Det finns idag många verksamheter där människor tillsammans med befintlig teknik bildar komplexa system som ska samverka på ett effektivt men ändå säkert sätt. Trots verksamhetens höga säkerhetskrav kan en olycka eller incident ändå ske, och denna kan då bli föremål för en utredning för att hitta de bakomliggande orsakerna till händelsen. En olycksutredning ska resultera i åtgärdsförslag som bidrar till att liknande händelser inte sker igen och att säkerheten i systemet och verksamheten i stort förbättras. Det finns många olika teorier och metoder kring hur en utredning bör gå tillväga vad gäller händelseanalys och identifiering av brister i systemet, men processen att skapa och implementera åtgärdsförslagen är mindre utforskat. Denna studie är utförd på Svensk Kärnbränslehantering AB (SKB) som ansvarar för att ta hand om och lagra det använda kärnbränslet från Sveriges kärnkraftverk. Syftet med studien var att undersöka hur SKB arbetar vid olycksutredningar för att skapa åtgärdsförslag och implementera dessa, samt att belysa de svårigheter som kan upplevas med detta arbete. Den metod som använts bestod av en inledande litteraturstudie av tidigare forskning följt av sju semistrukturerade intervjuer som transkriberats och analyserats. Resultatet visade att skapande och implementering av åtgärdsförslag är en komplex process som innebär många svåra beslut där utredaren måste kompromissa på olika sätt för att kunna skapa effektiva åtgärdsförslag. Det visade sig bland annat vara svårt att avgränsa åtgärdsförslagen och bestämma vilken nivå de ska ligga på samt att bedöma hur många åtgärdsförslag som bör skapas. Implementeringen av åtgärdsförslagen innehåller även den mycket beslutsfattande som kräver bra kommunikation och samarbete mellan alla inblandade parter. Svårigheter med implementeringen är att åtgärdsförslagen ibland tenderar att hamna mellan stolarna och att implementerade åtgärdsförslag kan generera nya risker i systemet.
| Identifer | oai:union.ndltd.org:UPSALLA1/oai:DiVA.org:liu-62885 |
| Date | January 2010 |
| Creators | Aronsson, Sanna |
| Publisher | Linköpings universitet, Institutionen för datavetenskap |
| Source Sets | DiVA Archive at Upsalla University |
| Language | Swedish |
| Detected Language | Swedish |
| Type | Student thesis, info:eu-repo/semantics/bachelorThesis, text |
| Format | application/pdf |
| Rights | info:eu-repo/semantics/openAccess |
Page generated in 0.0023 seconds