Introdução: A injúria renal aguda (IRA) é uma complicação comum em pacientes submetidos a transplante hepático, sendo associada a altas taxas de morbidade e mortalidade. O desenvolvimento de IRA após transplante hepático é influenciado por vários fatores do período perioperatório. As limitações para o uso da creatinina sérica (Scr) impulsionaram pesquisas para descoberta de biomarcadores mais sensíveis, específicos e precoces no diagnóstico da IRA, como a Lipocalina Associada à Gelatinases de Neutrófilos (NGAL). Objetivo: Avaliar se o padrão de elevação de NGAL urinário (UNGAL) e plasmático (PNGAL), no perioperatório do transplante hepático, pode predizer diagnóstico e gravidade da IRA; necessidade de terapia renal substitutiva (TRS) na primeira semana; e mortalidade até 60 dias pós-cirurgia. Metodologia: Foram coletadas amostras de urina e sangue no perioperatório de transplante hepático dos pacientes elegíveis que concordaram em participar do estudo e assinaram o TCLE. Nesses pacientes, foram avaliados: microscopia, bioquímica urinária, PNGAL, UNGAL e Scr antes da anestesia, após a reperfusão portal, 6, 18, 24 e 48 horas após a cirurgia. O diagnóstico de IRA foi baseado no critério da creatinina pelo KDIGO. O NGAL foi medido utilizando NGAL Test (TM) PETIA (Bioporto). O critério de injúria pelo NGAL foi baseado no ponto de corte determinado pela melhor sensibilidade versus especificidade (ponto J Younden\'s Index) na curva de característica de operação de receptor convencional (ROC). Foram analisados tempo para diagnóstico por NGAL e creatinina e gravidade da IRA entre os grupos IRA por biomarcador e Scr. Foram avaliados desfechos: tempo de internação, necessidade de diálise e mortalidade durante a internação hospitalar. Resultados: Foram incluídos 100 pacientes > 18 anos submetidos a transplante hepático de junho de 2013 a junho de 2015. A média de idade foi de 58 anos (+/-12,25), 64 pacientes masculinos, 14 não caucasianos. Cinquenta e nove desenvolveram IRA moderada a severa (estádio 2 e 3) nos primeiros 7 dias após o transplante e 38 pacientes necessitaram de TRS durante a internação. A taxa de mortalidade foi de 26% no primeiro ano. O grupo com IRA foi significativamente mais jovem (53 versus 57 anos), com maior MELD funcional (16 versus 14,p=0,01) e gravidade pelo SOFA (14 versus 12, p=0,0001). Necessidades de uso de droga vasoativa, ventilação mecânica, tempo de internação na UTI e hospital foram significativamente maiores no grupo IRA. O PNGAL, após 18 horas do transplante, foi capaz de predizer o diagnóstico de IRA pela creatinina com área sob a curva (AUC) de 0,74 (IC95% 0,60 -0,88), sensibilidade 87%, especificidade 71% e valor preditivo positivo (VPP) 79%. O UNGAL teve padrão de elevação mais precoce do que o PNGAL no diagnóstico da IRA, com seu melhor desempenho, 6 horas após o transplante, apresentando AUC de 0,76 (IC 95% 0,67 -0,86), sensibilidade 68%, especificidade 76% e VPP 80%. Na avaliação do tempo para diagnóstico da IRA, o PNGAL e UNGAL, apresentaram uma elevação respectivamente, 28 e 23 horas antes da creatinina sérica. Na avaliação do padrão de elevação para outros desfechos (gravidade da IRA, necessidade de TRS e mortalidade), o UNGAL foi significativamente maior nos períodos intra e pré-operatório e teve o melhor desempenho 6 horas após a cirurgia, com AUC para TRS e mortalidade, respectivamente, de: 0,85 (0,77 -0,93) e 0,87 (IC 95%0,73 -0,99). O PNGAL apresentou elevação do padrão um pouco mais tarde, com melhor desempenho 18 horas após a cirurgia, com AUC de 0,84 (IC95% 0,67-0,94) para TRS e 0,81 (IC95% 0,74-0,93) para não sobreviventes. Conclusão: A análise do padrão de elevação do PNGAL e do UNGAL no perioperatório do transplante hepático permitiu o diagnóstico precoce da IRA, em média 1 dia antes do diagnóstico pela creatinina. O UNGAL demonstrou ser biomarcador mais precoce e bom preditor para: desenvolvimento de IRA, gravidade IRA, necessidade de TRS e mortalidade. Estudos futuros devem avaliar se o uso clínico destes biomarcadores poderia melhorar os desfechos destes pacientes. / Introduction: Acute kidney injury (AKI) is a common complication in patients undergoing liver transplantation, associated a high rate of morbidity and mortality. The development of AKI after liver transplantation (LT) is affected by several factors existing in the perioperative period. The limitations to the use of serum creatinine (Scr), advanced the search for more sensitive, specific and early biomarkers to diagnose AKI, such as the Neutrophil Gelatinase-Associated Lipocalin (NGAL). Objective: To evaluate if the pattern elevation of urinary (UNGAL) and plasma (PNGAL) NGAL, in the perioperative of the LT, can predict the diagnosis and severity of AKI, need replacement renal therapy (RRT) in the first week and mortality until 60 days after surgery. Methods: Urine and blood samples were collected in the perioperative period of liver transplantation of patients who signed the informed consent. Urine microscopy, biochemistry, PNGAL, UNGAL and Scr were assessed before anesthesia, after portal reperfusion, 06, 18, 24 and 48 hours after surgery. AKI diagnosis was based on KDIGO serum creatinine criterion. The NGAL was measured using NGAL Test (TM) PETIA (Bioporto). The criterion of injury by NGAL was based in the value of cutoff determinate by best sensitive versus specificity (point J Younden\'s Index) of the conventional receiver operating characteristic curve (ROC). We analyzed the time to AKI diagnosis by NGAL and by creatinine. Time of hospitalization, need for dialysis and mortality during hospital were also analyzed within the groups. Results: A hundred patients aged 18 or older undergoing liver transplant from June 2013 to June 2015 were enrolled in the study. Mean age was 58 years (+/-12,25), 64 were male and 14 non-Caucasian. Fifty-nine developed moderate to severe AKI (stages 2 and 3) during the first 7 days after LT and 38 patients needed RRT during hospital stay. The mortality rate in the first year was 26%. The AKI group was significantly younger (53 versus 57 years, p=0,01), had a greater functional MELD before transplant (16 versus 14, p=0,0001) and more severe SOFA score at ICU admission. Need for vasoactive drug, mechanical ventilation, length of ICU and hospital stay were higher in the AKI group. Urinary NGAL had an earlier elevation pattern than the PNGAL. The best performance for UNGAL was 06 hours after transplantation, with an AUC of 0.76 (95% CI 0.67-0.86), sensitivity 68%, specificity 76% and PPV 80%. The PNGAL after 18 hours of transplantation was able to predict the diagnosis of AKI by creatinine with an AUC of 0.74 (95% CI 0.60-0.88), sensitivity 87%, specificity 71% and PPV 79%. In the analysis of time to AKI diagnosis, the PNGAL and UNGAL reached the cutoff for AKI diagnosis respectively 28 and 23 hours before serum creatinine. Urinary NGAL was significantly higher in the perioperative period in patients that needed dialysis or died. The best performance was six hours after LT with with with AUC of 0,85 (CI 95% 0,77 -0,93) to predict RRT need and 0,87 (CI 95%0,73 -0,99) for mortality. Plasma NGAL elevation presented the best performance 18 hours after surgery, with an AUC to predict RRT need of 0,84 (CI 95% 0,67-0,94) and of 0,81 (CI95% 0,74-0,93) to predict mortality. Conclusion: The analysis of the elevation pattern the PNGAL and the UNGAL in the perioperative of the liver transplantation allowed an early AKI diagnosis. The UNGAL was an earlier predictor of AKI, AKI severity, need RRT and mortality. Future studies should assess whether the clinical use of these biomarkers could improve the outcome of these patients
| Identifer | oai:union.ndltd.org:usp.br/oai:teses.usp.br:tde-27092017-122907 |
| Date | 05 July 2017 |
| Creators | Lima, Camila |
| Contributors | Macedo, Etienne Maria Vasconcellos de |
| Publisher | Biblioteca Digitais de Teses e Dissertações da USP |
| Source Sets | Universidade de São Paulo |
| Language | Portuguese |
| Detected Language | English |
| Type | Dissertação de Mestrado |
| Format | application/pdf |
| Rights | Liberar o conteúdo para acesso público. |
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