Las indicaciones del empleo de placenta para el tratamiento de patología oftálmica están reevaluándose y redefiniéndose.Esta tesis ha desarrollado su investigación en una doble vertiente, una experimental y otra clínica, para valorar la utilidad de la membrana amniótica en la reconstrucción de la superficie ocular. En la primera parte, se ha aplicado un modelo experimental de causticación corneal con compromiso límbico a 40 ojos de conejo albinos de la raza New Zealand, estableciéndose dos grupos de estudio (control y trasplante de membrana). La evolución espontánea de las lesiones provocadas en el grupo control es hacia la opacidad corneal, neovascularización y tendencia a la conjuntivalización de la córnea. Se demuestra la utilidad del trasplante de membrana amniótica en la regeneración de la superficie ocular en el modelo experimental propuesto, mejorando tanto la opacidad y úlcera corneales como la menor tendencia a la neovascularización de los ojos de conejo trasplantados respecto a los no trasplantados. El estudio clínico se ha realizado en 64 ojos de 63 pacientes con diversas alteraciones de la superficie ocular. De los pacientes intervenidos incluidos en este estudio a los que se les ha practicado trasplantes de membrana amniótica, concluimos que hemos obtenido mejores resultados, especialmente con 2 patologías: descompensaciones corneales (queratopatía bullosa) y microperforaciones corneales. Sin embargo, en otras patologías de la superficie ocular con mayor implicación conjuntival, hemos encontrado ligeramente superior a la membrana amniótica, el empleo de injertos conjuntivales libres tanto del ojo contralateral como del mismo ojo afecto. / Current indications for amniotic membrane transplantation in ophthalmic pathology are stablishing.We have developed this thesis doctoralis in a double way: one investigative and one clinic, to evaluate the usefullness of amniotic membrane transplantation for the reconstruction of the ocular surace. In the first way, we have applied an experimental model of coneal alkali injury wth limbus compromise in 40 rabbit eyes. Spontaneous evolution of lesions in control group without amniotic membrane is to corneal opacity, neovascularization and corneal conjunctivalization.We have demostrated amniotic membrane transplantation in ocular surface regenaration in the experimental model we have proposed, improving both corneal opacity and neovascularization in rabbit eyes with amniotic membrane transplantation comparing with control group. Clinical study was developed in 64 eyes of 63 patients with various ocular surface pathologies. Among patientes included in this study that we have operated with amniotic membrane, we conclude we have obtained best results especially in two pathologies: corneal decompensation (bullous keratopathy) and corneal microperforations. However, in other ocular surface diseases with more conjunctival implication, we have found that conjunctival implants, are more effective than amniotic membrane transplantation.

En el presente estudio, se ha procedido al análisis de los diferentes procedimientos de compra públicos de material de endoprótesis, en sistema sanitario español. Tras determinar la existencia de los dos sistemas fundamentales de compra, concurso público y procedimiento negociado, se ha procedido a la identificación de los agentes intervinientes en el proceso (facultativos, Administración, fabricantes y distribuidores) y de las variables independientes que identifican las características de los sistemas de compra en general (precio del implante, incorporación de nuevos productos, servicio al cliente, sujeto comprador, requisitos al proveedor, especificidad de producto, libertad de mercado y presupuesto), variables determinadas por los propios agentes.Se ha elegido como herramienta de sistema experto, el análisis de jerarquías de Saaty (AHP), por considerar y así venir avalado por amplia bibliografía, que se trata de un sistema de evaluación de opiniones que evita al máximo la carga subjetiva del encuestado. A través de la sistemática desarrollada por este autor, se ha confeccionado una encuesta, a la que han sido sometidos un total de 16 expertos, 4 de ellos pertenecientes a cada uno de los agentes indicados anteriormente, y se ha procedido al tratamiento estadístico de los datos.Por otra parte, a fin de contrastar los resultados con datos obtenidos de distintos Servicios de Salud españoles, se ha efectuado un segundo análisis, para comprobar si se ratificaban los resultados y las conclusiones obtenidas.Los resultados obtenidos por el presente trabajo, demuestran que el procedimiento negociado, sistema utilizado en la Comunidad Valenciana, se define como el mejor sistema de compra de los estudiados, sistema que es preferido, tanto por los facultativos (por su mayor flexibilidad), como por los fabricantes (por la mayor libertad de mercado y mejores posibilidades de incorporación de nuevos productos) y los distribuidores. La Administración fue, de los cuatro agentes estudiados, el más reticente a la utilización de este sistema, por la gran carga asignada a las variables de componente económico. / The present study analyzes the procedures for implants purchasing by the National Health Service in Spain. Two main procedures: public tender and negotiated acquisition, have been identified as well as four involved agents in this process: Physicians, Health Administrative Services, Manufacturers and Suppliers. The most relevant independent variables that characterize purchasing procedures are: implant price, new products incorporation, customer service, buyer, supplier requirements, product specificity, market freedom and budget.Saaty´s (AHP) hierarchies analysis process has been used as an expert tool in order to minimize agents subjectivity in survey fulfilment. There is large bibliography supporting this tool as the better judgement evaluation system for the above mentioned purpose.Applying the method developed by this author, a survey has been carried out to a total of 16 experts, 4 of them pertaining to each of the mentioned involved agents in purchasing implants procedures. The collected data were statistically processed according to the Saaty process. Moreover, in order to contrast these results with data of different Regional Spanish Health Services, a subsequent analysis was made to verify if obtained results and conclusions were ratified.The results obtained in this study show that the negotiated procedure used for implants purchasing in the Community of Valencia is considered by involved agents as the best one among the studied purchasing systems. It is preferred by physicians because of its greater flexibility, by manufacturers due to greater market freedom and new product incorporation advantages and by suppliers. The most reticent of involved agents in implants purchasing by negotiated procedure were Health Administrative Services mainly because of consideration of economic aspects.

I. INTRODUCCIÓNLa prevalencia en la población general es del 0,36%, representando la segunda enfermedad digestiva, detrás de la úlcera duodenal, que con más frecuencia es motivo de consulta médica. Desde el punto de vista fisiopatológico la ERGE resulta del tránsito mantenido del jugo gástrico, ya sea ácido y/o duodenal o yeyunal, en sentido retrógrado hacia el esófago, en ausencia de vómito o eructo. En la actualidad las exploraciones complementarias permiten el diagnóstico fidedigno de la enfermedad por reflujo gastroesofágico. La efectividad del tratamiento médico junto con la aparición del abordaje laparoscópico, serán causa de controversia al valorarse las indicaciones de la cirugía. Nos planteamos la siguiente hipótesis de trabajo: "Los resultados clínicos e instrumentales de la funduplicatura de 360º corta y holgada por vía laparoscópica son superiores a los de la funduplicatura corta y holgada por vía abierta".II- MATERIAL Y METODOS: El trabajo clínico prospectivo no aleatorizado se desarrolló entre Noviembre de 1991 y Diciembre de 1998 y consta de dos grupos de pacientes: - grupo I (n=75): funduplicatura de 360º corta y holgada por laparoscopia en el hospital Universitario Dr Peset de Valencia.- Grupo II (n=28): funduplicatura 360º corta y holgada por vía abierta en el hospital General Universitario de Valencia.Empleamos los mismos criterios de inclusión y de exclusión en los dos grupos que conforman nuestro estudio. Comparamos, sin hallar diferencias, los parámetros preoperatorios (las características antropométricas, clínicas y las exploraciones complementarias) lo que nos permite conocer que los dos grupos son homologables y por lo tanto comparables en el desarrollo del trabajo. III-RESULTADOS: El análisis de los resultados peroperatorios (tiempos quirúrgicos y morbilidad peroperatoria), de los seguimientos clínico (recidiva de la sintomatología de la enfermedad por reflujo gastroesofágico y detección de los efectos colaterales derivados de la cirugía) e instrumental postoperatorios (TEGD, endoscopia digestiva alta con biopsia, phmetría y manometría de 24 horas) no demuestran diferencias; mientras que en el postoperatorio inmediato (confort, alta hospitalaria y reinserción a las actividades domiciliaria y sociolaboral) existen diferencias estadísticamente significativas. Para el tratamiento estadístico de los datos empleamos los tests Chi-cuadrado (variables discretas), T_Student (variables continuas) y el análisis de varianza de una vía.IV-DISCUSION: El análisis de la literatura objetiva unos resultados concordantes con los nuestros, destacando las diferencias a favor de la cirugía laparoscópica en lo referente a la recuperación y confort postoperatorios, consiguiéndose un control clínico e instrumental similares durante el seguimiento entre 1 y 7 años. En la actualidad persiste la necesidad valorar en un futuro los resultados del seguimiento a largo plazo del abordaje laparoscópico de la enfermedad por reflujo gastroesofágico.V-CONCLUSION: La utilización de la vía laparoscópica se fundamenta esencialmente en una mejor tolerancia postoperatoria del paciente, acompañada de una reintegración más precoz a su hábitat habitual, dado que su eficacia en lo referente a los datos clínicos e instrumentales es similar a la obtenida con el abordaje laparotómico. / INTRODUCTION: At the present time the complementary explorations allows the diagnosis of the gastroesophageal reflux disease. The effectiveness of the medical treatment along with the appearance of the laparoscopic boarding, will be cause of controversy when valuing itself the indications of the surgery. We considered the following hypothesis: " The clinical and instrumental results of the fundoplication of 360º short and floppy by laparoscopic surgery are superior to those of the short and floppy fundoplication by open surgery ". MATERIAL AND METHODS: The work was developed between November of 1991 and December of 1998, and consists of two groups of patients: - Group I (n=75): fundoplication of 360º short and floppy by laparoscopy in Dr Peset hospital of Valencia.- Group II (n=28): fundoplication of 360º short and floppy by open surgery in the General Universitario hospital of Valencia. We compared, without finding differences, the preoperative parameters what it allows us to know that both groups are homological. RESULTS: The analysis of the peroperative results and the clinical and instrumental pursuit (radiologic study, endoscopy, phmetry and manometry) does not demonstrate differences; whereas in the postoperative one statistically significant differences with respect to the recovery exist. DISCUSSION: The analysis of Literature objectives concordant results as finded by us, emphasizing the differences in favor of the laparoscopic surgery with respect to the postoperative recovery, obtaining a clinical and instrumental controls similars. CONCLUSIONS: The use of the laparoscopic surgery is based on one better postoperative tolerance of the patient, since its effectiveness is similar to the obtained one with the laparotomic boarding.

La fibrosis quística (FQ) es una enfermedad prevalente con una elevada morbilidad y mortalidad cuyo tratamiento es complejo y multidisciplinar. La afectación del aparato respiratorio condiciona el pronóstico a largo plazo. La insuficiencia respiratoria por FQ es la principal indicación actual de trasplante pulmonar (TP) bilateral.El principal objetivo de esta tesis es analizar los resultados obtenidos en una serie de 101 pacientes afectos de FQ en su tratamiento y seguimiento, confirmar los resultados del TP comparándolos con los de otras series más amplias, identificar los factores de riesgo (FR) que condicionan la supervivencia y tratar de definir si existe alguna medida que pudiese reducir dicho riesgo. Se trata de un trabajo retrospectivo de revisión de historias clínicas que comprende un periodo de 10 años (1992-2002), con un seguimiento mínimo posterior de 1 año. Se recogieron 25 variables (demográficas, somatométricas, funcionales, de laboratorio y evolutivas). Se realizó un análisis descriptivo, análisis comparativo univariante con curvas de supervivencia de Kaplan-Meier (test de Tarone-Ware, Mantel-Cox y Breslow) y comparativo multivariante con el método de regresión de Cox. Los 101 pacientes que componían la serie presentaron una supervivencia global de 81,67% a 5 años, fueron trasplantados 49, con una supervivencia para este grupo de 71,04% a 5 años. Al final del estudio 79 permanecían vivos y 22 fallecieron (14 TP, 6 en espera de TP y 2 por otras causas). Tiempo medio en lista de 158 días, edad media al TP 19,2(9-34) años, el 42,8% precisó circulación extracorpórea. Las curvas de supervivencia mostraron diferencias significativas (p<0,05) al estratificar a los pacientes en función de los valores Z para talla, peso, IMC y el %IBW (85%), FEV1 (31%) y FVC (50%), Taussig (50), albúmina, empleo de CEC, entre otras variables. En el estudio multivariante hemoglobina y talla entraron en regresión. En la serie de TP solo Taussig y FEV1 resultaron significativos. Conclusiones: El TP mejora la supervivencia en los pacientes con FQ grave. Confirmamos los FR conocidos, es posible indicar el TP con FEV>30% y otros FR (nutricionales, Taussig) presentes. El empleo de CEC durante el TP disminuye la supervivencia y no se relaciona con los valores de funcionalidad cardiaca (FEVD y FEVI) pretrasplante, por lo que debería realizarse otro tipo de estudios como el cateterismo para descartar la HTP larvada en estos pacientes. / Cystic fibrosis (CF) is a prevalent disease resulting in high morbidity and mortality rates. Long term prognosis depends on lung disease. Respiratory insufficiency due to CF is the main cause for bilateral lung transplantation(LT). The aim of this study is to analize the treatment results in a group of 101 CF patients, to confirm the results of the LT program compared to a larger series of patients, identify risk factors and define actions that could reduce that risk in turn improving survival rates. Over a period of 10 years (1992-2002) we retrospectively revised the charts of every adult patient attendind the CF clinic. We studied 25 variables. After the descriptive analysis, we performed an univariate analysis with Kaplan-Meier survival curves (Tarone-Ware, Mantel-Cox and Breslow tests) and a Cox regression multivariate analysis. Global survival rate (5y) was 81,67%, 49 underwent LT, resulting in a 71,04% survival rate. At the end of the study 79 patients had survived and 22 had died (14 transplanted, 6 waiting for LT and 2 due to another causes). Mean waiting time before LT was 158 days, mean age at LT was 19,2(9-34) years, in 42,8% extracorporeal circulation(ECC) was needed. Stratifing patients according to height, weight and BMI Z scores, %IBW(85%), %FEV1 (30%), %FVC (50%), Taussig score (50), albumin level and need of ECC we obtained significant statistical difference (p<0,05) between survival curves. Hemoglobin level and height were the only significant variables after the multivariate analysis in the whole group, whereas Taussig score and %FEV1 where in the LT group. Conclussions: LT improves survival in CF patients with severe disease. We confirm known prognostic factors. It is possible to indicate a LT in a CF patient who has a FEV1 >30% when another risk factors are present (nutritional, Taussig). We found the use of ECC impairs survival, and it is not related to the previous ventricular ejecction fractions obtained.

Introducción: Se plantea la aplicación de esta herramienta novedosa en el problema de la indicación del trasplante renal infantil (TRI).Objetivos: 1) Desarrollar un modelo neuronal para identificar, con la mayor sensibilidad y especificidad, la evolución a corto, medio y largo plazo del TRI mediante el empleo de factores pre-trasplante. 2) Contrastar la capacidad clasificatoria de las redes neuronales artificiales (RNA) frente a la regresión logística (RL) en el TRI. 3) Determinar la importancia de las variables pre-operatorias, en el resultado del TRI, según el modelo neuronal. 4) Realizar una aplicación informática que, utilizando la RNA, sirva como ayuda a la decisión para la indicación del TRI.Pacientes, material y método: estudio retrospectivo analítico de 271 TRI realizados en niños en el Hospital Infantil La Fe, de donante vivo y cadáver, incluyendo tanto primeros como retrasplantes. Variables: Edad donante, tipo donante, tiempo diálisis, isquemia fría, edad receptor, título de anticuerpos citotóxicos, etiología de la IRT, número de trasplante para el receptor, transfusiones, incompatibilidad. Modelo de RL: análisis multivariante mediante el método de regresión de Cox para 1, 6, 12, 18, 24, 60 y 120 meses, análisis de supervivencia con el método de Kaplan Meier, determinación de las curvas ROC para cada momento y cálculo del área bajo la curva (ABC), punto de corte y sus respectivos valores: sensibilidad (Se), especificidad (Sp), valores predictivos positivo (VPP) y negativo (VPN), razón de verosimilitud para test positivo (RVP) y negativo (RVN). Modelo neuronal: estructura de perceptrón multicapa con función de activación de tangente hiperbólica, 12 neuronas de entrada, 1 capa de neuronas ocultas, 1 de salida; determinación de las curvas ROC con los mismos parámetros que para la RL. Entrenamiento de la red con el 75% de los casos y validación con el resto. Realización del proceso para los mismos momentos evolutivos que para la RL. Comparación de las curvas ROC de ambos modelos para cada momento mediante la z de Hanley y McNeil, tal que z &#8805; 1.96 son considerados significativos. Importancia de las variables en las RNA mediante variaciones de sensiblidad. Resultados: Los resultados (Se, Sp, VPP, VPN, RVP, RVN) del modelo neuronal son superiores a los de la RL de forma que existen siempre diferencias estadísticamente muy significativas entre las curvas ROC de los dos modelos [P(1mes)=0,0009698, P(6m)=0,000187, P(12m)=4,858E-05, P(18m)=4,383E-05, P(24m)=2,614E-06, P(60m)=1,818E-05, P(120m)=1,511E-05]. La importancia de las variables según las RNA, demuestra entre otras, la influencia del tipo de donante en la supervivencia del injerto. El programa informático con formato de página web proporciona una predicción acertada de la probabilidad de función del injerto a 1, 6, 12, 18, 24, 60, 120 meses.Conclusiones: 1) Las RNA constituyen una herramienta de predicción de la evolución del TR a corto, medio y largo plazo y son adecuadas por ofrecer sus resultados en términos equivalentes a la RL. 2) El ABC ROC es válida para comparar ambos modelos. 3) Las RNA constituyen una herramienta potente para discriminar el receptor y el donante idóneos para indicar el TRI. 4) Las variables seleccionadas son válidas para diseñar un modelo neuronal de utilidad en el TR infantil. 5) La superioridad de las RNA indica la existencia de complejas relaciones no lineales entre las variables empleadas, relaciones que no son representadas por el modelo logístico. 6) Dado que las redes neuronales implementadas en un programa informático amigable constituyen un instrumento útil en la ayuda a la decisión del trasplante renal infantil, consideramos aconsejable su empleo en otros tipos de trasplantes de órganos. / Objectives: 1) to develop a model neuronal to identify the evolution in short, medium and large term of the RPT using pre-transplant factors and to contrast it with the logistical regression (LR). 2) to determine the importance of the pre-operative variables, in the result of the RPT. 3) to carry out a computer application of help to the decision to indicate the TRI.Patients, material and method: retrospective study of 271 RPT, live and cadaver donors (first and retrasplants). Variables: donor´s age, type of donor, time in dialysis, cold isquemia, host´s age, title of citotoxic antibodies, etiology of the RPT, transplant number for the host, transfusions, incompatibility. Logistic Model: multivariante analysis with Cox´s regression for 1, 6, 12, 18, 24, 60 and 120 months, analysis of survival with Kaplan Meier´s, determination of the ROC curves for each moment and calculation of the area under the curve (AUC), cross points and their values: sensibility (Se), specificity (Sp), positive (PPV) and negative (NPV) predictive value, reason of verisimilitude for positive (RVP) and negative (RVN) test. Neural Model: multilayer perceptron with function of activation of hyperbolic tangent, 12 entrance neurons, 1 layer of hidden neurons, 1 of exit; determination of the ROC curves with the same parameters that LR. Realization of the process for the same moments of the LR. Comparison of ROC curves with Hanley and McNeil´s z. Importance of the variables in the ANN by sensiblity. Results: The results (Se, Sp, PPV, NPV, RVP, RVN) of the ANN are always superior to those of the LR and their differences are always statistically significant [P(1month)=0,0009698, P(6m)=0,000187, P(12m)=4,858E-05, P(18m)=4,383E-05, P(24m)=2,614E-06, P(60m)=1,818E-05, P(120m)=1,511E-05]. The importance of the variables according to the ANN shows the influence of donor's type. The computer program has provided a correct prediction.Conclusions: 1)ANN constitute a tool of prediction of the evolution of the RPT to short, half and large term. 2) the AUC is valid to compare both models. 3) ANN constitutes a potent tool to indicate the TRI. 4) the selected variables are valid to design a neural model of utility in the infantile TR. 5) the superiority of the ANN indicates the existence of non-lineal relationships among the variables.

El término "CMA" nace en 1.986 (Davis) y en España se desarrolla en los años 90. Se puede definir como la atención a procesos subsidiarios de cirugía con Anestesia local, regional, general o sedación con cuidados postoperatorios poco intensivos, sin necesidad de ingreso hospitalario y que pueden ser dados de ALTA a las pocas horas del acto quirúrgico, utilizando la infraestructura hospitalaria durante el menor tiempo posible, sin disminuir la calidad ni la seguridad ofrecidas a los pacientes. Desarrolla su actividad en las denominadas UCMA o UCSI con un plan funcional de normas de asistencia como son actuación, protocolos y responsabilidad administrativa del quirúrgico, anestesiólogo y del personal de enfermería. Las premisas sobre las que hemos determinado nuestra hipótesis de trabajo han sido ambulatorizar procesos quirúrgicos frecuentes en las listas de espera, valorar tratamientos y resultados a medio-largo plazo, así como su impacto en la actividad de los servicios quirúrgicos. Los objetivos de este trabajo han sido: 1.- Valorar el impacto de esta "forma de hacer cirugía" en el conjunto de un servicio de Cirugía General. 2.- Analizar los resultados del tratamiento quirúrgico en las patologías seleccionadas. 3.- Objetivar la posibilidad de realizar un mayor control del gasto sanitario sin disminuir la calidad asistencial. En 1.996 iniciamos nuestra actividad, como Unidad Integrada y Controlada por el servicio de Cirugía General, nutriéndonos de su lista de espera e incluyendo a los pacientes en el programa atendiendo a criterios quirúrgicos, médicos, anestésicos, personales y socio-familiares; siendo excluidos en base a criterios anestésicos y sociales. Como modalidad asistencial resuelve eficientemente la patología más frecuente de un hospital y como unidad surge de la necesidad de reducir el tiempo de espera hasta la intervención, utilizando los recursos humanos y materiales disponibles interrelacionando calidad asistencial y control del gasto. Definida su aportación a la actividad quirúrgica del sistema sanitario, el punto diferenciador entre la cirugía con o sin ingreso es dónde pasa el postoperatorio el paciente. Concluimos que la CMA es un modelo óptimo de asistencia quirúrgica ya que permite tratar a los pacientes bien seleccionados de forma efectiva, eficiente y segura sin necesidad de disponer de una cama de hospitalización tradicional. / Term "CMA" (Major Ambulatory Surgery) borns in the 1.986 (Davis) and in Spain it is developed in nineties. We develops this activity in UCMA or UCSI with a functional plan of norms of attendance as they are performance, protocols and administrative responsibility of the surgical one, anesthetist and of the infirmary personnel. The objectives of this work are: To value the impact of this "form to make surgery" in the set of a service of General Surgery. To analyze the results of the surgical treatment in the selected pathologies. To evaluate the possibility of making a greater control of the sanitary cost without diminishing the welfare quality.We initiated our activity in 1.996, like an Integrated and Controlled Unit by the General Surgery Service, extracting of its waiting list and a the patients in the program taking care of surgical, medical, anesthetic, personal criterions and partner-relatives; being excluded on the basis of anesthetic and social criterions. The difference between the surgery with or without entrance is where it passes postoperating the patient. We concluded that the CMA is an optimal model of surgical attendance since allows to deal with the patients affluent selected effective, efficient and safe form with no need to have a bed of traditional hospitalitation.

Introducción: La identificación de personas susceptibles a la acción del ruido es uno de los objetivos de la medicina preventiva laboral, la realización de audiometrías a los trabajadores expuestos a ruido es una prueba complementaria para la valoración de la fatiga auditiva, el trauma sonoro y la hipoacusia producida por ruido, pero no detecta las alteraciones funcionales de las células ciliadas externas inducidas por ruido en etapas iniciales y aún reversibles, sin embargo las otoemisiones acústicas pueden detectar cambios en etapas primarias y por tanto reversibles.Material y métodos: Analizamos la influencia que ejerce la estimulación acústica homo y contralateral valorando el efecto supresor contralateral y la fatiga auditiva en el registro de las otoemisiones acústicas transitorias (TEOAE) en una muestra de 67 oídos humanos. Realizamos el registro en tres condiciones: Sin estimulo, con estimulación acústica contralateral y tras estimulación acústica homolateral. Las personas que presentan un efecto supresor contralateral marcado no deberían presentar fatiga auditiva (TTS) y viceversa, por lo que estos individuos tendrían una protección frente a la exposición al ruido.Resultados: La estimulación acústica homo o contralateral es capaz de provocar modificaciones de la actividad coclear objetivable a través de reducciones de las TEOAE. En el 80,6 % de los casos en que se producen reducciones de la amplitud >0,5 dB solo aparecen en uno de los dos registros obtenidos bajo la influencia de la estimulación acústica. Existe una correlación negativa estadísticamente significativa entre el efecto supresor contralateral y la fatiga auditiva. La edad guarda correlación con las amplitudes de las tres pruebas, pero no con el efecto supresor contralateral y la fatiga auditiva. Discusión: La amplitud de las TEOAE disminuye cuando se emplea una estimulación acústica ipsi y contralateral debido al papel modulador del sistema eferente medial sobre las celulas ciliadas externas y en consecuencia sobre las TEOAE. El efecto supresor contralateral influye de forma directa sobre la menor susceptibilidad a la fatiga auditiva y viceversa, al desencadenar un importante efecto supresor el oído se encuentra menos susceptible a la fatiga auditiva objetivable a través de un menor cambio transitorio del umbral auditivo o por una reducción en la amplitud de las TEOAE. Podemos considerar a las TEOAE como una prueba objetiva, sensible y rápida para valorar la susceptibilidad individual a padecer una lesión por exposición al ruido al ser capaz de detectar cambios cocleares subclínicos. / Introduction: The identification of capable persons to the action of the noise is one of the aims of the preventive labour medicine, the accomplishment of the audiometry to the workers exposed to noise is a complementary test for the valuation of the auditory fatigue, the sonorous trauma and the hipoacusia produced by noise, but it does not detect the functional alterations of the cells hair induced by noise in initial and still reversible stages, on the contrary the otoacoustic emisions can detect changes in primary stages and therefore reversible.Material and methods: We analyze the influence that the ipsilateral and contralateral otoacoustic stimulation exercises, valuating the suppressing contralateral effect and the auditory fatigue for the record of the transient otoacoustic emissions for a sample of 67 human ears. We made the record in three conditions: Without stimulus, with otoacoustic contralateral lateral stimulation and after otoacoustic ipsilaterallateral stimulation. The persons who present a high suppressing contralateral lateral effect, should not present auditory fatigue and viceversa, thus individuals would have a protection from the exhibition to the noise.Results: The ipsilateral or contralateral otoacoustic stimulation are capable of causing modifications of the activity coclear objetivable through reductions of he TEOAE. In 80,6 % of the cases in which reductions of amplitude > 0,5 dB take place, they only appear in one of the two records obtained under the influence of the otoacoustic stimulation. There is a negative statistically significant correlation between the suppressing contralateral effect and the auditory fatigue. Discussion: The amplitud of the TEOAE diminishes when an otoacoustic stimulation uses ipsilateral and contralateral, due to the modulating role of the medial efferent system on the cells hair. The suppressing contralateral effect influences directly on the minor susceptibility to the auditory fatigue and viceversa, when an important suppressing effect unleashes the ear is less capable to the auditory fatigue through a minor transient change of the auditory threshold or for a reduction in the extent of the TEOAE.

INTRODUCCIONEn los pacientes que sufren la amputación de un miembro, la incidencia de dolor neuropático, en su forma de dolor de miembro fantasma (DMF) es muy elevada (72 al 85%). Pero además, existen frecuentes fracasos en su tratamiento en el postoperatorio, Por ello, sería importante un nuevo enfoque en el manejo de los amputados que incluya un modelo preventivo del dolor, cuando la cirugía de realiza de manera programada. La gabapentina se ha mostrado eficaz en el tratamiento de distintos tipos de dolor neuropático incluido el DMF. Debido a su mecanismo de acción, según las bases de la "preemtive analgesia" podría ser útil, mediante su introducción preoperatoria, en la prevención de este cuadro doloroso, o al menos, disminuir la intensidad del mismo en el postoperatorio.MATERIAL Y METODOSSe realizó un estudio de cohortes ambispectivo comparando una cohorte histórica constituida por pacientes amputados vasculares en el año 2002, con una cohorte intervención constituida por pacientes amputados tras la incorporación de gabapentina al protocolo analgésico postquirúrgico en enero de 2003 hasta diciembre del mismo año. La gabapentina se administró desde el preoperatorio hasta alcanzar la dosis mínima de 900mg y en función de la respuesta, las dosis aumentaron en el postoperatorio hasta 2400mg.día. Los pacientes fueron valorados en el preoperatorio, postoperatorio inmediato, al mes y a los tres meses mediante la Escala Analógica Visual (EVA) y el Test de Lattinen.RESULTADOSEl número de pacientes fue de 28 en la cohorte control y 30 en la cohorte de intervención. Del grupo caso, 5 pacientes (16.6%) no finalizaron el estudio. El dolor espontáneo estuvo presente en el postoperatorio agudo en el 92,9% de los pacientes. A tres meses, disminuyen todas las modalidades de dolor en el grupo caso, quedando sin ningún tipo de dolor un 56% de estos pacientes, frente a solo un 14.3% de los controles. La dosis de gabapentina osciló en un rango de 300 a 1800mg/día, prevaleciendo la dosis de 900mg/día. en los tres controles realizados. La incidencia de dolor de miembro fantasma en el postoperatorio inmediato fue de un 75% en el grupo control y de un 60% en el grupo tratado con gabapentina y a los 3 meses 75% y 40% (diferencia significativa p:0,010).La medicación analgésica concomitante, fue similar en el postoperatorio agudo, pero a los 3 meses queda sin tratamiento analgésico añadido hasta el 80% de los pacientes del grupo caso frente a un 29.6% de los pacientes del grupo control con diferencias significativas (p: 0,003).La intensidad del dolor valorada mediante la EVA mostró diferencias significativas entre ambos grupos desde el postoperatorio agudo y el Test de Lattinen desde el primer mes.Considerando como resultado una disminución del EVA en un 30% respecto de su valor en el postoperatorio agudo, las diferencias entre ambos grupos a los 3 meses son estadísticamente significativas y se obtuvo un NNT de 2.63 pacientes.Considerando como evento final la obtención de de un EVA inferior a 30mm, las diferencias entre ambos grupos, evaluadas a los 90 días fueron estadísticamente significativas y el NNT en esta ocasión fue de 2.04.En el análisis multivariante mediante la Regresión de COX, se consideró como variable respuesta la consecución de un EVA<30. El modelo final, obtenido por exclusión secuencial, sólo incluyó la variable grupo. Los efectos secundarios comunicados (23,3%) fueron leves. CONCLUSION:Los resultados obtenidos, junto con la sencillez de administración, la excelente tolerabilidad y la seguridad del fármaco, podrían convertir a la gabapentina en una alternativa terapéutica de primer orden para el dolor de miembro fantasma mediante su introducción preoperatoria. Si bien para aceptar esta afirmación son necesarios otros estudios. / INTRODUCTION More than 70% of patients with limb amputation develop a neuropathic pain known as phantom pain. The treatment of this kind of pain uses to be complicated, with frequently failures after surgery. It would be interesting trying to prevent this pain when surgery is scheduled. Gabapentin has demonstrated to be effective in several neuropathic pain including phantom pain. In this study we evaluate the analgesic efficacy of gabapentin in postoperative phantom pain when is administrated before surgery.METHODSA retrospective-prospective cohort study was designed, comparing amputated patients through 2002 with amputated patients through 2003 when gabapentin was included into de analgesic protocol after amputation. Gabapentin was administrated before surgery until 900mg and pain level was assessed at first week, one month and three months. Doses were incremented until 2400mg if necessary. The primary outcome measure was Visual Analog Scale (VAS) and Lattinen test. For comparisons a p<0.05 was considered significant.RESULTS28 patients were included into the control group and 30 into the intervention group. 5 patients (16.6%) didn't finish the study. Spontaneous pain was present at first week in 92.9% of patients. At 3 month, 14.3% in control group and 56% in study patients were free of pain (p:0.01). Incidence of phantom limb pain at 3 month was 75% in the control group and 40% in the study group (p:0.010).Differences in VAS and Lattinen between groups were significant since the postoperative period and first month respectively. Considering as main outcome a decrease of 30% of initial VAS, both groups were significant different at the 3 months, with a NNT of 2.63 patients. When main outcome was considered to achieve a VAS less than 30mm, which would be considered tolerate pain, again differences were significant at 3 months, with a NNT of 2.04 patients. Finally in a Cox multivariate analyzes, only pertinence to intervention group was significant to get a VAS less than 30mm. CONCLUSIONS:Our results at three months together with tolerance suggest that gabapentin administrated before surgery could be an alternative for treatment of phantom limb pain. Anyway a randomized controlled trial would be necessary to confirm these results.

INTRODUCCIÓNUn de las comorbilidades frecuentemente asociadas con la obesidad mórbidaes el reflujo gastroesofágico (RGE) presente en más de un 50% de los pacientesobesos mórbidos. El objetivo de este estudio ha sido comparar el efecto antirreflujode la gastroplastia vertical anillada (GVA) y el bypass gástrico (BPG) así como suefecto en la función esofágica.PACIENTES Y MÉTODOSe trata de un estudio prospectivo, no randomizado, realizado en pacientesdiagnosticados de obesidad mórbida sometidos a cirugía bariátrica. El periodoestudiado ha sido desde Mayo de 1998 hasta Noviembre del 2002. Estos pacientes sedivididieron en dos grupos según hubiesen sido intervenidos mediante la técnica deGVA o mediante la técnica del bypass gástrico BPG. Los pacientes se sometieron aun protocolo de estudio que incluía la recogida del peso, el cálculo del índice demasa corporal (IMC), la valoración de síntomas de RGE, la realización de unamanometría, pH-metría y vaciamiento isotópico esofágico previo a la cirugía, a los 3meses y al año de la intervención.RESULTADOSSe intervinieron 8 pacientes mediante la técnica de la GVA y 32 pacientesmediante la técnica del BPG. La edad media en el grupo de la GVA fue de 36.63 ±7.6 años y de 36.09 ± 7.57 años en el grupo del BPG.El peso medio preoperatorio en el grupo de la GVA fue 145.68 ± 16.92 kilos,106.58 ± 18.34 kilos a los 3 meses y 111.12 ± 22.3 kilos al año de la intervención.En el grupo de pacientes intervenidos de BPG, el peso medio preoperatorio fue de147.6 ± 23.8 kilos, 114.7 ± 22.7 kilos a los 3 meses y 91 ± 17.91 kilos al año de lacirugía.Los síntomas de reflujo en el grupo de la GVA durante el preoperatoriofueron: pirosis 50%, disfagia 25% y regurgitación en 25% de los pacientes. A los 3meses de la cirugía presentaban pirosis 50%, regurgitación 25% y disfagia el 87.5%de los pacientes. Al año de la intervención persisten con pirosis el 25% y el 75% depacientes persisten con disfagia.En el grupo del BPG, durante el periodo preoperatorio, presentaron pirosis59.4%, regurgitación 43.8%, disfagia 18.8% y dolor torácico 6.3% de pacientes. Alos 3 meses de la intervención presentaban pirosis el 6.3%, 15.6% permanecían conregurgitación, 43.8% presentaban disfagia y el 6.3% persistía con dolor torácico. Alaño de la cirugía, el 15.6% tenían pirosis, 9.4% persistían con regurgitación, 34.4%referían disfagia, 12.5% tenían dolor torácico y 3.1% de los pacientes presentóodinofagia.El número de pacientes con GVA que presentaban RGE según la pH-metríafue de un 75% durante el preoperatorio, 25% a los 3 meses de la cirugía y el 50%persistían con reflujo al año de la intervención. Los pacientes con BPG quepresentaron RGE fueron un 56.3% en el estudio preoperatorio, 15.6% a los 3 mesesde la cirugía y 21.9% de los pacientes persistían con reflujo al final del estudio.Tanto la manometría esofágica como el vaciamiento isotópico esofágico delos dos grupos se encontró dentro de los valores de la normalidad en los tresperiodos del estudio.CONCLUSIONESEl BPG produce una mayor pérdida de peso que la GVA. Los pacientessometidos a la técnica de BPG presentan una mejoría significativa de los síntomasde reflujo. No se producen alteraciones manométricas ni en el vaciamiento esofágicoen los pacientes sometidos a GVA y BPG. / INTRODUCTIONOne of the co-morbidities frecuently associated with morbid obesity is gastroesophagelareflux disease (GERD). The objective of this study has been to comparethe anti-reflux effect of vertical banded gastroplasty (VBG) and Roux-en-Y gastricbypass (RYGB), and their effect on esophageal function.PATIENTS AND METHODA prospective non-randomized study on morbidly obese patients whounderwent bariatric surgery. The patients were initially assigned alternately to twogroups, according to the surgical operation performed: VBG and RYGB.Anthropometric parameters, symptomatology of GERD, esophageal manometry, 24-hr esophageal pH monitoring and isotopic esophageal emptying were recorded in allpatients preoperatively, at 3 months and 1 year postoperatively.RESULTS8 patients underwent VBG and 32 patients underwent RYGB. The mean agewas 36.63 ± 7.6 years in VBG group and the 36.09 ± 7.57 years in RYGB group.50% of the VBG patients suffered from heartburn preoperatively, wasmaintained at 3 months postoperatively, decreasing to 25% after 1 year. The patientswith regurgitation was 25% preoperatively, the same at 3 months but zero at 1 year.Dysphagia was 25% preoperatively, 87.5% at 3 months and 75% continues withdysphagia at 1 year.59.4% of the RYGB suffered of heartburn preoperatively, 6.3% at 3 monthsand 15.6% continues with heartburn at 1 year. Regurgitation was 43.8%preoperatively, 15.6% at 3 months and 9.4% at 1 year. Preoperatively dyspahagiawas 18.8%, incrased to 43.8% at 3 months and was present at 34.4% of patients at 1year after the operation.The percentage of patients with objetive reflux in 24- hour continuousesophageal monitoring in VBG group was 75% preoperatively, 25% at 3 months and50% continues with reflux at 1 year postoperatively. In RYGB group 56.3% ofpatients was reflux preoperatively, 15.6% at 3 months, increasing to 21.9% ofpatients after 1 year.The values of manometry and isotopic emptying in both groups were withinthe normal range preoperatively, at 3 months and 1 year after surgery.CONCLUSIONSThe patients with GBP have a significant relief of the reflux sintoms.Thereare not changes in manometric studies neither isotopic emptying in the patients withVBG and GBP.

La epifora es un sobre flujo anormal de lagrimas sobre la mejilla producido por undesequilibro de la producción de lagrimas y la eliminación de las mismas.Este desequilibrio puede estar causado por problemas que aumentan laproducción de lagrimas como la conjuntivitis alérgica, meibomitis,.. o por problemasque disminuyen la eliminación de lagrimas como las cicatrizaciones y lasgranulomas que producen estenosis de las vías lagrimas.Hasta el momento actual dacriocistorrinostomía o bien externa o bien endonasal esel tratamiento más efectuado para lograra el restablecimiento del flujo lagrimal. Lascomplicaciones que suele tener la DCR como los sangrados y las cicatricesfaciales hacen que la misma sea el ultimo escalón en el tratamiento de la epifora.Como alternativas a la DCR tenemos las técnicas intervencionistas guiadas porimagen que son la dilatación con balón y la colocación de stents en el conductolagrimoasal. Con estas dos técnicas se solucionan las complicaciones de la DCRsin embargo los resultados a largo plazo dejan mucho que desear cuando secomparan con los resultados de la DCR. Entonces nos pusimos como objetivoestudiar un stent que nos ofrezca las ventajas de los stent nasolagrimal pero quenos pueda ofrecer mejores resultados a largo plazo. Nosotros hemos utilizado elJostent que es un stent dilatable de cobertura metálica en forma de malla yflexible, de material quirúrgico no oxidable de 316 L; entre las dos mallas existeuna capa impermeable de PTF, y que tiene un diámetro dilatable hasta 5mm y unalongitud de 28 mm.Para conseguir los objetivos del estudio hemos tratado de resolver la epifora en128 ojos de 110 pacientes de los cuales fueron 20 hombres y 90 mujeres deedades comprendidas entre 40 y 75 años con una media de 58 años.Los resultados de éxito que tuvimos a los tres años de seguimiento son de 81.3%que son muy parecidos a los resultados de la DCR que varían entre 79- 93%.Concluimos que:1. Los stent lágrimonasales son una alternativa a la dacriocistorrinostomía.2. La colocación de los stent lágrimonasales se hacen con régimenambulatorio y con anestesia local.3. Con los stent lágrimonasales se evitan las complicaciones frecuentes en lacirugía de dacriocistorrinostomía (cicatrices cutáneas, sangrado,...).4. Tras efectuar los criterios de selección de los pacientes, el "Jostent"empleado en nuestra técnica da unos resultados semejantes de éxito, en untiempo de seguimiento de tres años, a la técnica de dacriocistorrinostomía.5. El "Jostent" está construido de una malla metálica expansible cubierta porfuera y por dentro de un material 316 L, no oxidable, por lo que podemosdejar una luz del conducto lágrimonasal hasta 4 mm. y se evitan de estaforma las obstrucciones secundarias, como ocurre con otros tipos de stent.6. Esta técnica se puede realizar en pacientes que por su edad no seríaposible efectuar una dacriocistorrinostomía. / Objective: We present an alternative technique to resolve epiphora caused byobstruction of the tear ducts at the height of the union with the sac withthe nasolacrimal duct and at the height of the nasolacrimal duct: theintroduction of a metallic stent that is dilatable up to 5mm and with alength of 28mm ("Jo stent"). We describe the technique and give our results.Method: We set out to resolve epiphora in 128 eyes of 110 patients by meansof introducing a "Jo stent" and we have monitored the patients for threeyears.Results: Initial success was 100% and after three years 81.3% of the stentremained permeable in the tear duct irrigation test.Conclusions: "Jo stent" is an effective alternative to solve epiphora causedby lower obstructions on the tear ducts, giving better results than otherstent and coming close to the results obtained with dacryocystorhinostomy