O processo diagnóstico na medicina traduz-se por uma complexa interação entre conhecimentos, habilidades e procedimentos técnicos em condições de incerteza. As variáveis que o cercam são inúmeras e de difícil caracterização, dificultando o desenvolvimento de estudos mais aprofundados sobre o processo de elaboração do diagnóstico. O papel da necropsia na avaliação da performance do diagnóstico clínico já está bem demonstrado, sendo geralmente aceito que ela pode ser usada como uma ferramenta para analisar possíveis discrepâncias. A literatura médica vem apresentando com maior freqüência a questão dos erros no cuidado à saúde, e têm proposto que novos estudos são necessários para avaliar os erros diagnósticos e com isto propiciar condições para uma melhora desta questão. Nós propusemos um estudo para verificar a concordância diagnóstica em três fases deste processo, em pacientes do Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto. Analisamos retrospectivamente todos os diagnósticos de trezentos pacientes que faleceram em nosso hospital, sendo cem pacientes para cada ano escolhido para este estudo (1980, 1990 e 2000). Classificamos os diagnósticos em: clínicos iniciais, considerados aqueles de entrada do paciente sem o apoio de exames complementares dentro do hospital; clínicos finais, todos os realizados durante a internação e após o óbito; necroscópicos, todos os diagnósticos elencados no relatório final deste procedimento. Utilizamos três grandes grupos para comparar estas fases: concordância, discordâncias maiores e discordâncias menores. Com estes achados realizamos uma avaliação do processo diagnóstico. As doenças do aparelho circulatório formaram o maior grupo de causas básicas de óbito seguido pelas neoplasias. O percentual de realização de necropsias foi ao redor de 75%. O número total de procedimentos diagnósticos pesquisados aumentou de 236 em 1980 para 366 em 2000, principalmente devido a exames não invasivos como as ultrassonografias e as tomografias. As discrepâncias maiores não apresentaram melhora percentual, mantendo-se estáveis ao redor de 21% no período do estudo.Houve um aumento das concordâncias diagnósticas (de 41 para 55%) confrontando o diagnóstico clínico final e o necroscópico, porém às custas de diminuição das discrepâncias menores. Das variáveis analisadas de idade, gênero, tempo de estadia hospitalar, admissões anteriores, vulnerabilidade, exames comuns, modernos e totais, apenas a de admissões apresentou diferença estatística na comparação de pacientes com discrepâncias maiores em relação aos demais, com p=0,006, tendo o grupo dos demais pacientes uma média maior (de 1,85 x 1,35).A avaliação do processo diagnóstico através da comparação entre o diagnóstico clínico inicial e o clínico final mostrou concordância entre os passos em cerca de 80%. Os casos com discrepâncias maiores à necropsia em relação ao diagnóstico clínico final, apresentaram 90% de concordância entre o diagnóstico clínico inicial e o final. Este achado reforça a tese de que o encerramento prematuro do diagnóstico parece ser o principal fator relacionado com a manutenção destas discrepâncias. O aumento de concordância diagnóstica deu-se, portanto, com a diminuição de discrepâncias menores, sem alteração nas maiores que são aquelas que poderiam ter influenciado no prognóstico do paciente. A disponibilidade de novos exames e tecnologias de ponta não foi suficiente para alterar este quadro. / The diagnostic process in medicine is a complex interaction of cognitive skills and technical procedures in conditions of uncertainty. The variables around of it are innumerable and with difficult characterization. Because of this, there is not a good development of studies concerning the elaboration of diagnoses. The role of autopsy in auditing clinical diagnosis performance it is well demonstrated and it is generally accepted that autopsy may be used as a tool for quality management to analyze diagnostic discrepancies. The medical literature presents more frequently the question of medical errors. It has been proposed that studies are needed to assess how and when diagnostic errors occur and this might improve diagnostic performance further. We propose a study to verify the agreement of medical diagnostics, based on detailed, ongoing comparison of three steps of the clinical diagnoses with autopsy diagnoses over 20 years, in patients of the Ribeirão Preto Clinics Hospital. We analyzed retrospectively diagnostic errors, with use of necropsy as the gold standard for diagnosis. We randomly selected 300 patients who died at a tertiary-care teaching hospital in Brazil100 in each of 1980, 1990, and 2000. We classified discrepancies between admission diagnosis, clinical diagnosis and necropsy findings, into three categories, major and minor discrepancies and concordance. With these findings we made an evaluation of the diagnostic process. The cardiovascular diseases were the major group of basic causes of death, and the neoplasias were the second. The percentage of necropsy was around 75%. The total number of diagnostics procedures increase from 236 in 1980 to 366 in 2000, mainly because of non invasive exams such ultrassonography and tomography. The major discrepancies maintained 21% over the studied period. There was an increase of the diagnostic concordance over the studied period (from 41 to 55%), when we compare the final clinical diagnostics and the necropsy, however only with the reduction of minor discrepancies. We analyzed variables like age, sex, days of stay on hospital, previous admissions, vulnerability, common exams, modern exams and total exams. Only previous admissions presented significant statistically difference, when comparing patients with major discrepancies with the others, p=0,006. The others group presented a higher media (1,85 x 1,35) of previous admissions. The assessment of the diagnostic process with the comparison of admission and the final clinical diagnoses revealed 80% of concordance. The cases of major discrepancies presented 90% of concordance between the admission and the final clinical diagnoses. This reinforces the thesis that the premature closure of the diagnostic is the principal factor related with the maintenance of these discrepancies. The increase of diagnostics concordances was due to the decrease of minor discrepancies, without alterations of majors. These ones are that with some influence in the prognostic of the patients. The availability of new exams and technologies were not sufficient to change the rate of discrepancies.
| Identifer | oai:union.ndltd.org:usp.br/oai:teses.usp.br:tde-05122007-103032 |
| Date | 04 June 2007 |
| Creators | Grade, Márcio Henrique Carvalho |
| Contributors | Garcia, Sergio Britto |
| Publisher | Biblioteca Digitais de Teses e Dissertações da USP |
| Source Sets | Universidade de São Paulo |
| Language | Portuguese |
| Detected Language | Portuguese |
| Type | Tese de Doutorado |
| Format | application/pdf |
| Rights | Liberar o conteúdo para acesso público. |
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