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Previous issue date: 2009 / Companhia Hidro Elétrica do São Francisco / Esta dissertação enfoca a questão do erro humano nas atividades relacionadas com a
manutenção dos equipamentos de proteção e automação numa grande empresa de transmissão
de energia elétrica. A ênfase é no erro humano que tenha provocado o desligamento acidental
de alguma função de transmissão. A justificativa do estudo cita ações preventivas aos erros
humanos na manutenção, apresenta dados básicos de desligamentos, resume os cenários antes
e depois da resolução normativa que alterou a remuneração do setor de transmissão, ressalta
os impactos econômicos com a nova regulamentação e aborda aspectos da cultura
organizacional. A pesquisa sobre as causas de acidentes no trabalho resume teorias com
ênfase no homem (da fadiga; da propensão para acidentes, do puro acaso) e teorias com visão
sistêmica (modelos Skill-Rule-Knowledge e Generic Error-Modelling System). Aborda ainda
aplicações das teorias de análise e classificação de erros humanos que resultaram no modelo
Human Factors Analysis and Classification System. Conclui destacando a dificuldade e a
necessidade das empresas abandonarem as análises de acidentes com foco nos erros dos
homens para considerarem os fatores organizacionais, apresenta fatores psicológicos que
levam a buscar culpados e propostas para alcançar excelentes níveis de segurança. O
método proposto para a análise e classificação de erros humanos, composto de nove fases,
estabelece análise ampla e participativa, apresenta fluxogramas e diagramas de apoio e um
processo de validação das recomendações de modo a obter o comprometimento dos
responsáveis pela implantação. Apresenta a visão da análise de acidentes no mundo, alerta
para o perigo da tendência em supervalorizar o organizacional , insiste que as organizações
não podem perder de vista os atos inseguros. Na aplicação é descrita a avaliação da influência
da mudança na tecnologia dos equipamentos de proteção e automação em relação aos erros
humanos sendo constatado forte efeito sobre a atividade de cálculo e emissão de ajustes dos
equipamentos digitais. A conclusão ressalta as bases teóricas do método proposto, destaca os
aplausos às empresas que conseguem evitar análises de acidentes com foco excessivo no
humano e sugere estudos envolvendo psicologia, engenharia, psiquiatria, estatística,
administração e pedagogia
| Identifer | oai:union.ndltd.org:IBICT/oai:repositorio.ufpe.br:123456789/5615 |
| Date | 31 January 2009 |
| Creators | Ferraz, Ricardo Ulisses Falcão |
| Contributors | Cavalcante, Cristiano Alexandre Virgínio |
| Publisher | Universidade Federal de Pernambuco |
| Source Sets | IBICT Brazilian ETDs |
| Language | Portuguese |
| Detected Language | Portuguese |
| Type | info:eu-repo/semantics/publishedVersion, info:eu-repo/semantics/masterThesis |
| Source | reponame:Repositório Institucional da UFPE, instname:Universidade Federal de Pernambuco, instacron:UFPE |
| Rights | info:eu-repo/semantics/openAccess |
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