As part of the best evidence, it has been demonstrated that the administration of systemic corticosteroids in the emergency department prevent hospital admissions in children with moderate and severe asthma. Although timing in the administration of systemic corticosteroids is critical to the magnitude of effect, this evidence is not necessarily making its way into practice. Using the Knowledge-to-Action Framework, this thesis aimed to bridge the gap between recommended and actual administration of systemic corticosteroids. In order to meet the demands of the primary objective, this thesis fulfills three sequential objectives: (1) to evaluate the impact of early administration of systemic corticosteroid on admission and document the factors associated with its administration; (2) to explore barriers and potential solutions to delayed corticosteroid administration; and (3) to explore and adapt solutions to the pathway to improve patient outcome. A prospective observational cohort of children aged 2-17 years presenting to the emergency department with asthma was conducted to meet objectives (1) and (3). The main outcome for both objectives was hospital admission. A cross-sectional, self-administered survey as well as two focus groups of physicians, nurses and respiratory therapists who worked in the emergency department was conducted to meet objective (2). Seven hundred thirty-nine (739) children with moderate or severe acute asthma and 79 healthcare professionals working in the emergency department were enrolled as part of this thesis. We documented that the administration of systemic corticosteroids within 75 minutes of triage was associated with decreased rate of hospital admissions and a shorter duration of active treatment compared to administration beyond 75 minutes. Lower triage prioritization and lower baseline Pediatric Respiratory Assessment Measure (PRAM) severity score were associated with delayed corticosteroids administration. Our survey confirmed that healthcare professionals have positive attitudes towards the acute asthma pathway. Knowledge gaps and the struggle to balance the standardization versus individualization of care appeared as key elements to sub-optimal adherence to the pathway. Focus groups of emergency healthcare professionals identified emergency department overcrowding as the main barrier to early corticosteroid administration and endorsed the administration of oral corticosteroids at triage under a medical directive as the best solution to overcome undue delay. However, the solution to administer systemic corticosteroids at triage conflicts with international recommendations that suggest administering systemic corticosteroids to children who have demonstrated a suboptimal response to initial β2-agonist therapy. When comparing these two approaches, we confirmed that delaying administration of corticosteroids after initial bronchodilator does not improve health outcomes and that systemic corticosteroids should preferably be administered as early as possible to children presenting with asthma severity of a PRAM score equal to or greater than 4. This thesis firmly confirms the importance of timing in the administration of systemic corticosteroids in the magnitude of effectiveness. Barriers to timely corticosteroid administration are perceived by healthcare professionals to be organizational and related to the conflict between following the pathway versus individualizing treatment. In exploring strategies to the administration of systemic corticosteroid, increasing delay resulted in increasing admission rates; thereby, negating the value of waiting to administer systemic corticosteroid based on response or severity after initial bronchodilator. Implementation of the interventions should include reassessment of the use of the acute asthma pathway, health outcomes, and the barriers its uptakes, thus repeating the Knowledge-to-Action cycle until optimal adherence has been documented. / Il a été démontré que l'administration de corticostéroïdes systémiques au département d'urgence prévenait l'hospitalisation chez les enfants atteints d'asthme modéré ou sévère. En utilisant le cadre Knowledge-to-Action (KTA), cette thèse vise à combler l'écart existant entre l'administration de corticostéroïdes systémiques recommandée et réelle. Pour rencontrer les exigences de l'objectif principal, cette thèse poursuit trois objectifs consécutifs: 1. évaluer l'impact de l'administration précoce de corticostéroïdes systémiques sur l'hospitalisation et documenter les facteurs associés à leur administration; 2. explorer les barrières et solutions potentielles à l'administration tardive de corticostéroïdes; et 3. adapter les solutions à la trajectoire d'amélioration du pronostic du patient. Une cohorte prospective observationnelle d'enfants âgés de 2 à 17 ans se présentant au département d'urgence pour une exacerbation d'asthme à été menée pour rencontrer les objectifs (1) et (3). Un sondage transversal auto-administré ainsi que des groupes de discussion composés de médecins, d'infirmières et d'inhalothérapeutes travaillant au département d'urgence ont été menés pour rencontrer l'objectif (2). Sept cent trente-neuf (739) enfants atteints d'asthme modéré ou sévère et 79 professionnels de la santé travaillant au département d'urgence ont été recrutés dans le cadre de cette thèse. Nous avons documenté que l'administration de corticostéroïdes systémiques dans les 75 minutes suivant le triage est associée à une diminution du taux d'hospitalisation et à une plus courte durée de traitement actif par rapport à l'administration au-delà de 75 minutes. Une priorité moins élevée au triage et un score de sévérité de base plus bas au Pediatric Respiratory Assessment Measure (PRAM) ont été associés à une administration tardive de corticostéroïdes. Notre sondage a confirmé que les professionnels de la santé ont des attitudes positives envers la trajectoire d'asthme aigu. Le manque de connaissances et la lutte pour atteindre un équilibre entre la standardisation et l'individualisation des soins semblent être des éléments clés pour expliquer l'observance sous-optimale à la trajectoire. Au terme des groupes de discussion auprès de professionnels de la santé du département d'urgence, le surpeuplement de salle d'urgence a été identifié comme étant la barrière principale à l'administration précoce de corticostéroïdes. L'administration de corticostéroïdes oraux au triage sous directive médicale a été identifiée comme étant la meilleure solution pour éviter l'induction d'un délai. Toutefois, la solution d'administrer des corticostéroïdes systémiques au triage entre en conflit avec les recommandations internationales suggérant d'administrer des corticostéroïdes systémiques aux enfants ayant démontré une réponse sous-optimale à un traitement initial de β2-agoniste. En comparant ces deux approches, nous avons confirmé que de retarder l'administration de corticostéroïdes après la bronchodilatation initiale n'améliore pas l'effet sur la santé et que les corticostéroïdes systémiques devraient préférablement être administrés le plus tôt possible aux enfants présentant un score PRAM supérieur à 3. Cette thèse confirme fermement l'importance du délai d'administration des corticostéroïdes systémiques pour la magnitude le l'efficacité. Les barrières au respect du délai d'administration des corticostéroïdes, telles que perçues par les professionnels de la santé, sont organisationnelles et reliées au conflit entre le respect de la trajectoire et l'individualisation du traitement. En explorant les stratégies d'administration de corticostéroïdes systémiques, l'augmentation du délai a entrainé une augmentation des taux d'hospitalisation.
| Identifer | oai:union.ndltd.org:LACETR/oai:collectionscanada.gc.ca:QMM.103582 |
| Date | January 2011 |
| Creators | Bhogal, Sanjit |
| Contributors | Francine Ducharme (Supervisor2), Jean Bourbeau (Supervisor1) |
| Publisher | McGill University |
| Source Sets | Library and Archives Canada ETDs Repository / Centre d'archives des thèses électroniques de Bibliothèque et Archives Canada |
| Language | English |
| Detected Language | French |
| Type | Electronic Thesis or Dissertation |
| Format | application/pdf |
| Coverage | Doctor of Philosophy (Department of Epidemiology & Biostatistics) |
| Rights | All items in eScholarship@McGill are protected by copyright with all rights reserved unless otherwise indicated. |
| Relation | Electronically-submitted theses. |
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