Aufgrund von Fallberichten bei Patienten mit operativer Resektion eines Vestibularisschwannoms über verzögerte Ertaubung bei endoperativ erhaltenem Resthörvermögen, war es das Ziel dieser Arbeit die intraoperative und frühe postoperative Phase mittels ABR-Monitoring näher zu charakterisieren und prädiktive Faktoren für die postoperative Entwicklung und die resultierende Hörfunktion zu untersuchen.
Dabei zeigte sich, dass der ABR-Befund sowohl zu Beginn der Operation als auch postoperativ mit dem jeweiligen Hörbefund korreliert. Fälle mit erhaltenem ABR und sekundärer Ertaubung müssen am ehesten auf das Vorhandensein weniger noch leitender Fasern ohne funktionellen Nutzen oder eine Veränderung der Elektrophysiologie zurückgeführt werden.
Die detaillierte Betrachtung des intraoperativen Verlaufes ergab eine Untergliederung in sechs Gruppen:
- Gruppe 1: ABR-Verbesserung
- Gruppe 2: ABR kontinuierlich erhalten
- Gruppe 3: ABR temporär abweichend, letztlich erhalten
- Gruppe 4: ABR verschlechtert im Vergleich zum Ausgangsniveau
- Gruppe 5: ABR-Verlust intraoperativ bei fluktuierendem Verlauf
- Gruppe 6: klarer intraoperativer ABR-Verlust,
welche eine sinnvolle Korrelation mit dem Hörergebnis und der postoperativen Entwicklung zeigten. Im Gegensatz zur bisher verbreiteten Auffassung, dass die endoperative ABR-Qualität einen bleibenden Zustand nach den intraoperativen Veränderungen darstellt, wurde in dieser Studie erstmals nachgewiesen, dass in den ersten Stunden und mit weiteren Fluktuationen in der ersten Woche erhebliche Veränderungen auftreten mit erheblichen Auswirkungen auf das Endergebnis. Darüber hinaus konnten verschiedene Typen dieser veränderlichen physiologischen Funktionszustände identifiziert und hier erstmals beschrieben werden:
- Gruppe mit stabilem und erhaltenem ABR
- Gruppe mit fluktuierendem und erhaltenem ABR
- Gruppe mit fluktuierendem und verlorenem ABR
- Gruppe mit stabilem ABR-Verlust.
In der Analyse und Korrelation der intra- mit den postoperativen Entwicklungen wurde die ABR-Qualität nach 60% Tumorresektion als prognostisch signifikantes Merkmal erkannt. Ferner konnte nachgewiesen werden, dass Patienten mit postoperativem Erholungspotential als typisches Merkmal Tumore der Klasse T3A oder kleiner nach der Hannover Klassifikation zeigen.
Diese Studie deutet darauf hin, dass sich der intraoperative Verlauf postoperativ fortsetzt. Während bei intraoperativ instabilem Verlauf (Gruppen 3-5) sich postoperativ eine fluktuierende Entwicklung anschließt oder die ABR-Qualität sich sogar dauerhaft im Vergleich zum endoperativen Status ändert, behalten Patienten mit intraoperativ stabilem Verlauf (Gruppen 1 und 2) oder mit verlorenem ABR (Gruppe 6) diesen Status auch in der frühen postoperativen Phase in der Regel bei.
Im Hinblick auf mögliche Empfehlungen zur mikrochirurgischen Strategie stellten sich die Phase der knöchernen Eröffnung des IAC sowie die direkte Präparation der Tumor-Nerven-Grenze als besonders gefahrenträchtig heraus. Unter Kenntnis der zwar gegebenen aber begrenzten postoperativen Erholungschancen verschlechterter ABRs muss das chirurgische Vorgehen also in dieser Phase auf schonendste Präparation und rasche Reaktion auf kritisches Monitoring-Feedback ausgerichtet sein.
Die Ergebnisse dieser Studie legen nahe bei Patienten mit auffälligen intraoperativen ABR-Fluktuationen (intraoperative Gruppen 3, 4 und 5) postoperativ ein ABR-Monitoring bis zum 5. Tag nach Duraschluss durchzuführen. Auf der Grundlage der hier vorgelegten Studie ist ein postoperatives ABR-Monitoring gleichermaßen für Patienten mit erhaltenem oder erloschenem ABR jeweils nach Fluktuationen zu empfehlen, da sich intraoperative Fluktuationen fortsetzen und postoperativ sowohl ein ABR-Verlust als auch eine ABR-Erholung erfolgen kann. Dies ist besonders indiziert, wenn in Zukunft die medikamentösen Interventionsmöglichkeiten näher evaluiert und weiterentwickelt sind, aber auch mit den aktuellen Standardmedikamenten HAES, Nimodipin und Kortison ist eine Unterstützung der Regeneration bei Feststellung einer postoperativen Verschlechterung zu empfehlen. / OBJEKTIVE: Reliable hearing preservation is still a unachieved goal in vestibular schwannoma surgery, especially in large tumors. The present study analyzed the hearing function intraoperative and postoperative by ABR to find implications for the surgical strategy to receive this aim.
METHODS: In a prospective study from 2010 to 2012 46 patients (median age 47, 27 female, 22 male) with pre-operative hearing (up to 80 dB hearing loos, >10% speech discrimination) and a tumor size between T2 and T4 (Hannover classification) were investigated by intraoperative and intermittent postoperative ABR monitoring. We analyzed, if there are intraoperative marker for the postoperative development and which side factors are important.
RESULTS: A postoperative ABR monitoring was made in 30 of 46 patients, in cases with at least temporary reproducible ABRs at the end of surgery. In 73% cases we saw ABR quality change during the first five days. Intraoperative ABR development correlates with the postoperative development, especially the ABR status after 60% tumor resection. Particularly critical surgical steps are the drilling and the preparation of the intrameatal channel. The strongest influencing side factor is the tumor expansion. ABR recovery in the postoperative phase was only seen in tumors of T3a or smaller.
CONCLUSION: Intraoperative critical ABR developments continue in the early postoperative phase. A postoperative improvement because of a good start ABR status is a wrong assumption. For a reliable hearing preservation we have to avoid a stable deterioration especially in large tumors and in cochlear nerve preparation.
| Identifer | oai:union.ndltd.org:uni-wuerzburg.de/oai:opus.bibliothek.uni-wuerzburg.de:10910 |
| Date | January 2014 |
| Creators | Hummel, Maria |
| Source Sets | University of Würzburg |
| Language | deu |
| Detected Language | German |
| Type | doctoralthesis, doc-type:doctoralThesis |
| Format | application/pdf |
| Rights | https://opus.bibliothek.uni-wuerzburg.de/doku/lic_mit_pod.php, info:eu-repo/semantics/openAccess |
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