Submitted by ANDERSON PINTO (andersonpontespinto@hotmail.com) on 2018-08-13T01:52:49Z No. of bitstreams: 1 DISSERTAÇÃO FINAL - ANDERSON ROGÉRIO DE A. PONTES PINTO.pdf: 1669330 bytes, checksum: 9f13fe51da78a26f6d0bd4477ad5b802 (MD5) / Approved for entry into archive by Vanessa Reis (vanessa.jamile@ufba.br) on 2018-08-27T12:03:42Z (GMT) No. of bitstreams: 1 DISSERTAÇÃO FINAL - ANDERSON ROGÉRIO DE A. PONTES PINTO.pdf: 1669330 bytes, checksum: 9f13fe51da78a26f6d0bd4477ad5b802 (MD5) / Made available in DSpace on 2018-08-27T12:03:42Z (GMT). No. of bitstreams: 1 DISSERTAÇÃO FINAL - ANDERSON ROGÉRIO DE A. PONTES PINTO.pdf: 1669330 bytes, checksum: 9f13fe51da78a26f6d0bd4477ad5b802 (MD5) / O sonho de voar sempre causou fascínio na humanidade sendo fonte de inspiração para cientistas, construtores, inventores e empresários desde a antiguidade até os dias atuais. Apesar do avião ser considerado um dos meios de transporte mais seguros, os acidentes aéreos acontecem e trazem repercussões a níveis mundial causando medo nas pessoas. Quando um acidente aéreo ocorre pensa-se logo em falhas mecânicas como as principais causas, deixando em segundo plano a possibilidade do acidente ter sido causado por falhas humanas. Quando um acidente envolvendo aeronaves ocorre no Brasil, o Cenipa é o órgão responsável pelas investigações através das suas representações regionais conhecidas como Seripas. No entanto, este órgão não utiliza nenhum método de investigação específico. Para esta dissertação, foram selecionados 48 relatórios de acidentes aéreos investigados pelo Cenipa entre os anos de 2006 e 2016, no nordeste brasileiro e neles foi aplicado um método conhecido como Human Factors Analysis and Classification System – HFACS, inicialmente criado para investigar acidentes na aviação americana, que tem como foco principal apontar os possíveis fatores humanos (FH) que podem ter contribuído para a ocorrência do evento indesejado. A utilização deste método, além de mostrar-se como pioneiro na região, apresentou outra visão não apontada nos relatórios do Cenipa como a constatação das influências dos FH nas tragédias. Os dados mostram que os erros ativos foram os mais frequentes nos relatórios de investigação analisados, mas que foram influenciados pelos fatores presentes nos níveis organizacionais de decisão.

Made available in DSpace on 2014-06-12T17:40:46Z (GMT). No. of bitstreams: 2 arquivo723_1.pdf: 2509449 bytes, checksum: aee89d3fd6cd28c43ba22ccfaced1689 (MD5) license.txt: 1748 bytes, checksum: 8a4605be74aa9ea9d79846c1fba20a33 (MD5) Previous issue date: 2009 / Companhia Hidro Elétrica do São Francisco / Esta dissertação enfoca a questão do erro humano nas atividades relacionadas com a manutenção dos equipamentos de proteção e automação numa grande empresa de transmissão de energia elétrica. A ênfase é no erro humano que tenha provocado o desligamento acidental de alguma função de transmissão. A justificativa do estudo cita ações preventivas aos erros humanos na manutenção, apresenta dados básicos de desligamentos, resume os cenários antes e depois da resolução normativa que alterou a remuneração do setor de transmissão, ressalta os impactos econômicos com a nova regulamentação e aborda aspectos da cultura organizacional. A pesquisa sobre as causas de acidentes no trabalho resume teorias com ênfase no homem (da fadiga; da propensão para acidentes, do puro acaso) e teorias com visão sistêmica (modelos Skill-Rule-Knowledge e Generic Error-Modelling System). Aborda ainda aplicações das teorias de análise e classificação de erros humanos que resultaram no modelo Human Factors Analysis and Classification System. Conclui destacando a dificuldade e a necessidade das empresas abandonarem as análises de acidentes com foco nos erros dos homens para considerarem os fatores organizacionais, apresenta fatores psicológicos que levam a buscar culpados e propostas para alcançar excelentes níveis de segurança. O método proposto para a análise e classificação de erros humanos, composto de nove fases, estabelece análise ampla e participativa, apresenta fluxogramas e diagramas de apoio e um processo de validação das recomendações de modo a obter o comprometimento dos responsáveis pela implantação. Apresenta a visão da análise de acidentes no mundo, alerta para o perigo da tendência em supervalorizar o organizacional , insiste que as organizações não podem perder de vista os atos inseguros. Na aplicação é descrita a avaliação da influência da mudança na tecnologia dos equipamentos de proteção e automação em relação aos erros humanos sendo constatado forte efeito sobre a atividade de cálculo e emissão de ajustes dos equipamentos digitais. A conclusão ressalta as bases teóricas do método proposto, destaca os aplausos às empresas que conseguem evitar análises de acidentes com foco excessivo no humano e sugere estudos envolvendo psicologia, engenharia, psiquiatria, estatística, administração e pedagogia