A valvotomia mitral percutânea é o procedimento recomendável para as pacientes grávidas portadoras de estenose mitral reumática que permanecem em classe funcional III ou IV (New York Heart Association), após tratamento clínico. Os objetivos deste estudo foram: analisar se a valvotomia mitral percutânea é um procedimento tecnicamente possível durante a gravidez, avaliar do ponto de vista clínico e hemodinâmico os resultados do procedimento durante a gravidez e finalmente, analisar a evolução tardia destas pacientes e de seus conceptos. O estudo incluiu 71 pacientes grávidas, portadoras de estenose mitral, com insuficiência cardíaca refratária e que foram submetidas ao procedimento percutâneo de forma consecutiva no Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia entre agosto de 1989 e novembro de 1997. Trinta e sete (52,0%) pacientes encontravam-se em classe funcional IV e 34 (48,0%) em classe III. Todas foram submetidas ao estudo Dopplerecocardiográfico antes do procedimento para afastar a presença de trombo em átrio esquerdo e determinar o grau de regurgitação mitral que, se presente, não deveria ser > 2+. O escore ecocardiográfico neste estudo, não foi fator determinante para contraindicar o procedimento. Para proteger os fetos da radiação, o abdômen das pacientes foi envolvido circunferencialmente com avental de chumbo de 0.5 mm de espessura. Dosímetros termoluminescentes posicionados por baixo da proteção abdominal dosaram a radiação recebida. A técnica do duplo-balão e a de Inoue foram empregadas de forma não randomizada em 44 (62,0%) e em 27 (38,0%) pacientes, respectivamente. As variáveis hemodinâmicas analisadas pré e pós-procedimentos foram a pressão média do átrio esquerdo, o gradiente diastólico médio transvalvar mitral e a pressão média da artéria pulmonar. Realizou-se ecocardiograma antes e 48 horas após a valvotomia mitral para avaliação da área valvar e dos gradientes diastólicos máximo e médio. O procedimento foi realizado com sucesso em 70 (98,5%) pacientes. Em uma (1,5%), alcançou-se sucesso parcial. Desenvolvimento de insuficiência mitral ou aumento do grau pré-existente em 45,0% das pacientes, comunicação interatrial em 8,4%, um caso de isquemia cerebral transitória sem seqüelas e um caso de oclusão arterial aguda em membro inferior esquerdo foram as complicações encontradas neste estudo. Com os resultados hemodinâmicos alcançados, 98,5% das pacientes evoluíram em classe funcional I ou II até o final da gestação. A incidência de prematuridade foi de 13,4%. Quatro pacientes apresentavam gestações múltiplas. Sessenta e cinco recém-nascidos foram saudáveis e sem malformações. As complicações neonatais observadas foram um aborto, dois natimortos e dois óbitos em prematuros por membrana hialina (gravidez gemelar). Estas complicações não tiveram relação com os procedimentos. O seguimento tardio das pacientes variou de 6 a 104 meses com média de 44,1 + 30,8 meses (mediana de 48 meses) e constou de exame clínico e ecocardiográfico. Analisou-se a incidência de reestenose, de cirurgia e óbito. Sessenta e três por cento das pacientes que logo após o procedimento desenvolveram ou aumentaram o grau de insuficiência mitral apresentaram regressão da mesma nos estudos ecocardiográficos tardios. A evolução tardia mostrou que 87,0% das pacientes encontravam-se em classe funcional I, 11,1% em classe funcional II e uma paciente (1,9%) em classe IV. Os recém-nascidos foram examinados pelo pediatra por ocasião do parto, quando completaram 1 ano de idade e quando da realização do estudo ecocardiográfico tardio nas mães. O grau de escolaridade das crianças foi compatível com suas idades. / Percutaneous balloon mitral valvotomy (PBMV) is recommended during pregnancy in patients with rheumatic mitral stenosis who remain in functional class III or IV (NYHA) despite maximal medical therapy. The objectives of this study were to analyse the technical feasibility of PBMV during pregnancy, to evaluate the clinical and hemodynamic results of PBMV during pregnancy, and to assess the long-term outcome of the patients and their offspring. The cohort included 71 consecutive pregnant patients with refractory mitral stenosis referred for PBMV between August 1989 and November 1997 at the Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia. Thirty seven patients (52.0%) were in functional class IV and 34 (48.0%) in class III. All patients underwent transthoracic Doppler echocardiography prior to PBMV to rule out the presence of left atrial thrombus and to assess the severity of mitral regurgitation. None of the patients fulfilled the exclusion criterion of more than moderate mitral insufficiency. During PBMV the abdomen was shielded anteriorly and posteriorly using a 0.5 mm lead apron to protect the fetus from direct and scattered radiation. The radiation dose was measured using thermoluminescent dosimeters positioned under the abdominal shield in six patients. The double-balloon technique was employed in 44 patients (62.0%) and the Inoue technique in 27 (38.0%). There was no randomization of PBMV technique. The hemodynamic data analysed pre-and post-PBMV were: mean left atrial pressure, mean diastolic transvalvar mitral gradient, and mean pulmonary artery pressure. The Doppler echocardiographic data analysed pre- and 48 hours post-PBMV were: mitral valve area, and mean and peak instantaneous mitral valve gradient. PBMV was considered successful in 70 patients (98.5%), and partially successful in one (1.5%). Complications included: new or increased mitral insufficiency in 45.0% of patients, one case of transient ischemic attack, one case of lower limb arterial occlusion with loss of pulse requiring surgical thrombectomy, and the presence of a residual atrial communication without hemodynamic consequence in 8.4% of patients. PBMV allowed continuation of pregnancy in functional classes I or II in 98.5% of patients. The incidence of prematurity was 13.4%. Four patients had twin gestation. Sixty five neonates were healthy and free of malformations. There was one spontaneous abortion, two stillbirths, and one premature twin gestation in which both neonates died of respiratory distress syndrome. The neonatal complications were remote from PBMV and were not considered a complication of the procedure. The duration of follow-up ranged from 6 to 104 months (median 48 months, mean 44.1 + 30.8, n=65) and included clinical and echocardiographic assessment. Incidence of restenosis, surgery and death were analysed. Sixty three percent of those with acute worsening mitral insufficiency post-PBMV had spontaneous improvement in the degree of mitral regurgitation during the follow-up period. At most recent follow-up, 87.0% of patients were in functional class I, 11.1% in class II and one patient was in class IV awaiting surgery due to severe mitral insufficiency. At most recent follow-up, all offspring were healthy and had appropriate school performance.
| Identifer | oai:union.ndltd.org:usp.br/oai:teses.usp.br:tde-20082007-092436 |
| Date | 25 April 2002 |
| Creators | Esteves, César Augusto |
| Contributors | Andrade, Januario de |
| Publisher | Biblioteca Digitais de Teses e Dissertações da USP |
| Source Sets | Universidade de São Paulo |
| Language | Portuguese |
| Detected Language | English |
| Type | Tese de Doutorado |
| Format | application/pdf |
| Rights | Liberar o conteúdo para acesso público. |
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