Plusieurs professionnels de la santé dénoncent les diètes amaigrissantes et proposent des approches moins axées sur le poids. Ce projet de thèse porte sur le processus par lequel les personnes ayant suivi plusieurs diètes amaigrissantes abandonnent le principe des restrictions alimentaires pour adopter une alimentation plus intuitive et tendre vers l’acceptation corporelle. À travers une approche qualitative fondée sur la théorisation ancrée, ce projet propose un schème explicatif de la trajectoire des pratiques, des décisions et des représentations liées au poids corporel incluant la transition, achevée ou non, vers une alimentation plus intuitive chez les personnes qui ont suivi plusieurs diètes amaigrissantes. Cette trajectoire est constituée de plusieurs processus qui ont été analysés à l'aide de quatre grandes catégories : (1) Problématisation de sa corpulence, (2) Normalisation des pratiques restrictives et cycle des diètes, (3) Redéfinition du problème et de ses solutions et, (4) Négociation d’un espace de liberté. Ces processus ne constituent pas des étapes avec un début et une fin clairement délimités. Toute cette trajectoire est orientée vers la catégorie centrale qui est la négociation d’un espace de liberté. La négociation d'un espace de liberté semble avoir été le but des personnes participantes tout au long de leur trajectoire : elles cherchent à être libérées de la pression de perdre du poids soit en perdant du poids, soit en s'acceptant et en étant acceptée par autrui. La normalisation du culte de la minceur et de la culture des diètes s'effectue dès un très jeune âge. La remise en question de ces normes est, en revanche, un processus long et complexe qui ne serait jamais complètement achevé. Plus d'outils sont donc nécessaires pour permettre aux personnes obèses de mieux exercer leur agentivité en lien avec leur rapport au corps et à l'alimentation.

Les troubles du comportement alimentaire (TCA) sont des troubles mentaux au coeur desquels se retrouve la nutrition. Pourtant, l’éducation initiale des nutritionnistes canadiennes concernant le traitement nutritionnel chez cette population est incomplète pour les traiter adéquatement. Depuis plusieurs années, une approche alimentaire cumule des appuis empiriques solides au sein de la population générale : l’alimentation intuitive. Celle-ci reflète des comportements alimentaires positifs et non seulement une absence de comportements pathologiques. Jusqu’à maintenant, peu d’études ont exploré la pertinence de l’alimentation intuitive chez la population clinique. L’objectif de ce projet est donc de documenter les niveaux d’alimentation intuitive chez des personnes recherchant un traitement pour un TCA dans un programme spécialisé et de les comparer à un échantillon témoin de personnes provenant de la population générale. Un deuxième objectif est de décrire les associations entre l’alimentation intuitive, les symptômes liés aux TCA et les comportements alimentaires. Finalement, ce projet a comme but d’observer les différences en termes de niveaux d’alimentation intuitive selon le type de comportement alimentaire, soit restrictif ou désinhibé. Les résultats obtenus montrent que les participantes avec un TCA présentent une alimentation moins intuitive que les participantes du groupe de comparaison. De plus, les scores aux différentes échelles de l’alimentation intuitive sont inversement associés avec la majorité des symptômes liés aux TCA et comportements alimentaires, à l’exception de la restriction. Finalement, les participantes avec des comportements plus restrictifs ont des scores à l’échelle d’alimentation intuitive plus élevés que les participantes avec des comportements désinhibés. Ces résultats suggèrent que si l’approche intuitive était utilisée dans un contexte de traitement pour un TCA, différents aspects pourraient être priorisés dépendamment du type de comportement (restriction ou désinhibition). Les résultats du mémoire permettent d’alimenter la réflexion concernant l’utilisation d’une approche misant sur l’alimentation intuitive comme complément potentiel aux approches actuelles, particulièrement au niveau du traitement nutritionnel. / Eating disorders (ED) are mental disorders for which nutrition has a very important role to play. Despite this fact, initial training for dietitians is incomplete when it comes to nutritional treatment in this population in Canada. Considering that current treatments can still be improved, it is important to promote clinical research that may help elaborate complementary approaches that could help decrease relapse and increase remission rates. For a number of years, a new approach promoting positive eating behaviors has been cumulating empirical support in the general population: intuitive eating (IE). Importantly, this approach reflects positive eating behaviors, and not only an absence of pathological behaviors. Up to now, few studies have explored intuitive eating among ED individuals. The purpose of this project is to document intuitive eating among treatment-seeking participants with ED and to compare them to a comparison sample from the general population. The second specific objective is to describe the associations between intuitive eating, ED symptoms and eating behaviors. A third objective of this project is to evidence differences in terms of IE according to ED type (restrictive or disinhibited). Results show that participants with ED have lower intuitive eating scores than the control group. Also, IE scores are inversely associated with most ED symptoms and eating behaviors, with the exception of restraint. Participants with restrictive behaviors have higher IE scores than participants with disinhibited behaviors. These results therefore suggest that if an IE approach is to be used in an ED treatment context, different aspects of intuitive eating could be prioritized depending on the predominant type of ED behaviors (restraint or disinhibition). These results allow to further advance the idea that IE could eventually complement current approaches to ED treatment and help dietitians by providing them with concrete behavioral goals to work on with patients.

L'approche de santé globale Health At Every Size® (HAES®), un type d'intervention prônant l'acceptation de tous les formats corporels et l'alimentation intuitive, a été développée en réaction aux insatisfactions de professionnel(les) de la santé vis-à-vis les interventions de perte de poids auprès d'individus vivant avec de l'obésité. « Choisir de maigrir? » (CdM?) est un programme d'intervention québécois offert aux femmes s'inscrivant dans cette approche et ayant fait l'objet d'une dissémination à travers les Centre de santé et services sociaux de la province. Si le programme s'est révélé efficace à l'amélioration de plusieurs comportements alimentaires et du bien-être psychologique, la réceptivité à l'intervention varie d'un individu à l'autre, aucune intervention ne convenant à tous. Cette prémisse est d'autant plus fondée dans un contexte où les individus vivants avec de l'obésité se démarquent par une très grande hétérogénéité de profils psychologiques et métaboliques. La présente thèse avait pour premier objectif d'investiguer la présence de sous-groupes de répondants du programme CdM? à titre de modérateurs des effets de l'intervention. Une analyse de courbe de croissance multivariée en classe latente a été conduite auprès de 210 participantes ayant bénéficié de CdM? sur les variables d'alimentation intuitive et d'estime corporelle. Des analyses de variance ont été réalisées pour comparer les participantes assignées aux trajectoires sur un ensemble de variables sociodémographiques et psychologiques. Cette étude a permis de relever quatre trajectoires de réponse au programme associés à un profil basal, dont une de « non-répondantes » caractérisées par davantage de détresse psychologique et de comportements alimentaires inadaptés. Une plus grande proportion de non-répondantes répondait aux critères de dépression sévère et rapportaient significativement plus souvent de la dyslipidémie et des maladies cardiovasculaires. Les trois autres catégories de répondantes ont démontré des améliorations significatives post-intervention, mais modestes de leur alimentation intuitive et estime corporelle. Ces résultats suggèrent une possible difficulté à tirer des bénéfices d'une intervention de type HAES® lorsque les niveaux de détresse sont élevés. Sur le plan clinique, cette étude met de l'avant la pertinence d'orienter certaines participantes vers des traitements traitant des enjeux psychologiques et alimentaires, avant ou concomitamment au programme CdM?. Le deuxième volet de cette thèse s'est intéressé à l'étude de l'hétérogénéité dans l'offre de CdM? par les intervenant(es), la fidélité d'implantation de programme en milieu naturel étant un modérateur documenté des effets d'intervention. Cet objectif a été investigué à partir de données qualitatives et quantitatives. Des analyses multiniveaux conduites auprès de 162 participantes et 45 intervenant(es) ont permis d'étudier les effets de CdM? en fonction du site d'implantation. Enfin, les résultats ont démontré une faible variabilité d'efficacité d'un site d'implantation à l'autre, ceci suggérant une absence d'influence significative des intervenant(es) sur les effets de l'intervention. Les facteurs d'implantation individuels (i.e. réceptivité des participantes) ont été plus influents. Seule la pratique des exercices à la maison a démontré une valeur prédictive dans l'amélioration de l'alimentation intuitive. Les résultats de cette étude ont d'abord démontré une très grande réceptivité de CdM? auprès des participantes. De plus, toutes les dyades d'intervenant(es) ont fait des adaptations jugées « inacceptables » par les instigatrices du programme. Ces adaptations ont corrélé positivement avec un sentiment d'auto-efficacité chez les intervenant(es) ainsi que leur expérience passée avec CdM?, ceci présageant une aisance à offrir le programme. Enfin, le troisième volet de cette thèse portait réflexion sur l'intégration de l'approche de santé globale HAES® au sein des lignes de pratique clinique canadiennes en obésité chez l'adulte. Vis-à-vis le constat d'une ouverture témoignée à l'égard des approches neutres sur le poids, l'article identifie plusieurs enjeux susceptibles d'entraver leur intégration en pratique clinique. La complexité de l'acceptation de tous les formats corporels, la multiplicité des cibles de traitement, les biais méthodologiques, les enjeux liés à l'implantation de programme ainsi que l'influence des débats au sein même des proposants de l'approche HAES® y sont discutés. Il ressort la pertinence de hiérarchiser les cibles de traitement de manière à uniformiser les études d'efficacité, ainsi que le besoin de produire davantage de données empiriques fiables. L'article discute également du besoin d'investiguer les attitudes des professionnel(les) envers ces approches, surtout en ce qui a trait à l'acceptation des formats corporels, difficilement réconciliable avec l'amélioration de la santé pour plusieurs. La pertinence des approches de précision y est rediscutée. / The Health At Every Size® (HAES®) movement, an approach notably based on size acceptance and intuitive eating, was developed in response to health practitioners' dissatisfaction towards traditional weight loss interventions targeting individuals living with obesity. "Choisir de maigrir?" (CdM?) is a Quebec HAES®-inspired program offered to women that has been disseminated throughout the province's health and social services centers. While the program has been shown effective in improving several eating behaviors and psychological well-being, the individual responsiveness towards interventions varies greatly. As it can be expected, no single intervention is appropriate for everyone in the same way, especially amongst a population characterized by great heterogeneity such as people living with obesity. The first objective of this thesis was to investigate the presence of subtypes of CdM? responders as moderators of program outcomes. A multivariate latent class growth curve analysis was conducted on 210 participants who had received CdM? on intuitive eating and body esteem variables. Analyses of variance were then performed to compare participants assigned to the trajectories on a set of sociodemographic and psychological variables. This study successfully identified four trajectories of response, including a minority profile of "non-responders" characterized by greater psychological distress and more maladaptive eating behaviors than the other responders identified. A greater proportion of non-responders met the criteria for severe depression compared to others and reported significantly more dyslipidemia and cardiovascular disease. The other types of responders showed significant, but modest improvements in intuitive eating and body esteem. These results suggest that it may be difficult to benefit from a HAES®-based interventions when distress levels are too high. From a clinical point of view, this study highlights the relevance of referring some participants to treatments addressing their psychological and eating-related issues, before or concurrently with the CdM? program. The second part of the thesis focused on the integrity of implementation in a natural environment and its effects on program outcomes. This objective was investigated using both qualitative and quantitative data. Multilevel analyses were conducted on a sample of 162 participants and 45 providers to study the effects of CdM? according to implementation sites. Results showed insignificant variance in program outcomes across implementation sites and no effect of provider-level implementation variables. Participant-level implementation variables (i.e., participant responsiveness) were more influential, although only home practice completion predicted improvements in intuitive eating. Moreover, results suggested a very high responsiveness of CdM? amongst participants. All providers' dyads performed adaptations that were deemed "unacceptable" by program's instigators. These adaptations correlated positively and strongly with the providers sense of self-efficacy as well as their past experience with CdM?, suggesting an ease in delivering the program. The third objective of this thesis discussed the integration of the HAES® approach in clinical practice for adult obesity. In light of the openness towards weight-neutral approaches, the article identifies several issues that impede their integration into clinical practice and health policies. The complexity of the size acceptance principle, the multiplicity of intervention outcomes, methodological biases, issues related to program implementation as well as the influence of debates within proponents of the HAES® approach are discussed. In particular, the relevance of prioritizing intervention outcomes in order to standardize efficacy studies is highlighted, as well as the need to produce more reliable empirical data. The article also points out to the need of investigating practitioners' attitudes towards these approaches, especially regarding the size acceptance principle, which many professionals find difficult to reconcile with health improvement. Finally, the relevance of precision approaches is being re-discussed from a clinical perspective.

Les aliments font partie intégrante de nos vies, par leur rôle primordial dans notre survie. L’impact de nos choix alimentaires sur la santé a entraîné plusieurs recommandations nutritionnelles. L’alimentation intuitive (AI) est une approche novatrice qui vise à favoriser une relation saine avec l’alimentation. Ses 10 principes considèrent les signaux de faim et satiété, abordent l’impact des émotions et des pensées sur l’alimentation, et explorent le rôle de l’image corporelle et l’activité physique dans la santé. L’étude actuelle, par la méthode Delphi, a fait ressortir les recommandations d’experts lorsqu’une approche d’AI est utilisée auprès d’adolescents, au Québec. Cette méthodologie permet de consulter des experts dans la matière et de les faire réagir aux commentaires des autres experts afin de dégager un consensus sur les questions énoncées. Les résultats ont fait ressortir l’importance de chaque principe et la pertinence d’adapter l’approche pour l’âge. Une durée optimale est constatée entre 45 à 60 minutes, alors que des séances répétées sont essentielles (fréquence hebdomadaire à mensuelle). L’expérimentation des principes par les participants et la formation des intervenants sont particulièrement importantes et une attention particulière est requise au langage utilisé. Les experts ont aussi confirmé la pertinence de plusieurs contextes d’interventions, tant scolaires que cliniques, ainsi que les multiples possibilités d’activités interventions, allant des discussions interactives aux dégustations et ateliers de cuisine. Plusieurs effets sont attendus tels que l’augmentation de la confiance et la reconnaissance de leurs signaux de faim et satiété, une hausse de la permissivité dans leurs choix alimentaires et une évolution vers une alimentation en réponse aux demandes physiologiques plutôt d’émotionnelles. L’ensemble de ces résultats viennent rejoindre les études effectuées sur l’AI chez les adultes, celles faites sur une population avec un trouble du comportement alimentaire, ainsi que les quelques études en milieu scolaire. Cette étude vient ajouter des précisions sur l’utilisation de l’AI, mais pour la clientèle adolescente québécoise. Plusieurs pistes de recherches demeurent à explorer. L’utilisation d’études expérimentales permettrait de valider les recommandations d’experts, alors que des études sur le vocabulaire à privilégier et l’impact sur l’adolescent seraient grandement utiles pour les intervenants. / Food is an integral part of our lives. Humans rely on it to survive. The impact of our food choices on our health has led to many nutritional recommendations. Intuitive eating is a novel approach that strives for a healthy relationship with food. Its 10 principles favor the consideration of hunger and fullness signals, understand the impact of emotions and thoughts on food choice and behavior, and explore the roles of body image and physical activity on overall health. This study aims to obtain experts’ recommendations to facilitate intuitive eating in adolescents in Quebec. Using the Delphi method, expert nutritionists in the topic will be consulted and react to each other’s comments, allowing a consensus to emerge on the questions addressed within the study. The results indicated the importance of each principle and the relevance of adapting the approach according to the participants’ ages. An optimal duration of 45 to 60 minutes was expressed, as was the necessity of having multiple sessions (weekly to monthly frequency). Participants’ experimentation of the principles and training for the instructor were deemed particularly important and special attention must be paid to the language used. The experts also confirmed the many applicable contexts, from the school context to clinical environments, as well as the multiple possibilities for interventions, from interactive discussions to tasting sessions and cooking lessons. The effects that are expected ranged from a heighted recognition and confidence in their hunger and fullness signals, a rise in their permissiveness in their food choices and an evolution towards an eating pattern responding to their physical rather than emotional needs. These results agree with studies done with intuitive eating in the adult population, studies with food disorders as well as with the few studies done in the school setting. However, this study adds information on how to use intuitive eating precisely with Quebec adolescents. Additional research is necessary to validate the experts’ recommendations, such as in an experimental study. Also, research into the type of vocabulary to employ would be of use to the instructors themselves.