[pt] A falta de consciência da doença, também denominada anosognosia, é um sintoma comum da Doença de Alzheimer (DA). Sua estrutura funcional e seus mecanismos subjacentes, contudo, não são inteiramente compreendidos. O nível de consciência possui grande relevância para o sucesso do tratamento e para o fardo do cuidador. Outro fator de considerável impacto nas relações interpessoais e, portanto, no bem-estar dos pacientes e cuidadores, é o processamento emocional. A presente tese explora esses tópicos através de quatro artigos. No Artigo 1, utiliza-se a modelagem de equações estruturais (SEM, do inglês structural equation modeling) em uma grande amostra de pessoas com DA para investigar a natureza da relação entre função cognitiva, estado de humor e funcionalidade na previsão do nível de consciência da condição. Os resultados demonstraram que uma menor funcionalidade cognitiva e um maior nível de estado depressivo de humor influenciaram negativamente a capacidade dos pacientes de realizar atividades da vida cotidiana, o que, por sua vez, se mostrou associada a uma maior consciência da doença. O Artigo 2 investigou as origens executivas e mnemônicas da anosognosia na DA, utilizando uma tarefa de tempo de reação e medindo a consciência a respeito da performance na tarefa. Os dados demonstraram que o monitoramento online dos pacientes estava preservado, enquanto o monitoramento a médio e longo prazo esteve comprometido. Tal achado foi corroborado por resultados de dados eletrofisiológicos. Dessa forma, os resultados fortalecem as evidências favoráveis a uma natureza mnemônica, e não executiva, da anosognosia na DA, o que se mostra de acordo com o Cognitive Awareness Model (CAM). O Artigo 3 investigou a reatividade emocional a imagens negativas, auto-relevantes e neutras utilizando medidas de excitação e valência, gravações de expressões faciais e dados eletrofisiológicos. A reatividade emocional dos pacientes de DA foi similar à de jovens adultos, mas as respostas eletrofisiológicas foram elevadas quando comparadas às de idosos saudáveis, o que pode ser explicado por uma falta de mecanismos de controle cognitivo. A apatia esteve associada a menores respostas eletrofisiológicas a figuras negativas, e a consciência de prejuízos sociais se relacionou com maiores níveis de excitação em imagens auto-relevantes. Por sua vez, o Artigo 4 discutiu como a DA afeta as habilidades emocionais através de uma revisão de literatura sobre a empatia desses pacientes. Os aspectos afetivos da empatia deste grupo clínico estiveram relativamente preservados, enquanto foram apresentados déficits nos componentes cognitivos. Os prejuízos relacionados aos componentes afetivos foram principalmente atribuídos a um declínio cognitivo geral. Nossos achados ressaltam que diferentes fatores influenciam a consciência da doença na DA, enfatizando o papel de sintomas neuropsiquiátricos, do funcionamento cognitivo e das atividades da vida diária. Além disso, processos executivos pareceram estar preservados, ao passo que dificuldades em atualizar e consolidar esse conhecimento podem ser uma possível causa de anosognosia na DA. Ademais, sugerimos que as habilidades emocionais são amplamente preservadas em pacientes de DA. Tais resultados são de grande importância para a prática clínica. Pesquisas translacionais são necessárias para implementar os achados de pesquisas em abordagens terapêuticas específicas. / [en] Lack of awareness of condition, also termed anosognosia, is a common symptom in Alzheimer s disease (AD). However, its functional structure and underlying mechanisms are not fully understood. Level of awareness has great relevance for treatment success and caregiver burden. Another factor that has considerable impact on interpersonal relationships and thus on well-being of patients and caregivers is emotional processing. The current thesis explores these topics through four articles. In Article 1, structural equation modeling (SEM) was used in a large sample of people with AD (PwAD) to investigate the nature of the relationship between cognitive function, mood state, and functionality in predicting awareness. Results showed that lower cognitive function and higher level of depressive mood state negatively influenced PwAD s ability to perform daily living activities, which in turn were associated with better awareness. Article 2 investigated executive and mnemonic origins of anosognosia in AD, with a reaction time task being applied to examine awareness of task performance. The findings demonstrated that online monitoring was preserved, while medium- and long-term monitoring were impaired. This was supported by results from electrophysiological data. The results strengthen the evidence for a mnemonic rather than executive nature of anosognosia in PwAD in accordance with the Cognitive Awareness Model (CAM). Article 3 investigated emotional reactivity to negative, self-relevant, and neutral pictures using ratings of arousal and valence, facial expression recordings and electrophysiological data. Emotional reactivity of PwAD was similar to young adults, but electrophysiological responses were elevated compared to healthy older adults, which might be explained by a lack of cognitive control mechanisms. Apathy was associated with reduced electrophysiological responses for negative pictures, and awareness of social impairments was linked to higher arousal ratings of self-relevant pictures. Article 4 discussed how higher emotional abilities are affected by AD, through a review of the literature on empathy in this clinical group. PwAD showed a pattern of relatively preserved affective aspects and impairments in cognitive components of empathy, whereby impairments in affective components can mainly be attributed to a general cognitive decline. Our findings highlight that different factors influence awareness in AD, emphasizing the role of neuropsychiatric symptoms (NPS), cognitive functioning and activities of daily living. Moreover, executive processes seem to be preserved, whereas impairments in updating and consolidation of this knowledge seem to be a possible cause for anosognosia in AD. Furthermore, we suggested that emotional abilities are largely preserved in PwAD. Our results have great significance for clinical practice. Translational research is needed to implement research findings into specific therapeutic approaches.

[pt] A falta de consciência dos déficits cognitivos ou da doença (ou anosognosia) é uma característica frequente na doença de Alzheimer (DA). No entanto, existe uma variabilidade na apresentação e na severidade da anosognosia em pacientes com DA. Com base no Cognitive Awareness Model (CAM), esta tese tem como objetivo explorar experimentalmente dois fatores que podem possivelmente influenciar a consciência das habilidades cognitivas, a saber, o estado de humor atual e a perspectiva através da qual a informação é apresentada, na DA. A primeira parte desta tese explora o impacto do estado de humor na consciência dos déficits. Como sugerido no CAM que vieses emocionais podem influenciar o acesso para memórias pessoais, consequentemente levando a anosognosia, uma revisão sistemática da literatura foi conduzida para entender melhor o efeito de memória congruente ao humor em adultos saudáveis (Article 1). Em seguida, apresentamos um estudo experimental investigando esta hipótese na DA (Article 2). Nesse estudo, estados de humor negativos e neutros foram experimentalmente induzidos usando quatro tarefas de Success-Failure Manipulation (SFM), duas tarefas com base no tempo de reação e duas com base na memória. Os resultados mostraram um aumento da consciência dos sintomas após a indução de humor negativo, mas somente quando a tarefa usada no SFM era com base na memória. A segunda parte deste trabalho investiga se a perspectiva através qual a informação é apresentada (auto vs. outro) influencia as habilidades metacognitivas de pacientes com DA. De fato, uma revisão da literatura destacou que estudos explorando o impacto da tomada de perspectiva na metacognição com diferentes populações neurológicas e psiquiátricas mostraram que os pacientes são capazes de reconhecer déficits em outros, apesar da apresentar uma falta de consciência das suas próprias dificuldades (Article 3). Em seguida, um estudo experimental foi conduzido pedindo para pacientes com DA e controles avaliar o seu próprio desempenho em quatro diferentes tarefas, assim como avaliar o desempenho de uma pessoa conhecida (cuidador/esposo/amigo) (Article 4). Nossos resultados destacam que, em geral ambos os grupos superestimaram mais quando avaliavam o desempenho de uma pessoa conhecida. No entanto, pacientes com DA tenderam a superestimar mais o desempenho em comparação com controles, mas somente no experimento envolvendo tarefas de memória. Em resumo, os resultados destes estudos dão suporte experimental a três aspectos sugeridos pelo CAM como fatores influenciando a consciência de déficits. Em primeiro lugar, as achados sobre a relação entre humor e consciência apoiam à ideia de vieses emocionais na memória como uma explicação parcial para anosognosia. Em segundo lugar, os resultados mostrando que os pacientes com DA avaliam o próprio desempenho de uma forma diferente em comparação a avaliação do desempenho de uma pessoa conhecida apoiam à inclusão de diferentes registros de memória para informações pessoais e para informações sobre os outros na versão reformulada do CAM. Em terceiro lugar, nossos achados mostrando diferenças nos resultados dependendo do tipo de tarefa usado no SFM (tempo de reação vs. memória) reforçam o conceito de uma consciência dos déficits como sendo multidimensional, conceito que está na base do aspecto modular do CAM. / [en] Lack of awareness about cognitive deficits or illness, also named anosognosia, is a common feature of Alzheimer s disease (AD). However, there is variability in the presentation and severity of anosognosia in patients with AD. Based on the Cognitive Awareness Model (CAM), this thesis aims to explore experimentally two factors which could possibly influence the awareness of cognitive abilities in AD, namely current mood state and the perspective through which the information is presented. The first section of this thesis explores the impact of mood state on awareness of deficits. As it has been suggested in the CAM that emotional biases could influence the access to personal memories, consequently leading to anosognosia, a systematic literature review was conducted to understand better the mood-congruent memory effect in healthy adults (Article 1). Then, we present an experimental study investigating this hypothesis in AD (Article 2). In this study, negative and neutral mood states were experimentally induced using four Success-Failure Manipulation (SFM) tasks, two based on reaction time tasks and the other on memory tasks. The results showed an improvement of awareness of symptoms after negative mood induction, but only when the task used in the SFM was memory-based. The second section of this work investigates if the perspective through which the information is presented (self vs. other) has an influence on metacognitive abilities of patients with AD. Indeed, a literature review highlighted that studies exploring the impact of perspective taking on metacognition with different neurologic and psychiatric populations showed that patients are able to recognize deficits in others, despite lack of awareness of their own difficulties (Article 3). Then, an experimental study was conducted by asking AD patients and controls to evaluate their own performance on four different tasks, as well as the performance of a well-known person (caregiver/spouse/friend) (Article 4). Our findings highlight that overall both groups made higher overestimation when evaluating the performance of a well-known person. However, AD patients tended to overestimate more the performance compared to controls but only in the memory experiment. In summary, results of these studies give experimental support to three aspects suggested by the CAM as factors influencing awareness of deficits. First, the findings on the relationship between mood and awareness support the idea of emotional biases in memory as a partial explanation for anosognosia. Second, the results showing that AD patients appraise the evaluation of selfperformance differently than the evaluation of a well-known person s performance support the inclusion of different memory records for self- and otherinformation in the reformulated version of the CAM. Third, by presenting differences in results depending on the type of task used in the SFM (reaction time vs. memory), our findings reinforce the concept that awareness is multidimensional, on which is based the modular aspect of the CAM.