 27,7 % à direita e em 36,2% à esquerda; e na zona II em 4,3% à direita e em 2,1% à esquerda. Encontramos uma concordância substancial intra e interobservadores (com valores de Kappa entre 0,6 e 0,79, para o índice de concordância intra e interobservador, nos grupos de 10 e 22 mm em ambos os lados). Conclusão: O mapeamento pré-operatório do plexo lombar por meio da neurografia por DW-MR se mostrou reprodutível intra e intraobservadores e, portanto, tem potencial para melhorar o perfil de segurança dos procedimentos por acesso lateral. / Purpose - Magnetic resonance (MR) neurography has been used to evaluate entire nerves and nerve bundles by providing better contrast between the nerves and the surrounding tissues. The purpose of the study was to validate diffusion-weighted MR (DW-MR) neurography in visualizing the lumbar plexus during preoperative planning of lateral transpsoas surgery. Methods - Ninety-four (188 lumbar plexuses) spine patients underwent a DW-MR examination of the lumbar plexus in relation to the L34 and L45 disc spaces and superior third of the L5 vertebral body. Images were reconstructed in the axial plane using high-resolution Maximum Intensity projection (MIP) overlay templates at the disc space and L34 and L45 interspaces. 10 and 22 mm MIP templates were chosen to mimic the working zone of standard lateral access retractors. The positions of the L4 nerve root and femoral nerve were analyzed relative to the L45 disc in axial and sagittal planes. Third-party radiologist and a senior spine surgeon performed the evaluations, with inter- and intraobserver testing performed (Kappa test). Results - In all subjects, the plexus was successfully mapped. At L34, in all but one case, the components of the plexus (except the genitofemoral nerve) were located in the most posterior quadrant (zone IV). The L3 and L4 roots coalesced into the femoral nerve below the L45 disc space in all subjects. Side-to-side variation was noted, with the plexus occurring in zone IV in 86.2 % right and only 78.7 % of left sides. At the superior third of L5, the plexus was found in zone III in 27.7 % of right and 36.2 % of left sides; and in zone II in 4.3 % right and 2.1 % left sides. Significant inter- and intraobserver agreement was found. (Kappa test values ranging from 0,6 to 0,79, for intra and interobserver concordance index, in 10 and 22 mm groups, both sides). Conclusions - By providing the surgeon with a preoperative roadmap of the lumbar plexus, DW-MR may improve the safety profile of lateral access procedures.

Orientador: Antonio José Maria Cataneo / Resumo: Introdução: A paralisia de pregas vocais caracteriza-se como uma das principais complicações e sequelas após a tireoidectomia. A técnica convencional compreende a identificação visual do trajeto do nervo para sua preservação e a neuromonitorização do nervo laríngeo recorrente (NLR) durante a cirurgia de tireóide visa a redução do risco de paralisias por injúria ao NLR, porém sua utilidade ainda é discutível. Objetivos: Determinar através de revisão sistemática se o uso da neuromonitorização do NLR durante tireoidectomias realmente apresenta benefícios comparado á técnica convencional de identificação somente do nervo durante a cirurgia, especialmente em termos de redução do risco de paralisia de prega vocal, seja transitória ou permanente. Materiais e Métodos: A pesquisa nas principais bases de dados, MEDLINE via PUBMED, LILACS, SCOPUS, EMBASE, Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL); clinicaltrials.gov e fontes adicionais foi realizada em Maio de 2018. Uma revisão sistemática e meta-análise foram feitas usando o modelo de efeitos fixos. O GRADE foi usado para classificar a qualidade das evidências. Os desfechos primários avaliados foram o total de paralisias do NLR por nervos em risco, paralisias transitórias e permanentes e o tempo de cirurgia comparando-se as duas técnicas. Como desfechos secundário avaliou-se o tempo de cirurgia. Foi realizada análise de subgrupos de pacientes de alto e baixo risco de injuria do NLR. Também avaliamos como análise de subgr... (Resumo completo, clicar acesso eletrônico abaixo) / Abstract: Introduction: Vocal cord paralysis is characterized as one of the main complications and sequels after thyroidectomy. The conventional technique comprises the visual identification of the nerve path for its preservation and recurrent laryngeal nerve (RLN) neuromonitoring during thyroid surgery aims to reduce the risk of paralysis due to injury to the RLN, but its usefulness is still debatable. Objectives: To determine through systematic review if the use of neuromonitoring of the RLN during thyroidectomies actually presents benefits compared to the conventional technique of only identification of the nerve during surgery, especially in terms of reducing the risk of vocal fold paralysis, whether transient or permanent. Materials and Methods: The search in the main databases, MEDLINE, LILACS, SCOPUS, EMBASE, Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL); clinicaltrials.gov and additional sources was performed in May 2018. A systematic review and meta-analysis was done using the fixed-effects model. GRADE was used to classify the quality of the evidence. The primary endpoints evaluated were the total nerve paralysis for nerves at risk, transient and permanent paralyzes, and surgery time comparing the two techniques. As secondary outcomes, the time of surgery was evaluated. We also evaluated as subgroup analysis the transient and permanent paralysis in a group of patients with high and low risk of RLN injury. Results: Four randomized clinical trials involving 1.379 pat... (Complete abstract click electronic access below) / Mestre

Submitted by TAMIRES FERREIRA SIQUEIRA (tamy_170@yahoo.com.br) on 2018-08-03T16:10:50Z No. of bitstreams: 1 Tese Mestrado Tamires.1.pdf: 1168639 bytes, checksum: b2029c52ab3322c660f0abd08f81dd9e (MD5) / Approved for entry into archive by Sulamita Selma C Colnago null (sulamita@btu.unesp.br) on 2018-08-06T13:19:27Z (GMT) No. of bitstreams: 1 siqueira_tm_me_bot.pdf: 1168639 bytes, checksum: b2029c52ab3322c660f0abd08f81dd9e (MD5) / Made available in DSpace on 2018-08-06T13:19:27Z (GMT). No. of bitstreams: 1 siqueira_tm_me_bot.pdf: 1168639 bytes, checksum: b2029c52ab3322c660f0abd08f81dd9e (MD5) Previous issue date: 2018-07-12 / Introdução: A paralisia de pregas vocais caracteriza-se como uma das principais complicações e sequelas após a tireoidectomia. A técnica convencional compreende a identificação visual do trajeto do nervo para sua preservação e a neuromonitorização do nervo laríngeo recorrente (NLR) durante a cirurgia de tireóide visa a redução do risco de paralisias por injúria ao NLR, porém sua utilidade ainda é discutível. Objetivos: Determinar através de revisão sistemática se o uso da neuromonitorização do NLR durante tireoidectomias realmente apresenta benefícios comparado á técnica convencional de identificação somente do nervo durante a cirurgia, especialmente em termos de redução do risco de paralisia de prega vocal, seja transitória ou permanente. Materiais e Métodos: A pesquisa nas principais bases de dados, MEDLINE via PUBMED, LILACS, SCOPUS, EMBASE, Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL); clinicaltrials.gov e fontes adicionais foi realizada em Maio de 2018. Uma revisão sistemática e meta-análise foram feitas usando o modelo de efeitos fixos. O GRADE foi usado para classificar a qualidade das evidências. Os desfechos primários avaliados foram o total de paralisias do NLR por nervos em risco, paralisias transitórias e permanentes e o tempo de cirurgia comparando-se as duas técnicas. Como desfechos secundário avaliou-se o tempo de cirurgia. Foi realizada análise de subgrupos de pacientes de alto e baixo risco de injuria do NLR. Também avaliamos como análise de subgrupos as paralisias transitórias e permanentes em grupo de pacientes de alto e baixo risco de injúria do NLR. Resultados: Quatro ensaios clínicos randomizados envolvendo 1.379 pacientes submetidos à tireoidectomia utilizando a neuromonitorização ou com a identificação somente do NLR, sendo 2.605 o número total de nervos em risco foram avaliados. A neuromonitorização diminuiu o risco do total paralisias (transitórias e permanentes) de prega vocal em tireoidectomias (RR 0,64; IC 95% de 0,43 a 0,95, I 2 = 30%), assim como diminuiu o risco de paralisias transitórias (RR 0,60; IC 95% de 0,38 a 0,95, I 2 =10%), porém não diminuiu o risco de paralisias permanentes (RR 0,84; IC 95% de 0,36 a 1,93, I 2 = 0%). A análise da média do tempo de cirurgia foi conduzida em dois estudos, entretanto como a heterogeneidade entre os estudos foi maior que 75% a metanálise não foi apropriada para estabelecer a diferença do tempo médio de cirurgia entre os grupos. Quanto a análise de subgrupos, observou-se que a neuromonitorização não diminuiu o risco de paralisias transitórias (RR 0,61; IC 95% de 0,28 a 1,31, I 2 = 0%) e nem o risco de paralisias permanentes de prega vocal em tireoidectomias de baixo risco (RR 1,03; IC 95% de 0,21 a 5,07, I 2 não aplicável). Assim como também não diminuiu o risco de paralisias transitórias (RR 0,75; IC 95% de 0,18 a 3,07, I 2 = 71%) e de paralisias permanentes de prega vocal em tireoidectomias de alto risco (RR 0,69; IC 95% de 0,27 a 1,79, I 2 = 4%). Conclusões: Essa meta-análise utilizando apenas ensaios clínicos randomizados demonstrou que a neuromonitorização do nervo laríngeo recorrente em tireoidectomias possivelmente reduz ligeiramente o risco de paralisia transitória das pregas vocais, mas provavelmente faz pouca ou nenhuma diferença no risco de paralisia permanente. / Introduction: Vocal cord paralysis is characterized as one of the main complications and sequels after thyroidectomy. The conventional technique comprises the visual identification of the nerve path for its preservation and recurrent laryngeal nerve (RLN) neuromonitoring during thyroid surgery aims to reduce the risk of paralysis due to injury to the RLN, but its usefulness is still debatable. Objectives: To determine through systematic review if the use of neuromonitoring of the RLN during thyroidectomies actually presents benefits compared to the conventional technique of only identification of the nerve during surgery, especially in terms of reducing the risk of vocal fold paralysis, whether transient or permanent. Materials and Methods: The search in the main databases, MEDLINE, LILACS, SCOPUS, EMBASE, Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL); clinicaltrials.gov and additional sources was performed in May 2018. A systematic review and meta-analysis was done using the fixed-effects model. GRADE was used to classify the quality of the evidence. The primary endpoints evaluated were the total nerve paralysis for nerves at risk, transient and permanent paralyzes, and surgery time comparing the two techniques. As secondary outcomes, the time of surgery was evaluated. We also evaluated as subgroup analysis the transient and permanent paralysis in a group of patients with high and low risk of RLN injury. Results: Four randomized clinical trials involving 1.379 patients undergoing thyroidectomy using neuromonitoring or with identification only of the RLN, of which 2.605 was the total number of nerves at risk evaluated. Neuromonitoring reduced the risk of total (transient and permanent) vocal fold paralysis after thyroidectomies (RR 0.64, 95% CI 0.93 to 0.95, I 2 = 30%), as well as decreased the risk of transient paralysis (RR 0.60, 95% CI 0.38 to 0.95, I 2 = 10%), but did not decrease the risk of permanent paralysis (RR 0.84, 95% CI 0.36 to 1.93, I2 = 0%). The analysis of the mean time of surgery was conducted in two studies, however, the heterogeneity between the studies was greater than 75% and the meta-analysis was not appropriate to establish the difference in the mean time of surgery between the groups. As the analysis of subgroups, it was observed that neuromonitoring did not reduce the risk of transient paralysis (RR 0.61, 95% CI 0.28 to 1.31, I 2 = 0%) and neither the risk of permanent paralysis in low-risk thyroidectomies (RR 1.03, 95% CI 0.21 to 5.07, I2 not applicable). As it also did not reduce the risk of transient paralysis (RR 0.75, 95% CI 0.18 to 3.07, I2 = 71%) and permanent vocal fold paralysis in high-risk thyroidectomies (RR 0, 69, 95% CI 0.27 to 1.79, I 2 = 4%). Conclusions: This meta-analysis using only randomized clinical trials has demonstrated that recurrent laryngeal nerve neuromonitoring in thyroidectomies possibly slightly reduces the risk of transient vocal fold paralysis but probably makes little or no difference in the risk of permanent paralysis.