Objetivos: Avaliar o baixo ganho ponderal do nascimento até a 6ª semana de vida como um fator de risco independente para o surgimento da retinopatia da prematuridade (ROP), bem como avaliar uma possível relação inversa do ganho ponderal com o estadiamento da ROP. Métodos: Estudo de coorte institucional, observacional e prospectivo, comparando a prevalência da ROP e o ganho de peso após o nascimento pré-termo. Foram incluídos todos os nascidos com peso <=1500 gramas e com idade gestacional <=32 semanas ao nascimento, no período entre outubro de 2002 e dezembro de 2006, e que sobreviveram da 6ª até a 42ª semana de idade gestacional corrigida. Os desfechos clínicos principais foram: surgimento da ROP em qualquer estadiamento evolutivo e surgimento da ROP grave necessitando tratamento. A principal variável do estudo foi a proporção do ganho ponderal sobre o peso do nascimento medido na 6ª semana de vida. Para determinar se o ganho ponderal foi influenciado pelo peso de nascimento, os pacientes foram divididos em dois grupos: Grupo 1, com peso de nascimento <=1.000 gramas e Grupo 2, com peso de nascimento >1.000 gramas. Foi determinada a prevalência da ROP nos dois grupos. Qui-quadrado e Teste t - Student foram utilizados para comparar os pacientes com e sem retinopatia. Realizou-se regressão logística para determinar se o ganho ponderal foi relacionado com o surgimento da ROP de forma independente das outras variáveis. Foi determinada a razão de chances para o desenvolvimento da retinopatia da prematuridade com intervalo de confiança de 95%. A acurácia do ganho ponderal para o surgimento da ROP em qualquer estadiamento ou da ROP grave foi avaliada por curvas receiver operating characteristic (ROC) com os respectivos pontos de corte de sensibilidade, especificidade e valores preditivos positivos e negativos. Resultados: Foram estudados 317 pré-termos, sendo que 98 (30,9%) apresentaram ROP em qualquer estadiamento. A média do ganho ponderal entre os pacientes sem ROP foi 678,8 gramas (DP 258,6) e, nos pacientes com ROP, 462,8 gramas (DP 209,4), (P <0,001). A média da proporção do GP mostrou redução significativa a partir das crianças que não desenvolveram ROP para as que a desenvolveram nos estadiamentos 1 e 2 (P<0,001). Não foi possível determinar essa redução nos casos de ROP estadiamentos 3 ou mais. A regressão logística ajustada no Grupo 1 indicou OR para ROP de 1,055 (IC95%: 1,028-1,083; P<0,001) e, no Grupo 2, OR para ROP de 1,031 (IC95%; 1,008-1,054; P=0,007). A área sob a curva ROC foi 0,67% (IC95%: 0,598-0,729; P<0,001). O ponto de corte de 51,2% do GP demonstrou sensibilidade de 61,2% (IC95%: 51,3-70,5%) e especificidade de 64,4% (IC95%: 57,9-70,5%), valor preditivo positivo para ROP qualquer estadiamento 43,5% (IC95%: 35,4-51,8%) e valor preditivo negativo de 78,8% (IC95%: 72,3-84,3%). Para a ROP grave, a área grave a curva foi 0,63% (IC95%: 0,495-0,761; P=0,037), o ponto de corte demonstrou sensibilidade de 62,5% (IC95%: 42,2-80,0%), especificidade de 58,0% (IC95%: 52,3-63,6%), valor preditivo positivo 10,8% (IC95%: 6,5-16,9%) e valor preditivo negativo 95,0% (IC95%: 91,0-97,5%). Conclusões: O baixo ganho ponderal aferido na 6ª semana de vida foi um fator de risco importante, independente e capaz de predizer o surgimento da ROP em qualquer estadiamento evolutivo assim como da ROP grave. Não foi possível demonstrar uma relação inversa do ganho ponderal com os estadiamentos mais avançados da ROP.

Introdução: A retinopatia diabética é uma complicação microvascular do diabetes mellitus que, se não identificada precocemente e tratada, pode evoluir e levar à cegueira. Com base no aumento da prevalência de diabetes tipo 2 nas últimas décadas, espera-se aumento nos casos de retinopatia diabética desafiando sistemas de saúde a encontrarem soluções para enfrentar esse problema. Objetivos: Relatar os valores de utilidade associados aos estágios de retinopatia diabética numa amostra de pacientes atendidos na atenção primária no Brasil. Avaliar o custo incremental por ano de vida ganho com qualidade e o impacto orçamentário incremental entre duas estratégias de rastreamento da retinopatia diabética: 1) estratégia atual, onde as pessoas com diabetes que procuram por atendimento são encaminhadas para avaliação oftalmológica (oportunístico baseado na consulta oftalmológica – taxa de cobertura de ~36%) e 2) convidar as pessoas com diabetes sob responsabilidade das equipes de saúde da família a realizarem fotografias retinianas, sendo encaminhadas ao oftalmologista apenas se necessário (sistemático por teleoftalmologia – taxa de cobertura de 80%). Métodos: Estudo transversal foi desenhado para descrever valores de utilidade associados aos estágios da retinopatia diabética em amostra de pessoas com diabetes tipo 2, que participaram do rastreamento por teleoftalmologia numa unidade de atenção primária no sul do Brasil de 2013 a 2016. Para a análise de custo-utilidade, foi desenvolvido modelo de Markov para simular custos e anos de vida ganhos com qualidade em ambas as estratégias de rastreamento, em pessoas com diabetes tipo 2, com 40 anos seguidos durante toda a vida. A análise foi realizada sob perspectiva do Sistema Único de Saúde. A incerteza do modelo foi avaliada por análise de sensibilidade probabilística. Para análise de impacto orçamentário, foi desenvolvido modelo determinístico baseado em cenários com horizonte temporal de cinco anos. Resultados: A média de utilidade ajustada em pessoas sem retinopatia diabética foi 0,73 (IC 95% 0,69 a 0,77), com retinopatia diabética não ameaçadora à visão foi 0,74 (IC 95% 0,67 a 0,81) e com ameaça à visão foi 0,60 (IC 95% 0,51 a 0,70). A razão de custo-utilidade incremental do rastreamento sistemático por teleoftalmologia em comparação a estratégia atual foi de R$67.448,26/QALY quando otimizado acesso apenas à fotocoagulação e de R$9.089,37/QALY se disponibilizado acesso aos tratamentos para diabetes e retinopatia diabética. O custo por pessoa rastreada foi de R$83,04 na estratégia atual e R$42,05 na alternativa. O impacto orçamentário incremental estimado do rastreamento sistemático por teleoftalmologia seria de R$247.493.429,67 em cinco anos, em comparação com a atual estratégia. A teleoftalmologia sendo implementada com aumento progressivo das taxas de cobertura, provavelmente, economizaria R$427.944.045,74 em cinco anos em comparação com a estratégia atual. O rastreamento sistemático por teleoftalmologia, provavelmente, economizaria R$1.990.595.285,05 em comparação com o rastreamento sistemático baseado na consulta com oftalmologista. Conclusões: A média dos valores de utilidade pode ser menor em pessoas em risco de perda visual do que em pessoas sem retinopatia. O rastreamento sistemático por teleoftalmologia é, provavelmente, custo-efetivo em comparação à estratégia atual considerando limiar de disposição a pagar recomendado pela OMS. O impacto orçamentário incremental estimado do rastreamento sistemático por teleoftalmologia, em relação à atual estratégia, precisa ser avaliado à luz de que poderia dobrar o número de pessoas rastreadas e de que priorizaria o uso das consultas oftalmológicas para os casos em risco de perda visual. / Introduction: Diabetic retinopathy is a microvascular complication of diabetes mellitus. When it is not early detected and treated, it can evolve to diabetic macular edema leading to visual loss. Based on increasing rates of type 2 diabetes in past decades it is expected an increment of diabetic retinopathy cases, imposing a challenge to health care systems to deal with it. Objectives: To report health-state utility means by diabetic retinopathy stages in a Brazilian sample. To assess the incremental cost-utility and budget impact of two diabetic retinopathy screening approaches: 1) the current strategy where people with diabetes seeking for medical care are referred to ophthalmolist consultations (36% screening rate) and; 2) The alternative where people with diabetes under supervision of Family Health teams are invited to undertake digital retinal photos and are referred to further eye examination only if it is necessary (80% screening rate). Methods: A cross sectional study was designed to report health-state utility values associated with diabetic retinopathy stages in a convenience sample of patients with type 2 diabetes who underwent a pilot digital photography-based screening at primary care service in Southern Brazil from 2013 to 2016. For the cost-utility analysis, a Markov model was designed simulating costs and QALYs of both screening strategies, based on a hypothetic cohort of 40-year-old people with type 2 diabetes followed for their lifetime. The analysis was conducted under the perspective of Brazilian public health system. For the budget impact analysis, a determinist model was developed, based on scenarios in five-year time horizon. Results: The adjusted utility mean of patients without diabetic retinopathy was 0.73 (95% CI 0.69 – 0.77), with non-sight-threatening condition was 0.74 (95% CI 0.67 – 0.81) and with sight-threatening disease was 0.60 16 (95% CI 0.51 – 0.70). The incremental cost-effectiveness ratio of systematic by teleophthalmology compared with current strategy was $37,591.34/QALY when better screening leading to improved access only to retinal photocoagulation and $5,060.95/QALY when better screening leading to better access to both diabetes and diabetic retinopathy treatments. The cost per person screened was $46.32 in the strategy based on ophthalmologist consultations and $23.45 in the teleophthalmology alternative. The incremental budget impact of systematic by teleophthalmology screening would be $138,048,267.95 in five years compared to the current opportunistic strategy. When teleophthalmology was implemented at progressive increase in screening rates, it would probably save $238,694,740.34 in five-years compared to the current strategy. The systematic by teleophthalmology would probably save $1,110,301,679.02 compared to systematic screening based on ophthalmologist consultations. Conclusions: Utility means elicited by EQ-5D might be lower in people with diabetic retinopathy sight-threatening conditions than in people without diabetic retinopathy. Teleophthalmology systematic screening is cost-effective compared to opportunistic strategy based on ophthalmologist consultations given a willingness to pay recommended by the WHO. The estimated incremental budget impact of $138 million of the systematic by teleophthalmology DR screening compared to the current opportunistic strategy need to be evaluated in light of it could screen more than twice as many DM people at a lower cost and it could prioritize ophthalmologist consultations to people with diabetic retinopathy sight-threatening conditions.

O diabetes inclui um grupo de distúrbios metabólicos caracterizados por hiperglicemia, resultante de defeitos na secreção de insulina e / ou na sua ação, ou ambos. Levando em consideração a alta prevalência de diabetes em adultos e a elevada prevalência de complicações micro e macrovasculares nesta população, se faz necessário o estudo de novas estratégias para a identificação precoce dessas complicações. Em um estudo transversal realizado no ambulatório de Pré-diabetes e Síndrome Metabólica do Serviço de Endocrinologia do Hospital de Clínicas de Porto Alegre foram analisados marcadores precoces de retinopatia, nefropatia e neuropatia, com o objetivo de comparar achados iniciais de complicações microvasculares em indivíduos com diferentes graus de tolerância à glicose. Sessenta e quatro sujeitos foram submetidos a um protocolo padrão (vide Figura 1) incluindo avaliação antropométrica, bioquímica contemplando dosagem de glicemia em jejum, 2-h após sobrecarga, hemoglobina glicada, vitamina B12, colesterol HDL, triglicerídeos, albumina urinária em amostra randômica e filtração glomerular estimada pela equação CKD-epi. A avaliação oftalmoscópica de ambos os parâmetros dos olhos por fundoscopia e tomografia de coerência óptica (OCT) de domínio espectral. A neuropatia sensitiva periférica foi avaliada através do questionário de Michigan, limiares vibratórios por diapasão, sensibilidade pelo monofilamento de Semmes-Weinstein 10g, a neuropatia de fibras finas pelo teste sensitivo quantitativo (TSQ) e a neuropatia autonômica cardíaca pelos testes autonômicos de Ewing e análise espectral da variabilidade da frequência cardíaca (VFC). A idade, pressão arterial sistólica diurna, noturna e triglicerídeos foram diferentes entre os grupos. A espessura da coróide no olho direito diminuiu com a piora do grau de tolerância à glicose dos indivíduos. (NGT 331.9 ± 98.8 μm vs. PDM 273.0 ± 83.1 μm vs. DM 217.9 ± 76.7 μm; p<0.001) o mesmo comportamento foi visto no olho esquerdo (NGT 356.3 ± 87.1 μm vs. PDM 258.5 ± 86.1 μm vs. DM 229.6 ± 79.8 μm; p=0.001). A microalbuminúria de amostra aumentou com a piora do grau de tolerância à glicose. [NGT 5.0 (3.0 – 13.6) vs. PDM 4.0 (3.0 – 13.6) vs. DM 17.0 (6.4 – 57.0); p=0.033]. A sensibilidade dos pés ao monofilamento 10g Semmes-Weinstein diminuiu com a piora do grau de tolerância à glicose. [NGT 6.9 ± 0.4 vs. PDM 6.3 ± 0.9 vs. DM 6.1 ± 0.8; p=0.008]. Não houve diferença entre os grupos quando avaliados os parâmetros de escore de Michigan, sensibilidade vibratória, e limiares de calor e dor, além da presença de neuropatia autonômica cardíaca de acordo com os critérios de Ewing. Quando realizada a análise espectral pelo domínio do tempo, a raíz quadrada dos intervalos R-R (RMSSD) apresentou-se reduzida com a piora do grau de tolerância à glicose dos indivíduos. A frequência cardíaca e pressão de pulso, avaliadas através da monitorização da pressão arterial de 24 horas pela MAPA, apresentaram uma tendência de aumento com a piora da tolerância à glicose dos indivíduos.

A retinopatia diabética (RD) é a mais freqüente complicação crônica do diabete melito (DM). Existe uma variação considerável na presença e gravidade da RD que não é totalmente explicada pelos principais fatores de risco conhecidos, como o tempo de duração de DM e controles glicêmico e pressórico inadequados. O objetivo deste manuscrito é revisar aspectos genéticos relacionados à RD. O papel dos fatores genéticos na RD é sugerido pela presença de diferentes prevalências de RD em diferentes etnias e pela ocorrência de agregação familiar de RD. A presença de RD em um familiar aumenta de forma significativa a chance de outro familiar também apresentar esta complicação. Finalmente, a identificação de possíveis genes associados à RD (genes candidatos), a maioria deles relacionados à sua patogênese, tem sido avaliada através de estudos de polimorfismos genéticos. Os principais polimorfismos associados ao risco para RD são os ligados aos genes da aldose redutase, VEGF, PPAR-gama e ICAM-1. A identificação dos genes associados à RD deverá proporcionar novas opções para prevenção e tratamento desta complicação em pacientes portadores de DM. / Diabetic retinopathy (DR) is the most frequent chronic complication of Diabetes Mellitus (DM). There is a great variation in the presence and severity of DR in patients with DM that is not fully explained by the main known risk factors, such as duration of DM and poor glycemic and blood pressure control. The aim of this manuscript is to review genetic aspects associated with DR. The role of genetic factors on DR is suggested by different prevalences of DR in different ethnic groups, and also by the occurrence of familial aggregation of this diabetic complication. The presence of DR in one family member increases the chance of other family member also having DR. Finally, several studies on genetic polymorphisms have been performed in order to identify genes possibly related with DR (candidate genes). These genes are mostly connected to DR pathogenesis. The genetic polymorphisms of aldose reductase, VEGF, PPAR-gama and ICAM-1 are associated to increased risk of DR. The identification of the genes associated with DR will provide new prevention and treatment options of this complication in DM patients.

O diabetes melito (DM) é a primeira causa de cegueira legal em pacientes com idade entre vinte cinco e setenta e quatro anos de idade (1). Aproximadamente 98% das pessoas com DM tipo 1 e 78% das pessoas com DM tipo 2 apresentam algum tipo de retinopatia diabética nos primeiros 15 anos do diagnóstico do DM. A retinopatia diabética proliferativa ocorre em aproximadamente 50% dos pacientes com DM tipo 1 com mais de 15 anos de enfermidade (2). Além disso, se estima que a cada ano surjam 50.000 novos casos de edema macular e 63.000 novos casos de retinopatia proliferativa (3). Embora a retinopatia diabética proliferativa seja a grande responsável pela amaurose, o edema macular é a primeira causa de perda de visão moderada nestes pacientes (4). Entretanto, o comprometimento ocular pelo DM não se restringe a retinopatia. A catarata diabética pode ser causa de cegueira reversível sendo o tratamento de escolha a facoemulsificação. O DM também pode estar associado à paresias do 3, 4 e 6 nervos, que levam a diplopia, podendo ser a primeira manifestação desta doença. O glaucoma neovascular é uma complicação das formas graves da retinopatia diabética proliferativa e é de difícil tratamento. Além disso, o DM pode também comprometer a porção anterior do nervo óptico, causando um edema de papila e constituindo um quadro de neuropatia óptica isquêmica. Frente a esses dados, organizamos um ambulatório de oftalmologia de DM tipo 1 e o resultado do acompanhamento destes pacientes foi o objeto da presente tese de doutorado. Esta se constitui de cinco capítulos. O primeiro revisa os fatores de risco conhecidos para a retinopatia diabética. O segundo relata um caso que ilustra que existem fatores ainda desconhecidos para o desenvolvimento dessa complicação. Os terceiro e quarto capítulos relatam a prevalência de retinopatia diabética e de catarata nos pacientes com DM tipo 1 atendidos no ambulatório de Endocrinologia e Oftalmologia do Hospital de Clínicas de Porto Alegre. O último capítulo é um editorial relatando nossa experiência em relação ao fumo como fator de risco para edema de mácula clinicamente significativo.

Objetivos: Avaliar o baixo ganho ponderal do nascimento até a 6ª semana de vida como um fator de risco independente para o surgimento da retinopatia da prematuridade (ROP), bem como avaliar uma possível relação inversa do ganho ponderal com o estadiamento da ROP. Métodos: Estudo de coorte institucional, observacional e prospectivo, comparando a prevalência da ROP e o ganho de peso após o nascimento pré-termo. Foram incluídos todos os nascidos com peso <=1500 gramas e com idade gestacional <=32 semanas ao nascimento, no período entre outubro de 2002 e dezembro de 2006, e que sobreviveram da 6ª até a 42ª semana de idade gestacional corrigida. Os desfechos clínicos principais foram: surgimento da ROP em qualquer estadiamento evolutivo e surgimento da ROP grave necessitando tratamento. A principal variável do estudo foi a proporção do ganho ponderal sobre o peso do nascimento medido na 6ª semana de vida. Para determinar se o ganho ponderal foi influenciado pelo peso de nascimento, os pacientes foram divididos em dois grupos: Grupo 1, com peso de nascimento <=1.000 gramas e Grupo 2, com peso de nascimento >1.000 gramas. Foi determinada a prevalência da ROP nos dois grupos. Qui-quadrado e Teste t - Student foram utilizados para comparar os pacientes com e sem retinopatia. Realizou-se regressão logística para determinar se o ganho ponderal foi relacionado com o surgimento da ROP de forma independente das outras variáveis. Foi determinada a razão de chances para o desenvolvimento da retinopatia da prematuridade com intervalo de confiança de 95%. A acurácia do ganho ponderal para o surgimento da ROP em qualquer estadiamento ou da ROP grave foi avaliada por curvas receiver operating characteristic (ROC) com os respectivos pontos de corte de sensibilidade, especificidade e valores preditivos positivos e negativos. Resultados: Foram estudados 317 pré-termos, sendo que 98 (30,9%) apresentaram ROP em qualquer estadiamento. A média do ganho ponderal entre os pacientes sem ROP foi 678,8 gramas (DP 258,6) e, nos pacientes com ROP, 462,8 gramas (DP 209,4), (P <0,001). A média da proporção do GP mostrou redução significativa a partir das crianças que não desenvolveram ROP para as que a desenvolveram nos estadiamentos 1 e 2 (P<0,001). Não foi possível determinar essa redução nos casos de ROP estadiamentos 3 ou mais. A regressão logística ajustada no Grupo 1 indicou OR para ROP de 1,055 (IC95%: 1,028-1,083; P<0,001) e, no Grupo 2, OR para ROP de 1,031 (IC95%; 1,008-1,054; P=0,007). A área sob a curva ROC foi 0,67% (IC95%: 0,598-0,729; P<0,001). O ponto de corte de 51,2% do GP demonstrou sensibilidade de 61,2% (IC95%: 51,3-70,5%) e especificidade de 64,4% (IC95%: 57,9-70,5%), valor preditivo positivo para ROP qualquer estadiamento 43,5% (IC95%: 35,4-51,8%) e valor preditivo negativo de 78,8% (IC95%: 72,3-84,3%). Para a ROP grave, a área grave a curva foi 0,63% (IC95%: 0,495-0,761; P=0,037), o ponto de corte demonstrou sensibilidade de 62,5% (IC95%: 42,2-80,0%), especificidade de 58,0% (IC95%: 52,3-63,6%), valor preditivo positivo 10,8% (IC95%: 6,5-16,9%) e valor preditivo negativo 95,0% (IC95%: 91,0-97,5%). Conclusões: O baixo ganho ponderal aferido na 6ª semana de vida foi um fator de risco importante, independente e capaz de predizer o surgimento da ROP em qualquer estadiamento evolutivo assim como da ROP grave. Não foi possível demonstrar uma relação inversa do ganho ponderal com os estadiamentos mais avançados da ROP.

O diabetes inclui um grupo de distúrbios metabólicos caracterizados por hiperglicemia, resultante de defeitos na secreção de insulina e / ou na sua ação, ou ambos. Levando em consideração a alta prevalência de diabetes em adultos e a elevada prevalência de complicações micro e macrovasculares nesta população, se faz necessário o estudo de novas estratégias para a identificação precoce dessas complicações. Em um estudo transversal realizado no ambulatório de Pré-diabetes e Síndrome Metabólica do Serviço de Endocrinologia do Hospital de Clínicas de Porto Alegre foram analisados marcadores precoces de retinopatia, nefropatia e neuropatia, com o objetivo de comparar achados iniciais de complicações microvasculares em indivíduos com diferentes graus de tolerância à glicose. Sessenta e quatro sujeitos foram submetidos a um protocolo padrão (vide Figura 1) incluindo avaliação antropométrica, bioquímica contemplando dosagem de glicemia em jejum, 2-h após sobrecarga, hemoglobina glicada, vitamina B12, colesterol HDL, triglicerídeos, albumina urinária em amostra randômica e filtração glomerular estimada pela equação CKD-epi. A avaliação oftalmoscópica de ambos os parâmetros dos olhos por fundoscopia e tomografia de coerência óptica (OCT) de domínio espectral. A neuropatia sensitiva periférica foi avaliada através do questionário de Michigan, limiares vibratórios por diapasão, sensibilidade pelo monofilamento de Semmes-Weinstein 10g, a neuropatia de fibras finas pelo teste sensitivo quantitativo (TSQ) e a neuropatia autonômica cardíaca pelos testes autonômicos de Ewing e análise espectral da variabilidade da frequência cardíaca (VFC). A idade, pressão arterial sistólica diurna, noturna e triglicerídeos foram diferentes entre os grupos. A espessura da coróide no olho direito diminuiu com a piora do grau de tolerância à glicose dos indivíduos. (NGT 331.9 ± 98.8 μm vs. PDM 273.0 ± 83.1 μm vs. DM 217.9 ± 76.7 μm; p<0.001) o mesmo comportamento foi visto no olho esquerdo (NGT 356.3 ± 87.1 μm vs. PDM 258.5 ± 86.1 μm vs. DM 229.6 ± 79.8 μm; p=0.001). A microalbuminúria de amostra aumentou com a piora do grau de tolerância à glicose. [NGT 5.0 (3.0 – 13.6) vs. PDM 4.0 (3.0 – 13.6) vs. DM 17.0 (6.4 – 57.0); p=0.033]. A sensibilidade dos pés ao monofilamento 10g Semmes-Weinstein diminuiu com a piora do grau de tolerância à glicose. [NGT 6.9 ± 0.4 vs. PDM 6.3 ± 0.9 vs. DM 6.1 ± 0.8; p=0.008]. Não houve diferença entre os grupos quando avaliados os parâmetros de escore de Michigan, sensibilidade vibratória, e limiares de calor e dor, além da presença de neuropatia autonômica cardíaca de acordo com os critérios de Ewing. Quando realizada a análise espectral pelo domínio do tempo, a raíz quadrada dos intervalos R-R (RMSSD) apresentou-se reduzida com a piora do grau de tolerância à glicose dos indivíduos. A frequência cardíaca e pressão de pulso, avaliadas através da monitorização da pressão arterial de 24 horas pela MAPA, apresentaram uma tendência de aumento com a piora da tolerância à glicose dos indivíduos.

Made available in DSpace on 2015-12-06T23:05:00Z (GMT). No. of bitstreams: 0 Previous issue date: 2004 / BV UNIFESP: Teses e dissertações

Made available in DSpace on 2016-01-26T12:51:35Z (GMT). No. of bitstreams: 1 carloseduardocuryjunior_dissert.pdf: 414169 bytes, checksum: 77abecaf5a67d52db441c24d19b9c2af (MD5) Previous issue date: 2010-12-15 / Diabetic retinopathy (DR) is one of the most frequent causes of legal blindness worldwide and the most common microvascular complication of the disease. During the first two decades, almost all patients of type I and more than 60% of the patients of type II have developed the disease. Studies to determinate the prevalence of DR in a certain population are an important measure to delineate screening programs. Objective: To determine the prevalence of Diabetic Retinopathy in public health care units of São José do Rio Preto-SP-Brazil. Material and methods: Population-based cross-sectional study. The study sample, of 710 patients, was derived from the HIPERDIA (Diabetes and High-blood pressure social health care program) of São José do Rio Preto. Participants were also interviewed and examined to determine their demographic characteristics, medical conditions and the realization of previous fundoscopic eye examination All patients, known to have diabetes, underwent an eye examination by indirect ophthalmoscope to check for any signs of DR through dilated pupils.. Statistical studies were done with t-Student test, Fisher test or chi-square test.. Results: The prevalence of DR were 16,3%. Patients were divided in two groups: Group I, patients with DR 112 (16,3%) and Group II , patients without microvascular complication of diabetes 597 (83,7%) . In Group I 90 (80,4%) demonstrated non-proliferative and (22) 19,6% with proliferative diabetic retinopathy. Only 143 patients (68,7%) had a history of previous fundoscopic eye examination. Conclusions: The prevalence of DR in São José do Rio Preto is 16,3%. The main risk factors associated with DR were time of disease and glicemic control. Type of DM and nephropathy were considered secondary risk factors. The presence of high blood pressure, in this study, was not a risk factor associated with DR. / A retinopatia diabética (RD) é uma das principais causas de cegueira em todo o mundo e a principal complicação microvascular da doença. Durante as duas primeiras décadas da evolução da doença, praticamente todos os pacientes com diabetes do tipo 1 e mais de 60% dos pacientes com diabetes do tipo 2 desenvolvem retinopatia. Estudos para determinar a prevalência da RD em uma determinada população são uma importante medida. Estes facilitam o planejamento de campanhas para a prevenção e a detecção da doença.Objetivo: Determinar a prevalência e o estadiamento da retinopatia diabética (RD) em unidades básicas de saúde de São José do Rio Preto-SP - Brasil.Casuística e métodos: Estudo epidemiológico descritivo transversal, no qual foram examinados 710 pacientes diabéticos, cadastrados no programa HIPERDIA (Hipertensos e Diabéticos) da Secretaria Municipal de Saúde de SJRP. Os pacientes responderam a questionário, que incluía: idade, tempo de duração do diabetes, medicação utilizada para o controle glicêmico, tratamento para hipertensão arterial sistêmica, hiperlipidemia ou nefropatia e realização de exame fundoscópico prévio. Os dados complementares, como o valor da HbA1c e como o tipo do diabetes (tipos 1 ou 2), foram extraídos dos respectivos prontuários. Após a dilatação pupilar, foi realizado o exame de fundo de olho, por oftalmoscopia indireta. Os métodos estatísticos utilizados para a análise foram: teste t-Student, teste de Fisher ou teste qui-quadrado. Em todos os testes estatísticos, o nível de significância adotado foi de 5%.Resultados: A prevalência da RD foi de 16,3%. Os pacientes estudados foram divididos em dois grupos: Grupo I, de pacientes com RD 112 (16,3%) e Grupo II, de pacientes sem a complicação microvascular do diabetes 597 (83,7%). Com relação à classificação da RD, apresentada pelos pacientes do Grupo I, verificou-se que noventa (80,4%) dos pacientes apresentaram a forma não proliferativa da doença (RDNPF). Do total de pacientes, 68,7% foram anteriormente submetidos ao exame de fundoscopia. Conclusões: A prevalência da RD, em São José do Rio Preto, está estimada em 16,3%. Os principais fatores de risco associados à RD foram o tempo de doença e o controle glicêmico. O tipo de DM e a presença de nefropatia foram considerados fatores de risco secundários para o desenvolvimento da RD. Neste estudo, a presença de HAS não foi considerada fator de risco associado a RD.

Introdução: A retinopatia diabética (RD) é a principal causa de novos casos de cegueira entre norte-americanos em idade produtiva. Existe uma associação entre RD e as outras complicações microvasculares do diabete melito. A associação da RD com a fase inicial da nefropatia, a microalbuminúria, não está esclarecida em pacientes com diabete melito (DM) tipo 2. Polimorfismos de genes (ENNP1; FABP2) relacionados à resistência insulínica, entre outros, poderiam estar associados à RD. Objetivo: O objetivo deste estudo foi avaliar fatores genéticos e não genéticos associados à RD avançada em pacientes com DM tipo 2. Métodos: Neste estudo caso-controle foram incluídos pacientes DM tipo 2 submetidos à avaliação clínica, laboratorial e oftalmológica. Foi realizada oftalmoscopia binocular indireta sob midríase e obtidas retinografias coloridas em 7 campos padronizados. Foram classificados como casos os pacientes portadores de RD avançada (formas graves de RD não proliferativa e RD proliferativa) e como controles os pacientes sem RD avançada (fundoscopia normal, e outras formas de RD). Foram estudados os polimorfismos K121Q do gene ENNP1 e A54T do gene FABP2. Na análise estatística foram utilizados testes paramétricos e não paramétricos conforme indicado. Foi realizada análise de regressão logística múltipla para avaliar fatores associados à RD avançada. O nível de significância adotado foi de 0,05%. Resultados: Foram avaliados 240 pacientes com DM tipo 2 com 60,6 ± 8,4 anos de idade e duração conhecida de DM de 14,4 ± 8,4 anos. Destes, 67 pacientes (27,9%) apresentavam RD avançada. Os pacientes com RD avançada apresentaram maior duração conhecida de DM (18,1 ± 8,1 vs. 12,9 ± 8,2 anos; P< 0,001), menor índice de massa corporal (IMC) (27,5 ± 4,2 vs. 29,0 ± 9,6 kg/m2; P= 0,019), além de uso de insulina mais freqüente (70,8% vs 35,3%; P< 0,001) e presença de nefropatia diabética (81,1% vs 34,8%; P< 0,001) quando comparados com os pacientes sem RD avançada. Na avaliação laboratorial os pacientes com RD avançada apresentaram valores mais elevados de creatinina sérica [1,4 (0,6 -13,6) vs 0,8 (0,5-17,9) mg/dl; P<0,001] e de albuminúria [135,0 (3,6-1816,0) vs 11,3 (1,5-5105,0) μg/min; P<0,001] quando comparados com pacientes sem RD avançada. A distribuição dos genótipos dos polimorfismos do ENNP1 e FABP2 não foi diferente entre os grupos. A análise de regressão logística múltipla demonstrou que a presença de nefropatia (OR=6,59; IC95%: 3,01-14,41; P<0,001) e o uso de insulina (OR=3,47; IC95%: 1,60- 7,50; P=0,002) foram os fatores associados à RD avançada, ajustados para a duração de DM, presença de hipertensão arterial, glicohemoglobina e IMC. Quando na análise foram incluídos apenas pacientes normoalbuminúricos e microalbuminúricos, a microalbuminúria (OR=3,8; IC95%: 1,38-10,47; P=0,010), o uso de insulina (OR=5,04; IC95%: 1,67-15,21; P=0,004), a duração do DM (OR=1,06 IC95%: 1,00-1,13; P=0,048) e a glicohemoglobina (OR=1,35; IC95%: 1,02-1,79; P=0,034) foram os fatores associados à RD avançada, ajustados para a presença de hipertensão arterial e IMC. Conclusão: Pacientes com DM tipo 2 portadores de formas avançadas de RD apresentam mais freqüentemente envolvimento renal pelo DM, incluindo o estágio de microalbuminúria. Uma avaliação renal com medida de albuminúria dever ser incorporada como avaliação de rotina nestes pacientes. / Introduction: Diabetic retinopathy (DR) is the leading cause of new-onset legal blindness among working-age people in the United States. There is an association of diabetic chronic microvascular complications and DR. In patients with type 2 diabetes mellitus (DM) the association of early stages of diabetic nephropathy is still unclear. Polymorphisms of genes related to insulin resistance (ENNP1; FABP2), among others, could be associated to DR. Objective: To assess genetic and non-genetic factors associated with advanced stages of DR in type 2 DM patients. Methods: This is a case-control study including type 2 DM patients submitted to a clinic, laboratory and ophthalmologic evaluation. Fundus examination was performed using binocular indirect ophthalmoscopy under mydriasis. Seven stereoscopic fundus photographs of each eye were obtained. Patients with advanced DR (severe forms of nonproliferative and proliferative DR) were considered as cases, and patients without advanced DR constituted the control group (none DR or others forms of non-proliferative DR). Polymorphism K121Q of ENNP1 gene and A54T of FABP2 gene was studied. Parametric and non-parametric statistical analysis was performed as indicated. Multiple logistic regression analysis was performed to evaluate factors associated with advanced DR. The adopted level of significance was 0.05%. Results: Two hundred-fourty type 2 DM patients aged 60.6 ± 8.4 years, with known diabetes duration of 14.4 ± 8.4 years were evaluated. Advanced DR was present in 67 patients (27.9%). Patients with advanced DR presented longer known diabetes duration (18.1 ± 8.1 vs. 12.9 ± 8.2 years; P< 0.001), lower body mass index (BMI) values (27.5 ± 4.2 vs. 29.0 ± 9.6 kg/m2; P= 0.019), and more frequent use of insulin (70.8% vs. 35.3%; P< 0.001) and presence of diabetic nephropathy (81.1% vs. 34.8%; P< 0.001) than patients without advanced DR. Patients with advanced DR presented higher values of serum creatinine [1.4 (0.6-13.6) vs. 0.8 (0.5-17.9) mg/dl; P<0.001) and albuminuria [135.0 (3.6-1816.0) vs. 11.3 (1.5-5105.0) μg/min; P<0.001) when compared to patients without advanced DR. The genotype distribution of ENNP1 and FABP2 polymorphisms was not different between the groups. Multiple logistic regression revealed that presence of diabetic nephropathy (OR=6.59; CI95%: 3.01-14.41; P<0.001) and insulin use (OR=3.47; CI95%: 1.60-7.50; P=0.002) were associated factors with DR, in a model adjusted to hypertension, glycated hemoglobin, and BMI. When only patients with normoalbuminuria and microalbuminuria were analyzed, microalbuminuria (OR=3.8; CI95%: 1.38-10.47; P=0.010), insulin use (OR=5.04; CI95%: 1.67-15.21; P=0.004), diabetes duration (OR=1.06; CI95%: 1.00- 1.13; P=0.048) and glycated hemoglobin (OR=1.35; CI95%: 1.02-1.79; P=0.034) were the factors associated with advanced DR, adjusted to the presence of hypertension and BMI. Conclusion: In conclusion, type 2 DM patients with advanced forms of DR presented more often diabetic nephropathy, including microalbuminuria. A renal evaluation with measurement of albuminuria should be incorporated as part of the routine assessment of these patients.