Reproduction de : Thèse d'exercice : Médecine spécialisée : Nancy 1 : 2001. / Thèse : 01NAN11163. Titre provenant de l'écran-titre.

Th.--Méd.--Nancy 1, 1983. N°: 288.

Résumé : Les réanimateurs ont recours à des interventions à la fois médicales et chirurgicales en contexte de choc traumatique. Le rôle des vasopresseurs dans cette prise en charge est controversé. Alors que les lignes directrices américaines considèrent que les vasopresseurs sont contre-indiqués, certains experts européens en encouragent l’utilisation pour diminuer le recours aux liquides intraveineux. Avant d’élaborer un essai clinique, il importe de comprendre la pratique actuelle à laquelle se comparera une intervention expérimentale, ainsi que de connaître le niveau d’incertitude dans la littérature entourant la question de recherche. Le Chapitre 2 de ce travail présente une étude observationnelle effectuée dans un centre régional de traumatologie québécois. Cette étude documente les pratiques de réanimation adoptées par les équipes de traumatologie en 2013, particulièrement le recours aux liquides intraveineux et aux vasopresseurs. Les résultats démontrent que les vasopresseurs ont été utilisés chez plus de 40% des patients, particulièrement les victimes de traumatismes crâniens (RC 10.2, IC 95% 2.7-38.5). De plus, les vasopresseurs ont été administrés dans les phases précoces de la réanimation, soit avant l’administration d’un volume important de liquides. Le Chapitre 3 présente une revue systématique portant sur l’utilisation précoce de vasopresseurs en traumatologie. Les bases de données MEDLINE, EMBASE, CENTRAL et ClinicalTrials.gov ont été interrogées, ainsi que les abrégés présentés dans les conférences majeures en traumatologie depuis 2005. La sélection des études et l’extraction des données ont été effectuées en duplicata. Aucune donnée interprétable n’a pu être extraite des études observationnelles et le seul essai clinique identifié n’avait pas une puissance suffisante (RR de mortalité avec vasopresseurs 1.24, IC 95 % 0.64-2.43). Cette synthèse met en lumière l’incertitude scientifique sur le rôle des vasopresseurs en traumatologie. Les vasopresseurs ont des bénéfices potentiels importants, puisqu’ils permettent entre autres de supporter étroitement l’hémodynamie des patients. En revanche, ils présentent aussi un fort potentiel de dangerosité. Ils sont utilisés fréquemment, malgré l’absence de données sur leurs risques et bénéfices. Ces trouvailles établissent clairement la pertinence clinique et le bien-fondé éthique d’un essai clinique sur le rôle des vasopresseurs dans la prise en charge précoce des victimes de traumatismes. / Abstract : Trauma teams often make use of both medical and surgical interventions in the early management of traumatic shock. Vasopressors have an important clinical potential, namely because they allow fluid restriction and narrow hemodynamic support. However, they also have the potential for significant harm. The role of vasopressors in this early phase of care is controversial. Although North American guidelines consider that vasopressors are contraindicated in this clinical setting, some European experts encourage their use in the hopes of reducing intravenous fluid administration and its inherent risks. Before designing an adequate clinical trial on vasopressor use, a number of vital questions must be answered. First, current accepted practice must be described in order to determine how it will compare with an eventual experimental intervention. Second, relevant knowledge gaps in the scientific literature must be identified in order to establish equipoise and refine the research question. Chapter 2 of this document presents an observational study conducted in a regional trauma centre in the province of Québec. This retrospective study documents current practice patterns adopted by trauma teams over the course of 2013, with particular emphasis on vasopressor and intravenous fluid use. Over this timeframe, more than 40 % of patients received vasopressors, most often in the presence of traumatic brain injury (OR 10.2, 95% CI 2.7-38.5). Moreover, these vasopressors were often administered in the very early phases of trauma care, before any significant intravenous fluid loading. Chapter 3 consists of a systematic review on the early use of vasopressors in the management of traumatic shock. MEDLINE, EMBASE, CENTRAL and ClinicalTrials.gov were searched, as well as conference proceedings from major trauma meetings since 2005. Independent reviewers completed study selection and data extraction in duplicate. Observational studies yielded no interpretable data, and the only clinical trial addressing the research question had insufficient power to inform clinical practice (RR of death with vasopressor use 1.24, 95% CI 0.64-2.43). This knowledge synthesis highlights the uncertainty surrounding the role of vasopressors in trauma. Trauma teams routinely make use of vasopressors despite the absence of data on their risks and benefits. These findings clearly establish both the clinical impetus and ethical justification for a clinical trial focusing on the early use of vasopressors in the management of traumatic shock.