Dissertação (mestrado)—Universidade de Brasília, Faculdade de Ciências da Saúde, Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde, 2017. / Submitted by Fernanda Percia França (fernandafranca@bce.unb.br) on 2017-03-10T15:10:06Z No. of bitstreams: 1 2017_AlessandraRodriguesSilva_Parcial.pdf: 358353 bytes, checksum: 002a0190d50a73b32404b7a1197b851b (MD5) / Approved for entry into archive by Raquel Viana(raquelviana@bce.unb.br) on 2017-04-06T21:18:30Z (GMT) No. of bitstreams: 1 2017_AlessandraRodriguesSilva_Parcial.pdf: 358353 bytes, checksum: 002a0190d50a73b32404b7a1197b851b (MD5) / Made available in DSpace on 2017-04-06T21:18:30Z (GMT). No. of bitstreams: 1 2017_AlessandraRodriguesSilva_Parcial.pdf: 358353 bytes, checksum: 002a0190d50a73b32404b7a1197b851b (MD5) / O bloqueio do sistema renina-angiotensina (SRA) vem sendo amplamente utilizado para tratamento da insuficiência cardíaca (Insf.C.), melhorando significativamente a morbi-mortalidade desses pacientes. Essa inibição pode ser feita com inibidores da enzima conversora de angiotensina I (iECA), bloqueadores do receptor de angiotensina II (BRA) ou inibidor direto da renina (IDR). A associação dos inibidores do SRA com intuito de bloquear o SRA mais efetivamente no tratamento da Insf.C. ainda é matéria controversa, já que efeitos adversos, como a piora da função renal são frequentes. Por essa razão, investigou-se, através da metodologia da revisão sistemática de ensaios clínicos randomizados (ECR), os efeitos do uso do bloqueio duplo do SRA, BRA combinado a iECA ou alisquireno combinado à BRA ou iECA, em pacientes com Insf.C. portadores de disfunção renal. Foi realizada busca nos seguintes bancos de dados bibliográficos: Biblioteca Cochrane CENTRAL, EMBASE, LILACS (Literatura Latino Americana em Ciências da Saúde), PubMed e Web of Science. Registos de ensaios clínicos: ICTRP (WHO International Clinical Trials Registry Platform) e NCT (Clinicaltrials.gov). Literatura cinzenta: Google Scholar, OpenGrey. Outros: Pesquisa manual de bibliografias de estudos incluídos. Foram coletadas 4.608 referências não duplicadas, destas, apenas três ECR foram selecionados para metanálise, totalizando 13.680 pacientes. Os desfechos analisados foram morte, morte cardiovascular (CV) e hospitalização por Insf.C., piora aguda da função renal, taxa de filtração glomerular estimada (TFGe), eventos adversos (piora da função renal, hipotensão e hipercalemia). A metanálise para a morte mostrou que o grupo submetido ao bloqueio duplo apresentou um hazard ratio (HR) 0,92 (0,84-1,01), porém sem significância estatística (p 0,07). Por outro lado, a metanálise demonstrou que o bloqueio duplo do SRA diminuiu significativamente a morte CV e hospitalização por Insf.C. em 11% (HR 0,89 – 0,83-0,99; p 0,0006), sem diferença entre os pacientes com e sem disfunção renal, com estudos homogêneos (I²-33%). Além disso, quando comparados com a monoterapia, os pacientes que utilizaram o bloqueio duplo apresentaram um aumento de 29% no risco para piora da função renal, 35% para hipercalemia e 28% para hipotensão. A análise da descontinuação do tratamento por efeito adverso demonstrou que a combinação terapêutica levou 3,59% dos pacientes (vs. 2,34% em monoterapia) a descontinuar por piora da função renal, 3,37% (vs.1,72% em monoterapia) por hipercalemia e, 2,56% (vs. 1,58% em monoterapia) por hipotensão. Há poucos ECR sobre o assunto, não sendo possível analisar os dados referentes à proteinúria e TFGe ≥60 mL/min/1,73m² devido a ausência de dados. A metanálise demonstrou que o bloqueio duplo do SRA diminui o risco de morte CV e hospitalização por Insf.C.. Como os eventos adversos são monitoráveis por exames de rotina e, a grande maioria dos pacientes não descontinuou o tratamento, a recomendação para uso do bloqueio duplo não deve ser formalmente contraindicada, devendo-se levar em consideração a relação de custo-benefício individual de cada paciente para sua utilização. / Renin-angiotensin system (RAS) blockade has been widely used in heart failure (HF) treatment since it significantly improves the morbidity and mortality of these patients. Inhibition of RAS may be obtained by the use of angiotensin-converting enzyme inhibitors (ACEi), angiotensin II receptor blocker (ARB) or direct renin inhibitors (DRI). To effectively block RAS more efficiently in the treatment of patients with HF, it has been proposing the combination of two of these three classes of inhibitors. However, the use of double blockers RAS inhibitors in patients with HF is still controversial, since adverse effects such as worsening renal function are frequent. Therefore, it is critical to investigate the consequences of the use of double blocker RAS inhibitors, BRA combined with an ACEi or aliskiren in combination with BRA or an ACEi, in patients with HF that also display renal dysfunction, using the systematic review methodology. The search was performed in bibliography database: the Cochrane Library CENTRAL, EMBASE, LILACS (Literatura Latino-Americana em Ciências da Saúde), PubMed and Web of Science. Clinical trial registries: clinical trials: ICTRP (WHO International Clinical Trials Registry Platform) and NCT (Clinicaltrials.gov), Grey literature: Google Scholar, OpenGrey. Others: Handsearching of bibliographies from included studies. Of 4,608 nonduplicate records screened, three randomized trials were included for meta-analysis, totaling 13,680 patients. The outcomes analyzed were death, cardiovascular (CV) death or hospitalization, early worse renal function, estimated glomerular filtration rate (eGFR), adverse events (renal impairment, hypotension, and hyperkalemia). The meta-analysis for death showed that the patients submitted to double blocker RAS inhibitors displayed an HR of 0.92 (0.84-1.01), although this difference was not statistically significant (p 0.07). On the other hand, meta-analysis demonstrated that patients in use of double blockers RAS inhibitors showed a significantly reduced 11% of CV death or HF hospitalization (HR 0.89-0.83-0.99, p 0.0006) without difference between the groups of patients with and without renal dysfunction and homogeneous studies (I²-33%). Besides, when compared to patients treated with monotherapy, patients who used double-blockers exhibited a 29% increase in risk for renal impairment, 35% increase for hyperkalemia, and 28% increase for hypotension. The rate of discontinuation of treatment by adverse side-effect was higher in the combination therapy. Discontinuing due to renal impairment occurred in 3.59% (vs. 2.34% in monotherapy) discontinuing due to hyperkalemia was 3.37% (vs. 1.72% in monotherapy) and, was 2.56% (vs. 1.58% monotherapy) for hypotension. There are few ECRs on the subject. It was not possible to analyze data regarding proteinuria and eGFR ≥60 mL/min/1.73m² due to lack of data. This meta-analysis demonstrated that dual blockade of RAS reduces the risk of CV death and HF hospitalization. Since adverse events are monitored by daily basis exams, and a large majority of patients did not discontinue treatment, the recommendation for the use of dual blockade inhibition of RAS should not be categorically contraindicated. It is recommended to evaluate the relationship of the cost-benefit ratio of each patient.