Acute coronary syndrome (ACS) results from the occlusion of coronary vessels leading to ischemia in distal cardiac muscle. When ischemia is severe enough to cause myocardial cell death by necrosis, myocardial infarction (MI) is diagnosed, whereas milder cases lead to unstable angina (UA). Challenges in the diagnosis of ACS are important, as the clinical presentation can be atypical and circulating levels of troponin are normal at the time of presentation in 50% of patients with MI. The identification of high-risk patients is also important, in order to select those who will benefit from invasive strategies such as coronary angiography and dilation.In this thesis, we perform a retrospective analysis nested in a prospective cohort of patients admitted to the hospital with a putative diagnosis of ACS, the RISCA study (Récurrence et inflammation dans les syndromes coronariens aigus). The study began in 2000, ended in early 2002, and recruited 1210 patients. Amongst the latter, 100 were eventually discharged with a diagnosis of non-cardiac chest pain. Plasma were collected within 24 hours of the end of ischemic symptoms, at discharge, 1 month after discharge and stored for future analyses. Patients were followed for 1 year after hospital discharge to assess the recurrence of ACS, hospitalization for heart failure (HF) and cardiac death. All the studies summarized below were secondary analyses of the RISCA database.The first objective was to assess whether measuring circulating biomarkers of apoptosis and inflammation (soluble Fas (sFas) and high-sensitivity C-reactive protein (CRP)) at the time of hospital admission could improve diagnostic accuracy and prognostic accuracy following an ACS. We compared circulating levels of these biomarkers in those who had a final non-cardiac chest pain diagnosis, those who had an ACS diagnosis and experienced, or not, recurrent cardiac events during a 1-year follow-up. sFas was associated with a discharge diagnosis of ACS versus non-cardiac chest pain during the index hospitalization, but hs-CRP was not. sFas significantly improved the C-statistic and diagnostic accuracy for ACS. Baseline sFas and CRP did not predict recurrent cardiac events. The second objective was to assess whether longitudinal trends in sFas and CRP levels were different in ACS patients according to clinical outcomes. In patients with ACS, sFas levels increased faster in time in subjects who experienced recurrent ACS, HF or cardiac related death over a 1-year follow-up. Longitudinal CRP trends were not associated with prognosis in patients with ACS.The third objective was to explore 2 aspects of the strong link between chronic kidney disease (CKD) and ACS. From a mechanistic viewpoint, we first wished to study whether there was effect modification by CKD in the relationship between sFas and the diagnosis or prognosis of ACS. We could not detect any interaction in this study. From a clinical perspective, we assessed whether the therapy of ACS differed according to renal function. Use of coronary angiography and lipid-lowering drugs at discharge were lower in patients with CKD, while other aspects of care were similar. In conclusion, our results suggest that in suspected ACS cases, sFas measured at baseline helps improving diagnostic accuracy. Increasing sFas levels in ACS patients who have adverse outcomes are consistent with a postulated role for apoptosis in plaque destabilization and heart remodeling. In patients with ACS, the extent of CKD-related undertreatment is less than reported previously, which is partially explained by more complete adjustment for co-treatments/comorbidities in the present study. / Le syndrome coronarien aigu (SCA) survient lorsqu'il y a occlusion de vaisseaux coronariens, créant de l'ischémie du myocarde en aval de l'occlusion. Lorsque l'ischémie est assez sévère pour causer la mort de cellules musculaires myocardiques, le diagnostic d'infarctus du myocarde (IM) est posé, alors que dans les cas moins sévères, on pose le diagnostic d'angine instable (AI). Puisque la présentation clinique peut être atypique, le diagnostic du SCA peut constituer un défi. De même, l'identification des sujets à risque élevé de récidive ou de mortalité est importante, afin de sélectionner les patients plus à même de bénéficier d'interventions invasives telles la coronarographie ou la revascularisation coronarienne. Dans ce travail, nous avons effectué une étude de cohorte rétrospective nichée dans une cohorte prospective de sujets hospitalisés pour un diagnostic présumé de SCA, l'étude RISCA (Récurrence et Inflammation dans les Syndromes Coronariens Aigus). Cette étude a débuté en 2000, s'est terminée en 2002, et 1210 sujets y ont participé. Parmi ces derniers, 100 furent congédiés de l'hôpital avec un diagnostic de douleur non-coronarienne. Les échantillons sanguins ont été prélevés en dedans de 24 h de la fin des symptômes ischémiques, au congé de l'hôpital, et 1 mois plus tard. Ils ont été congelés et gardés à des fins d'analyses subséquentes. Les sujets ont été suivis pendant 1 an afin de déterminer l'incidence de récidive d'IM, d'AI, d'insuffisance cardiaque décompensée ou de décès. Toutes les études effectuées sont des analyses rétrospectives de la base de données associée à l'étude RISCA.Le premier objectif était d'évaluer si la mesure de biomarqueurs d'apoptose et d'inflammation (Fas soluble (sFas) et protéine C-réactive de haute sensibilité, (hs-CRP)) lors de l'admission pour un diagnostic présumé de SCA améliorait l'exactitude du diagnostic et du prognostic de SCA. Lors d'analyses multivariées, les sujets ayant un diagnostic confirmé de SCA avaient des niveaux de sFas plus élevés que ceux ayant reçu un diagnostic de douleur non-coronarienne. La mesure de sFas a amélioré l'exactitude du diagnostic de SCA. Les mesures de sFas et de CRP n'étaient pas associées avec le prognostic du SCA. Comme second objectif, nous souhaitions comparer les mesures longitudinales de sFas et CRP chez les sujets souffrant de SCA en regard du devenir clinique. Chez les sujets présentant un SCA, les niveaux de sFas augmentaient plus rapidement dans le groupe qui avait une récidive d'IM, d'AI, une hospitalisation pour insuffisance cardiaque ou un décès d'origine cardiaque. Les niveaux de CRP diminuaient pareillement peu importe le devenir des patients.Comme troisième objectif, nous souhaitions explorer 2 aspects de l'importante relation entre la maladie rénale chronique (MRC) et la maladie cardiovasculaire. D'un point de vue mécanistique, nous n'avons pu démontrer la présence d'interaction entre sFas, la MRC, et le diagnostic et le prognostic du SCA, bien que nos trouvailles soient limitées par la taille de l'échantillon. D'un point de vue clinique, nous avons voulu vérifier si le traitement du SCA variait selon la fonction rénale, une notion soulevée par des études antérieures. L'angiographie coronarienne, ainsi que la prescription d'hypolipémiants au congé, était moins utilisée chez les sujets souffrant de MRC. En conclusion, la mesure de sFas augmente l'accuité diagnostic pour le SCA. L'augmentation de sFas au fil du temps supporte le rôle de l'apoptose dans la déstabilisation des plaques d'athérosclérose et le remodelage ventriculaire. Finalement, il semble qu'il existe certaines différences dans la prise en charge thérapeutique du SCA chez les patients souffrant de MRC, mais leur ampleur est moindre que dans les études antérieures, ce qui peut être dû à un meilleur ajustement pour les comorbidités et co-traitements dans l'étude actuelle.
| Identifer | oai:union.ndltd.org:LACETR/oai:collectionscanada.gc.ca:QMM.107606 |
| Date | January 2012 |
| Creators | Cardinal, Heloise |
| Contributors | James Brophy (Supervisor1), Lawrence Joseph (Supervisor2) |
| Publisher | McGill University |
| Source Sets | Library and Archives Canada ETDs Repository / Centre d'archives des thèses électroniques de Bibliothèque et Archives Canada |
| Language | English |
| Detected Language | French |
| Type | Electronic Thesis or Dissertation |
| Format | application/pdf |
| Coverage | Doctor of Philosophy (Department of Epidemiology and Biostatistics) |
| Rights | All items in eScholarship@McGill are protected by copyright with all rights reserved unless otherwise indicated. |
| Relation | Electronically-submitted theses. |
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