Le travail présenté dans cette thèse aborde le problème de la planification et de l'ordonnancement des<br />ressources dans les services de soins. Nous avons commencé par recenser différents travaux qui ont porté<br />sur l'un des aspects de ce problème. Cette revue de la littérature nous a permis d'opter pour une approche<br />par processus de soins dans l'objectif de minimiser le délai de séjour du patient dans l'hôpital ainsi que les<br />coûts de sa prise en charge, et ce dans le respect de la qualité des soins. Cette approche a été<br />particulièrement illustrée dans le cas de processus de soins passant par un service de chirurgie.<br />Afin de tenir compte des aspects aléatoires, l'une des caractéristiques importantes de l'environnement<br />hospitalier, nous avons proposé de traiter le problème de la planification et de l'ordonnancement des<br />ressources suivant une structure hiérarchique qui porte sur quatre niveaux décisionnels. Le premier niveau<br />porte sur la planification des admissions qui consiste à fixer les dates d'hospitalisation des patients pour une<br />intervention chirurgicale. Cependant, la planification des admissions fournit au patient une date<br />d'hospitalisation qui risque de ne pas être très fiable à cause de la possibilité d'occurrence de différentes<br />perturbations. Nous avons ainsi proposé d'adopter un processus de confirmation des dates d'hospitalisation<br />conformément au programme opératoire construit sur l'horizon de T jours. Le troisième niveau décisionnel<br />consiste dans la construction du programme opératoire journalier. Cette construction est à double objectifs :<br />d'une part, mettre à jour le programme opératoire établi sur l'horizon de T jours en intégrant les différents<br />aléas qui ont pu avoir lieu dans la système de soins tel que le report d' interventions à cause d'admissions de<br />cas urgents, non programmées à l'avance ; d'autre part, préciser l'ordre de réalisation des interventions en<br />considérant les ressources critiques utilisées dans le processus opératoire. Ensuite, nous avons proposé une<br />approche temps-réel pour aider au pilotage du bloc opératoire devant l'occurrence d'aléas nécessitant de<br />repenser le programme opératoire journalier, en cours de réalisation. Parmi les différents types d'aléas<br />auxquels doit faire face le système de soins, nous avons traité ici de près le cas de la prise en compte de<br />l'urgence.

Le secteur médical est un domaine dynamique en constante évolution, nécessitant des améliorations continues de ses processus métier et une assistance intelligente aux acteurs impliqués. Ce travail de thèse se focalise sur le processus de soins nécessitant l’implantation d’une prothèse. La particularité de ce processus est qu’il met en interaction deux cycles de vie appartenant respectivement au domaine médical et celui de l’ingénierie. Ceci implique plusieurs actions de collaboration entre des acteurs métier très variés. Cependant, des problèmes de communication et de partage de connaissances peuvent exister en raison de l’hétérogénéité de la sémantique utilisée et des pratiques métiers propres à chaque domaine.Dans ce contexte, ce travail de thèse s’intéresse aux apports des approches d’ingénierie des connaissances et de gestion du cycle de vie du produit pour répondre aux problématiques sous-jacentes au processus de soins médicaux nécessitant l’implantation d’une prothèse. Pour se faire, un cadre conceptuel est proposé pour analyser les connexions entre les cycles de vie de maladie (domaine Médical)et de la prothèse (domaine d’ingénierie). Sur la base de cette analyse, un modèle sémantique sous forme d’une ontologie pour le domaine médical est définit dans le cadre de la construction d’une approche PLM à base de connaissances. L’application de cette proposition est démontrée à travers l’implémentation de quelques fonctions utiles dans un outil PLM du marché nommé AUDROS. / Medical sector is a dynamic domain that requires continuous improvement of its business processes and assistance to the actors involved. This research focuses on the medical treatment process requiring prosthesis implantation. The specificity of such a process is that it makes in connection two lifecyclesbelonging to medical and engineering domains respectively. This implies several collaborative actions between stake holders from heterogeneous disciplines. However, several problems of communication and knowledge sharing may occur because of the variety of semantic used and the specific business practices in each domain. In this context, this PhD work is interested in the potential of knowledge engineering and product lifecycle management approaches to cope with the above problems. To do so, a conceptual framework is proposed for the analysis of links between the disease (medicaldomain) and the prosthesis (engineering domain) lifecycles. Based on this analysis, a semantic ontology model for medical domain is defined as part of a global knowledge-based PLM approach proposition. The application of the proposition is demonstrated through an implementation of useful function in the AUDROS PLM software.

Les acteurs de la santé publique ont aujourd'hui de nombreux défis à relever relatifs à des besoins nouveaux liés, entre autres, au vieillissement de la population et à l’augmentation du nombre de maladies chroniques. Ces besoins et leurs coûts obligent à repenser la prise en charge des patients et à rationaliser leurs parcours de soins afin de les rendre plus efficients.Nos travaux de thèse ont permis les résultats principaux suivants.Dans un premier temps et après avoir présenté le système de santé en général, nous avons analysé les évolutions du système de santé, ses grands principes et ses challenges. Nous avons ensuite donné un aperçu des tendances et innovations organisationnelles en réponse à ces challenges.Dans un deuxième temps et sur une base bibliographique, nous avons présenté nos définitions du parcours (de soin, de santé, de vie), leur positionnement relatif et l’influence des challenges préalablement définis sur ces derniers.Puis, afin de modéliser les parcours, nous avons analysé les concepts introduits par les définitions précédentes et nous les avons structurés dans le cadre d'un méta-modèle. Nous avons ensuite utilisé celui-ci pour enrichir un langage de modélisation d'entreprise existant (GRAI Extended Actigram) et obtenir ainsi un langage totalement adapté à nos besoins. Ensuite, et à titre d’exemple, nous avons utilisé ce langage enrichi pour représenter les processus de soins de deux maladies (la grippe A(H1N1) et la BPCO) tout en soulignant plusieurs aspects méthodologiques : sources d'information, traduction, pour n’en citer que quelques-uns. Enfin et sur la base d'un état de l'art des services proposés par des plateformes informatiques existantes, nous avons proposé une méthodologie de définition de services à forte valeur ajoutée qui offrent une meilleure accessibilité à l'information et donc qui améliorent la dynamique et l'efficience des soins sur la base des parcours de soins modélisés. / Today, the actors of public health face many challenges related to the ever-changing needs of an aging population and the increasing number of chronic diseases.These needs and the related cost, lead to rethink the care management and rationalize the patient healthcare pathways to make them more efficient.Our thesis work has the following main results.First a general introduction of the health system is presented, followed by an analysis of the evolution of the health system, its principles and its challenges. Next, we provided an overview of trends and organizational innovations in response to these challenges.Secondly, based on a bibliographic, we presented our definitions of pathways (healthcare, health, and life), their relative positioning and their influence on the challenges mentioned above.To model the pathways, we analyzed the concepts mentioned in the preceding definitions and we structured them into a meta-model. Then we used it to enrich an existing enterprise modeling language (GRAI Extended Actigram) and thus obtain a language totally suited to our needs.The latter was used to represent the heathcare processes of two examples of diseases, influenza A (H1N1) and COPD. In the frame of this presentation, methodological aspects were discussed (information resources, translation, etc.).Finally, on the basis of a state-of-the-art of the offered services by current computer platforms, we proposed a methodology for defining value-added services providing an improved access to information and improving the dynamics and efficiency of healthcare based on the modeled healthcare processes.

Organisation de la sortie d’hospitalisation et impact sur la santé des patients. Nous avons réalisé une revue systématique afin d’explorer l’association potentielle entre des éléments factuels des processus de sortie d’hospitalisation et de continuité des soins en aval et la survenue d’événements de santé en post-hospitalisation. Les résultats indiquent une absence d’association entre la survenue d’un dysfonctionnement ou d’une action d’amélioration au cours du processus de sortie et la mortalité. Concernant les réhospitalisations ou les passages aux urgences, l’analyse de la littérature apporte une réponse plus nuancée. Parallèlement, l’hétérogénéité constatée entre les études empêche la réalisation d’une synthèse quantitative et entrave une évaluation robuste de l’impact d’éléments factuels des processus de sortie et de continuité des soins sur la santé des patients.Point de vue des patients sur l’organisation de leur sortie d’hospitalisation. Nous avons comparé le point de vue des patients sur le processus de sortie selon deux modes de recueil, auto-questionnaire complété sur un site internet dédié versus entretien téléphonique, en tirant profit de l’infrastructure de l’étude SENTIPAT. Même si le taux de réponse des patients du groupe internet était inférieur à celui des patients du groupe téléphone, les informations rapportées par les patients via Internet ne différaient pas significativement de celles recueillies par téléphone. Nos résultats suggèrent le déploiement d’un système d’information pérenne permettant à des patients volontaires de transmettre leur point de vue sur la sortie d’hospitalisation et incitent à développer le concept de patient sentinelle. / Organization of hospital discharge and impact on patient health outcomes. We made a systematic review of the literature with the aim of exploring associations between components of the hospital-discharge process–including continuity of care thereafter–and patients’ health outcomes in the post-discharge period. Results indicate that none of the studies reported a statistically significant association between the presence of a component or an intervention likely improving the quality of hospital-discharge process and mortality. As regards rehospitalizations or emergency department visits, the analysis of the literature provides a more balanced response. At the same time, the wide heterogeneity observed across the studies prevents from performing a meaningful meta-analysis and no consistent statistical association between components of the hospital-discharge process including continuity of care thereafter and patient health outcomes could be identified.Patients’ opinions on the hospital discharge process. Taking advantage of the SENTIPAT trial, we undertook an ancillary study that compared two methods for collecting patients’ opinions on the discharge process: questionnaire self-completion on a dedicated internet website versus a telephone interview. Although the internet patients’ response rate was lower than that of the telephone patients, estimates of patient satisfaction on the discharge process issued from both modes of administration of the questionnaire were similar. Results advocate for establishing a permanent information system that would enable volunteering patients to express their opinions on hospital discharge and for developing the concept of sentinel patient.

Problématique : Au Québec, le Processus de soins en nutrition (PSN) est peu utilisé, les organisations appréhendent que l’implantation sera ardue mais sont motivées à procéder. Objectif : Accompagner deux services de nutrition clinique d’établissements de santé de la grande région de Montréal dans le déploiement du PSN et documenter les barrières et facteurs facilitants. Méthodologie : L’Hôpital du Sacré-Cœur de Montréal et le CSSS Champlain–Charles-Le Moyne ont été recrutés. La collecte de données fut réalisée via des séances d’accompagnement tout au long du déploiement du PSN. Une rencontre de bilan fut effectuée dans chaque milieu, avec les nutritionnistes et les chefs de service. Les données colligées sont qualitatives. Les échanges furent enregistrés et un cahier de bord complété. La synthèse a été rédigée selon un modèle de gestion de changement. Résultats : Au total, 18 séances d’accompagnement eurent lieu et cinq rencontres de bilan. Les principaux obstacles à la mise en œuvre du PSN sont en grande partie liés à l'engagement des nutritionnistes, à la formation et aux contraintes de temps. Les principaux facteurs facilitants sont les présentations d’histoires de cas accompagnées de discussion et le manuel de la Terminologie internationale de diététique et de nutrition (TIDN). Discussion : Notre système de santé est de plus en plus sujet à des changements et les dirigeants devront optimiser les ressources. L’International Confederation of Dietetic Associations a suggéré d’adopter, à l’échelle internationale, le PSN en tant que cadre pour la profession. Les stratégies d’implantation portant sur des principes de gestion du changement organisationnel faciliteront l’intégration de ces changements importants. L’expérience des deux milieux documentés sera éclairante pour les autres organisations désirant implanter le PSN. / Problem: In Quebec, the use of the Nutrition Care Process (NCP) is limited, organizations apprehend its implantation will be arduous but are motivated to proceed. Objective: To accompany two clinical nutrition services of health facilities in the greater Montreal area in the deployment of the NCP and document the barriers and facilitating factors. Methodology: The Hôpital du Sacré-Cœur de Montréal and the CSSS Champlain–Charles-Le Moyne were recruited. Data collection was accomplished through accompanying sessions throughout the deployment of the NCP. An end of project meeting was held in each area, with nutritionists and heads of departments. The data collected is qualitative. The exchanges were recorded and a logbook was completed. The synthesis was written using a change management model. Results: A total of 18 accompanying sessions were held and five end of project meetings were held. The main obstacles to the implementation of the NCP are largely related to the commitment of nutritionists, training and time constraints. The main facilitating factors are the presentations of case studies with discussion and the manual of the International Dietetics and Nutrition Terminology (IDNT). Discussion: Our health system is increasingly subject to change and leaders will need to optimize resources. The International Confederation of Dietetic Associations suggested adopting the NCP as an international framework for the profession. Implementation strategies for organizational change management principles will facilitate the integration of these important changes. The experience of the two documented environments will be enlightening for other organizations wishing to implement the NCP.

Le dossier patient informatisé génère une grande quantité de données susceptibles d'être réutilisées à d'autres fins que les soins. Nous proposons deux modalités innovantes de réutilisation de ces données cliniques. Une actualisation de l'observation médicale informatisée s'est appuyée sur l'analyse de son utilisation en pratique courante. La suppression des items très rarement utilisés a été discutée. L'analyse terminologique de guides pour la pratique clinique et des réponses en texte libre de l'observation a identifié des notions cliniquement pertinentes susceptibles d'être incorporées dans la partie structurée de l'observation. L'évaluation de l'individualisation des pratiques requiert une représentation des cas à l'aide d'un modèle conceptuel formel. La construction de cette ontologie a reposé sur la même analyse terminologique que précédemment. Elle a mis en évidence des concepts relatifs au versant standardisé de la prise en charge et d'autres relatifs à la prise en charge individualisée. Les données ont par ailleurs été mises à profit pour réaliser des études observationnelle rétrospectives couvrant les principaux types de questions en épidémiologie et recherche clinique.

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