本文想瞭解新進醫療院所、市場競爭對透析次數，特別是新舊增病患洗腎次數比率的影響，同時我們也針對同一市場中，不同權屬別醫院之數量對於該區醫院透析次利用率之影響加以探討，希望對於醫院之間彼此的關係有更進一步的瞭解。 在處理資料時，本文所使用的方法為半徑方圓法，但本文是以行政區域為中心，距離同一鄉鎮市0、5公里內的醫院視為同一市場之競爭者。同時我們亦以一階差分消除市場競爭內生性問題後，並觀察結果是否相同。結果發現在，同一市場透析院所家數和新病患的透析總次數為負向關係；以賀氏指數當作競爭指標時，其估計係數為正，顯示越競爭的地區其新病患透析次數越低，主因為病患成長的速度低於醫院成長的速度；再以一階差分處理時，得到相同的結果，即市場醫療提供者越多，新病患洗腎次數越低，越競爭的地區洗腎次數越低。進一步分析不同權屬別的透析院所對於新病患洗腎次數比例是否會有不同的結果，在此一部份，我們發現公立醫院相較於私人診所，其新病患總次數較低，而財團法人醫院新病患的洗腎次數比例又比基層診所為高，同時同一市場中公立醫院的數量越多，則該醫院新病患透析次數越低，反之市場中財團法人數量越多，則該醫院透析次數便越高。 關鍵字：血液透析、醫院競爭、賀氏指數

自全民健保開辦後，洗腎病人平均每年成長16％到20％，截至民國95年3月國內請領洗腎重大傷病者已達52,000名，發生率高居世界第一，盛行率為世界第二，可想而知洗腎費用相當驚人，目前透析治療一年花費高達250億元，占全民健保整體支出的6％以上，若再加上尿毒症相關併發症醫療支出則超過400億元，是健保單一治療最大耗費項目。 洗腎人口的增加 使得洗腎費用急遽躍升，基於財務規劃的考量，健保局屢次希望調降洗腎的支付點值，然而這個想法卻引起醫界強烈的反彈，強調相較於美國和日本的洗腎費用，台灣的透析給付已無調降空間，認為若強行調降血液透析給付恐會影響洗腎品質；相反的，健保局依據新加坡的資料及調查門診洗腎耗用資源相對值的結果，卻呈現臺灣洗腎費用過高的現象，醫界與健保局各有依據，雙方始終無法達成共識。 整個問題的核心在於了解影響透析治療的相關因素，究竟臺灣的洗腎品質如何？是否會因洗腎支付調整而有變動？不同醫療院所之間的洗腎品質是否存在差異性呢？由於臺灣過去的透析資料均掌握在醫界團體手中，社會大眾對於洗腎議題縱有諸多討論，因受資料的限制總是不得其門而入，然則自健保開辦後，所有的洗腎病患皆列入重大傷病紀錄，透過國衛院的健保資料庫理當能了解洗腎病患的就醫費用和存活變項，可惜的是透析治療資料繁雜，外界不容易進行分析，因此本文將健保資料庫加以彙整出完備的透析病患資訊。 由於洗腎病人多為慢性腎臟患者，需要長期治療，故本研究以洗腎三個月以上的血液透析病患為主要研究對象，同時為了排除不同洗腎院所的影響，本文進一步以未轉院的新進病人為分析基礎，利用危險率模型（Cox Proportional Hazard Model）探討病人特性（年齡別、性別、疾病別），以及醫院特性（醫院權屬別、層級別、地區別與洗腎治療床規模）對長期血液透析病患的存活率與死亡相對危險性之影響。 研究結果發現病人的特性指標扮演較重要的角色，年齡愈大、男性、僅罹患糖尿病，或同時合併糖尿病以及高血壓的多重診斷病人，其死亡的相對危險性較高；僅罹患高血壓的透析病人短期死亡風險不顯著，長期則有顯著差異。醫院特性方面，洗腎治療床規模愈大，病患存活率愈高，公立醫療院所的病患存活率最低，基層診所的病人存活率最高。不區分長短期效果時，私立的死亡風險高於公立，基層診所的相對危險性低於醫學中心；但長期而言，公立的相對危險性就高於私立，基層診所的死亡風險仍顯著低於醫學中心，和存活率分析結果一致。 探究公立醫療院所存活率較低的原因，本研究認為可能是源於公立醫療機構缺乏追求高績效的動機，致使經營績效疲弱，進而影響到血液透析病人的洗腎品質；本文從三方面探討醫學中心存活率較基層診所為低之因，一可能源於醫學中心的病人滿意度較低，二為醫學中心的糖尿病透析病患比例較基層診所為高，三則可能由於醫學中心的院內感染機率較大之故。 本文的研究貢獻主要有四點，一是國內對於洗腎品質的研究少有以存活率作為品質之指標者，同時相關研究多受限於樣本數不足的困境，而本文利用全民健保資料庫可進行大規模且全面性的研究；另者，本文改進過去對於洗腎病患存活情形的分析方法謬誤，以新進病人為分析基礎；三為連結醫院特性與存活率的關係，針對所有透析醫療院所探討供給者特性對於洗腎病人存活率之影響；最後，本文發現醫學中心和其他醫院權屬別相較並未有較高的存活率，是以可藉此教育民眾正確就醫觀念，以落實轉診制度，使醫學中心的功能得以真正發揮，醫療資源得以善加分配。

台灣末期腎臟病發生率於2001至2008年間排名世界第一，疾病盛行率更於2001年起至今持續位居世界首位，居高不下的盛行率使得末期腎臟病透析治療花費亦隨之高漲。事實上，為了節省透析醫療費用，健保曾於2006年起推行一系列政策鼓勵腹膜透析。然即便如此，目前台灣末期腎臟病病患使用腹膜透析的比例仍只有一成左右，因此本文想瞭解是否血液透析與腹膜透析兩者治療效果有明顯差異？ 　　本研究以血液透析與腹膜透析病患的存活情形做為透析治療品質指標。在研究方法上，未控制內生性時以Cox等比例危險模型及線性機率模型OLS來估計，結果皆顯示血液透析相對腹膜透析病患的存活情形較差。為了解決病人自我選擇透析方式與存活率間產生的選擇性偏誤(selection bias)，本文採用線性機率模型以工具變數(IV)及兩階段最小平方法(2SLS)來分析。經估計後發現無論是否使用工具變數，我們僅能猜測血液透析病人一年存活率相較腹膜透析病人低；而血液透析病人三年存活率相較腹膜透析病人則比較高，但礙於統計上不顯著，本文尚不能做進一步推論。

京都大学 / 0048 / 新制・論文博士 / 博士(医学) / 乙第13002号 / 論医博第2110号 / 新制||医||1016(附属図書館) / 32930 / 京都大学大学院医学研究科医学専攻 / (主査)教授 柳田 素子, 教授 古川 壽亮, 教授 長船 健二 / 学位規則第4条第2項該当 / Doctor of Medical Science / Kyoto University / DFAM

本研究目的為使用個人化生活品質評量表直接權重版(SEIQoL-DW)，評估國內血液透析患者的個人化生活品質，探討對其特別重要的生活品質向度與相關影響因素，此外，並以Locke(1969, 1976)(引自Wu & Yao,2006b)的「情感間距假設」、Calman(1984)的期望理論與Wu(2009)提出的移轉傾向指標為基礎，探討SEIQoL-DW重要性評估程序的應用價值與潛在臨床應用指標。研究對象以立意取樣，自台北市松山區某私人洗腎中心募集57名血液透析患者、以及台北市文山區一般社區成人60名，研究工具包含SEIQoL-DW、生活滿意度量表、焦慮與憂鬱評量表、自編人口背景/疾病變項問卷，統計方法含描述性統計、卡方檢定、相關分析、平均數差異檢定與迴歸分析。研究結果發現，血液透析患者最常列舉的重要生活向度為健康(77%)，其次依序為家庭(72%)、經濟(65%)、人際關係(53%)、休閒活動(49%)、因應/正向態度(23%)、工作/學業(21%)、心理健康(16%)、生活條件(16%)、靈性/信仰(9%)、角色功能(9%)、其他(9%)，血液透析患者在各向度提名百分比與一般成人組未有顯著差異，但血液透析患者對健康向度的現況評比顯著較低，對健康的現況-期望落差也顯著較高，共病數與血液透析患者個人化生活品質指標有顯著負相關；而SEIQoL-DW項目重要性對項目現況分數與整體滿意度之間的關係不具調節效果，SEIQoL-DW的權重程序未能提升對整體滿意度的解釋力，此外，自項目重要性與現況-想望落差所得移轉傾向指標，和整體生活滿意度、SEIQoL-DW現況平均數亦未有一致的相關性或獨特解釋力。儘管本研究不支持SEIQoL-DW權重程序或衍生指標的助益，但若從個人脈絡來看，向度重要性仍可協助探索個案生活目標重要順序，有其臨床醫療應用價值；最後，SEIQoL-DW個人現況-想望落差分數、現況平均數、以及整體生活滿意度、負向情緒彼此有顯著關聯性與解釋力，在個案生活滿意度、負向情緒評估或介入方案中，具有成為臨床應用指標的潛力。 / The primary purpose of this thesis was using the Schedule for the Evaluation of Individual Quality of Life-Direct Weighting (SEIQoL-DW) to explore hemodialysis patients’ Individual Quality of Life and relative determinants. And further using affect-range hypothesis (Locke, 1969, 1976), expection theory (Calman,1984) and shifting tendency Index(Wu, 2009) as framework to evaluate SEIQoL-DW weighting procedure’s efficiency and potential clinical application variables. 57 hemodialysis patients and 60 counterparts was recruited from Taipei city, IQoL was assessed by SEIQoL-DW, the general life satisfaction and anxiety /depression statement was chosen as criterian variables. In the analysis, twelve quality of life domains were identified. Health(77%), family(72%), finance(65%), relations(53%) and leisure time(49%) were the most prominent quality of life domains of hemodialysis patients, although the domains nominated percentage and importance rating didn’t differ between groups, hemodialysis patients’ health domain status and have-want discrepancy were worse than the counterparts. Among the investgated variables, only the comorbidity had negative correlation with hemodialysis patients’ IQoL. The result didn’t support the SEIQoL-DW’s weighting procedure and shifting tendency Index had significant efficiency, but the weighing information could still be useful in personal profile context. Finally, the personal have-want discrepancy, satus average, general life satisfaction and anxiety/depression statement have significant relations with each other, thus could be the potential clinical application variables in negative emotion or life satisfaction intervention programs.

京都大学 / 新制・課程博士 / 博士(医学) / 甲第23416号 / 医博第4761号 / 新制||医||1052(附属図書館) / 京都大学大学院医学研究科医学専攻 / (主査)教授 柳田 素子, 教授 木村 剛, 教授 近藤 尚己 / 学位規則第4条第1項該当 / Doctor of Medical Science / Kyoto University / DFAM