À l’ère de la mondialisation institutionnelle des sociétés modernes, alors que la confluence d’une myriade d’influences à la fois micro et macro-contextuelles complexifient le panorama sociopolitique international, l’intégration de l’idéal participatif par les processus de démocratisation de la santé publique acquiert l’apparence d’une stratégie organisationnelle promouvant la cohésion des multiples initiatives qui se tissent simultanément aux échelles locale et globale. L’actualisation constante des savoirs contemporains par les divers secteurs sociétaux ainsi que la perception sociale de différents risques conduisent à la prise de conscience des limites de la compétence technique des systèmes experts associés au domaine de la santé et des services sociaux. La santé publique, une des responsables légitimes de la gestion des risques modernes à l’échelle internationale, fait la promotion de la création d’espaces participatifs permettant l’interaction mutuelle d’acteurs intersectoriels et de savoirs multiples constamment modifiables. Il s’agit là d’une stratégie de relocalisation institutionnelle de l’action collective afin de rétablir la confiance envers la fiabilité des représentants de la santé publique internationale, qui ne répondent que partiellement aux besoins actuels de la sécurité populationnelle. Dans ce contexte, les conseils locaux de santé (CLS), mis en place à l’échelle internationale dans le cadre des politiques régionales de décentralisation des soins de santé primaires (SSP), représentent ainsi des espaces participatifs intéressants qui renferment dans leur fonctionnement tout un univers de forces de tension paradoxales. Ils nous permettent d’examiner la relation de caractère réciproque existant entre, d’une part, une approche plus empirique par l’analyse en profondeur des pratiques participatives (PP) plus spécifiques et, d’autre part, une compréhension conceptuelle de la mondialisation institutionnelle qui définit les tendances expansionnistes très générales des sociétés contemporaines. À l’aide du modèle de la transition organisationnelle (MTO), nous considérons que les PP intégrées à la gouverne des CLS sont potentiellement porteuses de changement organisationnel, dans le sens où elles sont la condition et la conséquence de nombreuses traductions stratégiques et systémiques essentiellement transformatrices. Or, pour qu’une telle transformation puisse s’accomplir, il est nécessaire de développer les compétences participatives pertinentes, ce qui confère au phénomène participatif la connotation d’apprentissage organisationnel de nouvelles formes d’action et d’intervention collectives. Notre modèle conceptuel semble fournir un ensemble de considérations épistémosociales fort intéressantes et très prometteuses permettant d’examiner en profondeur les dimensions nécessaires d’un renouvellement organisationnel de la participation dans le champ complexe de la santé publique internationale. Il permet de concevoir les interventions complexes comme des réseaux épistémiques de pratiques participatives (RÉPP) rassemblant des acteurs très diversifiés qui s’organisent autour d’un processus de conceptualisation transculturelle de connaissances ainsi que d’opérationnalisation intersectorielle des actions, et ce, par un ensemble de mécanismes d’instrumentalisation organisationnelle de l’apprentissage. De cette façon, le MTO ainsi que la notion de RÉPP permettent de mieux comprendre la création de passages incessants entre l’intégration locale des PP dans la gouverne des interventions complexes de la santé et des services sociaux – tels que les CLS –, et les processus plus larges de réorganisation démocratique de la santé publique dans le contexte global de la mondialisation institutionnelle. Cela pourrait certainement nous aider à construire collectivement l’expression réflexive et manifeste des valeurs démocratiques proposées dans la Déclaration d’Alma-Ata, publiée en 1978, lors de la première Conférence internationale sur les SSP. / In an age of the institutional globalization of modern societies, the confluence of a myriad of micro- and macro-contextual factors complicates the international socio-political arena. In this context, the integration of participatory values through the democratization processes of Public Health takes on the appearance of an organizational strategy promoting cohesion among a multitude of local and global initiatives. The constant renewal of intersectoral knowledge and the social perception of risk suggest an increased social awareness regarding the limits of technical competence of social and healthcare Systems. As a legitimate international actor in the management of modern health risks, Public Health creates participatory spaces that enable interaction of intersectoral actors and constantly changing and dynamic knowledge. It is indeed a strategy of the institutional “relocalisation” of collective action, aiming to restore trust in the level of reliability of international Public Health representatives who only partially meet the current needs of population security. In this context, Local Health Councils (LHC), implemented internationally as part of decentralized Primary Health Care (PHC) regional policies, represent participative spaces that involve countless paradoxical forces of tension. The LHC provides both an opportunity to examine the reciprocal relationship between an in-depth empirical analysis of specific participatory practices (PP), as well as a conceptual comprehension of the institutional globalization defining the general expansionist tendencies of modern societies. Using the organizational transition model (OTM), we postulate that the integration of PP into LHC governance is potentially associated with organizational change in creating both the conditions and the consequences of numerous strategic and systemic translations, which are essentially transformative. However, in order for this transformation to occur, relevant participative skills need to be developed. Consequently, this participative phenomenon takes on the shape of an organizational learning process allowing new forms of collective action and intervention to be accomplished. Our conceptual model offers a set of interesting and promising “epistemosocial” considerations for an in-depth examination of the dimensions essential for an organizational renewal of participation in the complex field of Global Health. Through the OTM, we conceive complex interventions as epistemic networks of participative practices (ENPP) composed of a wide range of actors organized around a double process of transcultural conceptualization of knowledge and inter-sector operationalization of action. This process is possible through a set of mechanisms of organizational instrumentation of learning. In this way, the OTM and the concept of ENPP allow for a better understanding of the unceasing transition between the local integration of PP in the governance of complex interventions in the field of health and social services – such as LCH – and the broader processes of democratic reorganization of Public Health in a global context of institutional globalization. This could certainly help us to collectively construct a reflexive and manifest expression of democratic values proposed in Alma-Ata Declaration published in 1978 during the first International Conference on PHC.

La dialyse péritonéale (DP) est une thérapie d’épuration extra-rénale qui peut se réaliser à domicile par l’entremise d’une technologie. Elle exige, du patient certaines aptitudes, (motivation et compétence) et de l’équipe de soins, une organisation particulière pour arriver à une autonomie d’exécution de l’épuration. Dans un contexte de thérapie à domicile, comme celui de la dialyse péritonéale, le niveau d’autonomie des patients ainsi que les facteurs qui y sont associés n’ont pas été examinés auparavant. C’est l’objet de cette thèse. En se fondant sur la théorie de l’autodétermination et sur une revue de la littérature, un cadre conceptuel a été développé et fait l’hypothèse que trois types de facteurs essentiels pourraient influencer l’autonomie. Il s’agit de facteurs individuels, technologiques et organisationnels. Pour tester ces hypothèses, un devis mixte séquentiel, composé de deux volets, a été réalisé. Un premier volet qualitatif - opérationnalisé par des entrevues auprès de 12 patients et de 11 infirmières - a permis, d’une part, d’explorer et de mieux définir les dimensions de l’autonomie pertinente dans le cadre de la DP; d’autre part de bonifier le développement d’un questionnaire. Après validation, ce dernier a servi à la collecte de données lors du deuxième volet quantitatif et alors a permis d’obtenir des résultats auprès d’un échantillon probabiliste (n =98), tiré de la population des dialysés péritonéaux du Québec (N=700). L’objectif de ce deuxième volet était de mesurer le degré d’autonomie des patients, d’examiner les associations entre les facteurs technologiques, organisationnels ainsi qu’individuels et les différentes dimensions de l’autonomie. Des analyses univariées et multivariées ont été réalisées à cet effet. Les résultats obtenus montrent que quatre dimensions d’autonomie sont essentielles à atteindre en dialyse à domicile. Il s’agit de l’autonomie, sur le plan clinique, technique, fonctionnel (liberté journalière) et organisationnel (indépendance par rapport à l’institution de soins). Pour ces quatre types d’autonomie, les patients ont rapporté être hautement autonomes, un résultat qui se reflète dans les scores obtenus sur une échelle de 1 à 5 : l’autonomie clinique (4,1), l’autonomie technique (4,8), l’autonomie fonctionnelle (4,1) et l’autonomie organisationnelle (4,5). Chacun de ces types d’autonomie est associé à des degrés variables aux trois facteurs du modèle conceptuel : facteurs individuels (motivation et compétence), technologique (convivialité) et organisationnels (soutien clinique, technique et familial). Plus spécifiquement, la motivation serait associée à l’autonomie fonctionnelle. La convivialité serait associée à l’autonomie clinique, alors que la myopathie pourrait la compromettre. La convivialité de la technologie et la compétence du patient contribueraient à une meilleure autonomie organisationnelle. Quant à l’autonomie sur le plan technique, tous les patients ont rapporté être hautement autonomes en ce qui concerne la manipulation de la technologie. Ce résultat s’expliquerait par une formation adéquate mise à la disposition des patients en prédialyse, par le suivi continu et par la manipulation quotidienne pendant des années d’utilisation. Bien que dans cette thèse la technologie d’application soit la dialyse péritonéale, nous retenons que lorsqu’on transfère la maîtrise d’une technologie thérapeutique à domicile pour traiter une maladie chronique, il est primordial d’organiser ce transfert de telle façon que les trois facteurs techniques (convivialité), individuels (motivation, formation et compétence), et organisationnels (soutien de l’aidant) soient mis en place pour garantir une autonomie aux quatre niveaux, technique, clinique, fonctionnel et organisationnel. / Peritoneal dialysis (PD) is a home-based therapy that purifies blood via a peritoneal membrane to treat patients with end-stage renal disease. It requires from the patient some aptitudes (competence and motivation) and from the caregivers a particular organization to foster patient autonomy. However, in the context of a home-based therapy, such as in peritoneal dialysis, autonomy is a poorly conceptualized entity and has not been specifically measured. The objective of this thesis was to identify the dimensions and the levels of the patient’s autonomy and the factors associated in the context of using peritoneal dialysis. On the basis of the Self-determination theory and a literature review, a conceptual framework was developed which assumed that three main factors could influence the autonomy: individual (motivation, competence), technological (user-friendliness), and organizational factors (different types of support). To test the assumptions supported by our framework, a mixed method design composed of two sequential phases was developed. A first qualitative phase - conducted through open-ended interviews with 12 patients and 11 nurses - was performed to explore and better define the dimensions of autonomy of the patients treated by peritoneal dialysis. The data obtained was used to enhance the development of a questionnaire, which was mailed during the second quantitative phase to a random sample of patients. This questionnaire was completed and returned by 98 patients from the population of Québec peritoneal dialysis users (N=700). The objective of this second phase was to assess the patients’ autonomy levels and to examine the relationship between the three factors (individual, technological and organizational) and the four dimensions of autonomy. Data were analysed using univariate statistics and multiple linear regression model. Our results show that four dimensions of autonomy are essential to achieve peritoneal dialysis at home : clinical autonomy (performing basic clinical tasks), technical (technical tasks), functional (daily freedom) and organizational autonomy (independence from the care centre). The patients gave higher rating for organizational autonomy (4,5 mean score on five-point Likert scale); 4,1 for clinical autonomy; 4,1 score for functional autonomy and 4,8 for technical autonomy. Each of these dimensions of autonomy was associated with one or more of three factors from the conceptual model : individual, technology and organizational factors. In some cases, the type of the peritoneal dialysis technology (manual or automated) contributed to some dimension of autonomy. More specifically, the motivation could facilitate functional autonomy. The technology user-friendliness might allow greater clinical autonomy, but a muscular disease could compromise it. The patient competence and the user-friendliness might contribute to the organizational autonomy. Finally, all the patients reported being highly autonomous on manipulating the technology. This result could be explained by adequate training during the predialysis period, continuous support and daily manipulation of the technology. Even though our results were obtained for the peritoneal dialysis application, we retain that when transferring the handling of a home therapy technology to treat a chronic disease, it is essential to coordinate the transfer so that the three factors, the user-friendliness, individual factors such as motivation and competence, and organizational factors (different types of support) are in place to ensure autonomy at the four levels, technical, clinical, functional and organizational.

Dans l’espoir d'améliorer l'efficacité, l’efficience, la qualité et la sécurité des soins de santé, la plupart des pays investissent dans l’informatisation de leur système de santé. Malgré l’octroi de ressources substantielles, les projets d'implantation d’un Dossier médical électronique (DME) font parfois l’objet d’une résistance importante de la part des utilisateurs au moment de leur implantation sur le terrain. Pour expliquer l’adoption d’un DME par les professionnels de la santé, plusieurs modèles théoriques ont été développés et appliqués. Une diversité de facteurs agissant à différents niveaux (individuel, organisationnel et liés à la technologie elle-même) a ainsi été identifiée. L’objectif de cette recherche est d’approfondir les connaissances empiriques quant aux facteurs influençant l’utilisation du DME chez les professionnels de la santé. Le devis de recherche repose sur une étude de cas unique avec douze entrevues et une observation non participante réalisées un an suite au lancement du processus d’implantation d’un DME auprès d’un groupe de médecine famille (GMF) au sein du Centre de santé et de services sociaux du Sud-Ouest-Verdun (Montréal, Canada). Dans le cadre de cette étude, l’analyse a permis l’identification de facilitateurs et de barrières influençant l’adoption du DME. Les facilitateurs étaient l’utilité perçue, la décision du GMF d’implanter le DME, le support de la direction ainsi que la présence de champions et de superutilisateurs. Les barrières les plus importantes étaient l’impact négatif sur le travail clinique, la fragmentation de l’information dans le DME ainsi que les problèmes liés à l’infrastructure technique. Cette connaissance permettra d’alimenter des stratégies visant à mieux répondre aux défis suscités par l’implantation du dossier médical électronique. / With the hope of improving the efficiency, effectiveness, quality, and safety of health care, most countries have made or are making investments to computerize their health systems. Despite the allocation of huge resources, the implementation of electronic medical records (EMR) has experienced significant resistance by end-users. Several theoretical models have been used to explain the adoption of an EMR by health care professionals, and a variety of factors acting on different levels have been identified: individual, organizational and related to the technology itself. The objective of this research is to deepen the level of knowledge about the factors influencing the adoption of EMRs by health professionals. This research is a single case study with nine interviews and one non-participant observation during the one-year period following the completion of the EMR-KinLogix implementation process in the Family Physician Group that is a part of the Health and Social Service Center Southwest Verdun (Montreal, Canada). The analysis identified facilitators and barriers to adoption. Facilitators were perceived usefulness, the decision of the family physician group to implement the EMR, managerial support, and the presence of champions and super users. The most important barriers were negative impact on clinical work, the fragmentation of information in the EMR and the problems of technical infrastructure. This knowledge will contribute to the challenge of outlining strategies for successful implementation of electronic medical records.

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La ville d’Abidjan est localisée au Sud de la Côte d’Ivoire. Elle est la capitale économique depuis 1983 et la première ville du pays. Elle concentre le potentiel humain et une offre de soins dense et diversifiée répartie sur de faibles distances physiques, donnant l’impression que tout est accessible. En effet, l’État Ivoirien a consenti d’importants investissements pour construire et équiper des services de santé depuis l’émergence de la ville au début du siècle dernier pour améliorer l’accès aux soins des abidjanais. Pourtant, malgré une augmentation considérable du nombre d’infrastructures sanitaires et de leur disponibilité, les taux d’utilisations et de fréquentations des services de santé modernes dans les communes de la ville d’Abidjan restent faibles et les indicateurs de santé demeurent très préoccupants et les besoins de soins sont importants. En plus, la croissance spatiale et démographique accélérée que connaît la ville entraînent des changements rapides dans son organisation territoriale empêchant les autorités publiques chargées de la planification de suivre le rythme de sa croissance urbaine. Ils ne sont pas toujours parvenus à équiper en services urbains les nouveaux espaces au fur et à mesure de leur création et à intégrer les nouveaux citadins aux origines diverses. Cette thèse permet d’étudier, comment, dans un contexte considéré comme privilégié, se pose la problématique de l’accès et du recours aux services de santé modernes. Pour réaliser ce projet, cette étude, à partir des combinaisons d’analyses spatiales, statistiques, et d’un travail de terrain, analyse les inégalités socio-spatiales d’accès aux services de santé pour mettre en exergue le problème de l’accessibilité aux soins, tant physique, culturelle, matérielle que sociale. Elle mesure également l’adéquation de cette offre de soins moderne aux besoins de soins des populations pour identifier les zones et les populations défavorisées pour l’accès aux soins. Et enfin, cette étude analyse les pratiques citadines du recours aux soins, ainsi que les déterminants qui limitent ou facilitent l’accès aux soins dans la ville d’Abidjan. Les résultats des études montrent que les services de santé existent, ils sont denses et diversifiés, mais ils ne sont pas repartis là où il y a le plus de besoins de soins. Dans notre étude, on souligne aussi une prédominance de la prise en charge à domicile des épisodes morbides notamment à travers l’automédication et une diminution de l’utilisation des services de soins modernes. Le recours aux structures de soins se fait rare dans les quartiers où les besoins en soins de santé sont les plus importants. L’automédication ou la médecine de rue sont généralement les plus privilégiées. Les structures de soins sont sollicitées que lorsque la maladie devient très grave. Nos résultats montrent également qu’il est difficile d’attribuer à un facteur le rôle déterminant des recours thérapeutiques, car les comportements sont à la fois déterminés par les caractéristiques socio-démographiques de l’individu, de sa famille et par des paramètres contextuels, mais aussi par les caractéristiques de l’épisode morbide, par la connaissance du système de soins environnant et les attitudes vis-à-vis du système de soins. Néanmoins, nous pouvons dire qu’à Abidjan, les pratiques citadines du recours aux soins sont tributaires de la capacité économique des ménages avec le risque accru de marginaliser les personnes les plus vulnérables. / The city of Abidjan is located in the South of the Ivory Coast. It is the economic capital since 1983 and the first city of the country. It concentrates human potential and health of dense care supply modern and diversified divided on weak physical distance, giving the impression that everything is approachable. In effect, the State Of the Ivory Coast approved important investments to construct and equip services of health care since the emergence of the city at the beginning of last century to ameliorate the access to health care of abidjanais. However, in spite of a considerable increase among health facilities and among their availability, the rates of uses and company of the services of modern health care in the spaces of the city of Abidjan remain weak and the indicators of health remain very worrying and the needs in care of health are important. On top of that, the space and demographic speeded up growth which knows the city draw away quick changes in her territorial organization preventing the public authorities made responsible with planning for following the rhythm of its urban growth. They did not always manage to equip new urban spaces with timely urban services and to integrate new citizens at the various origins. This thesis allows to be studying, how, in a considered context as privileged, settle the problems of access and health care seeking in the services of modern health. To accomplish this plan, this study, from the combination of spatial analysis, statistics, and field work, analyses the socio- spatial inequality of access to the services of health to head with the problem of accessibility in care, so physical, cultural, material that social. It also measures the adequacy of health care supply at the Needs in care of health of populations to identify zones and populations discriminated for the access to health care. And finally, this study analyses the city practices in the use of health care, as well as the determinants that hinder or facilitate access to health care in the city of Abidjan. Study results show that the services of health exist, they are dense and manifold, but they did not leave again where there are most needs in care of health. In our study, they also underline a predominance of the taking care at home of morbid episodes notably across self-medication and a reduction of the use of the services of modern care. The seeking in structures of health care becomes rare in the space where the needs in care of health are the most important. Self-medication or street medicine are the most favouring in general. Structures of health care are solicited that when illness becomes very serious. Our results also show that it is difficult to allocate to a factor the role determining therapeutic seeking, because behaviours are determined at the same time by the socio-demographic characteristics of the individual, his family and by contextual parameters, but also by the characteristics of morbid episode, by the knowledge of the ambient the health care system and attitudes in relation to the health care system. However, we can say that in Abidjan, the city practices of health care seeking are dependent on the economic capacity of household with risk augmented to marginalize the most vulnerable persons.

L'intégration du traitement et de la prévention des maladies chroniques non transmissibles (MNT) au sein des soins de santé primaires représente le principal défi à venir pour la santé publique et les systèmes de santé dans les pays à faible et moyen revenu comme l’Afrique du Sud. Il constitue le principal objectif de cette thèse. L’expérience de l'intégration de la prévention de la transmission du VIH de la mère à l'enfant (PTME) dans les soins de santé primaires (SSP) peut apporter des leçons importantes pour l'intégration de la prévention du diabète chez les femmes souffrant de diabète gestationnel récent (DSG) dans les SSP. Il a été estimé que le DSG touche plus de 9,1 % des grossesses en 2018 en Afrique du Sud. Le DSG augmente le risque de développer ultérieurement du diabète de type 2 (DT2). Le DSG multiplie par plus de 7 le risque de développer un DT2 ainsi que les risques de troubles métaboliques pour les bébés des femmes qui en sont atteintes. Cette thèse explore comment appliquer les leçons tirées de l’intégration de la PTME pour intégrer le dépistage du DSG et les initiatives de prévention du DT2 dans les soins de santé primaires de routine en Afrique du Sud. Le cadre conceptuel adapté pour cette thèse permet ainsi de comprendre les aspects de l’intégration au niveau du patient et du système de santé, englobant les contextes, les mécanismes et la mise en œuvre de l’intégration d’interventions préventives dans les services existants. L'étude s'inscrit dans le cadre du projet IINDIAGO, « Intervention intégrée du système de santé visant à réduire les risques de diabète de type 2 chez les femmes défavorisées après un diabète gestationnel en Afrique du Sud ». La thèse présente d’abord une revue narrative de l’impact de la PTME sur les services et les systèmes de soins de santé en Afrique subsaharienne (Article 1). Les résultats de cette revue montrent que la PTME a eu l’impact positif et négatif sur d’autres services de soins de santé et que son intégration dans les systèmes de santé est de plus en plus privilégiée. L’article 2 est une étude qualitative analysant l’histoire et l’expérience locales de l’intégration de la PTME dans les SSP de routine en Afrique du Sud de différents points de vue. Bien qu’elle ait constaté un fort soutien en faveur de l’intégration parmi tous les répondants, cette étude a fait état de multiples obstacles à la pleine intégration de la PTME dans les SSP, le post-partum en particulier. Les articles 3 et 4 ont utilisé les méthodes mixtes et révélé que l’intégration des services dans les SSP de routine, à base communautaire, pour dépister universellement le DSG et pour prévenir ou retarder le DT2 après le DSG, était perçue comme faisable, acceptable et nécessaire de toute urgence en Afrique du Sud. L’article 6 (dont le protocole est l’article 5) présentait une revue systématique et une méta-analyse sur la prise en charge intégrée du DSG et du DT2 dans le contexte de la multimorbidité en Afrique. Les 13 études incluses dans cette étude ont montré que la gestion intégrée du DSG et du DT2 dans le cadre de la multimorbidité était mise en œuvre avec succès, mais qu’elle nécessitait une formation et une supervision adéquates des infirmières, et la fourniture d’équipements et de médicaments additionnels au sein des systèmes de santé nationaux en Afrique. Les conclusions de cette thèse suggèrent que, bien qu’elle n’ait pas toujours été retenue, en raison de défis structurels et opérationnels, l’intégration complète plutôt que partielle des services de santé est considérée comme souhaitable et réalisable par les femmes, les travailleurs de la santé, les gestionnaires et les experts. L’intégration complète pourrait être idéale pour dépister, diagnostiquer et soigner les maladies chroniques, y compris le DSG et le DT2, au sein des SSP de routine et selon l’approche de la PTME dont les leçons d’intégration n’ont pas été adaptées à ce prochain défi de santé publique. / Integrating chronic, non-communicable diseases (NCDs) and their prevention into primary health care is the next major challenge for public health and health systems in low and middle-income countries like South Africa and is the primary focus of this thesis. The experience of integration of Prevention of Mother-to-Child Transmission (PMTCT) of HIV into primary health care (PHC) may have important lessons for integrating prevention of diabetes among women with recent gestational diabetes (GDM) into PHC. GDM was estimated to affect more than 9.1% of pregnancies in 2018 in South Africa. GDM increases the risk of developing subsequent type 2 diabetes (T2DM) more than 7-fold as well as increasing the risks of metabolic disorders for the babies of women who had GDM. This thesis conducted a systematised narrative synthesis, a systematic review and a convergent mixed methods study using primarily qualitative methods in South Africa (focus on Cape Town, Western Cape) to explore how to apply lessons from PMTCT integration in order to integrate GDM screening and T2DM prevention initiatives into routine PHC in South Africa. The adapted conceptual framework for this thesis enables to understand both patient-level and health system-level aspects of integration and encompassing the contexts, mechanisms and implementation for integrating preventive interventions in the existing services. The study was nested in the IINDIAGO project, “Integrated health system intervention aimed at reducing type 2 diabetes risks in disadvantaged women after gestational diabetes in South Africa”. The thesis first presents a narrative review of the impact of PMTCT on health care services and systems in sub-Saharan Africa (Paper 1). This review findings show that PMTCT has had positive and negative impacts on other health care services and that its integration into health systems is increasingly favored. Paper 2 qualitatively documented the local history and experience of PMTCT integration into routine PHC in South Africa from different perspectives. Though it found strong support for integration among all respondents (N=20), this study reported multiple barriers for the full integration of PMTCT into PHC, especially in postpartum. Papers 3 and 4 used mixed methods and highlighted that integrating services within routine, community-based PHC to universally screen GDM and to prevent or delay of T2DM after GDM, was perceived as feasible, acceptable and urgently needed in South Africa – but that it is not currently occurring at a satisfactory level, despite international and national guidelines. The fifth article is a published protocol for Paper 6, a systematic review and meta-analysis on the integrated management of GDM and T2DM in the context of multimorbidity in Africa. This was a study in which all 13 included studies showed that integrated management of GDM and T2DM within multimorbidity was successfully implemented but it required adequate training and supervision of nurses, provision of additional equipment and drugs to the existing resources within national health systems in Africa. This thesis concludes that although not always opted for, due to structural and operational challenges, the full instead of partial integration of health services to screen, diagnose and care for chronic diseases including GDM and T2DM into routine PHC, following the PMTCT approach, was seen as both desirable and feasible by women, health workers, managers, and experts. However, the lessons learned through the history of PMTCT and its integration have not been adapted to this next public health challenge.

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Introduction : Les maladies chroniques non transmissibles (MCNT) tuent chaque année près de 41 millions de personnes au monde, ce qui représente 71% du taux de mortalité mondiale. Le taux d’accroissement de ces maladies est plus élevé en Afrique Sub-Saharienne (ASS) comparativement au reste des pays du monde. Le Cameroun n’est pas en reste avec 35% du taux de mortalité attribuable aux MCNT dont l’hypertension artérielle (HTA) et le diabète de type 2 (DT2) qui sont en tête de liste, avec une prévalence de 32,1% et de 5,8% respectivement. L'HTA et le DT2 sont des maladies chroniques, coûteuses pour les patients et leurs familles qui supportent généralement seuls les coûts de traitement au Cameroun, compte tenu de l'insuffisance ou l’absence d'un système d'assurance maladie. De plus, ce qui est scientifiquement bien défini n’est pas toujours socialement/culturellement acceptable ou ne donne pas lieu à des changements de comportements attendus. Il en résulte une prépondérance de la non-observance des plans thérapeutiques par les patients. Il est donc urgent de mettre en œuvre des interventions à faible coût/efficacité axées sur les patients, qui leur permettent de mieux contrôler et de gérer leur maladie. Les interventions basées sur l’autonomisation des patients et de leurs familles, en plus d’améliorer la qualité des soins de santé, seraient utiles pour assurer l’observance des patients. Elles favoriseraient un meilleur contrôle de leurs paramètres biochimiques et physiques ainsi qu’une amélioration de leur mode de vie, notamment quand il s’agit des MCNT comme l’HTA et le DT2. L’objectif de la présente recherche est d’explorer les obstacles et facilitateurs de l’autonomisation des patients atteints de DT2 ou HTA au niveau individuel, organisationnel et systémique selon le point de vue et l’expérience de différents acteurs du système de soins camerounais. Méthodologie : Pour réaliser cette recherche, nous avons utilisé différentes méthodes de collecte et d’analyse des données. Nous avons d’abord réalisé́ une revue systématique avec méta-analyse pour identifier les interventions basées sur l’autonomisation des patients et leur efficacité dans le contrôle du DT2 en ASS. Nous avons utilisé les données issues de la revue systématique et d’autres écrits scientifiques pour développer un cadre conceptuel intégré multiniveau, adapté à notre contexte d’étude, le Cameroun. Nous avons ensuite eu recours à une étude qualitative multiniveau. Cette étude réalisée sur le terrain était une étude de cas unique à trois niveaux d’analyse imbriquée (macro, méso, micro). Pour explorer les barrières et les facilitateurs à l’autonomisation des patients, des entrevues semi-structurées ont été réalisées avec les patients (n = 23 participants) et leurs familles (n = 17 participants), les professionnels de la santé (six infirmiers/infirmières, deux médecins généralistes, et quatre médecins spécialistes) et les décideurs politiques (deux décideurs institutionnels et six décideurs centraux). Un groupe de discussion a été réalisé avec les patients préalablement interviewés (six participants). Des observations non participantes des consultations (n = 29) dans les bureaux des médecins spécialistes et des dispensations des services et soins de santé (n = 7) dans les salles d’hospitalisation ont été faites. Puis, des documents en rapport avec la prise en charge des patients diabétiques et hypertendus (n = 9) ont été analysés. Nous avons analysé ces données qualitatives à l'aide d'analyses thématiques et lexicométriques. Résultats: La revue systématique avec méta-analyse nous a permis de mettre en exergue l’efficacité des interventions basées sur l’autonomisation des patients en Afrique subsaharienne dans le contrôle du DT2 via l’amélioration de la glycémie et de la pression artérielle. Cette étude soutient les conclusions selon lesquelles les interventions à long terme et les interventions liées aux habitudes de vie seraient les plus efficaces dans l'amélioration du contrôle de la glycémie et de la pression artérielle. Cette efficacité était surtout liée à la fréquence des rencontres, au soutien à l’éducation des patients et à la participation active d’une équipe multidisciplinaire. L’étude multiniveau réalisée à l’hôpital de district de santé de Byiem-Assi (HDSB) au Cameroun a révélé que les facteurs exerçant une influence sur l'autonomisation des patients dans le contrôle de la maladie, identifiés par les différents participants à l’étude étaient similaires dans le même groupe de participants, et variaient beaucoup d’un groupe de participants à l’autre (ex : patients versus professionnels de la santé). Les participants identifiaient majoritairement les facteurs aux niveaux individuels et organisationnels, comparés à ceux du niveau central ou national, très peu ou pas connus des patients et leurs familles. Parallèlement, les décideurs politiques semblaient méconnaitre plusieurs facteurs au niveau individuel qui influencent l’autonomisation des patients. Les facteurs présents au niveau central, bien que peu nombreux et moins connus par les patients et leurs familles ainsi que certains professionnels de la santé, étaient généralement à l’origine des facteurs d’ordre individuel et organisationnel. Les facteurs identifiés par les patients étaient principalement liés à l'autogestion de la maladie. Il s’agissait des facteurs directement liés à la gestion de la maladie, identifiés au niveau individuel, en rapport avec les habitudes de vie des patients et sur lesquels ils pouvaient exercer un certain contrôle. Les facteurs au niveau organisationnel / hospitalier étaient plus ciblés par les membres de la famille, à l’exemple de long temps d’attente, indirectement liés à la gestion de la maladie par les patients et sur lesquels ils n’avaient aucun contrôle. L’implication des patients et leurs familles dans le processus de prise de décision et les supports à l’autogestion de la maladie aidaient ces derniers à mieux s’approprier leur rôle dans le contrôle de la maladie et à être responsables de leurs actions, et ultimement à développer un fort sentiment de cohérence. Cette étude met en exergue le rôle important que jouent les membres de la famille dans le développement de l’autonomisation des patients pour un meilleur contrôle de l’HTA et du DT2. Les facteurs identifiés par les professionnels de la santé étaient principalement liés à la prestation des services et soins de santé au niveau organisationnel et à l'autogestion de la maladie au niveau individuel. Les décideurs politiques étaient principalement axés sur les politiques / programmes élaborés au niveau central du ministère de la Santé et sur la prestation de services et soins de santé au niveau organisationnel. L’implication des professionnels de la santé dans le processus de prise de décision pour la prestation des services et soins de santé contribuait à promouvoir leur sentiment d'appropriation et de responsabilité sur ce qu'ils faisaient pour aider leurs patients à développer leurs capacités d'autogestion pour mieux contrôler leur maladie. Conclusion : A notre connaissance, cette étude est une première au Cameroun et dans l’ensemble des pays de l’ASS. Elle intègre les différents niveaux du système de soins avec la participation de différents acteurs pour l’exploration des facteurs qui contribuent ou pas à l’autonomisation des patients. Bien que les interventions axées sur la modification des facteurs au niveau individuel soient essentielles, il est nécessaire de développer aussi des interventions ciblant les obstacles organisationnels et politiques au développement de l’autonomisation des patients. Les interventions ciblant simultanément ces facteurs à plusieurs niveaux peuvent être plus efficaces que les interventions à un seul niveau. Le cadre conceptuel intégré que nous avons développé est une véritable contribution pour l’avancement de la science et pour le développement et la mise en œuvre des interventions futures de lutte contre les MCNT telles que l’HTA et le DT2. Dans l'ensemble, les résultats de cette thèse seront importants pour les cliniciens, les chercheurs, les patients et les décideurs politiques directement ou indirectement impliqués dans la prévention et le contrôle de l’HTA et du DT2 au Cameroun ainsi que dans des contextes similaires aux pays à revenu faible ou intermédiaire. / Background: Chronic noncommunicable diseases (CNCDs) kill nearly 41 million people worldwide each year, accounting for 71% of the global mortality rate. The rate of growth of these diseases is higher in Sub-Saharan Africa (SSA) compared to the rest of the world. In Cameroon, 35% of the mortality rate is attributable to CNCDs; hypertension (HTN) and type 2 diabetes (T2D) on the top of the list with the prevalence of 32.1% and 5.8%, respectively. HTN and T2D are long-term management diseases, financially draining for patients and their families generally bearing treatment costs in Cameroon, given the inadequate or non-existence of a health insurance system. Furthermore, what is scientifically known is not always socially or culturally acceptable or results in expected behavioural changes. This has resulted in a preponderance of patients’ being non-adherent to therapeutic plans. Thus, there is an urgent need to implement cost-effective patient-based interventions that empower patients to control and manage their own disease. Interventions based on patient empowerment have shown that, in addition to improving the quality of health care are necessary for patient adherence, allowing them to better control their biochemical and physical parameters as well as their lifestyle, especially when it comes to CNCDs such as HTN and T2D that patients are likely to deal with for the rest of their lives. The objective of this research is to explore the potential barriers and facilitators to patient empowerment at the individual, organizational, and systemic levels from the perspective and experience of different actors in the Cameroonian health care system. Method: For this thesis, we used different methods of data collection and analysis. We first conducted́ a systematic review and meta-analysis to identify patient empowerment-based interventions and their effectiveness in controlling T2D in sub-Saharan Africa. We did the literature review to develop an integrated multi-level conceptual framework adapted to our study context in Cameroon. The qualitative study that followed was a single case study with entailing three levels of embedded analysis within the primary healthcare district hospital (PHCDH) in Cameroon (macro, meso, micro). To explore barriers and facilitators to the development of patient empowerment, semi-structured interviews were conducted with patients (n = 23 participants) and their families (n = 17 participants), health professionals (six nurses, two general practitioners, four specialists) and policy makers (two institutional decision makers, six central decision makers). A focus group was conducted with patients (six participants), non-participant observations of consultations (n = 29) and health care delivery (n = 7), and document reviews related to the management of diabetic and hypertensive patients (n = 9). We analyzed these qualitative data using thematic and lexicometric analysis. Results: The systematic review and meta-analysis supports the findings that interventions based on patient empowerment may improve glycemia (HbA1c) and blood pressure of patients with T2D in SSA. The long-term and lifestyle interventions appeared to be the most effective interventions for glycemic control. Effectiveness that was mainly related to the frequency of meetings, the support for patient education and the active participation of a multidisciplinary team. The multilevel study conducted at the PHCDH in Cameroon revealed that factors influencing the development of patient empowerment in disease control identified by the different participants were similar within the same group and different between groups. There was a preponderance of factors identified at the individual and organizational levels, compared to factors identified at the central level. While patients and families knew very little about the central level factors, at the same time, policy makers seemed to be unaware of several factors at the individual level that influence the development of patient empowerment. The factors present at the central level were generally trigger those identified at the individual and organizational levels. Factors identified by patients were mainly associated with disease self-management. Present at the individual healthcare system level, they were related to patients' lifestyles, over which they could exercise some control. Factors at the organizational/hospital level were more targeted by family members, such as long waiting times, which were indirectly related to the patients' management of the disease and over which they had no control. Involving patients and their families in the decision-making process and providing them with supports for self-management of the disease helped them to have a sense of ownership and responsibility over what they are doing which leads to a sense of empowerment. This study further emphasizes the important role that family members called "caregivers" play in the development of patient empowerment in the disease-control process. Factors identified by health professionals were mainly related to the delivery of health care and services at the organizational level and to self-management of the disease at the individual level. Policy makers were mainly focused on policies/programs developed at the central level of the ministry of health and on the delivery of health care and services at the organizational level. Involving health care professionals in the decision-making process for the delivery of health care services tended to increase their sense of ownership and responsibility over what they were doing to help their patients develop self-management skills to better control their disease. Conclusion: To our knowledge, no prior study to this exists in Cameroon and in SSA countries that integrates the different levels of the health care system with different participants to explore the factors that contribute or not to the development of patient empowerment. While interventions focused on changing patient-level factors are essential, there is a need for more interventions addressing organizational and political barriers to the development of patient empowerment. Interventions simultaneously targeting these multilevel factors may be more effective than single-level interventions. The integrated conceptual framework we have developed is a real contribution to the advancement of science and to the development and implementation of future interventions for CNCDs such as HTN and T2D. Overall, the results of this thesis will be important for clinicians, researchers, patients, and policy makers directly or indirectly involved in the prevention and control of HTN and T2D in Cameroon as well as in similar settings in low- and middle-income countries.

La prescription électronique, définie comme la saisie et la transmission électronique de diverses données de prescriptions (médicaments, requêtes de laboratoires, imagerie), est une technologie qui promet d’augmenter la productivité de l’exécution d’une prescription, de diminuer les erreurs reliées à l’illisibilité des prescriptions manuscrites et d’améliorer l’usage approprié des médicaments. Toutefois, la réalisation des bénéfices associés à cette technologie dépend grandement du contexte local de l’implantation et la configuration du système, qui doivent être adaptés aux besoins de l’établissement de santé et aux pratiques locales des professionnels. Bien que la prescription électronique soit implantée depuis plus d’une décennie dans plusieurs établissements de santé à travers le monde, il s’agit d’une technologie émergente au Québec et au Canada. Le Centre hospitalier universitaire (CHU) Sainte-Justine est l’un des premiers établissements de santé au Québec qui a implanté un système informatisé d’entrée d’ordonnances (SIEO) en 2019. L’outil, développé par un fournisseur local, a été adapté spécifiquement aux besoins de cet hôpital pédiatrique. Ainsi, l’objectif principal de ce mémoire est d’évaluer les effets de ce SIEO sur la sécurité de l’usage des médicaments. Plus spécifiquement, ce mémoire vise à 1) mesurer et décrire les problèmes liés à l’usage des médicaments avant et après l’implantation du SIEO, 2) identifier les caractéristiques du SIEO qui influencent la sécurité de l’usage des médicaments et 3) formuler des recommandations pour optimiser les bénéfices de l’outil de prescription électronique pour les patients et les utilisateurs. Afin de répondre à ces objectifs, ce travail présente deux études distinctes : 1. Une première analyse heuristique de l’utilisabilité portant spécifiquement sur la vulnérabilité du système a été effectuée en préimplantation du SIEO. Des scénarios visant à identifier les vulnérabilités du système ont été élaborés, puis un score permettant de noter la capacité du système à pallier ces vulnérabilités a été attribué par trois experts indépendants, afin de formuler des recommandations sur le design des fonctionnalités clés de cet outil. 2. Une étude observationnelle pré-post a été menée dans la période précédant l'implantation du système, et suivant l'implantation du système, dans l'unité pilote de pédiatrie générale. L’étude observationnelle est composée de deux volets, soit : a) une analyse des erreurs liées aux prescriptions de médicaments pour un échantillon d’ordonnances rédigées pendant une semaine par une analyse des interventions des pharmaciens et un audit de conformité des prescriptions et b) une analyse pré-post des erreurs liées au circuit du médicament, à partir des rapports d’incidents et accidents déclarés en lien avec le médicament. Les types d'erreurs ont été analysés afin de bien comprendre leur nature, ainsi que le rôle potentiel de la technologie sur la sécurité de l’usage des médicaments. Ces analyses ont été contextualisées par une description des fonctionnalités du SIEO (par l’utilisation d’outils validés pour l’évaluation des SIEO), des flux cliniques (par l’observation directe), et du projet d’implantation (par l’analyse de documents et des discussions avec les parties prenantes) afin de formuler des recommandations visant à optimiser les bénéfices du SIEO. Le premier article rapporte l'analyse de l'utilisabilité (étude 1) et des problèmes liés à la prescription de médicaments (étude 2a). Les résultats suggèrent que le système d’aide à la décision intégré au SIEO ne disposait pas de fonctionnalités recommandées pour limiter les vulnérabilités liées à l’usage de ce type d’outil. Néanmoins, les erreurs de conformité, qui représentaient la majorité des problèmes de prescription avant l’implantation ont été complètement éliminées par le nouveau SIEO. Toutefois, il n’y a pas eu de différence sur les erreurs de dosage et les autres interventions des pharmaciens. Ainsi, les résultats obtenus confirment qu’il est nécessaire de configurer un système d’aide à la décision avancé et adapté aux soins hospitaliers pédiatriques afin de réduire davantage les erreurs cliniques liées aux ordonnances de médicaments. Le deuxième article présente l’analyse des rapports d’incidents et accidents (étude 2b), et vise à estimer les effets du SIEO sur la sécurité de l'usage des médicaments, ainsi que mieux comprendre les erreurs de médicaments dans l’ensemble du processus des soins. L’article met en évidence le rôle important de la prescription électronique dans la simplification des étapes de la relève, de la transmission et de la transcription de la prescription. De plus, l'amélioration de l’utilisabilité de la feuille d’administration des médicaments électronique (FADMe) pourrait contribuer à réduire davantage le nombre d'erreurs liées au médicament. Ces deux articles permettent d’explorer les liens entre les caractéristiques du SIEO et les effets sur la sécurité de l’usage des médicaments, durant l’étape de prescription spécifiquement ainsi qu’à travers l’entièreté du circuit du médicament. Des recommandations sur l’utilisabilité du système et des stratégies de prévention sont présentées afin de réduire les erreurs liées au médicament. / Computerized provider order entry (CPOE), defined as a system used for entering and transmitting orders (e.g., for drugs, imaging, or lab requests) electronically, is a technology that can increase the productivity of order dispensing, reduce errors related to the illegibility of handwritten prescriptions and increase the appropriate use of medication. However, achieving the benefits associated with this technology depends on the local context of the implementation and configuration of the system, which must be adapted to the needs of the healthcare institution and the local practices of the healthcare professionals. Although CPOEs have been implemented for more than a decade in many healthcare institutions worldwide, it is an emerging technology in Quebec and Canada. The Centre hospitalier universitaire (CHU) Sainte-Justine is one of the first healthcare institutions in Quebec to implement a CPOE system in 2019. The CPOE, which was developed by a local vendor, was tailored specifically to meet the needs of the CHU Sainte-Justine's pediatric inpatient population. Thus, this study aims to evaluate the effects of the CPOE on medication safety. More specifically, this study seeks to 1) measure and describe problems related to medication use before and after the implementation of the CPOE, 2) identify the characteristics of the CPOE that influence medication safety, and 3) provide recommendations to optimize the benefits of the CPOE for patients and users. To address these objectives, two studies were conducted: 1. An expert-based heuristic vulnerability analysis of the system was performed to analyze the usability of the CPOE in the pre-implementation phase. Scenarios to identify system vulnerabilities were developed, and a score to rate the CPOE's ability to address these vulnerabilities was assigned by three independent experts to make recommendations on the design of the CPOE's key features. 2. A pre-post observational study was conducted prior to and following the CPOE implementation in the general pediatrics unit. The observational study included two components: a) An analysis of medication orders problems for a sample of prescriptions ordered for one week through the documentation of pharmacists’ interventions and a prescription conformity audit; b) An analysis of medication-related incident and accident reports throughout the year in pre and post implementation. The types of errors were described to understand their nature, as well as the potential role of technology on the safety of medication use. The analyses were contextualized with descriptions of the CPOE features (through the use of validated tools for CPOE evaluation), clinical workflows (through direct observation) and implementation project (through secondary document analysis and discussions with stakeholders) in order to make recommendations to improve medication safety. The first article covers the vulnerability analysis (study 1) and the medication orders problems at the prescribing step (study 2a). The results show that the clinical decision support system (CDSS) integrated into the CPOE lacked the recommended features to identify pediatric order errors. Conformity errors, which accounted for most prescribing errors, were completely eliminated by the prescriber implementation. However, there was no difference in dosing errors and other pharmacist interventions. Thus, the results obtained from these two components suggest the need to configure an advanced CDSS tailored to pediatric hospital care to further reduce clinical errors. The second article, focused on the analysis of incident and accident reports (study 2b), aims to estimate the impacts of the electronic prescriber on medication safety, as well as to better understand medication errors in the overall care process. The article highlights the importance of simplifying the acknowledgment, transmission, and transcription steps by implementing a CPOE. Improving the usability of the electronic medication administration record (eMAR) could further reduce medication errors. These two articles explore the relationship between the characteristics of the CPOE and their impact on medication safety, specifically at the prescribing step and throughout the entire medication management process. Recommendations on system usability and other prevention strategies are presented to improve medication safety.

Thèse numérisée par la Direction des bibliothèques de l'Université de Montréal.