Introdução - Os medicamentos contribuem de forma significativa para melhorar a qualidade de vida das pessoas, mas não são isentos de riscos. Os erros envolvendo medicamentos têm recebido atenção dos profissionais, das instituições e das autoridades sanitárias no mundo todo. Em hospitais, a farmácia é elo importante no complexo processo de utilização de medicamentos interligando várias ações desenvolvidas em diferentes setores. Sua estrutura física, recursos humanos e tecnológicos e sua organização são fundamentais na prevenção dos erros com medicamentos. Objetivo - Avaliar erros de dispensação de medicamentos em hospital e os fatores envolvidos. Métodos A pesquisa foi realizada em um hospital universitário no Paraná, utilizando-se de três estratégias. 1ª Foram conferidos, de acordo com a prescrição, os medicamentos dispensados pela farmácia para as clínicas médica e cirúrgica no período de 4 a 19 de janeiro de 2010. Os medicamentos analisados eram separados utilizando-se a cópia carbonada da prescrição e dispensados de forma individualizada por paciente ou coletiva, em embalagem plástica (caixas ou sacos), separados por horário de administração, para 24 horas de atendimento. 2 a - Foram entrevistados 19 funcionários da farmácia envolvidos no processo de dispensação sobre erros nesse processo. 3ª Foram avaliados dezenove relatos voluntários de erros de dispensação de medicamentos ocorridos no hospital, entre outubro de 2006 a janeiro de 2010. Resultados Foram analisadas 259 dispensações, 1.963 medicamentos e 4.099 doses. Durante a observação, houve 61 erros de dispensação em 48 prescrições. Os erros ocorreram em 3,2 por cento dos medicamentos e em 1,71 por cento das doses dispensadas. Os erros de dispensação mais freqüentes foram: omissão de medicamento prescrito (23 por cento ); dispensação de medicamento não prescrito (14,8 por cento ); medicamento dispensado na ausência de informação ou contendo informação duvidosa ou ilegível (14,8 por cento ); concentração incorreta (9,8 por cento ); horário incorreto (9,8 por cento ) e medicamento incorreto (6,6 por cento ). Os erros estiveram associados ao número de medicamentos por prescrição e 33 por cento dos erros envolveram medicamentos potencialmente perigosos. Nas entrevistas, foram relatados, como fatores contribuintes para a ocorrência de erros de dispensação, problemas relacionados à comunicação, como: legibilidade da grafia dos prescritores; prescrições ambíguas, incompletas ou confusas e similaridade dos nomes de medicamentos. Em relação às condições de trabalho destacaram-se: pouco tempo para dispensação, sobrecarga de trabalho, nível de ruído, interrupções e distrações. Quanto às questões pessoais, 50 por cento relataram falta de conhecimento sobre medicamentos, estresse e cansaço. Os tipos de erros e os fatores envolvidos foram similares aos de pesquisas semelhantes. Conclusões Os dados sugerem baixa frequencia de erros quando comparados a outros estudos nacionais, o que pode ter ocorrido pela organização do processo de dispensação, dividido em etapas (triagem da prescrição, fracionamento e reembalagem, separação e fechamento das embalagens). A conferência dos medicamentos pela enfermagem e a notificação voluntária mostraram-se importantes na identificação de erros de dispensação. A investigação das circunstâncias de ocorrência dos erros pode oferecer informações importantes para desenvolver estratégias de prevenção / Introduction - Drugs make a significant contribution to improving people\'s quality of life, but are not without risks. Errors involving medications have attracted attention of health professionals, institutions and authorities worldwide. In hospitals, the pharmacy is an important link in the complex drug use process, as it interconnects various actions carried out in different areas. Its physical structure, human and technological resources, and its organization are critical in drug error prevention. Objective - Evaluate drug dispensing errors in hospitals and the factors involved. Methods - The survey was conducted at a university hospital in the state of Paraná, using three strategies. 1 st - The drugs the pharmacies dispensed to the medical clinics and to surgery were compared to the prescriptions in the period ranging from January 4 to 19, 2010. The drugs under analysis were segregated using the carbon copy of the prescription and dispensed individually, per patient, or collectively, in plastic packaging (boxes or bags), separated by time of administration for 24 hours of care. 2 nd - Nineteen employees involved in the pharmacy dispensing process were interviewed concerning errors in this process. 3 rd - Nineteen voluntary reports of medication dispensing errors occurring in the hospital between October 2006 and January 2010 were evaluated. Results - 259 dispensations, 1,963 drugs and 4,099 doses were analyzed. During the observation period, there were 61 dispensing errors in 48 prescriptions. The errors occurred in 3.2 per cent of the drugs and in 1.71 per cent of doses dispensed. The most common dispensing errors were: omission of a prescribed drug (23 per cent ); dispensing of a drug that had not been prescribed (14.8 per cent ); drug dispensed in the absence of information or containing questionable or unreadable information (14.8 per cent ); improper concentration (9.8 per cent ); wrong time (9.8 per cent ); and wrong drug (6.6 per cent ). The errors were associated with the number of drugs per prescription, and 33 per cent of the errors involved potentially dangerous drugs. During the interviews, issues related to communications were reported as contributing factors to dispensing errors and included readability of the prescriber\'s spelling, ambiguous, incomplete, and confusing prescriptions, in addition to drug name similarity. Insofar as working conditions were concerned, the following matters stand out: little time for dispensing, work overload, noise levels, interruptions and distractions. As for personal issues, 50 per cent reported a lack of knowledge about drugs, stress and fatigue. The types of errors and the factors involved were similar to those of similar surveys. Conclusions - The data suggest a low frequency of errors when compared to other national studies, which may have occurred on account of the organization of the dispensing process, divided into steps (screening prescription, fractioning and repackaging, sorting and closing of packages). Drug checking by the nurses and voluntary reporting were important in identifying dispensing errors. The investigation of the circumstances under which errors occurred can provide important information to develop prevention strategies
| Identifer | oai:union.ndltd.org:IBICT/oai:teses.usp.br:tde-17052012-120257 |
| Date | 14 May 2012 |
| Creators | Maria de Almeida Rocha Rissato |
| Contributors | Nicolina Silvana Romano Lieber, Silvia Helena De Bortoli Cassiani, Maria Cecilia Focesi Pelicioni, Eliane Ribeiro, Silvia Regina Secoli |
| Publisher | Universidade de São Paulo, Saúde Pública, USP, BR |
| Source Sets | IBICT Brazilian ETDs |
| Language | Portuguese |
| Detected Language | Portuguese |
| Type | info:eu-repo/semantics/publishedVersion, info:eu-repo/semantics/doctoralThesis |
| Source | reponame:Biblioteca Digital de Teses e Dissertações da USP, instname:Universidade de São Paulo, instacron:USP |
| Rights | info:eu-repo/semantics/openAccess |
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