Εισαγωγή: Η θεραπεία των σύνθετων καταγμάτων του άνω πέρατος του βραχιονίου είναι αμφισβητήσιμη και παραμένει ένα θέμα διαρκούς αντιπαράθεσης στη διεθνή βιβλιογραφία. Οι ιδιομορφίες των καταγμάτων αυτών, η μικρή αξιοπιστία και αναπαραγωγικότητα των υπαρχόντων συστημάτων ταξινόμησης, η έλλειψη πολυκεντρικών προοπτικών ερευνών και ο μη καθορισμός αντικειμενικών κριτηρίων αξιολόγησης του θεραπευτικού αποτελέσματος, είναι μερικές μόνο από τις αιτίες που οδηγούν σε ασυμφωνία τους ερευνητές. Η επικρατούσα τάση στη διεθνή βιβλιογραφία σήμερα, επικεντρώνεται στις ελάχιστα παρεμβατικές τεχνικές οστεοσύνθεσης, που περιλαμβάνουν περιορισμένες αποκολλήσεις γύρω από τα κατεαγότα τμήματα, προσπάθεια διατήρησης της αιμάτωσης της κεφαλής και περιορισμό των μεταλλικών υλικών που απαιτούνται για την επίτευξη σταθερής οστεοσύνθεσης. Τα βασικά πλεονεκτήματα της μεθόδου που προτείνουμε είναι η ατραυματική προσπέλαση, η αποφυγή βίαιων χειρισμών επί του κατάγματος, η μη χρησιμοποίηση μεταλλικών υλικών οστεοσύνθεσης, η αποκατάσταση της ρήξης του μυοτενόντιου πετάλου και η χιαστί συγκράτηση των αποσπασθέντων τμημάτων της κεφαλής σε ένα ενιαίο τμήμα, δίκην ταινίας ελκυσμού (tension band effect), που επιτρέπει την σταθερή οστεοσύνθεση του κατάγματος και διευκολύνει την πρώιμη κινητοποίηση του ώμου. Υλικό-Μέθοδος: Την χρονική περίοδο 1991-2003 αντιμετωπίστηκαν χειρουργικά στην κλινική μας με τη μέθοδο της οστεοσυρραφής 214 ασθενείς. Πρόκειται για 123 γυναίκες και 91 άνδρες με πρόσφατο κάταγμα του άνω πέρατος βραχιονίου και μέσο όρο ηλικίας τα 52,7 έτη (από 18 έως 82 ετών). Συνολικά, με βάση την ταξινόμηση και τα κριτήρια του CS. Neer, αντιμετωπίστηκαν 71 κατάγματα 2-τμημάτων, 75 κατάγματα 3-τμημάτων και 64 κατάγματα 4-τμημάτων (48 ενσφηνωμένα σε βλαισότητα) καθώς και 4 περιπτώσεις με κάθετο διαχωρισμό της αρθρικής επιφανείας. Ο μέσος χρόνος παρακολούθησης ήταν 5.2 έτη και αφορούσε το 92% των ασθενών. Συνολικά 13 ασθενείς δεν προσήλθαν στον τελευταίο επανέλεγχο ενώ 4 απεβίωσαν για λόγους μη σχετιζόμενους με το κάταγμα ή την θεραπεία του, αφήνοντας 197 ασθενείς για πλήρη κλινική και ακτινολογική αξιολόγηση. Μελετήθηκαν και αξιολογήθηκαν όλα τα διεγχειρητικά ευρήματα, οι προεγχειρητικές και μετεγχειρητικές ακτινογραφίες, η επάρκεια και διατήρηση της ανάταξης, οι πρώιμες και απώτερες επιπλοκές, τα στοιχεία νοσηλείας, η επίπτωση μετεγχειρητικών φλεγμονών, η συμμόρφωση με το πρόγραμμα φυσιοθεραπείας, η ικανοποίηση του ασθενούς με τη θεραπεία και το τελικό κλινικό αποτέλεσμα, με βάσει τις παραμέτρους του Constant Score. Ακτινολογικά, η εξέλιξη της πώρωσης αξιολογήθηκε με προσθοπίσθια και διαμασχαλιαία ακτινογραφία στον 1ο, 3ο, 6ο και 12ο μήνα, καθώς και στον τελευταίο επανέλεγχο. Η παρουσία πλήρους ή τμηματικής άσηπτης νέκρωσης της κεφαλής, απορρόφησης ή παρεκτόπισης των ογκωμάτων, απώλειας της ανάταξης ή πώρωσης σε πλημμελή θέση, καθώς και οι όποιες ενδείξεις παρουσίας δευτεροπαθούς οστεοαρθρίτιδας και συνδρόμου υπακρωμιακής προστριβής κατεγράφησαν σε όλους τους ασθενείς που συμπεριελήφθησαν στη μελέτη. Σε 16 κατάγματα 4-τμημάτων εκπονήθηκε επιπλέον κλινική αγγειογραφική μελέτη για την διερεύνηση της διατήρησης της αιμάτωσης της βραχιονίου κεφαλής μετά την εφαρμογή της οστεοσυρραφής. Αποτελέσματα: Όλα τα κατάγματα πωρώθηκαν σε διάστημα 10.4 εβδομάδων κατά μέσο όρο (από 6.5 έως 14.6 εβδομάδες), εκτός από τέσσερις περιπτώσεις που παρουσίασαν ψευδάρθρωση. Η μέση τιμή του Constant score κατά τον τελευταίο επανέλεγχο ήταν 80.2 (από 35 έως 100 βαθμούς) ανεξαρτήτως τύπου κατάγματος, ενώ ως ποσοστό επί της λειτουργικότητας του υγιούς ώμου κυμάνθηκε στο 87.5%. Συνολικά 61 ασθενείς (30.9%) είχαν άριστο αποτέλεσμα, 96 (48.8%) πολύ καλό, 24 μέτριο (12.2%) και 16 πτωχό (8.1%). Η συνολική επίπτωση άσηπτης νέκρωσης της βραχιονίου κεφαλής ήταν 22/197 περιπτώσεις (11.1%), με πλήρη καθίζηση της κεφαλής σε 9 ασθενείς και μερική σε 13. Η παρουσία «λύσης» του ΜΒΟ επισημάνθηκε σε 18 ασθενείς (9.1%), έκτοπης οστεοποίησης σε 21 (10.6%), συμπτωματικής οστεοαρθρίτιδας σε 9 (4.5%) και συνδρόμου υπακρωμιακής προστριβής σε 11 (5.5%). Η συνολική επίπτωση επανεγχείρησης λόγω επιπλοκών κυμάνθηκε στο 7.1%. Η ανάλυση των αποτελεσμάτων της αγγειογραφικής μελέτης κατέδειξε διατήρηση της ενδοστικής αιματικής παροχής μετά από την εφαρμογή οστεοσυρραφής στα κατάγματα 4-τμημάτων ενσφηνωμένων σε βλαισότητα. Συμπεράσματα: Προτείνουμε την ανοικτή ανάταξη και εσωτερική οστεοσύνθεση με μη-απορροφήσιμα ράμματα σε όλα τα παρεκτοπισμένα κατάγματα του άνω πέρατος του βραχιονίου που είναι επιδεκτικά οστεοσύνθεσης (2-τμημάτων ΜΒΟ, 3-τμημάτων και 4-τμημάτων ενσφηνωμένων σε βλαισότητα). Αποφεύγοντας τις πιθανές επιπλοκές των μεταλλικών υλικών μπορούμε, με την τεχνική της οστεοσυρραφής, να επιτύχουμε ικανοποιητική ανάταξη, σταθερή οστεοσύνθεση και αποκατάσταση του μυοτενόντιου πετάλου, που επιτρέπουν την πρώιμη κινητοποίηση της άρθρωσης και την επίτευξη ενός καλού τελικού κλινικού και ακτινολογικού αποτελέσματος. Σε νεαρούς ασθενείς με παρεκτοπισμένα κατάγματα 4-τμημάτων χωρίς ενσφήνωση και σε κατάγματα-εξαρθρήματα 3- και 4- τμημάτων, μπορεί να εφαρμοστεί αρχικά η οστεοσυρραφή, με σκοπό την απώτερη βιωσιμότητα της κεφαλής, αλλά η έκβαση είναι λιγότερο προβλέψιμη και η επίπτωση των επιπλοκών σημαντική. / Background: Ideal treatment of displaced proximal humeral fractures remains controversial and a matter of continuous debate in the international literature. The particularities of those fractures, the under strength reliability and reproducibility of the existing classification systems, the lack of multicenter prospective studies and the heterology definitions about the evaluation of results are only some of the reasons that bring researchers out of step. Current trends in operative treatment of these fractures are focused in minimal invasive techniques of reconstruction, involving limited soft tissue detachments, preserving blood supply of the humeral head and eliminating of necessary hard material application for stable osteosynthesis. The main advantages of our proposed technique are the minimal approach, without forced manipulations on the fracture, the avoidance of any hard material application, the repair of coexisting rotator cuff tears and the cruciate, tension-band like manner of bone fragments retention to a uniform part that allows stable internal fixation of the fracture and early shoulder joint motion. Material-Methods: Between 1991 and 2003, 214 patients underwent transosseous suturing for displaced fractures of the proximal humerus in our Department. There were 123 women and 91 men with a mean age of 52.7 years (range, 18-82). According to Neer criteria and fracture classification we managed 71 two-part fractures, 75 three-part and 64 four-part (48 of them was of valgus impacted subtype) as well as 4 splitting head fractures. Mean follow up period was 5.2 years and concerned the 92% of the patients. Overall, 13 patients were lost from the last follow up appointment and 4 died from reasons unrelated to the fracture or its treatment, leaving a total of 197 patients for full clinical and radiological evaluation. We recorded and investigated all preoperative and postoperative radiographs, intraoperative details, kind of reduction, early and late complications, hospital stay details, the incidence of infection, the cooperation with the rehabilitation program, the patient satisfaction and the objective clinical outcome according to the parameters of Constant score. Radiologically, the union progress was evaluated with anteroposterior and auxiliary views at 1st, 3rd, 6th, and 12th month as well as at the last follow up. All radiographs were investigated for the presence of partial or total collapse of the head, lysis or tuberosity displacement, loss of reduction or malunion as well as for signs of post-traumatic osteoarthritis and subacromial impingement syndrome. In 16 patients with four-part valgus impacted fractures, a digital angiographic evaluation was performed for further investigation of humeral head supply after transosseous suturing. Results: All fractures were united until the 10.4 week (range, 6.5 to 14.6 weeks), except four that developed nonunion. The mean Constant score at the last follow up was 80.2 (from 35 to 100 points) singly from fracture type, whereas the functional score as a percentage to that of the unaffected shoulder was 87.5%. Overall, 61 patients (30.9%) were rated as excellent, 96 (48.8%) very good, 24 good (12.2%) και 16 poor (8.1%). The overall incidence of avascular necrosis was 22/197 cases (11.1%); 9 patients showed total collapse and 13 partial collapse. Greater tuberosity lysis was noted in 18 patients (9.1%), heterotopic ossification in 21 (10.6%), posttraumatic osteoarthritis in 9 (4.5%) and subacromial impingement syndrome in 11 (5.5%). The overall rate of reoperation due to complications was 7.1%. The results of angiographic investigation showed conservation of endosteal blood supply of the humeral head, after transosseous suturing. Conclusions: We suggest open reduction and internal fixation in all displaced fractures of the proximal humerus that were amenable for fixation (2-part greater tuberosity, 3-part and 4-part valgus impacted fractures). Avoiding the complications of any hard material application, we are able, with the solely use of transosseous sutures, to accomplish adequate reduction, stable osteosynthesis and repair of rotator cuff tears, allowing for early shoulder joint motion and a satisfactory clinical and radiological outcome. In young patients, with displaced four-part fractures without impaction or 3- and 4-part fractures-dislocations, the transosseous suturing can be applied initially, as a head preserving treatment, but the outcome is less predictable and the rate of complications prominent.

Παρά τον μεγάλο όγκο της βιβλιογραφίας σχετικά με τα αποτελέσματα της αντιμετώπισης των ασταθών καταγμάτων του περιφερικού άκρου της κερκίδας με κλειστή ανάταξη και ελάχιστα επεμβατική οστεοσύνθεση υπάρχουν ακόμα σημαντικά αναπάντητα ερωτήματα. Πιό συγκεκριμένα, δεν υπάρχουν επαρκή στοιχεία γιά τον ρυθμό αποκατάστασης των κλινικών παραμέτρων κατά τη διάρκεια της μετατραυματικής περιόδου, γιά το τελικό αποτέλεσμα όπως εκφράζεται από τους ασθενείς με τη χρήση κλιμάκων αυτο-αξιολόγησης, καθώς και γιά τον βαθμό επίδρασης συγκεκριμένων ακτινολογικών παραμέτρων στο τελικό λειτουργικό αποτέλεσμα. Επίσης, δεν έχει διερευνηθεί ο συσχετισμός μεταξύ της ακτινολογικής παραμέτρου της παλαμιαίας γωνίας του περιφερικού άκρου της κερκίδας και των φορτίων που αναπτύσσονται στην φυσιολογική κερκιδοκαρπική άρθρωση. Η εργασία αυτή αποτελεί μία προοπτική μελέτη ασταθών καταγμάτων του περιφερικού άκρου της κερκίδας που αντιμετωπίστηκαν με κλειστή ανάταξη και ελάχιστα επεμβατική (διαδερμική) οστεοσύνθεση. Έγινε ανάλυση ακτινολογικών και κλινικών παραμέτρων καθώς και χρησιμοποίηση κλίμακας αυτο-αξιολόγησης της δυσλειτουργίας της πηχεοκαρπικής άρθρωσης γιά συνολικό διάστημα ενός έτους μετά τον τραυματισμό. Τα αποτελέσματα έδειξαν ότι ο ‘τυπικός’ ρυθμός μετατραυματικής αποκατάστασης αντιστοιχεί σε ταχεία κλινική βελτίωση κατά τη διάρκεια των τριών πρώτων μηνών ακολουθούμενη από ήπιου βαθμού δυσλειτουργία. Ωστόσο σημαντική δυσλειτουργία παραμένει σε 10% των ασθενών ένα έτος μετά τον τραυματισμό. Επίσης, τα αποτελέσματα δείχνουν σημαντικές διαφορές στο βαθμό κατά τον οποίο ο περιορισμός συγκεκριμένων αντικειμενικών κλινικών παραμέτρων αντανακλά το επίπεδο δυσλειτουργίας της πηχεοκαρπικής άρθρωσης. Ακτινολογικά, η μόνιμη απώλεια της παλαμιαίας γωνίας, η κερκιδική βράχυνση και η παρουσία ανωμαλίας της αρθρικής επιφάνειας της πηχεοκαρπικής με αρθρικό ‘βήμα’ τουλάχιστον ενός χιλιοστού σχετίζονται με επιμένοντα συμπτώματα πόνου και δυσλειτουργίας, ενώ δεν υπάρχει εμφανής συσχέτιση μεταξύ του τύπου του κατάγματος και του τελικού λειτουργικού αποτελέσματος. Επιπλέον, ανάλυση δυνάμεων της φυσιολογικής πηχεοκαρπικής άρθρωσης έδειξε φορτίσεις που μπορεί να φθάνουν έως 4,2 φορές το ανυψούμενο βάρος, αντίστροφο συσχετισμό μεταξύ της παλαμιαίας γωνίας του περιφερικού άκρου της κερκίδας και του μέγιστου φορτίου στην κερκιδοκαρπική άρθρωση καθώς και μη σημαντική διαφορά μεταξύ της γωνίας διεύθυνσης του μέγιστου φορτίου της κερκιδοκαρπικής και της παλαμιαίας γωνίας του περιφερικού άκρου της κερκίδας. / Despite the large volume of published literature on the results of management of unstable fractures of the distal radius using closed reduction and minimally invasive fixation there are still significant unanswered questions. More specifically, there is no sufficient evidence about the rate of recovery of the clinical parameters over the post-traumatic period, the final outcome as expressed by the patients using self-assessment scores and the degree that specific radiographic parameters influence the final functional outcome. Furthermore, the correlation between the radiographic parameter of volar tilt of the distal radius and the normal loads in the radiocarpal joint has not been investigated. The present thesis is a prospective study of unstable fractures of the distal radius managed with closed reduction and minimally invasive (percutaneous) fixation. Analysis of radiographic and clinical parameters as well as of patient-rated wrist dysfunction score for one year following injury was carried out. The results showed that a ‘typical’ rate of post-traumatic recovery corresponds to an initial rapid clinical improvement for the first three months followed by mild wrist dysfunction. However, significant dysfunction persists in 10% of patients one year following injury. Furthermore, the results showed significant differences in the degree to which the restriction of specific objective clinical parameters reflected the level of wrist dysfunction. Regarding the radiographic parameters, permanent loss of palmar tilt of the distal radius, radial shortening and the presence of articular incongruency with an articular ‘step off’ of at least 1 mm correlate with persisting pain and dysfunction while there is no obvious correlation between the fracture type and the final functional outcome. Moreover, force analysis in the normal wrist showed loads as high as 4.2 times the lifted weight, a reverse relationship between the angle of palmar tilt of the distal radius and the maximum radiocarpal load as well as a nonsignificant difference between the angle of the maximum radiocarpal force and the angle of palmar tilt of the distal radius.