Les nouvelles modalités d'encadrement de la psychothérapie (NMEP), incluses dans le Projet de loi 21, sont entrées en vigueur en juin 2012. Ces dernières définissent ce qu'est la psychothérapie et réglementent son exercice. Bien qu'il soit possible pour certains travailleurs sociaux d'obtenir un permis de psychothérapeute, seulement une minorité en a obtenu un. Or, selon la recension des écrits scientifiques, il existerait un chevauchement entre le travail social et la psychothérapie. Dans ce contexte, trois questions de recherche ont été formulées afin de documenter les impacts des NMEP. Comment les travailleurs sociaux perçoivent-ils leurs liens avec la psychothérapie? Comment les NMEP affectent-elles les différentes dimensions de la qualité de leur travail? Est-ce que les NMEP ont un impact sur leur satisfaction au travail? Afin d'y répondre, un questionnaire maison a été administrée en ligne à 74 travailleurs sociaux provenant de 14 régions administratives du Québec. La majorité des participants de cette étude considère l'existence d'un lien entre la psychothérapie et le travail social appuyant la recension des écrits. Ils considèrent généralement que les NMEP ont eu un impact négatif sur la qualité de leur travail et leur satisfaction au travail. Toutefois, cet impact est différencié en fonction que les participants aient obtenu ou non un permis de psychothérapie et qu'ils aient ou non fait des démarches pour en obtenir un. De plus, lorsqu'invité à décrire les impacts des NMEP, le manque de reconnaissance professionnelle a été amené naturellement par près de 50 % des participants. Les résultats de la présente étude convergent avec ceux d'une étude qualitative récente réalisée auprès de quelques travailleurs sociaux en santé mentale jeunesse.

Le trouble de personnalité borderline (TPB) témoigne de perturbations majeures du fonctionnement de la personnalité que l’on peut situer sur deux pôles principaux, soit une perturbation du fonctionnement du soi (identité et agentivité) et une perturbation du fonctionnement interpersonnel (empathie et intimité). L’intégration identitaire est une dimension du fonctionnement du soi, celle-ci réfère à une image de soi claire et cohérente, à la capacité de se réguler, à l’habileté d’établir des limites entre soi et les autres et à une estime de soi qui est stable. Dans le TPB, la perturbation identitaire (PI) s’exprime par une oscillation chronique entre des états de soi extrêmes, contradictoires et polarisés qui s’accompagnent d’une souffrance psychologique marquée. La dissociation est un des mécanismes impliqués pour expliquer un défaut d’intégration dans l’expérience du soi. Les mécanismes dissociatifs ont pour fonction de maintenir à l’écart de la conscience les états émotionnels douloureux qui menacent la cohésion et l’intégrité psychologique de l’individu. En revanche, la mise à l’écart des émotions douloureuses ou menaçantes nuit aux processus de symbolisation et de liaisons nécessaires à la transformation du vécu émotionnel en expérience mentale tolérable et assimilable au sens de soi. Pour ces raisons, au sein des théories psychanalytiques contemporaines, les états contradictoires dominés par une affectivité négative qui caractérisent la PI dans le TPB sont conceptualisés comme la conséquence d’un échec des processus de mentalisation à contenir et à métaboliser l’expérience émotionnelle. L’objectif de cette thèse est de préciser davantage la contribution de la dissociation et des émotions négatives peu mentalisées au sein de la compréhension de la PI dans le TPB. Présentement, la conceptualisation dominante des enjeux identitaires du TPB s’appuie sur la formulation de Kernberg dans laquelle le clivage est le mécanisme principal à l’origine de la PI. Le premier article de la thèse est donc théorique et vise à souligner les avantages d’employer la dissociation pour conceptualiser les principaux enjeux de l’instabilité identitaire du TPB, en les contrastant aux limites conceptuelles du clivage. En incluant la dissociation à la compréhension de la PI, il devient possible d’expliquer la présence des états émotionnels peu mentalisés qui caractérisent l’intense souffrance psychologique associée au sentiment d’incohérence personnelle. Une formulation centrée sur le clivage à cet égard tient compte uniquement de l’agressivité pathologique et de la gestion de la destructivité dans l’explication de la PI. Le deuxième article de la thèse est en continuité avec les idées proposées dans l’article théorique. Il s’agit d’un article empirique dont l’objectif est d’explorer le rôle des émotions peu mentalisées et leur association à la PI. Une étude de cas empirique à devis longitudinal a donc été réalisée auprès d’une patiente ayant un TPB, et ce dans le cadre d’un traitement psychodynamique d’une durée d’un an. Les processus de mentalisation des émotions et d’intégration identitaire ont été mesurés au moyen de méthodes d’analyse du discours. Des corrélations-croisées ont été réalisées afin d’établir des relations séquentielles sur les variables à l’étude et observer leur covariation dans le temps. La mentalisation de la tristesse uniquement était associée à une meilleure intégration de l’identité à la fin du traitement, et les deux processus évoluaient de façon conjointe dans le temps. Les résultats de l’étude semblent ainsi suggérer que la souffrance liée à une perte est le type de souffrance le plus associé à la PI. Ce qui permet d’émettre l’hypothèse que la souffrance causée par une perte est plus susceptible d’entraîner une mise à l’écart de parties de soi. La thèse se conclut par une discussion des principaux résultats de l’étude à la lumière des idées formulées dans l’article théorique. En considérant la dissociation dans la compréhension des principaux enjeux identitaires du TPB, il est possible d’élargir la vision du changement thérapeutique, notamment en incluant la contribution des processus de mentalisation dans le développement d’une identité plus intégrée. / Borderline personality disorder (BPD) reflects major disturbances in personality functioning that can be placed on two main poles: a disturbance in self-functioning (identity and self-direction) and a disturbance in interpersonal functioning (empathy and intimacy). Identity integration is a dimension of self-functioning, referring to a clear and coherent self-image, the ability to regulate oneself, the ability to establish boundaries between oneself and others, and stable self-esteem. In BPD, identity disturbance (ID) is expressed by chronic oscillation between extreme, contradictory, and polarized states of self, accompanied by marked psychological suffering. Dissociation is one of the mechanisms involved in explaining a lack of integration in the experience of the self. Dissociative mechanisms serve to keep out of consciousness painful emotional states that threaten the cohesion and psychological integrity of the individual. On the other hand, the sidelining of painful or threatening emotions undermines the processes of symbolization and linking needed to transform emotional experience into tolerable mental experience that can be assimilated into a sense of self. For these reasons, within the framework of contemporary psychoanalytic theories, the contradictory states dominated by negative affectivity that characterize ID in BPD are conceptualized as the consequence of a failure of mentalizing processes to contain and metabolize emotional experience. The aim of this thesis is to further clarify the contribution of dissociation and poorly mentalized negative emotions within the understanding of ID in BPD. Currently, the dominant conceptualization of identity issues in BPD is based on Kernberg's formulation in which splitting is the main mechanism underlying ID. The first article of the thesis is conceptual in nature and aims to highlight the advantages of employing dissociation to conceptualize the main issues of identity instability in BPD, contrasting them with the conceptual limitations of splitting. By including dissociation in the understanding of ID, it becomes possible to explain the presence of the poorly mentalized emotional states which characterize the intense psychological suffering associated with feelings of personal incoherence. A splitting-centered formulation in this respect takes account only of pathological aggression and destructiveness management in the explanation of ID. The second article of the thesis is in continuity with the ideas proposed in the theoretical article. It is an empirical article whose aim is to explore the role of poorly mentalized emotions and their association with ID. A longitudinal empirical case study was conducted with a BPD patient, as part of a year-long psychodynamic treatment. Mentalization of emotions and identity integration processes were measured using narrative analysis methods. Cross-correlations were performed to establish sequential relationships on the variables under study and observe their covariation over time. Mentalization of sadness alone was associated with better identity integration at the end of treatment, and both processes covaried over time. The results of the study thus seem to suggest that suffering associated with loss is the type of suffering most associated with ID. This suggests that the suffering caused by loss is more likely to result in a disconnection of parts of the self. The thesis concludes with a discussion of the main findings of the study in the light of the ideas formulated in the theoretical article. By considering dissociation in the understanding of the main identity issues in BPD, it is possible to broaden the vision of therapeutic change, notably by including the contribution of mentalizing processes in the development of a more integrated identity.

Cette étude vise à déterminer si la capacité de deux consortiums de partenaires à offrir un programme à données probantes (PDP) se développe au cours du processus d’implantation à l’aide d’un devis prétest-posttest sans groupe de comparaison. Elle vise également à tracer un portait de la capacité des consortiums. Le programme en question est Triple P – Positive Parenting Program. Vingt membres du personnel d’encadrement impliqués dans l’offre de Triple P ont rempli un questionnaire avant l’implantation et deux ans plus tard. Ce questionnaire mesure leurs perceptions quant à diverses variables reflétant plusieurs dimensions de la capacité : les aspects organisationnels susceptibles de faciliter ou de nuire à l’implantation pour les participants, le degré de préparation des organisations à implanter Triple P, le fonctionnement du partenariat mobilisé autour de Triple P et les impacts du partenariat au niveau individuel, organisationnel et communautaire. Des analyses de variances multivariées (MANOVAs) à meures répétées ont été effectuées afin de comparer les deux temps de mesure et faire ressortir les forces et les faiblesses des consortiums. Les résultats n’indiquent pas de changement statistiquement significatif entre les deux temps de mesure. Toutefois, on remarque, pour certaines variables, des tailles d’effet de moyenne et grande amplitude, dans le sens d’un développement de la capacité. Ainsi, il est probable que le processus pour offrir Triple P ait eu un impact sur la capacité des milieux, mais le petit échantillon ferait en sorte que la puissance statistique est insuffisante pour le détecter. Un portrait de la capacité au posttest est tracé et des recommandations sur les dimensions à perfectionner sont fournies. Entre-autre, plus d’efforts sont nécessaires pour obtenir suffisamment de ressources, avoir un partenariat synergique ainsi que pour que la communication, les formations et l’environnement organisationnel soient adaptés pour offrir le programme.

Selon la littérature, l'intervention en protection de la jeunesse gagnerait à encourager et favoriser le développement des forces et du potentiel des familles bien que les perceptions que les intervenants adoptent des usagers reposent sur une vision symptomatique de la réalité. La présente étude vise à explorer la représentation que les intervenants sociaux de la protection de la jeunesse ont des familles avec ils sont en contact et le type de relation qu'ils construisent avec celles-ci. Nous avons réalisé cette étude à l'aide de données secondaires issues d'une étude portant sur l'implantation d'un modèle d'intervention, la thérapie orientée vers les solutions (TOS), dans un contexte de Protection de la jeunesse. Les résultats obtenus reposent sur les mots-clés (954) utilisés par les intervenants (56) pour décrire les familles auprès desquelles ils intervenaient et les techniques d'intervention favorisées dans ces situations. Les résultats obtenus suite à l'analyse des données exposent le degré de cohérence épistémoiogique des intervenants, proposent des explications aux résultats observés et suggèrent des pistes qui pourraient renforcer la cohérence épistémologique et l'intégration du modèle d'intervention. Ces suggestions pourraient potentialiser les efforts mis en place par les acteurs afin d'améliorer la resilience des familles et les situations rencontrées.

La méthodologie de l’évaluation en psychothérapie s’est longtemps limitée aux résultats issus d’essais cliniques comparatifs de groupes. L’objectif, engagé dans les années 2000, de comprendre ce qui cause son efficacité a engagé un renouvellement méthodologique. Son application concrète est peu documentée. La première partie présente, à partir d’une revue de la littérature centrée sur l’introduction de la recherche sur le processus associée aux résultats, comment le paradigme interactionnel multifactoriel de la psychothérapie a stimulé le développement de méthodes adaptées à la complexité et à l’observation en conditions naturelles. La seconde partie introduit autour de cinq axes principaux les questions méthodologiques générales et spécifiques de cette nouvelle orientation : 1. une épistémologie interactionnelle et transactionnelle ; 2. Un recentrage sur les études mixtes intensives de cas ; 3. Une investigation clinique et théorique multifocale des processus et mécanismes de changement ; 4. une forte relation clinicien-chercheur ; 5. une approche statistique innovante. La troisième partie expose l’expérience et les questions soulevées par la mise en œuvre de ce programme dans le cadre d’un réseau de recherche clinique centré sur les pratiques, du recueil des données jusqu’à l’analyse des processus et mécanismes de changement, et les résultats qui en sont issus. La quatrième partie présente une revue détaillée de la littérature. Ce travail devrait favoriser les collaborations avec les disciplines connexes et l’efficience des traitements par une meilleure connaissance des conditions et des mécanismes de changement associée au développement d’une base de données issue d’études de cas. / The methodology of assessment in psychotherapy has long been limited to results from comparative group clinical trials. The objective, expressed in the 2000s, to understand what is causing its effectiveness has involved a methodological renewal. Its concrete application is poorly documented. The first part presents, from a review of the literature focusing on the introduction of research on the process associated with outcomes, how the multifactorial interactional paradigm of psychotherapy has stimulated the development of methods adapted to the complexity and observation in natural conditions. The second part introduces the general and specific methodological questions of this new orientation around five main axes: 1. an interactional and transactional epistemology; 2. A refocusing on intensive mixed case studies; 3. A multifocal clinical and theoretical investigation of the processes and mechanisms of change; 4. a strong clinical-researcher relationship; 5. an innovative statistical approach. The third part presents the experience and issues raised by the implementation of this program as part of a practice-oriented clinical research network, from data collection to analysis of processes and mechanisms of change, and results. The fourth part presents a detailed review of the literature. This work should foster collaborations with related disciplines and treatment efficiency through a better understanding of the conditions and mechanisms of change associated with the development of a case study database.

Deux articles ont été publiés suite à ce mémoire de maîtrise. Un prix pour la meilleure affiche faite par un étudiant du département de psychiatrie de l'Universtité de Montréal a été obtenu suite à la présentation de résultats préliminaires à la Journée annuelle du Centre de recherche de l’Institut Universitaire en santé mentale de Montréal. Un support financier et des bourses ont été également accordés. Par exemple: Bourse d’excellence pour la recherche en psychiatrie, bourse du Cinquantenaire, Faculté de médecine, Département de psychiatrie, Université de Montréal; Bourse d’excellence du directeur de recherche, Centre d’études sur les troubles obsessionnels compulsifs et les tics- CETOCT; Centre recherche de l’Institut universitaire en santé mentale de Montréal; Bourse de Dépannage de la Faculté de médecine ainsi qu'une bourse de rédaction, Faculté de médecine de l’Université de Montréal, Montréal (QC). / Les troubles anxieux représentent les problèmes de santé mentale les plus répandus. Ils affectent 12% de la population, causent un handicap léger à grave et peuvent représenter un lourd fardeau pour les patients et leurs proches. Ils entrainent un impact économique majeur pour la société en termes d’utilisation accrue des services de santé tant psychiatriques que non psychiatriques, de diminution de productivité au travail, d’absentéisme et du chômage. Cette étude de type série de cas, décrit une stratégie d’augmentation ou de facilitation du changement en psychothérapie basée sur l’amorçage (priming) préconscient et son utilisation dans le traitement de huit patients souffrant de troubles anxieux. Les patients avaient manifesté une réponse symptomatique partielle à la thérapie cognitive-comportementale (TCC) malgré une bonne adhésion au traitement. La démarche d’augmentation de la psychothérapie par amorçage préconscient (APAP) comporte six étapes permettant d’établir des formulations cognitives adaptées à la problématique résiduelle personnelle du patient. Ces formulations sont enregistrées et masquées par une musique relaxante. Les patients ont écouté cet enregistrement dans un état d’inattention pendant 20 minutes deux fois par jour durant huit semaines. L’effet de cette stratégie a été évalué par des mesures de type quantitatif et qualitatif, des mesures auto rapportées par les patients par rapport aux changements cognitifs idiosyncratiques ainsi que par un questionnaire sur la qualité de vie. Les résultats élaborés par une analyse descriptive incluant une exploration de la signification statistique et clinique des effets observés montrent, que la stratégie d’amorçage préconscient est associée à des changements cognitifs favorables, à une diminution du discours intérieur négatif et problématique chez sept patients sur huit. Ces bienfaits ont été également maintenus à la 24ème semaine. Une nette amélioration clinique des symptômes anxieux et du fonctionnement global a été observée chez deux patients qui souffraient uniquement d’un trouble anxieux versus les six autres qui présentent une comorbidité additionnelle à leur diagnostic primaire. Ces derniers ont quand même vu une amélioration de leur qualité de vie comparativement à leur état avant de recevoir la stratégie APAP. L’émergence de pensées et d’attitudes positives et la diminution des pensées dysfonctionnelles observées chez la majorité des patients à la suite du traitement par APAP, suggère un impact favorable de l’intervention. La démarche APAP qui est accessible par Internet pourrait constituer un ajout au traitement par TCC en facilitant ou en augmentant le changement cognitif et symptomatique. / Anxiety disorders represent some of the most common mental health problems. These disorders affect up to 12% of the population causing mild to severe impairment and a potentially heavy burden for patients and their families. In addition, these disorders have a major economic impact on society in terms of increased use of health services both psychiatric and non- psychiatric, lower work productivity, absenteeism and unemployment. The current paper is a case series describing a new method for facilitating change based on Psychotherapy Augmentation through Preconscious Priming (APAP) and its use in the treatment of eight patients suffering from an anxiety disorder. Previously, the patients had shown only a partial response to CBT despite good adherence to treatment. Following this treatment, the patients completed the APAP process, which consisted of six steps during which alternative, more functional thoughts and beliefs were formulated, relevant to the idiosyncratic difficulties experienced by the patients. Subsequently, these formulations were recorded and mixed with masking relaxing music, following which the patient listened to the recordings in a passive state twice daily for 20 minutes for a period of 8 weeks. The effect of this strategy was evaluated by quantitative and qualitative measures administered before treatment with the APAP program, at 8 weeks, 16 weeks and 24 weeks. In addition, idiosyncratic ratings of dysfunctional thoughts, symptoms of anxiety, global functioning and quality of life were assessed at baseline and at 24 weeks. Results showed a significant reduction in dysfunctional thoughts reported by most patients treated with this method. There was substantial clinical improvement in anxiety symptoms both for patients who presented with and without co-morbid psychological disorders. Those with co-morbid psychological disorders who did not have a good quality of life at the start of treatment reported an increase in quality of life following treatment with APAP. In addition, a descriptive analysis of the results supported the notion that a preconscious priming strategy is associated with positive cognitive change with a reduction in negative thoughts in 7 out of 8 patients, which were maintained in the longer term. Further, this descriptive analysis suggested that patients who suffered from an anxiety disorder without co-morbidity showed more clinically significant improvement in anxiety symptoms and improved global functioning in comparison to those who presented with a co-morbid disorder. Overall, results suggested that the APAP intervention had a positive impact on the patients. Results showed that APAP led to positive cognitive changes in all patients and clinically significant improvement in anxiety symptoms and global functioning in patients without additional comorbidities. APAP could be a valuable addition to CBT by facilitating or enhancing cognitive and symptom change.

Prenant appui sur ma pratique plastique, cette thèse s’est développée en marge mon expérience subjective et vécu avec ma mère spirituelle, tout en étant ancrée dans la problématique de la période contemporaine. En ce sens, l’articulation entre mes œuvres plastiques, le patrimoine ancestral africain et l’art contemporain occidental reste un point central de médiation. De même, celles-ci s’articulent avec la magie africaine et la psychothérapie occidentale dans leur dimension thérapeutique. Ainsi donc, cette thèse intitulée « RITE ET POÉTIQUE DU DON DANS L’ART CONTEMPORAIN - Dépense, Dégoût, Destruction » a pour but d’examiner l’expression artistique du déchirement intérieur de mon histoire personnelle, développer des concepts artistiques de la pratique créatrice singulière. La première partie de la thèse situe mon œuvre poïétique dans le processus d’altérité qui mène à la naissance de concepts dans le champ de l’art contemporain, qui ont tendance à façonner la personnalité comme pédagogie d’intégration de l’apprentissage à l’individu. La seconde porte sur l’immatérialité artistique qui se révèle comme un procédé catalyseur du concept de performance. La troisième partie démontre les procédures plastiques d’aujourd’hui auxquelles l’artiste peut faire face en scrutant l’œuvre ritualisée. La quatrième est une mise en œuvre du vohou vohou comme processus de déconstruction d’une nouvelle identité artistique. Le don comme forme de re-création me permet de faire œuvre dans ma pratique picturale. C’est pourquoi, j’ai toujours revendiqué une dimension spirituelle qui apporte à l’œuvre son champ sacré. Plus proche de Michel-Ange ou de Marx Ernest par ma foi en l’art, je crée une œuvre allégorique, qui affirme efficacement la perte re-créatrice comme langage pictural dans l’art contemporain. / On the basis of my practice of plastic arts, this thesis developed alongside my subjective experience lived with my spiritual mother, while staying rooted in the problematics of the contemporary era. In this perspective, the meeting place between my works of art, the African ancestral heritage and the western contemporary art stands as a central point of mediation. These meeting elements also go along with the African magic and the western psychotherapy in their therapeutic dimension. Then, this thesis entitled « RITE AND POETICS OF GIFT IN CONTEMPORARY ART - Exhaustion, Disgust, Destruction » aims at examining the artistic expression of my heartrending personal history, and developing artistic concepts of the singular creative practice. The first part of the thesis identifies my poietic work in the process of otherness which leads to the creation of concepts in the field of contemporary art, which concepts tend to shape the personality as pedagogy for the integration of learning by the individual. The second part is about the artistic immateriality which appears as a catalytic process for the concept of performance. The third part exhibits the nowadays plastic procedures the artist can meet by examining a ritualized work. The fourth one is an implementation of the vohou vohou as a process of deconstruction of a new artistic identity. Gift as a form of re-creation enables me to paint. Therefore, I always claim a spiritual side which endows the work of art with a sacred dimension. Admirer of Michel-angel or Marx Ernest through my faith in art, I create an allegorical work, which effeciently affirms the re-creative loss as a painting style in contemporary art.

La théorie des systèmes autopoïétiques, lancée par les biologistes Humberto Maturana et Francisco J. Varela, permet de décrire scientifiquement les principes organisationnels communs à tous les êtres vivants. Les principes autopoïétiques s’appliquent aussi, à l’état formel, à la vie psychique et à la vie sociale, comme le sociologue Niklas Luhmann a pu le montrer. Puisque la psychanalyse et la psychothérapie analytique se situent au carrefour du psychique et du relationnel, nous cherchons à expliciter les principes autopoïétiques qui sous-tendent leur théorie et leur pratique. En ce sens, la thèse est une comparaison critique des aspects essentiels de la psychothérapie analytique avec les principes généraux du vivant. Le travail se divise en trois chapitres, présentés sous forme d’articles scientifiques théoriques. Dans le premier chapitre, nous montrons comment le cadre et le processus analytique entretiennent une relation symbiotique, à la manière de la relation qu’entretient la membrane cellulaire avec les organites qu’elle contient. Ce faisant, nous mettons en évidence la clôture opérationnelle du cadre-processus analytique et nous argumentons que cela en fait un système social autopoïétique à part entière. Nous soulignons ensuite comment cette conceptualisation redéfinit la tâche éthique et pratique du clinicien, qui doit veiller à limiter les risques que l’environnement psychothérapeutique fait courir à l’autonomie du cadre-processus analytique. Nous poursuivons dans le second chapitre l’exploration des conséquences de notre proposition, à savoir que le clinicien et le patient puissent être amenés à nuire ou à résister au cadre-processus ; et que le cadre-processus, comme système autonome, puisse être lui-aussi amené à résister à ses participants. Il s’ensuit un besoin de comprendre les rapports de résistance entre ces systèmes, nous amenant à nous appuyer fermement sur le concept de couplage structurel issu de la théorie des systèmes autopoïétiques. Ce point de vue relance la réflexion sur le rôle de la subjectivité et de l’intersubjectivité en thérapie analytique et nous amène à privilégier une attitude clinique valorisant l’interaction autonome de tous les systèmes impliqués. Le troisième chapitre s’attaque de front à la question du transfert et du contre-transfert qui se profilait déjà à travers les chapitres précédents. En insistant sur le caractère radicalement inconscient du (contre)transfert, nous en proposons une redéfinition comme une forme particulière de couplage structurel entre les participants de la psychothérapie. En nous appuyant sur cette conceptualisation nouvelle, nous approfondissons la notion de communication analytique afin d’en montrer le potentiel thérapeutique. La recherche se termine par une contextualisation de ses principales conclusions dans le domaine plus large des soins de santé mentale. Enfin, nous soulignons non seulement les avantages et les limites de la thèse, mais également ses potentialités futures, comme l’ouverture vers une théorie générale de la psychothérapie. / The theory of autopoietic systems, pioneered by biologists Humberto Maturana and Francisco J. Varela, makes it possible to scientifically describe the organizing principles common to all living beings. Autopoietic principles also formally extend to psychic and social life, as argued the sociologist Niklas Luhmann. Since psychoanalysis and analytic psychotherapy are grounded in both the psychic and the relational domain, we aim to explicit the autopoietic principles underlying their theory and practice. In this respect, the thesis compares the essential aspects of analytic psychotherapy with the general principles of living systems. The work is divided into three chapters, presented as theoretical scientific articles. The first chapter shows how the analytic setting and analytic process maintain a symbiotic relationship, much like the relationship between the cell membrane and the organelles it contains. We thus describe the operational closure of the setting-process and argue that this makes it a full-fledged autopoietic social system. We then draw attention to how this conceptualization redefines the ethical and practical task of the clinician, who must limit the risk of environmental pressures disrupting the autonomy of the analytic setting-process. In the second chapter, we continue to explore the consequences of our proposal, arguing that the clinician and the patient may resist the setting-process of analytic psychotherapy; and that the setting-process, as an autonomous system, can also resist its participants. There follows a need to understand the resistances between these systems, leading us to rely on the concept of structural coupling derived from the theory of autopoietic systems. This original point of view fuels reflection on the role of subjectivity and intersubjectivity in analytical therapy and leads us to favor a clinical position that values the autonomous interaction of all the systems involved. The third chapter tackles head-on the problem of transference and countertransference that has already been looming over the previous chapters. By insisting on the radically unconscious character of (counter) transference, we suggest redefining it as a particular form of structural coupling between the participants of psychotherapy. From this new conceptualization, we deepen the notion of analytic communication and highlight its therapeutic potential. The research ends with a contextualization of its main findings in the broader field of mental health care. Finally, we underline not only the advantages and the limits of the thesis, but also future possibilities such as moving towards a general theory of psychotherapy.

La schizophrénie est considérée comme l'un des troubles psychiatriques les plus invalidants. L'une des principales raisons de ce fardeau élevé est qu'une grande partie des patients atteints de schizophrénie ne répondent pas adéquatement aux traitements pharmacologiques de première ligne et continueront de souffrir d’hallucinations auditives. La présence de celles-ci peut avoir un effet dévastateur sur le bien-être émotionnel des patients ainsi que sur leur qualité de vie. Les alternatives non-pharmacologiques (ex., Thérapie cognitivo-comportementale (TCC)) demeurent aussi limitées. Ainsi, pour plusieurs patients, les traitements actuellement recommandés ne sont pas suffisants. À cet égard, le traitement de la schizophrénie peut être perfectionné si, en plus du traitement des symptômes, l'accent thérapeutique est mis sur d’autres sphères importantes pour les patients (ex., améliorer l’estime de soi, réguler les émotions). Les efforts visant à accroître l'efficacité et les bénéfices des psychothérapies fondées sur des preuves ont mené à l'émergence d'interventions basées sur la réalité virtuelle (RV). Avec ces progrès technologiques, AVATAR Therapy et l’adaptation faite par notre équipe, la Thérapie assistée par la Réalité Virtuelle (TRV) (ou communément nommé la Thérapie Avatar (TA)), permettent aux patients d’entrer en dialogue en temps réel avec un avatar, animé entièrement par le thérapeute, qui représente leur voix la plus persécutrice. Cette approche, à la fois relationnelle et expérientielle, offre une occasion unique d’aider les patients à prendre le contrôle de leur voix. Cette thèse a pour objectif principal d’évaluer l’efficacité de cette psychothérapie basée sur la RV ainsi que les thèmes abordés durant et après la thérapie. Pour arriver à cette fin, divers objectifs ont été mis à l’avant : (i) résumer l'état des preuves sur l'efficacité des interventions basées sur la RV pour les troubles psychiatriques, (ii) évaluer l'efficacité de la TA/TRV par rapport à la TCC, (iii) illustrer l’efficacité de la thérapie à travers la perspective de patients ayant montré des effets bénéfiques, et (iv) explorer les thèmes émergeants ainsi que les processus thérapeutiques de la TA/TRV. Dans la première section, deux recensions des écritsdans diverses bases de données ont été effectuées pour examiner l’efficacité des psychothérapies basées sur la RV. Notre méta-revue (c’est-à-dire revue de méta-analyse) incluant 11 méta-analyses et 41 tailles d'effet a montré des résultats positifs de la RV dans le traitement des troubles psychiatriques, principalement des troubles anxieux. Les interventions basées sur la RV sont meilleures que le traitement usuel et montrent généralement des effets similaires par rapport aux approches fondées sur des preuves. Les résultats préliminaires suggèrent également que les effets de la RV se maintiennent dans le temps. Par contre, de nombreux symptômes et troubles psychiatriques qui peuvent être traités par des interventions utilisant RV n'ont pu être examinés par une analyse méta-analytique, en particulier les symptômes psychotiques (ex., hallucinations auditives) et les comportements liés à l'agressivité (ex., régulation émotionnelle). Ainsi, notre seconde revue a montré qu’il existe un nombre limité de paradigmes basés sur la RV pour traiter les individus atteints de troubles psychotiques et autres troubles mentaux à risque de comportements agressifs. Les études préliminaires dans des populations autres que la schizophrénie ont montré des réductions de la colère et de l'impulsivité, des améliorations des capacités de résolution des conflits ainsi que des niveaux d'empathie et des diminutions de l'agressivité. En ce qui a trait aux interventions basées sur la RV pour la schizophrénie, des réductions par rapport aux délires et aux hallucinations auditives ont été trouvées. Dans la seconde section, deux essais cliniques ont été menés pour évaluer l’efficacité de la TA/TRV seule en comparaison avec la TCC et en combinaison avec la TCC (TCC+TA/TRV). Notre essai randomisé comparant la TA/TRV à la TCC a compris 37 participants de plus de 18 ans entendant des voix persécutives et souffrant de schizophrénie résistante aux traitements dans chacun des groupes. Les résultats principaux ont montré que les deux interventions ont produit des améliorations significatives sur la sévérité des symptômes hallucinatoires avec des effets plus prononcés pour la TA/TRV. De plus, les résultats suggèrent une supériorité de la TA/TRV par rapport à la TCC sur les symptômes affectifs. La TA/TRV a également montré des effets positifs sur la qualité de vie. Les effets ont été maintenus à long terme, soit jusqu'à un an de suivi. Notre preuve de concept sur 10 patients ayant suivi la TCC de notre essai clinique comparatif qui souhaitaient continuer à obtenir des améliorations avec la TA/TRV a montré que les effets de la TCC+TA/TRV sur les symptômes dépressifs et les symptômes de la schizophrénie étaient plus larges que ceux trouvés pour l'une ou l'autre des interventions uniques. La troisième section a pour but de détailler les cas de 2 patients ayant suivi la TA/TRV. D’abord, nous avons décrit un partenariat entre un utilisateur de services en santé mentale et des chercheurs cliniciens en mettant en vedette M. X, le premier patient à suivre la thérapie. Nous avons ainsi montré l’apport de monsieur X quant à ses suggestions d’amélioration de la thérapie et ensuite en tant que notre pair aidant pour les futurs patients, dans son cheminement vers le rétablissement. Ensuite, nous avions rapporté le cas d'un patient atteint d’une schizophrénie ultra-résistante, soit M. Smith, qui n'a pas répondu à plusieurs traitements antipsychotiques, à la stimulation magnétique transcrânienne répétitive et à la thérapie par électrochocs avant de participer à notre essai. De plus, le patient a terminé notre TCC avant de se voir proposer notre TA/TRV. Cette dernière intervention a montré les effets les plus positifs. Or, ces deux cas ont montré que la thérapie a aidé non seulement à diminuer leurs symptômes, mais aussi à améliorer leur qualité de vie. La quatrième section a pour objectif d’explorer les thèmes émergents de la TA/TRV suite à des analyses de contenu. Ainsi, suite à une analyse qualitative découlant du discours spontané de 10 patients ayant bien répondu à la TA/TRV, quatre thèmes généraux ont émergé : impact de la thérapie sur les voix, relations interpersonnelles, bien-être psychologique et mode de vie. Cette analyse de contenu a permis d’identifier plusieurs sphères de vie qui sont davantage améliorées chez les patients ayant une schizophrénie résistante aux traitements à l’aide de la TA/TRV. Deux autres analyses qualitatives ont été conduites pour approfondir nos connaissances sur les processus thérapeutiques de la TA/TRV. Celles-ci ont permis de montrer que les patients répondent au propos de l’avatar en utilisant des mécanismes d'adaptation ou en exprimant des émotions, des croyances, des perceptions de soi ou des aspirations. Le discours de l'avatar a pu être catégorisé en techniques de confrontation (ex., provocation) et en techniques positives (ex., renforcement). Grâce à l'identification de changements mutuels dans l'interaction entre le patient et son avatar, un changement a été observé au fil des séances de la confrontation vers un dialogue constructif. L'affirmation de soi, les réponses émotionnelles et les stratégies de prévention semblaient être au cœur du processus thérapeutique, et celles-ci se produisent généralement en réponse à des techniques positives. Cette thèse contribue à la validation d’une nouvelle approche thérapeutique répondant à un besoin clinique fondamental. Ainsi, la TA/TRV met en lumière l'avenir des approches adaptées aux patients qui peuvent présenter des avantages par rapport aux traitements conventionnels. Ces types d’interventions holistiques utilisant la RV pourraient aussi présenter des avenues prometteuses dans plusieurs autres troubles psychiatriques. / Schizophrenia is considered one of the most debilitating psychiatric disorders. One of the main reasons for this high burden is that a large proportion of patients with schizophrenia do not respond adequately to first-line pharmacological treatments and will continue to suffer from auditory hallucinations. The presence of these symptoms can have a devastating effect on the emotional well-being of patients as well as their quality of life. Non-pharmacological alternatives (e.g., Cognitive Behavioral Therapy (CBT)) also remain limited. Thus, for many patients, the treatments currently recommended are not sufficient. In this regard, the treatment of schizophrenia may be improved if, in addition to the treatment of symptoms, therapeutic emphasis is placed on other areas of importance to patients (e.g., improving self-esteem, emotion regulation). Efforts to increase the effectiveness and benefits of evidence-based psychotherapies have led to the emergence of virtual reality (VR)-based interventions. With these technological advances, AVATAR Therapy and its related innovative form from our team, Virtual Reality Assisted Therapy (VRT) (or commonly Avatar Therapy (AT)), allow patients to enter a real-time dialogue with an avatar, animated entirely by the therapist, who represents their most persecutory voice. This approach, both relational and experiential, offers a unique opportunity to help patients take control of their voice. The main objective of this thesis is to evaluate the effectiveness of this psychotherapy based on VR as well as the themes addressed during and after the therapy. To achieve this end, various objectives have been put forward: (i) summarize the state of the evidence on the effectiveness of VR-based interventions for psychiatric disorders, (ii) assess the effectiveness of AT/VRT versus CBT, (iii) obtain the perspective of patients who have undergone AT/TRV, (iv) explore the therapeutic processes of AT/VRT. In the first section, two literature reviews in various databases were performed to examine the effectiveness of VR-based psychotherapies. Our meta-review including 11 meta-analyzes and 41 effect sizes showed positive results of VR in the treatment of psychiatric disorders, mainly anxiety disorders. VR-based interventions appear better than inactive controls and generally show similar effects compared to evidence-based approaches. Preliminary results also suggest that the effects of VR are sustained over time. On the other hand, many psychiatric symptoms and disorders that can be treated with interventions using VR have not been examined by a meta-analytical analysis, including psychotic symptoms (e.g., auditory hallucinations) and related behaviors. aggression (e.g., emotional regulation). Thus, our second review showed that there are a limited number of VR-based paradigms for treating individuals with psychotic disorders and other mental disorders at risk for aggressive behavior. Preliminary studies in populations other than schizophrenia have shown reductions in anger and impulsivity, improvements in conflict resolution skills as well as levels of empathy and decreases in aggression. Particularly related to VR interventions for schizophrenia, reductions in delusions and auditory hallucinations were found. In the second section, two clinical trials were conducted to evaluate the efficacy of AT/VRT alone in comparison with CBT and in combination with CBT (CBT+TA/VRT). Our randomized trial comparing AT/VRT to CBT included 37 participants over 18 years of age hearing persecutory voices and suffering from treatment-resistant schizophrenia in each group. The main results showed that the two interventions produced significant improvements in the severity of hallucinatory symptoms with more pronounced effects for AT/VRT. In addition, the results suggest that AT/VRT is superior to CBT on affective symptoms. AT/VRT has also shown positive effects on quality of life. The effects were maintained for up to one year of follow-up. Our proof of concept on 10 patients having followed CBT from our comparative clinical trial who wanted to continue to achieve improvements with AT/VRT showed that the effects of CBT+AT/VRT on depressive symptoms and symptoms of schizophrenia were broader than those found for either intervention alone. The third section details the cases of 2 patients who had followed AT/VRT. First, we described a partnership between a mental health service user and clinical researchers by featuring Mr. X, the first to follow therapy for his suggestions and our peer helper for future patients, on his journey to the recovery. Next, we reported the case of a patient with ultra-resistant schizophrenia, Mr. Smith, who failed to respond to multiple antipsychotic treatments, repetitive transcranial magnetic stimulation, and electroconvulsive therapy before participating in our trial. In addition, this patient completed our CBT before being offered AT/VRT. The latter intervention showed the most positive effects. These two cases showed that AT/VRT not only helped to decrease their symptoms, but also to improve their quality of life. The fourth section aimed to explore emerging themes of AT/VRT following content analyses. Thus, following a qualitative analysis resulting from the spontaneous speech of 10 patients who responded well to AT/VRT, four general themes emerged: impact of therapy on voices, interpersonal relationships, psychological well-being and lifestyle. This content analysis identified several areas of life that are further improved in patients with treatment resistant schizophrenia after having followed AT/VRT. Two other qualitative analyses were carried out to deepen our knowledge of the therapeutic processes of AT/VRT. These have shown that patients respond to the avatar's words by using a coping mechanism or by expressing emotions, beliefs, self-perceptions or aspirations. The avatar's discourse could be categorized into confrontational techniques (e.g., provocation) and positive techniques (e.g., reinforcement). With the identification of mutual changes in the interaction between the patient and their avatar, a shift was observed over therapy sessions from confrontation towards a constructive dialogue. Assertiveness, emotional responses, and prevention strategies seemed to be central to the therapeutic process, and these usually occurred in response to positive techniques. This thesis contributes to the validation of a new therapeutic approach responding to a fundamental clinical need. Thus, AT/VRT shines a light on the future of patient-oriented approaches that may have advantages over conventional treatments. These types of holistic interventions using VR may have notable applications in several other psychiatric disorders.