Made available in DSpace on 2014-07-29T15:29:11Z (GMT). No. of bitstreams: 1 Dissertacao Alex Caetano dos Santos.pdf: 982242 bytes, checksum: f685e405b1e872acdf53a2790d29d70b (MD5) Previous issue date: 2011-04-25 / Context In 85% of the cases, colorectal cancer is diagnosed at an advanced stage during investigation of symptomatic patients. Currently, 10% to 33% of the cases may present emergency situations (obstruction or perforation), requiring immediate surgical treatment, and may result in higher mortality compared with elective surgical procedures. Objective Analyze clinical and pathological features of patients with colorectal cancer diagnosed during emergency abdominal surgery at the Hospital de Urgências de Goiânia. Methods We studied 107 patients operated on between January 2006 and June 2010 presenting with histologically confirmed colorectal malignancy. Results This series consisted of 58 women and 49 men with mean age of 59.81 ± 17.08 years. The most frequent symptoms were: abdominal pain (97.2%), no bowel movements (81.3%), vomiting (76.6%), and anorexia (40.2%). Clinical preoperative diagnosis was divided into five groups: obstructive acute abdomen (n = 68), obstructive acute perforation (n = 21), obstructive acute inflammation (n = 13), abdominal sepsis (n = 3), and severe gastrointestinal bleeding (n = 2). Tumors were located in the rectosigmoid (51.4%), transverse colon (19.6%), ascending colon (12.1%), descending colon (11.2%), and 5.6% of the cases presented association of two colon tumors (synchronic tumors). Histopathological examination revealed the presence of adenocarcinoma in 98.1% of the cases. The surgical treatments were: tumor resection with colostomy (85%), tumor resection with primary anastomosis (10.3%), and colostomy without tumor resection (4.7%). Immediate mortality occurred in 33.4% of the patients. Bivariate analysis of sex, tumor location and stage showed no relation to death (p > 0.05%). Conclusions Colorectal cancer in patients who underwent emergency surgery due to acute abdominal complication was more prevalent in females and elderly individuals with nonspecific colonic complaints. Adenocarcinoma of the rectosigmoid was the most frequent condition. Despite the high mortality rate, surgical treatment of colorectal cancer was indicated due to intestinal occlusion. / Contexto Em 85% dos casos, o câncer colorretal é diagnosticado em estádio avançado durante a investigação de pacientes sintomáticos. Atualmente, 10% a 33% dos casos podem apresentar situações emergenciais (obstrução ou perfuração), necessitando de intervenção cirúrgica imediata, podendo resultar em mortalidade operatória maior do que a cirurgia eletiva. Objetivo Analisar os aspectos clínicos e patológicos de pacientes com câncer colorretal operados em urgência, no Hospital de Urgência de Goiânia. Métodos Foram estudados 107 pacientes operados entre janeiro de 2006 e junho de 2010 com diagnóstico histológico de neoplasia maligna colorretal. Resultados A amostra foi constituída de 58 mulheres e 49 homens com idade média de 59,81 ± 17,08 anos. Os sintomas mais frequentes foram: dor abdominal (97,2%), parada de eliminação de gases e fezes (81,3%), vômitos (76,6%) e anorexia (40,2%). Na avaliação pré-operatória foram diagnosticados: abdome agudo obstrutivo (n = 68), abdome agudo perfurativo (n = 21), abdome agudo inflamatório (n = 13), sepse abdominal (n = 3) e hemorragia digestiva grave (n = 2). Os tumores estavam localizados no retossigmoide (51,4%), cólon transverso (19,6%), cólon ascendente (12,1%), cólon descendente (11,2%) e em 5,6% dos casos houve associação de dois tumores no intestino (tumores sincrônicos). Os exames histopatológicos revelaram a presença de adenocarcinoma em 98,1% dos casos. Os tratamentos cirúrgicos adotados foram: ressecção tumoral com colostomia (85%), ressecção tumoral com anastomose primária (10,3%) e colostomia sem ressecção tumoral (4,7%). Houve mortalidade imediata em 33,4% dos casos. Na análise bivariada, as variáveis sexo, localização e estádio tumoral apresentaram p > 0,05% em relação ao óbito. Conclusão O câncer colorretal operado em urgência teve maior prevalência no sexo feminino e nos idosos com queixas inespecíficas. O diagnóstico histopatológico na quase totalidade foi adenocarcinoma localizado no retossigmoide. Embora a mortalidade seja elevada, o tratamento cirúrgico do câncer colorretal deve ser realizado.

Introdução: Dentre as alterações da má-oclusão dentária na primeira dentição, destaca-se a mordida cruzada posterior, a qual consiste numa relação de sobressaliência vestibular inversa dos dentes superiores com seus antagonistas inferiores. O crescimento das estruturas faciais é composto de múltiplas atividades funcionais inter-relacionadas por diferentes componentes da cabeça e pescoço. A respiração nasal é um dos elementos de atividade funcional. Se houver obstrução nas vias aéreas superiores, haverá adaptações funcionais na direção de crescimento das estruturas do esqueleto da face. A hiperplasia das tonsilas faríngeas e/ou palatinas associadas são uma das causas mais comuns de obstrução respiratória. Objetivos: investigar a prevalência da mordida cruzada posterior em crianças de 3 a 6 anos de idade e associá-la ao padrão respiratório; verificar se houve associação desta má-oclusão com o tipo da hiperplasia das tonsilas palatinas associadas ou não com tonsilas faríngeas; realizar uma análise comparativa em crianças respiradoras orais e respiradoras nasais na idade categorizada 3-4 anos e 5-6 anos nos seguintes aspectos: distâncias da largura dos arcos por meio das distâncias intercaninos e intermolares da maxila e mandíbula. Casuística e Métodos: Participaram deste estudo 53 crianças, meninos e meninas com hiperplasia das tonsilas faríngea e/ou palatinas provenientes do ambulatório da Divisão da Clínica Otorrinolaringológica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo - HCFMUSP, com indicação de adenoamigdalectomia ou adenoidectomia. Os pacientes foram submetidos a exame físico otorrinolaringológico, além de fibronasofaringoscopia ou Raios- X de Cavum. O grupo controle foi de 41 crianças sem queixas de obstrução respiratória levantada por questionários dirigidos aos pais, oriundas de escolas do município de Itapetininga-SP. Todas as crianças foram avaliadas por um cirurgião dentista que mensurou a largura dos arcos dentários diretamente na boca por meio de um paquímetro digital. Resultados: A mordida cruzada posterior esteve presente em 9,57% do total da amostra. A prevalência do cruzamento posterior no grupo de estudo foi de 15,09% e, no grupo controle, 2,13%. Foram encontradas nos diferentes tipos de hiperplasia linfoide as seguintes frequências de cruzamento posterior: palatina isolada (16,67%); faríngea isolada (25%); e palatina e faríngea associada (7,41%). A largura dos arcos dentais no grupo de estudo, apesar de não apresentar relevância estatística quando comparado com o grupo controle na idade de 3-4 anos, mostrou-se com as maiores médias. Já na idade de 5-6 anos, mostrou-se com as menores médias. Conclusões: A prevalência de mordida cruzada em respiradores orais é 15,09%. Observou-se uma tendência associativa da mordida cruzada posterior nas crianças do grupo de estudo. Na associação do tipo de obstrução respiratória com a presença do cruzamento posterior, não houve diferença estatística. Quanto à análise da largura dos arcos dentais em relação à idade categorizada, verificou-se, no grupo controle, uma diferença estatisticamente significante da idade de 5-6 anos em relação à idade 3-4 anos. Esta diferença, porém, não foi encontrada no grupo de estudo / Introduction: Among the alterations of dental malocclusion in the first dentition, the posterior crossbite stands out, which consists of a relation of vestibular reverse overjet of superior teeth with their inferior antagonists. The growth of facial structures consists of multiple functional activities interrelated by different components of the head and the neck. Breathing through the nose is one of the elements of functional activity. If there is obstruction in the superior airway, there will be functional adaptations in the growth direction of face skeleton structures. The hyperplasia of the adenoids and/or associate palatine tonsils is one of the most common causes of airway obstruction. Objectives: Probe the prevalence of posterior crossbite in children from 3 to 6 years old and associate it to the respiratory pattern; verify if there is association of such malocclusion with the etiology of hyperplasia of palatine tonsils associate or not with hyperplasia of the adenoids; carry out a comparative analysis in children who breathe through their mouth and nose at the categorized age of 3-4 years old and 5-6 years old in the following aspects: arch width distances by means of maxillary and mandibular intercanine and intermolar distances. Casuistry and Methods: A total of 53 children took part in the study herein, boys and girls with hyperplasia of the adenoids and/or associate palatine tonsils coming from the ambulatory of the Division of Otorhinolaryngology, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo - HCFMUSP, with indication of tonsillectomy or adenoidectomy. The patients have been submitted to an otorhinolaryngological physical examination, in addition to nasal fiber pharyngoscopy or Cavum x-ray. The control group consisted of 41 children with no complaints of airway obstruction surveyed by questionnaires forwarded to their parents, children coming from schools of the municipality of Itapetininga, State of São Paulo. All children have been evaluated by a dental surgeon who has measured their dental arch width directly in the mouth by means of a digital calliper. Results: The posterior crossbite was present in 9.57% out of the total of the sample. The prevalence of posterior cross in the study group was 15.09% and, in the control group, 2.13%. The following frequencies of posterior cross have been found in different etiologies of lymphoid hyperplasia: isolated palatine (16.67%); isolated pharynx (25%); and associated palatine and pharynx (7.41%). The dental arch width in the study group, in spite of not presenting statistical relevance when compared to the control group at the age of 3-4 years old, was shown with the highest averages. On the other hand, at the age of 5-6 years old, lowest averages were shown. Conclusions: The prevalence of crossbite in children who breathe through their mouth is of 15.09%. An associated trend of posterior crossbite in children of the study group has been observed. In the association of the type of airway obstruction with the presence of posterior cross, there was no statistical difference. As per the dental arch width analysis in regards to the categorized age, in the control group, a statistically significant difference was verified at the age of 5-6 years old regarding the age of 3-4 years old. Such difference, however, was not found in the study group

Introdução: A escolha da via de acesso para tratamento paliativo da obstrução biliar nos tumores da confluência biliopancreática (TCBP) permanece incerta para os pacientes com baixo risco anestésico-cirúrgico ou longa expectativa de vida. Objetivo: Estudar a influência da derivação biliar mediante abordagem laparotômica e endoscópica nos resultados assistenciais e nos custos do tratamento paliativo dos TCBP. Método: Estudo coorte retrospectivo de prontuários dos pacientes portadores de TCBP submetidos ao tratamento paliativo endoscópico ou cirúrgico no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (HCFMRP-USP), no período de 2002 a 2013, com análise de variáveis epidemiológicas, clínicas e assistenciais e dos custos. Resultados: Dentre os 150 pacientes com TCBP estudados, 92 (61,33%) foram submetidos à derivação das vias biliares por laparotomia (TL) e 58 (38,66%) por via endoscópica (TE), onde a prótese plástica foi utilizada na maioria dos casos (N = 38, 65,51%). Os grupos foram homogêneos para a maioria das variáveis epidemiológicas e clínicas antes dos procedimentos. As taxas de complicações precoces foram equivalentes na comparação dos grupos (55,17% para TE e 40,1% para TL), porém as complicações tardias foram mais frequentes no grupo TE (20,68% para TE e 10,34% para TL), o que se associou principalmente às recorrências das obstruções biliares. As curvas de sobrevida foram menores para TE. Não houve diferença significativa entre o custo mediano por procedimento no grupo TE (R$2.861,00) e TL (R$3.427,00) (p=0,3253). Por outro lado, o custo mediano total para o grupo TE (R$8.586,00) foi menor que o do grupo TL (R$12.810,00) (p=0,0001). Conclusão: a combinação das vantagens das duas modalidades de tratamento paliativo para os TCBP (maior sobrevida e eficácia na redução da colestase no grupo TL e menores tempo de internação e custo global no grupo TE) é uma meta a ser atingida e o acesso videolaparoscópico é uma alternativa a ser explorada. / Introduction: the advanced tumors of the biliopancreatic confluence (TCBP) often present with biliary obstruction, which can receive palliative treatment, through laparotomy, laparoscopic or endoscopic. Objective: to study the influence of laparotomy and endoscopic approaches in care results and costs of the palliative treatment of TCBP. Method: retrospective coorte study of medical records of patients with TCBP undergoing to the endoscopic and / or laparotomic palliation at the Hospital of Clinics of the Faculty of Medicine of Ribeirão Preto, University of São Paulo (HCFMRP-USP), from 2002 to 2013 with analysis of epidemiological variables, clinical, care and treatment costs. Results: among the 150 patients with TCBP studied, 92 (61.33%) underwent biliary bypass by laparotomy (TL) and 58 (38.66%) endoscopically (TE). The groups were homogeneous for most of the epidemiological and clinical variables before the procedures. The rates of early complications were similar between the groups (55.17% for TE and 40.1% for TL), but late complications were more frequent in the TE group (20.68% for TE and 10.34% for TL), which was mainly associated with the recurrence of biliary obstruction. The survival curves were lower for TE. The median cost of the procedure in the TE group (R$ 2,861.00) wasn´t different from TL (R$ 3,427.00) (p = 0,3253). On the other hand, the median total cost for the TE group (R$ 8,586.00) was lower than the TL group (R$ 12,810.00) (p = 0,0001). Conclusion: the combination of the advantages of the two methods of palliative treatment for TCBP (greater efficacy in reducing cholestasis in the TL group and lower length of stay and the overall costs in the TE group) is a goal to be achieved, and the laparoscopic access is an alternative to be explored.

Future connected vehicles will be able to warn about hidden dangers already before they are visible for the driver. With sight obstructions as one of the most common factors of accident causation, there is a huge potential to improve traffic safety. However, it is unclear how to design the human-machine-interface of such systems to effectively warn drivers about invisible dangers. Especially the expectation that such warnings will be comparably unreliable lead to conflicting demands on amount and coding of warning information. Earlier work shows that warnings that contain more specific information about a hazard can improve drivers understanding of and responses to warnings but they can also raise processing costs and delay reactions or even distract drivers. Psychological theories as well as related research indicates that augmented reality (AR) has the potential to improve warning effectiveness through optimized coding of additional information. AR warnings can inherently transmit the location of a hazard and – due to the corresponding approach of the referenced display towards the driver – could increases the salience of a warning. The general aim of this work is to understand the human factors of future communication-based collision warnings. Based on a theoretical analysis revealing the most relevant questions within that context, we conducted three driving simulator studies to understand the impact of AR warning design on the effectiveness of unreliable warnings about sight obstructed dangers. To consider not only short-term effectiveness, all studies contained several necessary as well as unnecessary warnings that were analyzed in detail. The first study with 88 participants investigated the benefit of prototypical AR warnings over unspecific warnings of different modalities (visual vs. auditory). Visual AR warnings showed advantages over the other warning designs in gaze and brake reaction times, passing speeds, collision rates and subjective evaluation. Auditory AR warnings did not reveal comparable effects. The second test with 80 participants examined the contribution of different design aspects of visual AR warnings. Adding specific warning symbols or scaling animations to the warnings showed some positive but rather inconsistent effects. In contrast, spatial referencing even of an unspecific warning symbol with AR consistently improved driver’s reactions and evaluations. A third experiment with 36 participants observed the differential effects of the spatial information per se and the coding of the information with AR. The warnings had either no spatial information, symbolically encrypted spatial information or AR encrypted spatial information. A higher amount of information consistently led to stronger brake reactions, higher trust and better subjective evaluation. Additionally, with AR encryption we observed faster fixations as well as brake reactions. The present research emphasizes the importance of specificity for warnings about hidden hazards and the potential of AR especially for in-vehicle warnings of future collision avoidance systems. The systematic analysis of psychological factors of warning design and the corresponding findings on their relative contribution to driver’s behavior might also be transferred to other domains and applications of warning and information design. / In naher Zukunft werden vernetzte Fahrzeuge bereits vor sichtverdeckten Gefahren warnen können, noch bevor diese für den Fahrer sichtbar sind. Da Sichtverdeckungen bei einem Großteil schwerer Verkehrsunfälle eine Rolle spielen, stellt dies ein großes Potenzial zur Erhöhung der Verkehrssicherheit dar. Unklar ist jedoch, wie die Mensch-Maschine- Schnittstelle solcher Systeme gestaltet werden sollte, um Autofahrer möglichst effektiv vor noch nicht sichtbaren Gefahren zu warnen. Insbesondere die Vorhersage, dass solche Systeme nur eine begrenzte Zuverlässigkeit haben werden, führt zu teilweise widersprüchlichen Anforderungen an Informationsmenge und Kodierung der Warnungen. Frühere Arbeiten haben gezeigt, dass Warnungen mit spezifischen Informationen über eine Gefahr einerseits Verständnis und Reaktionen der Fahrer auf die Warnungen verbessern, andererseits aber auch kognitiven Verarbeitungsaufwand und Reaktionszeiten erhöhen und ablenken können. Sowohl kognitionspsychologische Theorien als auch Studien aus unserem Forschungsgebiet deuten darauf hin, dass die Darstellungsprinzipien der erweiterten Realität (AR, für engl. augmented reality) das Potenzial bieten, die Effizienz solcher Warnungen durch eine optimierte Kodierung von Zusatzinformationen zu steigern. AR-Warnungen können inhärent die Position einer Gefahr übermitteln, ohne dass der Fahrer dazu eine abstrakte Repräsentation der Information auf die reale Umwelt übertragen muss. Das grundlegende Ziel der vorliegenden Arbeit besteht darin, die psychologischen Faktoren zukünftiger vernetzter Kollisionswarnungen zu verstehen. Ausgehend von der theoretischen Analyse relevanter psychologischer Theorien wurden wesentliche Implikationen und offene Fragestellungen abgeleitet. Zur Beantwortung dieser Fragen wurden drei Fahrsimulator- Studien durchgeführt, in denen der Einfluss von AR als Darstellungsprinzip auf die Effizienz begrenzt zuverlässiger Warnungen über sichtverdeckte Gefahren untersucht wurden. Um valide Aussagen über die längerfristige Wirksamkeit treffen zu können, wurden in den Versuchen sowohl notwendige als auch unnötige Warnungen betrachtet. Eine erste Studie mit 88 Teilnehmern untersuchte den Mehrwert prototypischer AR-Warnungen unterschiedlicher Modalität (visuell vs. auditiv) gegenüber unspezifischen Warnungen. Visuelle AR-Warnungen zeigten klare Vorteile bezüglich Blick- und Bremsreaktionen, Geschwindigkeiten, Kollisionszahlen und subjektiven Bewertungen. Auditive AR-Warnungen hingegen führten zu einzelnen positiven, jedoch auch einigen negativen Effekten. In der zweiten Studie mit 80 Teilnehmern wurden die Auswirkungen gestalterischer Teilaspekte visueller AR-Warnungen verglichen. Das Hinzufügen von spezifischen Warnsymbolen über Bewegungsrichtung und Typ der Gefahr oder einer Vergrößerungs-Animation mit gleicher zeitlicher Veränderung wie bei der AR-Warnung führte zu einzelnen positiven aber nicht konsistenten Effekten. Im Gegensatz dazu führten räumlich verortete AR-Warnungen erneut sowohl zu schnelleren und stärkeren Fahrerreaktionen als auch zu besseren subjektiven Bewertungen. In der dritten Studie mit 36 Teilnehmern wurden schließlich die individuellen Effekte der räumlichen Information an sich und der Codierung dieser Information mittels AR analysiert. Dazu wurden Warnungen ohne Information über die Position der Gefahr, mit symbolisch kodierter Information, sowie mit AR-kodierter Information verglichen. Der höhere Informationsgehalt führte zu durchgehend stärkeren Bremsungen, höherem Systemvertrauen und besseren subjektiven Bewertungen. Darüber hinaus ermöglichte die AR-Kodierung desselben Informationsgehalts der Warnungen sowohl schnellere Gefahrenentdeckung als auch kürzere Bremsreaktionszeiten. Insgesamt bestätigen die Ergebnisse der vorliegenden Arbeit einen deutlichen Mehrwert von spezifischen Informationen bei Warnungen vor sichtverdeckten Gefahren sowie das hohe Potenzial von AR als Darstellungsprinzip, insbesondere für Warnungen zukünftiger Kollisionsvermeidungssysteme. Die systematische Analyse der bei der Gestaltung von Warnungen relevanten psychologischen Faktoren sowie unsere empirischen Erkenntnisse zu deren relativen Einfluss auf das Nutzerverhalten können zudem auf Warnungen anderer Anwendungen und Domänen übertragen werden, und somit einen generellen Beitrag zur Vermeidung von Unfällen in Mensch-Maschine-Systemen liefern.

Ziel der Studie war es zu analysieren, welchen Einfluss eine angiographisch sichtbare Kollateralisierung vor Revaskularisation bei Patienten mit einem akuten ST-Elevations-Myokardinfarkt (STEMI) und primärer perkutaner Koronarintervention (PCI) auf verschiedene in der kardialen Magnetresonanztomographie messbare Parameter und auf die klinische Prognose hat. Es wurden 235 Patienten mit STEMI und einem Symptombeginn <12 Stunden in die Analyse eingeschlossen. Alle Patienten wiesen einen funktionell insuffizienten antegraden Fluss in der Infarktarterie auf. Die Patienten wurden in zwei Gruppen unterteilt: Gruppe A mit fehlender oder nur geringer Kollateralversorgung (n=166) und Gruppe B mit einer signifikanten Kollateralisierung (n=69). Es wurden Infarktgröße, mikrovaskuläre Obstruktion und linksventrikuläre Funktion mittels Magnetresonanztomographie im Median 3 Tage nach dem Infarktereignis bestimmt sowie die Patienten über einen Zeitraum von >2 Jahren nachbeobachtet. Das Ausmaß der frühen mikrovaskulären Obstruktion war in Gruppe B signifikant geringer (3,3% gegenüber 2,1% der linksventrikuläre Masse, p = 0,009). Die mittels maximaler Kreatinkinase-MB-Ausschüttung gemessene Infarktgröße war in Gruppe B kleiner (p=0,02). Bei 227 Patienten (97%) wurde nach im Median 2,2 Jahren eine klinische Verlaufskontrolle durchgeführt. Insgesamt starben während des Kontrollzeitraums 25 Patienten: 22 Patienten (13,8%) der Gruppe A mit fehlender oder nur schwacher Kollateralisierung und 3 Patienten (4,4%) der Gruppe B mit signifikanter Kollateralversorgung vor Behandlungsbeginn (p=0,04). In Gruppe A traten 12 (7,5%) nicht-tödliche Reinfarkte auf im Vergleich zu 2 (2,9%) in Gruppe B (p=0,18). Ein kombinierter Endpunkt aus Tod oder nicht-tödlichem Reinfarkt trat in Gruppe B signifikant seltener auf als in Gruppe A (p=0,02). Zusammenfassend lässt sich formulieren, dass gut ausgebildete Kollateralgefäße vor einer Revaskularisation mittels PCI bei Patienten mit akuten STEMI mit einer schützenden Wirkung auf die koronare Mikrozirkulation und einem besseren Langzeit-Überleben assoziiert sind.:1 BIBLIOGRAPHISCHE BESCHREIBUNG 2 ABKÜRZUNGSVERZEICHNIS 3 EINFÜHRUNG 4 AUFGABENSTELLUNG 5 MATERIALIEN UND METHODEN 5.1 Überblick über das Studiendesign 5.2 Koronarintervention 5.3 Enzymatische Infarktgröße 5.4 Kardiale Magnetresonanztomographie 5.4.1 Linksventrikuläre Volumina und Ejektionsfraktion 5.4.2 Infarktgröße 5.4.3 Mikrovaskuläre Obstruktion 5.5 Klinisches Follow-up 5.6 Statistik 6 ERGEBNISSE 6.1 Patientencharakteristika 6.2 Enzymatische Infarktgröße 6.3 Magnetresonanztomographie 6.4 Klinische Ereignisse im Langzeitverlauf 6.5 Prädiktoren klinischer Ereignisse 6.5.1 Univariate Cox-Regressions-Analyse 6.5.2 Multivariate Cox-Regressions-Analyse 6.6 Klinische Ergebnisse in Abhängigkeit von der Zeit zwischen Symptombeginn und Reperfusion 6.7 Magnetresonanztomographische Ergebnisse in Abhängigkeit von der Zeit zwischen Symptombeginn und Reperfusion 7 DISKUSSION 7.1 Limitationen 8 ZUSAMMENFASSUNG DER ARBEIT 9 LITERATURVERZEICHNIS 10 DANKSAGUNG 11 ERKLÄRUNG ÜBER DIE EIGENSTÄNDIGE ABFASSUNG DER ARBEIT 12 LEBENSLAUF 13 PUBLIKATIONEN

Ziel der Studie war es zu analysieren, welchen Einfluss eine angiographisch sichtbare Kollateralisierung vor Revaskularisation bei Patienten mit einem akuten ST-Elevations-Myokardinfarkt (STEMI) und primärer perkutaner Koronarintervention (PCI) auf verschiedene in der kardialen Magnetresonanztomographie messbare Parameter und auf die klinische Prognose hat. Es wurden 235 Patienten mit STEMI und einem Symptombeginn <12 Stunden in die Analyse eingeschlossen. Alle Patienten wiesen einen funktionell insuffizienten antegraden Fluss in der Infarktarterie auf. Die Patienten wurden in zwei Gruppen unterteilt: Gruppe A mit fehlender oder nur geringer Kollateralversorgung (n=166) und Gruppe B mit einer signifikanten Kollateralisierung (n=69). Es wurden Infarktgröße, mikrovaskuläre Obstruktion und linksventrikuläre Funktion mittels Magnetresonanztomographie im Median 3 Tage nach dem Infarktereignis bestimmt sowie die Patienten über einen Zeitraum von >2 Jahren nachbeobachtet. Das Ausmaß der frühen mikrovaskulären Obstruktion war in Gruppe B signifikant geringer (3,3% gegenüber 2,1% der linksventrikuläre Masse, p = 0,009). Die mittels maximaler Kreatinkinase-MB-Ausschüttung gemessene Infarktgröße war in Gruppe B kleiner (p=0,02). Bei 227 Patienten (97%) wurde nach im Median 2,2 Jahren eine klinische Verlaufskontrolle durchgeführt. Insgesamt starben während des Kontrollzeitraums 25 Patienten: 22 Patienten (13,8%) der Gruppe A mit fehlender oder nur schwacher Kollateralisierung und 3 Patienten (4,4%) der Gruppe B mit signifikanter Kollateralversorgung vor Behandlungsbeginn (p=0,04). In Gruppe A traten 12 (7,5%) nicht-tödliche Reinfarkte auf im Vergleich zu 2 (2,9%) in Gruppe B (p=0,18). Ein kombinierter Endpunkt aus Tod oder nicht-tödlichem Reinfarkt trat in Gruppe B signifikant seltener auf als in Gruppe A (p=0,02). Zusammenfassend lässt sich formulieren, dass gut ausgebildete Kollateralgefäße vor einer Revaskularisation mittels PCI bei Patienten mit akuten STEMI mit einer schützenden Wirkung auf die koronare Mikrozirkulation und einem besseren Langzeit-Überleben assoziiert sind.:1 BIBLIOGRAPHISCHE BESCHREIBUNG 2 ABKÜRZUNGSVERZEICHNIS 3 EINFÜHRUNG 4 AUFGABENSTELLUNG 5 MATERIALIEN UND METHODEN 5.1 Überblick über das Studiendesign 5.2 Koronarintervention 5.3 Enzymatische Infarktgröße 5.4 Kardiale Magnetresonanztomographie 5.4.1 Linksventrikuläre Volumina und Ejektionsfraktion 5.4.2 Infarktgröße 5.4.3 Mikrovaskuläre Obstruktion 5.5 Klinisches Follow-up 5.6 Statistik 6 ERGEBNISSE 6.1 Patientencharakteristika 6.2 Enzymatische Infarktgröße 6.3 Magnetresonanztomographie 6.4 Klinische Ereignisse im Langzeitverlauf 6.5 Prädiktoren klinischer Ereignisse 6.5.1 Univariate Cox-Regressions-Analyse 6.5.2 Multivariate Cox-Regressions-Analyse 6.6 Klinische Ergebnisse in Abhängigkeit von der Zeit zwischen Symptombeginn und Reperfusion 6.7 Magnetresonanztomographische Ergebnisse in Abhängigkeit von der Zeit zwischen Symptombeginn und Reperfusion 7 DISKUSSION 7.1 Limitationen 8 ZUSAMMENFASSUNG DER ARBEIT 9 LITERATURVERZEICHNIS 10 DANKSAGUNG 11 ERKLÄRUNG ÜBER DIE EIGENSTÄNDIGE ABFASSUNG DER ARBEIT 12 LEBENSLAUF 13 PUBLIKATIONEN

Die kardiale Magnetresonanztomographie (MRT) ermöglicht nach einem akuten Myokardinfarkt (AMI) die Visualisierung und Quantifizierung der Myokardschädigung anhand verschiedener Parameter wie Ejektionsfraktion (EF), Infarktgröße, Mikrovaskuläre Obstruktion (MO) und „Myocardial Salvage Index“ (MSI). Anhand dieser MRT-Marker kann das Risiko für kardiovaskuläre Komplikationen eingeschätzt werden, was für die Weiterversorgung des Patienten sowie für die kardiologische Forschung von großem Interesse ist. In dieser Arbeit wurde die prognostische Relevanz der MRT-Parameter erstmals in einer großen, multizentrischen Studie untersucht. Zudem sollte unter den vier genannten MRT-Markern derjenige mit der größten prognostischen Aussagekraft ermittelt werden. Dazu wurden 795 Patienten aus der AIDA STEMI Studie einer MRT unterzogen und dann zwölf Monate lang im Hinblick auf den kombinierten Endpunkt „Major Adverse Cardiac Events“ (MACE; bestehend aus Tod, Reinfarkt und Klinikaufnahme wegen Herzinsuffizienz) nachbeobachtet. Die Ergebnisse belegen, dass die genannten MRT-Parameter prognostisch relevant sind und insbesondere die MO und die Infarktgröße einen Einfluss auf die Prognose ausüben, welcher über den Wert etablierter klinischer Risikomarker hinausgeht. Herausragende Bedeutung kommt dabei der MO zu, welche nach multivariater Analyse der potenteste MRT-Prädiktor für kardiovaskuläre Ereignisse ist. Somit sollten die MRT-Parameter in kommenden kardiologischen Studien als Surrogatmarker für klinische Endpunkte berücksichtigt werden. Zudem könnten sie für den klinischen Alltag die Möglichkeit bieten, die Patientenversorgung enger an die individuelle Prognose anzupassen.

Future connected vehicles will be able to warn about hidden dangers already before they are visible for the driver. With sight obstructions as one of the most common factors of accident causation, there is a huge potential to improve traffic safety. However, it is unclear how to design the human-machine-interface of such systems to effectively warn drivers about invisible dangers. Especially the expectation that such warnings will be comparably unreliable lead to conflicting demands on amount and coding of warning information. Earlier work shows that warnings that contain more specific information about a hazard can improve drivers understanding of and responses to warnings but they can also raise processing costs and delay reactions or even distract drivers. Psychological theories as well as related research indicates that augmented reality (AR) has the potential to improve warning effectiveness through optimized coding of additional information. AR warnings can inherently transmit the location of a hazard and – due to the corresponding approach of the referenced display towards the driver – could increases the salience of a warning. The general aim of this work is to understand the human factors of future communication-based collision warnings. Based on a theoretical analysis revealing the most relevant questions within that context, we conducted three driving simulator studies to understand the impact of AR warning design on the effectiveness of unreliable warnings about sight obstructed dangers. To consider not only short-term effectiveness, all studies contained several necessary as well as unnecessary warnings that were analyzed in detail. The first study with 88 participants investigated the benefit of prototypical AR warnings over unspecific warnings of different modalities (visual vs. auditory). Visual AR warnings showed advantages over the other warning designs in gaze and brake reaction times, passing speeds, collision rates and subjective evaluation. Auditory AR warnings did not reveal comparable effects. The second test with 80 participants examined the contribution of different design aspects of visual AR warnings. Adding specific warning symbols or scaling animations to the warnings showed some positive but rather inconsistent effects. In contrast, spatial referencing even of an unspecific warning symbol with AR consistently improved driver’s reactions and evaluations. A third experiment with 36 participants observed the differential effects of the spatial information per se and the coding of the information with AR. The warnings had either no spatial information, symbolically encrypted spatial information or AR encrypted spatial information. A higher amount of information consistently led to stronger brake reactions, higher trust and better subjective evaluation. Additionally, with AR encryption we observed faster fixations as well as brake reactions. The present research emphasizes the importance of specificity for warnings about hidden hazards and the potential of AR especially for in-vehicle warnings of future collision avoidance systems. The systematic analysis of psychological factors of warning design and the corresponding findings on their relative contribution to driver’s behavior might also be transferred to other domains and applications of warning and information design. / In naher Zukunft werden vernetzte Fahrzeuge bereits vor sichtverdeckten Gefahren warnen können, noch bevor diese für den Fahrer sichtbar sind. Da Sichtverdeckungen bei einem Großteil schwerer Verkehrsunfälle eine Rolle spielen, stellt dies ein großes Potenzial zur Erhöhung der Verkehrssicherheit dar. Unklar ist jedoch, wie die Mensch-Maschine- Schnittstelle solcher Systeme gestaltet werden sollte, um Autofahrer möglichst effektiv vor noch nicht sichtbaren Gefahren zu warnen. Insbesondere die Vorhersage, dass solche Systeme nur eine begrenzte Zuverlässigkeit haben werden, führt zu teilweise widersprüchlichen Anforderungen an Informationsmenge und Kodierung der Warnungen. Frühere Arbeiten haben gezeigt, dass Warnungen mit spezifischen Informationen über eine Gefahr einerseits Verständnis und Reaktionen der Fahrer auf die Warnungen verbessern, andererseits aber auch kognitiven Verarbeitungsaufwand und Reaktionszeiten erhöhen und ablenken können. Sowohl kognitionspsychologische Theorien als auch Studien aus unserem Forschungsgebiet deuten darauf hin, dass die Darstellungsprinzipien der erweiterten Realität (AR, für engl. augmented reality) das Potenzial bieten, die Effizienz solcher Warnungen durch eine optimierte Kodierung von Zusatzinformationen zu steigern. AR-Warnungen können inhärent die Position einer Gefahr übermitteln, ohne dass der Fahrer dazu eine abstrakte Repräsentation der Information auf die reale Umwelt übertragen muss. Das grundlegende Ziel der vorliegenden Arbeit besteht darin, die psychologischen Faktoren zukünftiger vernetzter Kollisionswarnungen zu verstehen. Ausgehend von der theoretischen Analyse relevanter psychologischer Theorien wurden wesentliche Implikationen und offene Fragestellungen abgeleitet. Zur Beantwortung dieser Fragen wurden drei Fahrsimulator- Studien durchgeführt, in denen der Einfluss von AR als Darstellungsprinzip auf die Effizienz begrenzt zuverlässiger Warnungen über sichtverdeckte Gefahren untersucht wurden. Um valide Aussagen über die längerfristige Wirksamkeit treffen zu können, wurden in den Versuchen sowohl notwendige als auch unnötige Warnungen betrachtet. Eine erste Studie mit 88 Teilnehmern untersuchte den Mehrwert prototypischer AR-Warnungen unterschiedlicher Modalität (visuell vs. auditiv) gegenüber unspezifischen Warnungen. Visuelle AR-Warnungen zeigten klare Vorteile bezüglich Blick- und Bremsreaktionen, Geschwindigkeiten, Kollisionszahlen und subjektiven Bewertungen. Auditive AR-Warnungen hingegen führten zu einzelnen positiven, jedoch auch einigen negativen Effekten. In der zweiten Studie mit 80 Teilnehmern wurden die Auswirkungen gestalterischer Teilaspekte visueller AR-Warnungen verglichen. Das Hinzufügen von spezifischen Warnsymbolen über Bewegungsrichtung und Typ der Gefahr oder einer Vergrößerungs-Animation mit gleicher zeitlicher Veränderung wie bei der AR-Warnung führte zu einzelnen positiven aber nicht konsistenten Effekten. Im Gegensatz dazu führten räumlich verortete AR-Warnungen erneut sowohl zu schnelleren und stärkeren Fahrerreaktionen als auch zu besseren subjektiven Bewertungen. In der dritten Studie mit 36 Teilnehmern wurden schließlich die individuellen Effekte der räumlichen Information an sich und der Codierung dieser Information mittels AR analysiert. Dazu wurden Warnungen ohne Information über die Position der Gefahr, mit symbolisch kodierter Information, sowie mit AR-kodierter Information verglichen. Der höhere Informationsgehalt führte zu durchgehend stärkeren Bremsungen, höherem Systemvertrauen und besseren subjektiven Bewertungen. Darüber hinaus ermöglichte die AR-Kodierung desselben Informationsgehalts der Warnungen sowohl schnellere Gefahrenentdeckung als auch kürzere Bremsreaktionszeiten. Insgesamt bestätigen die Ergebnisse der vorliegenden Arbeit einen deutlichen Mehrwert von spezifischen Informationen bei Warnungen vor sichtverdeckten Gefahren sowie das hohe Potenzial von AR als Darstellungsprinzip, insbesondere für Warnungen zukünftiger Kollisionsvermeidungssysteme. Die systematische Analyse der bei der Gestaltung von Warnungen relevanten psychologischen Faktoren sowie unsere empirischen Erkenntnisse zu deren relativen Einfluss auf das Nutzerverhalten können zudem auf Warnungen anderer Anwendungen und Domänen übertragen werden, und somit einen generellen Beitrag zur Vermeidung von Unfällen in Mensch-Maschine-Systemen liefern.

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La question des sanctions est centrale lorsqu’est ouvert le débat relatif à l’effectivité du droit de la représentation collective des salariés dans l’entreprise. Chargée de protéger les valeurs essentielles de la société, la voie pénale doit être réservée aux atteintes portées aux prérogatives des instances de représentation du personnel lesquelles présentent un caractère fondamental. Pour le surplus, il est des sanctions, d’ordre administratif ou civil, plus efficaces. Reste que la seule restriction du champ pénal ne suffit pas à garantir l’effectivité du droit de la représentation collective. Des réponses substantielles et « organisationnelles » tenant notamment à la définition d’une politique pénale d’envergure, à la révision de la ligne de partage des responsabilités dans l’entreprise et à la recherche de sanctions pénales renouvelées s’imposent. Au-delà de la voie répressive, d’autres méritent d’être explorées. L’application des règles du droit de la représentation collective doit être garantie au moyen d’outils non plus répressifs mais préventifs en dehors de toute participation d’une quelconque autorité judiciaire. La voie extra-pénale fait une large place à la fonction préventive de l’inspection du travail laquelle doit accompagner les entreprises en recourant à de nouvelles méthodes d’accompagnement et d’évaluation. La définition d’une politique sociale d’entreprise, moyennant la conclusion d’un accord unique sur la représentation du personnel, est légalement de nature à garantir l’effectivité de la norme en tenant compte des spécificités propres à chaque entreprise. / The issue of sanctions is critical when is opened the debate on the effectiveness of employee representation rules in the company. Aiming at protecting the core values of society, criminal law should be reserved for infringements of the prerogatives of employee representation bodies which are fundamental. For the rest, there are sanctions , administrative or civil, more effective. Still, the only restriction of the criminal field is not sufficient to guarantee the effectiveness of employee representation rules. Some substantial and “organizational” answers relating in particular to the definition of a major criminal policy, the revision of the division of responsibilities in the company and the search for renewed criminal sanctions seem necessary. Beyond the repressive way, others deserve to be explored. The application of employee representation rules must be guaranteed by tools rather preventive than repressive and without any involvement of any judicial authority. The extra-criminal policy leaves a large place to the preventive function of labor inspection which should help companies by using new methods of support and assessment. The definition of a corporate social policy, through the conclusion of a single agreement on staff representation, is legally adequate to ensure the effectiveness of the rule by taking into account the specificities of each company.