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Previous issue date: 2008 / Introdução: A hemorragia digestiva alta por ruptura de varizes esofágicas (VE)
é uma das principais causas de morte em pacientes cirróticos com hipertensão
portal, especialmente entre os cirróticos com grau avançado de disfunção
hepática. Apesar de ser considerado o método de escolha para varizes de
esôfago, os resultados da ligadura elástica (LE) em pacientes cirróticos em fase
avançada da doença são piores. Por este motivo idealizamos um estudo
comparando a injeção de cianoacrilato (IC) com LE nestes pacientes.
Objetivos: Comparar LE à IC para tratamento de VE em pacientes cirróticos
considerando: eficácia para erradicação, sangramento até a erradicação,
complicações, bacteremia, mortalidade e recidiva das VE.
Pacientes e método: Em um estudo prospectivo e randomizado, foram
incluídos 38 pacientes cirróticos com índice de Child-Pugh ≥ 8 pontos, com VE
de médio ou grosso calibre e sinais da cor vermelha, para tratamento das VE.
Os pacientes foram divididos em 2 grupos: ligadura elástica (LE; n = 20) e
injeção de cianoacrilato (IC; n = 18). A LE foi realizada com o dispositivo de
ligadura múltipla reprocessável. A IC foi feita com 0,5 ml de cianoacrilato diluído
em 0,5 ml de Lipiodol® nos vasos de médio ou grosso calibre, sendo os cordões
finos tratados com escleroterapia. Foi realizada complementação com injeção de
oleato de etanolamina a 2,5% em ambos os grupos quando necessário. Os
pacientes foram acompanhados clínica e endoscopicamente por pelo menos 1
ano.
Resultados: Os grupos foram semelhantes em relação a dados demográficos,
etiologia da cirrose, grau de disfunção hepática, antecedente de sangramento
por VE, uso de beta-bloqueadores, características das VE, presença de varizes
gástricas e intensidade da gastropatia hipertensiva portal. No grupo LE, 90%
tiveram VE erradicadas, com média de 3,17 sessões e 75,4 dias. No grupo IC, a
erradicação foi 72%, com média de 3 sessões e 55,4 dias, sem diferença
significante. Não houve diferença com relação ao sangramento até a
erradicação (p = 0,170) e ao óbito causado pelo sangramento até a erradicação
(p = 0,328). A mortalidade foi semelhante nos dois grupos, com 11 óbitos (55%)
no grupo LE e 10 óbitos (56%) no grupo IC. A comparação das curvas de
sobrevida dos dois grupos pelo teste de log-rank não mostrou diferença (p =
0,524). A idade foi o único fator de risco independente relacionado com a
mortalidade (p = 0,009) após análise multivariada. Não houve diferença na taxa
de complicações maiores nos dois grupos. Um paciente no grupo LE apresentou
estenose esofágica, enquanto três no grupo IC tiveram complicações
(sangramento por úlcera esofágica em dois e embolia do cianoacrilato com
infarto esplênico em um paciente). Complicações menores foram mais
freqüentes no grupo IC (72% x 20%, p = 0,008), principalmente dor retroesternal
e disfagia (p = 0,0045). Não houve diferença quanto a incidência de bacteremia
(p = 0,231). Os pacientes do grupo IC apresentaram um risco maior de recidiva
das VE após análise das curvas de probabilidade livre de recidiva nos dois
grupos (p = 0,041). O antecedente de hemorragia digestiva alta varicosa foi o único fator de risco independente relacionado com a recidiva de VE (p = 0,027)
após análise multivariada.
CONCLUSÃO: A LE e a IC tiveram eficácia semelhante em relação à
erradicação das varizes esofágicas. A taxa de sangramento até a erradicação,
complicações maiores, bacteremia e mortalidade foram semelhantes. No
entanto, as complicações menores e a recidiva das varizes esofágicas foram
maiores no grupo tratado com IC. / Introduction: Esophagic variceal bleeding is a major cause of death among
cirrhotic patients. Although endoscopic variceal ligation (EVL) has been
recommended to esophageal varices (EV) eradication, the result in patients with
advanced hepatic dysfunction is limited. We planned a trial to compare CI and
EVL in the treatment of esophageal varices in these patients.
Aims: To compare EVL and CI in the treatment of EV in cirrhotic patients,
considering: eradication of EV, bleeding episodes until eradication, minor and
major complications, bacteremia, mortality and recurrence of EV.
Patients and Methods: Thirty-eight cirrhotic patients with EV of medium or
large caliber with red-spots and Child-Pugh index ≥ 8 were enrolled in the study.
Patients were randomized into 2 groups, EVL (n = 20), in a three-week interval
basis or CI (n = 18) with a mixture of 0.5 ml of cyanoacrylate and Lipiodol® (1:1)
in a two week interval basis, with a second injection in each vessel if necessary.
Small varices were treated with sclerotherapy. Radiographic control was made
after CI.
Results: There was no statistic difference between the groups regarding to
etiology of cirrhosis, severity of hepatic dysfunction, history of previous variceal
bleeding, β-blocker use or endoscopic findings. Effectiveness was similar in
both groups, with a variceal eradication rate of 90% in EVL group and 72% in CI
group. On average, 3.17 and 3 sessions were necessary, respectively. Bleeding
episodes until eradication (p = 0.170) and mortality related to such episodes (p
= 0.328) were equally observed in both groups. Also, overall mortality was
similar in EVL and CI groups, 55% vs. 56% (log-rank test, p = 0.524). The only
independent risk factor related to mortality (multivariate analysis) was the
patient age (p = 0.009). Major complications were not statistically different in the
two groups. In EVL group, one patient had esophageal stenosis. In the CI
group, two patients had esophageal ulcer bleeding and one had splenic
infarction after splenic artery embolization of cyanoacrylate. Minor complications
were more frequent in group CI (p = 0.008), mainly due to severe transitory
retroesternal pain and dysphagia. Bacteremia rates were similar in the two
groups (p = 0.231). A higher risk of variceal recurrence was observed in CI
group (log-rank test, p = 0.041). The only independent risk factor related to
variceal recurrence (multivariate analysis) was a positive history of variceal
bleeding (p = 0.027).
Conclusions: There were no significant difference between EBL and CI
regarding to effectiveness, mortality, and major complications in esophageal
varices management of cirrhotic patients with severe liver dysfunction. Minor
complications and variceal recurrence were significantly more common in CI
group. / BV UNIFESP: Teses e dissertações
| Identifer | oai:union.ndltd.org:IBICT/oai:repositorio.unifesp.br:11600/23905 |
| Date | January 2008 |
| Creators | Santos, Marcus Melo Martins dos [UNIFESP] |
| Contributors | Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), Libera Junior, Ermelindo Della [UNIFESP] |
| Publisher | Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) |
| Source Sets | IBICT Brazilian ETDs |
| Language | Portuguese |
| Detected Language | Portuguese |
| Type | info:eu-repo/semantics/publishedVersion, info:eu-repo/semantics/doctoralThesis |
| Format | 144 f. |
| Source | reponame:Repositório Institucional da UNIFESP, instname:Universidade Federal de São Paulo, instacron:UNIFESP |
| Rights | info:eu-repo/semantics/openAccess |
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