Objectifs: Cette étude conduite en Côte d’Ivoire avait pour objectifs: 1) d’identifier des marqueurs des CD4 pour l’initiation et la surveillance des antirétroviraux; 2) de mesurer le niveau d’observance et d’identifier les déterminants de la mauvaise observance; et 3) d’analyser les facteurs associés aux comportements sexuels à risque élevé (CSR). Méthodes: 311 patients sous antirétroviraux depuis au moins un an, 303 patients nouvellement mis sous antirétroviraux et 312 patients non traités ont été suivis pendant six mois. L’admissibilité au traitement a été étudiée grâce à un système de scores. Un gain > 50 CD4/mm3 a servi pour l’analyse de la réponse immunitaire après 6 mois de traitement. La mauvaise observance était définie comme un niveau d’observance < 95%. Les proportions des CSR avant et après l’initiation du traitement (nouveaux traités) ont été comparées à celles des non traités. Résultats: Aucun algorithme pertinent permettant de remplacer les CD4 n’a été trouvé. Environ 80% des 303 nouveaux traités ont eu un gain en CD4 > 50/mm3 après six mois de traitement. L’augmentation médiane était de 128 CD4/mm3. La bonne observance (p=0,022) et l’augmentation du nombre absolu des lymphocytes totaux (p< 0,0001) étaient associées à la réponse immunitaire. Parmi les 614 patients traités, 74,3% ont rapporté une observance ≥95%. L’absence de soutien social a eu une influence négative sur l’observance (P=0,0008). L’interruption du stock des médicaments à la pharmacie a été rapportée par 10% des patients comme étant la cause du saut des prises. Les CSR ont connu, au cours du suivi, une hausse importante chez les nouveaux traités (RR 1,40; IC95% 1,21 – 1,61) et une stabilité chez les non traités (RR 1,07; IC95% 0,94 – 1,20). Conclusion: La mise en place de systèmes de distribution ininterrompue des antirétroviraux est impérative. L’impact positif des médicaments génériques sur la réponse immunitaire a eu pour conséquence une hausse des CSR, d’où la nécessité de développer des programmes de prévention visant l’adoption et le maintien des comportements sexuels sécuritaires. La prise en charge des personnes infectées par le VIH ne peut être efficace, en Afrique au sud du Sahara, sans un accès aux tests de laboratoire comme le typage lymphocytaire. / Objectives: The aims of this study conducted in Côte d’Ivoire were to: 1) propose an algorithm for highly active antiretroviral therapy (HAART) initiation and assess the determinants of immune response; 2) measure adherence level and determine factors associated with poor-adherence to HAART; and 3) assess the determinants of unsafe sex and see whether HAART initiation is related to changes towards unsafe sex. Methods: 311 patients under HAART for at least one year (group I), 303 patients initiating HAART (group II) and 312 non treated patients (group III) were enrolled and followed-up for six months. Eligibility to HAART (baseline CD4 count < 200/µl in groups II/III) was analysed according to a score system and a ROC curve. A gain > 50 CD4/µl was used to evaluate immune response (group II). Poor-adherence was defined as an adherence level < 95% (group I/II). The proportions of unsafe sex before and after HAART initiation (group II) were compared to those of the non treated patients (group III) during the same periods. Results: No accurate and clinically meaningful algorithm that could be substituted to CD4 count to determine eligibility to HAART was found. In group II, 79.5% patients gained more than 50 CD4/µl during follow-up (median increase 128/µl). Increase in absolute total lymphocyte count (p< 0.0001) and adherence ≥95% (p=0.022) were associated with a positive immune response. 74.3% of the 614 treated patients (groups I/II) reported adherence levels ≥95%. Absence of social support was related to poor-adherence. Drug supply interruptions in the pharmacies were reported by 10% of the non adherent patients as the reason for missing pills. A significant increase in unsafe sex among treated patients (group II, RR 1.40; 95% CI 1.21 – 1.61) and a stability among untreated ones (group I; RR 1.07; 95% CI 0.94 – 1.20) were observed. Conclusion: Although adherence was found to be good, scaling-up HAART in sub-Saharan Africa should be preceded by reliable drug supply and distribution systems. The positive impact of generic combinations of HAART on immune response seemed to induce risk-taking among treated patients. Treatment programs should carry preventive interventions aiming to encourage treated patients to adopt and maintain safer sexual behaviour. In order to enhance the management of HIV-infected patients in sub-Saharan Africa, efforts should target the development of low cost CD4 count laboratory tests.