INTRODUÇÃO: O tema segurança do paciente ganhou importância a partir da publicação dos Estudos Harvard I e II, e dimensão pública a partir do livro To Error is Human pelo Institute of Medicine em 1999, onde são apresentados números alarmantes sobre erros durante o processo do cuidado em saúde. Esses estudos demonstram que os erros com medicamentos são a causa mais frequente de incidentes em pacientes internados. O Institute for Safe Medication Practices (ISMP), uma organização que se dedica à prevenção de erros de medicação e ao uso seguro dos medicamentos publicou em 1989 a primeira lista de medicamentos reconhecidos como perigosos. Em 1995, o ISMP avaliou os erros notificados com medicamentos quanto à gravidade e os danos causados no Medication Error Reporting and Prevention (MERP). Após este estudo, o termo \"High Alert Medication\" foi adotado para designar um grupo de medicamentos mais relacionados a danos graves ou fatais quando ocorre alguma falha no seu processo de utilização. No Brasil estes medicamentos são conhecidos como Medicamentos de Alto Risco, Medicamentos de Alta Vigilância (MAV) ou Medicamentos Potencialmente Perigosos (MPP). OBJETIVOS: Avaliar a ocorrência de incidentes com medicamentos de acordo com a classificação MPP e suas variáveis no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (HCFMRP - USP), nos anos de 2013 e 2015. MÉTODOS: Estudo transversal descritivo retrospectivo com abordagem quantitativa dos incidentes notificados ao Núcleo de Segurança do Paciente relacionados aos MPP. RESULTADOS: Durante o ano de 2013, foram notificados 28% de incidentes envolvendo MPP na unidade Campus e 37,5% na Unidade de Emergência (UE). Os medicamentos quimioterápicos foram os mais notificados e com as maiores Taxas de Incidência (TI) na unidade Campus; o cloreto de potássio foi o mais notificado e com a maior TI na UE. A etapa de prescrição foi a mais notificada nas duas unidades. Utilizando a classificação ATC, os subgrupos terapêuticos que mais atingiram o paciente foram Análogos da Purina, Análogos do Ácido Fólico e Nutrição Parenteral (Campus); Insulina e Análogos Injetáveis, Outras Preparações Cardíacas foram os mais notificados na UE. Em 2015, os percentuais de notificações com MPP foram 8,8% (Campus) e 31,7% (UE). Nesse ano, os medicamentos mais notificados foram o cloridrato de tramadol e a enoxaparina nas duas unidades. Na unidade Campus a etapa de dispensação foi a mais notificada, e etapa de administração na UE. Os subgrupos com maiores TI foram Agentes Alquilantes, Anti Histamínico para Uso Sistêmico e Agente com Ação no Músculo Liso Arteriolar (Campus); na UE, Antiarrítmico, Classe III e Analgésico Opióide. CONCLUSÃO: A classificação MPP pode padronizar a atuação do farmacêutico clínico, além de prover indicadores clínico-gerenciais que auxiliem no desenho de processos proativos de prevenção de erros de medicação. / INTRODUCTION: The patient safety issue gained importance from the publication of Harvard Studies I and II, and public dimension from the book To Error is Human by the Institute of Medicine in 1999, which presents the alarming dates about errors during the process of healthcare. These studies demonstrate that the errors with medications are the most common cause of incidents in hospitalized patients. The Institute for Safe Medication Practices (ISMP), an organization dedicated to the prevention of medication errors and the safe use of medication published in 1989 the first list of recognized dangerous drugs. In 1995, the ISMP evaluated the reports of drugs errors according the severity and damage to the Medication Error Reporting and Prevention (MERP). After this study, the term \"High Alert Medication\" was adopted to designate a group of drugs more related to serious injury or death occurs when a fault in its usage. In Brazil, these drugs are known as high-risk drugs, high alert medications or potentially dangerous drugs. OBJECTIVES: Analyze the occurrence of reported incidents involving the high alert medication and its variables at the Hospital of Ribeirão Preto Medical School, University of São Paulo (HCFMRP - USP) in the years 2013 and 2015. METHODS: Retrospective descriptive cross-sectional study with a quantitative approach of the reported incidents to the Patient Safety Center related to high alert medication. RESULTS: During the year 2013 it was reported 28% of incidents involving high alert medication in the Campus Unit (CU) and 37.5% at the Emergency Unit (EU). Chemotherapeutic drugs were the most reported and with the highest Incidence Rates (IR) (CU) and 19.1% potassium chloride was the most commonly reported and the largest IR in the EU. Prescription stage was the most reported in both units. Using the ATC classification, therapeutic subgroups most reached the patient were Purine Analogues, Folic Acid Analogues and Parenteral Nutrition (CU), Insulin and Analogs for Injections and Other Cardiac Preparations (EU). In 2015, the percentage of notifications with high alert medication was 8.8% (CU) and 31.7% (EU). The most reported drugs were tramadol hydrochloride and enoxaparin in both units. On CU dispensing stage was the most notified and administration stage in the EU. Subgroups with higher IR were Alkylating Agents, Antihistamine for Systemic Use and Arteriolar Smooth Muscle, Agent Action On (CU) and Antiarrhythmic, Class III and Analgesic Opioid (EU). CONCLUSION: The MPP classification can standardize the performance of the clinical pharmacist, and provide clinical and management indicators to assist in the proactive process design to prevent medication errors.
| Identifer | oai:union.ndltd.org:usp.br/oai:teses.usp.br:tde-30032017-104554 |
| Date | 16 November 2016 |
| Creators | Reis, Débora Alves |
| Contributors | Pazin Filho, Antonio |
| Publisher | Biblioteca Digitais de Teses e Dissertações da USP |
| Source Sets | Universidade de São Paulo |
| Language | Portuguese |
| Detected Language | Portuguese |
| Type | Dissertação de Mestrado |
| Format | application/pdf |
| Rights | Liberar o conteúdo para acesso público. |
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