Ο μεγάλος αριθμός των ταμείων Κύριας και Επικουρικής Ασφάλισης, η έλλειψη στοιχειώδους οργάνωσης και αρχειοθέτησης των ιατρικών πράξεων, των κλινικών δεδομένων και των συναλλαγών των ασθενών με τα Νοσοκομεία σε σχέση με τους ασφαλιστικούς τους φορείς, η απουσία ενιαίου ιατρικού φακέλου καθώς και η έλλειψη ενιαίας κωδικοποίησης των δράσεων και συναλλαγών που αφορούν την Υγεία ως προς το ασφαλιστικό πρόβλημα, καθιστούν τα ασφαλιστικά Ταμεία στην Ελλάδα ανοχύρωτα μπροστά την έξαρση της απάτης προς αυτά. Το πρόβλημα της εξαπάτησης των Ασφαλιστικών Φορέων αποτελεί θέμα μείζονος οικονομικής σπουδαιότητας στον τομέα της Υγείας, διότι οδηγεί σε οικονομικό μαρασμό τα Ταμεία και καθιστά ελλιπείς τις παροχές τους στους ασφαλισμένους. Από τις πιο βασικές αιτίες που οδηγούν σε εξαπάτηση των ασφαλιστικών φορέων είναι οι διαδικασίες υπερτιμολόγησης ιατρικών πράξεων(upcoding), η ύπαρξη ανεπαρκών ή πλήρως απόντων εγγράφων πιστοποίησης των αναγκαίων ιατρικών πράξεων, κοστολόγηση μη παρασχεθέντων ιατρικών υπηρεσιών, πώληση φαρμάκων από τους δικαιούχους ασφαλισμένους, κατάχρηση φαρμάκων, ακατάλληλη κωδικοποίηση, κ.ά. Ενδεικτικά αναφέρουμε ότι το ποσοστό των διαδικασιών υπερτιμολόγησης ιατρικών πράξεωνpcoding) στις ΗΠΑ κυμαίνεται σε 7-13%.Η τεχνολογία με σύγχρονες λύσεις φαίνεται να μπορ να χειριστεί το πρόβλημα επαρκώς, καθότι σε πολλές ευρωπαϊκές χώρες και στις ΗΠΑ, έχει αρχίσει να αποδίδει καρπούς. Το διαθέσιμο λογισικό εντοπίζει το αίτημα που φέρεται να είναι υπερτιμημένο, αναλύοντας ηλεκτρονικούς φακέλους λογαριασμών νοσοκομείων. Το λογισμικό αναγνωρίζει περιπτώσεις υπερτιμογησης ιατρικών πράξεων(upcoding) συνήθως μετά τη πληρωμή. Μεγάλο μέρος του διαθέσιμου λογισμικού είναι προς πώληση “off-the-shelf”, έτοιμο προς εγκατάσταση και χρήση με τον ελάχιστο επενδυτικό χώρο και χρόνο. Η αποδοτικόττα ενός προϊόντος λογισμικού μετράται ως προς δυοδιαστάσεις εκφραζόμενες ως ποσοστά, αναφερόμενες ως ευαισθησία και συγκεκριμενοποίηση. Η ευαισθησία μετρά το βαθμό στον οποίο το λογισμικό αναγνωρίζει όλες τις περιπτώσεις υπερκοστολόγησης ή άλλων περιπτώσεων απάτης. Η συγκεκριμενοποίηση μετρά την επάρκεια του λογισμικού, δηλαδή το βαθμό στον οποίο το λογισμικό αναγνωρίζει μόνον εκείνες τις περιπτώσεις που υπερτιμολοήθηκαν ή που γενικότερα κατά άλλον τρόπο έφεραν απάτη. Για την αύξηση της ευαισθησίας το λογισμικό πρέπει να συμπεριλάβει περιπτώσεις που δεν έφεραν απάτη (false positives). Για να πετύχει αύξηση της συγκεκριμενοποίησης , το λογισμικό ρισκάρει την απώλεια κάποιων περιπτώσεων που πραγματικά έφεραν απάτη (false negatives).Τα δεδομένα για κάθε εισαγωγή και παραμονή σε νοσοκομείο περιλαμβάνουν κωδικούς διάγνωσης, διαδικασίας, δημογραφικά, στοιχεία εισαγωγής-εξαγωγής ασθενών ,κοστολόγηση ιατρικών πράξεων. Αυτά συνήθως συνιστούν και τα χρησιμοποιούμενα προς επεξεργασία δεδομένα από το εκάστοτε λογισμικό. Απαιτείται μια ενιαία διεθνής βάση δεδομένων με τις καταγραφόμενες περιπτώσεις απάτης, μια διακρατική δυνατότητα μετακίνησης πληροφοριών, εκτενής πληροφόρηση των πολιτών και διαρκής ανατροφοδότηση των αποτελεσμάτων. Εξειδικευμένο προσωπικό με την υπευθυνότητα διεξαγωγής εσωτερικών ελέγχων δεν υφίσταται πάντοτε. Ωστόσο έχει διαπιστωθεί ότι όταν υπάρχουν δυναμικές προ-δράσεις και έλεγχοι τότε τα πράγματα είναι σαφώς καλύτερα στον τομέα της πρόληψης της απάτης. Ως απαραίτητα μέτρα καταστολής και αντιμετώπισης της απάτης θεωρούνται η καθιέρωση κοινών κατευθυντήριων γραμμών και οι δυναμικοί έλεγχοι με κατάλληλο λογισμικό. Βασική προϋπόθεση ωστόσο είναι η απρόσκοπτη και διαρκής συνεργασία όλων των εμπλεκόμενων φορέων( Υπουργεία Υγείας, Απασχόλησης και Δικαιοσύνης), η σύζευξη και με άλλα μέτρα –δράσεις κατά της απάτης, τόσο σε επίπεδο νομοθεσίας όσο σε επίπεδο κουλτούρας ώστε να εισαχθεί και να αξιοποιηθεί στην ελληνική πραγματικότητα η υπάρχουσα καινοτόμος τεχνολογία. Η βασική ιδέα πίσω από το χρησιμοποιούμενο λογισμικό είναι η τεχνολογία εκμάθησης μηχανών. Ο Επαγωγικός Λογικός Προγραμματισμός (ILP), αναπτύσσει λογισμικό βασισμένο σε τεχνικές εξόρυξης γνώσης από τεράστιες βάσεις δεδομένων και σε εκμάθηση μέσω εμπειρίας. Παρόλο που το επίπεδο αυτοματοποίηση είναι ψηλό, η εμπλοκή του ανθρώπινου παράγοντα θεωρείται σημαντική. Η ILP χρησιμοποιεί αλγόριθμους ανάλυσης σχέσεων ανάμεσα στις συναλλαγές και μπορεί να αναπαριστά εικονικά οτιδήποτε θέλει κάποιος ως μαθηματική συνάρτηση. Η γνώση του τρόπου δράσης των ατόμων που διαπράττουν την απάτη δεν μπορεί να είναι πάντα πλήρως διαθέσιμη, λόγω της εναλλασσόμενης φύσης της απάτης ,ωστόσο απαιτείται μια στοιχειώδης γνώση αυτών των «ύποπτων» δράσεων προκειμένου να κωδικοποιηθούν και να χρησιμοποιηθούν γιαεύρεση και καθοδήγηση του είδους των προτύπων που αναζητώνται κάθε φορά από το λογισμικό. / -