Dans la première partie du travail, consacrée aux définitions, la notion de prix de l'eau est clarifiée. L'étude des documents réglementaires permet d'avoir une image assez objective et consensuelle de la qualité du service, rendue très dépendante de l'observateur par le nombre des acteurs présents dans ce secteur. Ensuite, les outils d'observation spécifiques qui ont été développes pour effectuer les évaluations de qualité et de prix sont présentés. Ils tournent autour d'un panel national de 500 services d'eau : enquêtes auprès des services, recueil des résultats du contrôle sanitaire et enquête d'opinion auprès de 1250 usagers. Les outils développés permettent d'obtenir des données concernant l'opinion des usagers sur leur service, la qualité de l'eau potable sur le plan sanitaire ainsi qu'une image unique et fiable des prix pratiqués par les quelques 16500 services d'eau en France. Des éléments d'explication aux très fortes différences de prix d'un service à l'autre sont dégagés et l'élasticité des consommations domestiques au prix du service est évaluée. La complémentarité de ces outils permet également des rapprochements originaux entre les différentes caractéristiques des services, l'opinion des usagers desservis et la qualité de l'eau distribuée. Une étude de la distribution d'eau en Grande-Bretagne suite à la privatisation de 1989 et de la distribution d'électricité en France sur le plan de la qualité et du prix du service complète l'analyse. La dernière partie analyse les processus complexes de formation du prix de l'eau en France, dans lesquels la qualité du service n'apparaît jouer qu'un rôle limité. Très fortement en relation avec le prix, la qualité bactériologique de l'eau s'avère constituer un indice de qualité qui va bien au-delà de la simple présence ou absence de témoins de contamination fécale dans l'eau.

Les populations précaires sont celles pour qui persistent les difficultés dans l'accès et l'utilisation des soins, alors que leur état de santé est plus dégradé que pour le reste de la population. Ces constats communs à plusieurs études viennent pleinement réinterroger l'effectivité des dispositifs – protection et services de soins – mis en place en France depuis les années 1990 pour favoriser l'accès aux soins de tous. Dans ce contexte, la question du « non-recours » dans le domaine des soins, que nous pouvons approcher par une série d'indicateurs (renoncement aux soins, retard aux soins...), se pose avec acuité. Ce travail de doctorat tente précisément de proposer une analyse qualitative des déterminants du non-recours aux soins, attentive aux positionnements des individus et aux conflits de normes. L'enquête de terrain, menée dans plusieurs institutions sanitaires et sociales, emprunte aux méthodes et outils de la sociologie compréhensive. Cette approche, en donnant à voir le sens que prennent ces situations de non-recours pour les personnes concernées, permet d'interroger la signification des normes médicales pour les individus et, in fine, de revenir sur la construction actuelle du non-recours comme « problème » ou « risque ». Celui-ci, dans bien des cas, n'est pas vécu comme tel mais apparaît au contraire comme le reflet de préférences ou de formes d'action inscrites dans un contexte social donné. Cette thèse renvoie alors à l'action publique la possibilité de définir les besoins sociaux également à partir de la prise en compte de telles situations.

L'objectif général de notre thèse est d'étudier les conséquences de l'anémie chez la femme enceinte sur le nouveau-né à l'accouchement et sur le nourrisson jusqu'à 18 mois de vie au sud du Bénin. Dans un premier temps, nous avons montré que l'anémie maternelle n'avait aucun impact ni sur le faible poids de naissance ni sur la prématurité. Par contre les mères anémiées donnaient deux fois plus souvent naissance à des nouveau-nés anémiés. Nos analyses par un modèle mixte nous ont permis de montrer que l'anémie maternelle n'avait aucun impact sur l'évolution du taux d'hémoglobine. Une analyse par classes latentes a mis en évidence deux trajectoires pour l'évolution du taux d'hémoglobine des nourrissons et a permis de mettre en évidence un impact négatif de l'anémie du nouveau-né ainsi que de l'infection placentaire palustre sur cette évolution du taux d'hémoglobine. Enfin, cette analyse a montré le rôle prédictif de l'anémie maternelle sur l'appartenance à la trajectoire la plus basse. Dans un second temps nous nous sommes intéressés à l'impact de l'anémie maternelle sur le développement psychomoteur du nourrisson à 12 mois de vie. Pour l'évaluation du développement psychomoteur nous avons utilisé le Mullen Scales of Early Learning (MSEL). Il nous a paru important d'évaluer l'utilisation de cet outil introduit puis adapté pour la 1ère fois au Bénin. Nous avons montré que le MSEL était associé à quelques facteurs de risque connus de mauvais développement de l'enfant à savoir son état nutritionnel, sa relation avec l'environnement familial, le sexe féminin, le statut socio économique de la famille, le quotient intellectuel ainsi que la scolarisation de la mère

Les psychothérapies structurées sont des traitements des troubles de santé mentale recommandées par les guides de bonne pratique internationaux et dont l'efficacité et leur impact positif sur les coûts pour les régimes de santé ont été largement démontrés. Toutefois, actuellement en France, les psychothérapies effectuées par les professionnels de santé mentale non médecins exerçant en libéral, ne sont pas remboursées. L'évaluation financière de la prise en charge des psychothérapies a été effectuée à partir de la méthodologie du programme anglais Improving Access for Psychological Therapies 2005. Le coût de la séance a été estimé à 41€, le taux de remboursement par le régime obligatoire à 70% et 60% pour soigner les personnes de 18 à 75 ans souffrant de troubles de santé mentale courants chroniques et/ou sévères. Le coût de la prise en charge psychothérapeutique annuelle s'élèverait à 514 millions d'euros (entre 308 et 347 M€ pour le régime obligatoire), pour traiter 1,033 million de français, soit 2,3% de la population. Pour 1€ investi dans le traitement psychothérapeutique, le ratio coût-bénéfice s'élèverait, selon la symptomatologie, entre 1,14€ et 1,95€ épargnés par ce traitement. La France dispose des 14.300 professionnels nécessaires et habilités à effectuer des psychothérapies, pour traiter cette population.

Le problème des prix élevés de médicaments constitue à l‟heure actuelle l‟un des principaux obstacles à l‟accessibilité aux médicaments pour certaines catégories de la population albanaise. Ces prix élevés représentent un coût élevé pour l‟Assurance maladie représentant désormais 65-70% des ses dépenses totales. Les constats et examens montrent aussi que la stratégie en matière d‟établissement des prix des médicaments remboursables doit être complètement modifiée visant la baisse des prix et la réduction des coûts des médicaments remboursés par l‟AM. L‟objectif du travail est de proposer un modèle de marges dégressives et d‟évaluer l‟amélioration en termes d‟économies pour l‟AM. Après avoir étudié les 5 méthodes existantes (OMS) ainsi que leur fréquence d‟utilisation, notamment en Europe, la méthode des marges dégressives pour réglementer les marges et prix est la plus appropriée qui correspond à l‟intérêt de la population, compte tenu des conditions financières de l‟AM et des données socio-économiques du pays. Méthodologie : 1) La méthode d'analyse des prix, développée par l'OMS et HAI décrite dans le manuel : "Les prix des médicaments - une nouvelle approche pour les mesurer" (2003). 2) L‟enquête auprès des professionnels de santé et des consommateurs a été réalisée. Nous avons interrogé 55 personnes et utilisé des questions fermées et ouvertes. Les résultats obtenus par l‟introduction du système des marges dégressives ont indiqué clairement l‟efficacité de cette approche comme un moyen pour maîtriser les dépenses des médicaments remboursables en Albanie. Des suggestions pouvant contribuer à lever des obstacles lors d‟introduction des marges dégressives, sont également proposées.

Réalisée dans le Laboratoire d'épidemiologie de l'IRSN, cette thèse constitue une étude pilote des travailleurs du cycle du combustible nucléaire à risque d'exposition interne aux rayonnements alpha. L'exposition interne résultant de l'incorporation des composés uranifères lors de la conversion et l'enrichissement de l'uranium a été étudiee au sein de l'établissement AREVA NC de Pierrelatte. Une matrice emplois expositions semi-quantitative, spécifique de cet établissement a été élaborée. Elle permet de calculer les scores individuels de l'exposition cumulée a l'uranium et 16 autres catégories d'agents d'exposition pour 2709 travailleurs de l'établissement sur la période 1960-2006. L'analyse des données de l'exposition multiple a révélé de nombreuses correlations entre l'exposition a l'uranium et les expositions associées : l'exposition à l'amiante, les fibres céramiques réfractaires, le trichloréthylène, etc. Le suivi de mortalité effectué sur la periode 1968-2005, a montré une augmentation de la mortalite par cancer de la plèvre, du rectum et par lymphome non Hodgkinien, comparée aux taux de mortalité nationaux. Les résultats d'analyse de la relation entre l'exposition et la mortalité suggèrent une augmentation du risque de mortalité par cancer du poumon chez les travailleurs exposés aux composés uranifères faiblement solubles aussi bien à base d'uranium naturel que d'uranium de retraitement. Néanmoins, ce résultat est base sur un nombre de décès observés très faible. Les études experimentales de la biocinétique et du mécanisme d'action des oxydes d'uranium faiblement solubles soutiennent la plausibilité biologique du résultat observé. La prise en compte des expositions associées dans les analyses et l'examen partiel des données du tabagisme permettent de réduire l'éventuel biais de confusion. A ce stade, les analyses manquent de puissance, laissant les resultats de mortalite par cancers lymphatiques sans réponse. Cette étude montre la faisabilité de l'étude épidémiologique des travailleurs à risque d'incorporation d'uranium et d'autres radioéléments émetteurs du rayonnement alpha au niveau national. Elle met en evidence l'importance de l'évaluation de l'exposition à des agents cancérigènes associés et sa prise en compte dans les analyses, notamment lorsque le risque de cancer est etudié. De facon plus générale, cette étude apporte des éléments supplémentaires concernant l'hypothèse de l'effet cancérogène de l'exposition chronique à l'uranium et aux rayonnement alpha chez l'homme.

Dans ce mémoire, nous nous intéressons aux réactions que peut avoir une société confrontée à une épidémie. Le cas de l'épidémie de typhus de 1847 à Montréal a été choisi pour son importance historique et le fait qu'il a été très peu étudié par les historiens. Bien qu'étant l'une des épidémies les plus meurtrières en sol montréalais au XIXe siècle, elle est davantage considérée comme un épisode de l'histoire irlando-canadienne. Un des buts de ce travail est donc de permettre à la ville de Montréal de se réapproprier cette histoire. Pour ce faire, nous étudions plus précisément l'impact que l'épidémie a eu sur la société montréalaise et les réactions qu'elle a entraînées chez les citoyens, les autorités municipales de même que chez les organismes de charité catholiques et laïques. D'une part, nous nous demandons s'il est possible de voir dans la réaction officielle des autorités civiles, médicales et religieuses montréalaises une réponse cohérente menant à un plan d'urgence efficace. Et, d'autre part, nous nous questionnons sur l'existence, dans la réaction populaire et collective, de réflexes comme la peur, la fuite et la recherche d'un bouc émissaire. Un large corpus de sources a été constitué pour répondre à ces interrogations. Tout d'abord, les journaux constituent la plus large base de données de cette étude. Ensuite, les archives des différentes communautés religieuses ayant œuvré auprès des malades ont été étudiées, ainsi que les archives de la Ville, quelques journaux intimes et des documents recueillis par des historiens de Parcs Canada. L'hypothèse retenue soutient que les autorités politiques et médicales n'ont pas été en mesure de gérer l'épidémie de manière proactive et coordonnée. Il nous apparaît que l'absence de responsabilités des gouvernements colonial et municipal en santé publique a certainement nui à la mise en place de structures d'urgence. Concrètement, le sort des malades s'est alors retrouvé entre les mains des congrégations religieuses et des organismes charitables laïques. Par ailleurs, plusieurs historiens ont relevé des réactions plutôt violentes et xénophobes lors d'épidémies diverses. Cependant, selon des sources tirées majoritairement des journaux, il semble que les réactions des Montréalais en 1847 aient été assez réfléchies et nous n'avons pas trouvé de traces de violence, même si une certaine insécurité régnait dans la ville. L'épidémie aurait même mené à une réponse modérée et structurée de la part des citoyens. ______________________________________________________________________________ MOTS-CLÉS DE L’AUTEUR : Immigration, Épidémies, Histoire, XIXe siècle, Santé, Irlandais, Montréal, Québec, Typhus

La xénotransplantation, soit la transplantation de cellules, de tissus ou d'organes d'origine animale chez l'homme, est envisagée comme solution à la pénurie d'organes. Toutefois, cette technologie pourrait être à l'origine de nouvelles maladies. D'où la nécessité d'avoir des mesures visant tant la santé des animaux fournisseurs que la qualité et la sécurité des xénogreffons pour minimiser les risques de transmission de maladies de l'animal à l'homme, appelées xénozoonoses. L'objet de ce mémoire est de vérifier si les normes existantes au Canada et au Québec sont appropriées pour assurer la sécurité des receveurs et de la population. Nous avons d'abord examiné les normes susceptibles de s'appliquer à la surveillance et au contrôle de la santé des animaux fournisseurs. Ne visant que les maladies connues, elles ne répondent pas aux spécificités de la xénotransplantation. Quant aux xénogreffons, leur qualification pose problème: drogues ou instruments. Cette incertitude pourrait affecter l'uniformité des décisions relatives à leur qualité et à leur sécurité. Nous avons aussi étudié la Proposition d'une Norme canadienne pour la xénotransplantation. Cette dernière pourrait certes pallier la situation d'inadéquation de l'encadrement normatif existant au Canada. Une comparaison de cette norme canadienne avec les recommandations de l'OMS et les mesures en place aux ÉtatsUnis nous permet de suggérer comment la bonifier. Il ressort de notre étude que l'encadrement normatif canadien visant la sécurité des xénogreffons demeure à bâtir. Un élément essentiel à considérer dans son élaboration est la nécessité d'instaurer des systèmes de contrôle adéquats et compatibles à l'échelle planétaire. / Xenotransplantation that is, the transplantation of non-human animal cells, tissues and organs into humans, is considered a solution to the organ shortage problem. However, this technology could be the source of new diseases; therefore, it is necessary to have measures aimed at assuring the health of animal donors as well as the quality and safety of the xenografts in order to minimize the risks of disease transmission from animal to human, called xenozoonosis. The subject of this master's thesis is to verify if the standards that exist in Canada and in Quebec are appropriate to assure the safety of the recipients and the population. In the first place, we have examined the standards that could apply to the surveillance and control of the health of animal donors. These standards that apply to known diseases do not meet the specificities of xenotransplantation. As for the xenografts, their qualification is problematic: drugs or medical devices? This possibility of a double status could affect the uniformity of the decisions relative to their quality and safety. We have also studied the Proposed Canadian Standard for Xenotransplantation. The latter may resolve the unsuitability of normative standards that exists in Canada. A comparison of such a Canadian standard with the WHO recommendations and the measures in place in the United States allows us to recommend on how to improve it. Our study reveals that a Canadian normative standard that focuses on the security of the xenografts is still to be implemented. An essential element to be considered in its development, is the need to establish a worldwide compatible and suitable control system.

Problématique : La collaboration entre infirmières et médecins est un élément crucial lorsque la condition des patients est instable. Une bonne collaboration entre les professionnels permet d’améliorer la qualité des soins par l’identification des patients à risques et l’élaboration de priorités dans le but de travailler à un objectif commun. Selon la vision des patients et de leur famille, une bonne communication avec les professionnels de la santé est l’un des premiers critères d’évaluation de la qualité des soins. Objectif : Cette recherche qualitative a pour objectif la compréhension des mécanismes de collaboration interprofessionnelle entre médecins et infirmières aux soins intensifs. L’étude tente également de comprendre l’influence de cette collaboration sur la communication entre professionnels/ patients et famille lors d’un épisode de soins. Méthode : La collecte de données est réalisée par le biais de 18 entrevues, qui ont été enregistrées puis retranscrites. Parmi les entrevues effectuées deux gestionnaires, six médecins et infirmières, et enfin dix patients et proches ont été rencontrés. Ces entrevues ont été codifiées puis analysées à l’aide du modèle de collaboration interprofessionnelle de D’Amour (1997), afin de déterminer les tendances de collaboration. Pour terminer, l’impact des différentes dimensions de la collaboration sur la communication entre les professionnels/ patient et famille a été analysé. Résultats : Médecins et infirmières doivent travailler conjointement tant avec les autres professionnels, que les patients et leur famille afin de développer une relation de confiance et une communication efficace dans le but d’établir des objectifs communs. Les patients et les familles désirent rencontrer des professionnels ouverts qui possèdent des talents de communicateur ainsi que des qualités interpersonnelles. Les professionnels doivent faire preuve de transparence, prendre le temps de donner des explications vulgarisées, et proposer aux patients et aux familles de poser leurs questions. / Problem : The collaboration between nurses and physicians is a key element when the patient's condition is unstable. Good collaboration between these professionals allows improvement on the quality of care by identifying patients at risk and by establishing priorities so that we work towards the same goal. Patients and their families who experience the Intensive Care Unit improved when the messages provided are coherent, giving the sense of control and decision making back to the patient and their families. Objectif : The goal of this qualitative research is to better understand the mechanisms of collaboration between nurses and physicians during the daily interdisciplinary rounds the Intensive Care Units. It will also attempt to understand the influence of these behaviours on the communication between these professionals, the patients and their families. Method : The data collection is carried out via 18 interviews, which will first be recorded and then retranscribed. The interviews are done with 2 managers, six following with medical staffs and nurses and ten patients and close family members. These interviews have been coded and analyzed using the interprofessional collaboration model of D‟Amour (1997) in order to obtain the collaboration tendencies. Lastly, the impact of the different dimensions of collaboration on the communication between professionals/ patients and families have been analyzed. Results : In order to establish common objectives, all healthcare professionals must work together with the patients and their family to develop a trusting relationship and an effective communication. Patients and their family want to see professionals who are open, possessing communication and interpersonal skills. They must also be transparent, taking the time to provide popularized explanations and offer question periods to the patients and their family.

L’appréciation de la puissance cancérogène des fibres d’amiante chrysotile repose en grande partie sur des jugements subjectifs et incertains des experts et des analystes en raison des résultats hétérogènes et équivoques d’études épidémiologiques et toxicologiques sérieuses. L’approche probabiliste bayésienne en évaluation de risques peut formaliser l’impact des jugements subjectifs et de leurs incertitudes sur les estimations de risques, mais elle est encore peu utilisée en santé publique. Le présent travail examine la possibilité d’appliquer l’approche bayésienne dans une récente élicitation d’opinions d’experts pour estimer la toxicité du chrysotile, le degré de consensus et de divergence, ainsi que les niveaux d’incertitude des experts. Les estimations des experts concordaient assez bien sur la différence de toxicité entre chrysotile et amphiboles pour les mésothéliomes. Pour le cancer du poumon, les évaluations probabilistes étaient bien plus disparates. Dans ce cas, les jugements des experts semblaient influencés à différents degrés par des biais heuristiques, surtout les heuristiques d’affect et d’ancrage liés à la controverse du sujet et à l’hétérogénéité des données. Une méthodologie rigoureuse de préparation des experts à l’exercice d’élicitation aurait pu réduire l’impact des biais et des heuristiques sur le panel. / Characterizing the carcinogenic potency of chrysotile asbestos fibres relies a great deal on subjective and uncertain judgements by experts and analysts, given heterogeneous and equivocal results of important epidemiological and toxicological studies. The probabilistic Bayesian approach in risk assessments quantifies these subjective judgements and their uncertainties, along with their impact on risk estimations, but it is rarely used in the public health context. This report examines how the Bayesian approach could have been applied to a recent elicitation of experts’ opinions to estimate the toxicity of chrysotile asbestos, the degree of convergence and divergence, as well as the uncertainty levels of these experts. The experts’ estimations on the relative toxicity of chrysotile and amphibole asbestos were similar in the case of mesothelioma. However, in the case of lung cancer, the heterogeneity of the studies resulted in diverging and incompatible probabilistic evaluations. The experts’ judgements seemed influenced by heuristic biases, particularly the affect and anchor heuristics associated with a controversial topic and to heterogeneous data. If the elicitation process had been prepared following a rigorous methodology, these heuristics and biases could have been mitigated.